Polmoniti associate a ventilazione meccanica e dispositivi endotracheali di aspirazione sottoglottica: stato dell'arte/Ventilator associated pneumonia and endotracheal devices with a subglottic drainage: state of the art

Headnote

Riassunto

Introduzione: le VAP (polmonite associata a ventilazione meccanica) rappresentano la causa più comune di infezione in terapia intensiva, fino a un 47% di tutte le infezioni, con incidenza variabile tra il 6% ed il 52%. Le conseguenze di questo evento morboso si esplicano nell'aumento dei costi sanitari, nell'allungamento della degenza e della mortalità attribuibile riportata in percentuali variabili tra il 20% ed il 76% a seconda degli autori. L'obiettivo del presente articolo è di rilevare le principali prove di efficacia presenti in letteratura internazionale, relative alla prevenzione e trattamento delle polmoniti associate a ventilazione meccanica con particolare attenzione verso i dispositivi per l'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche.

Materiali e metodi: revisione narrativa di letteratura, basata sulla rilevazione di linee guida metanalisi, revisioni sistematiche, e, quando non presenti, su articoli di ricerca originali.

Risultati: in letteratura, allo stato attuale, non vi è piena concordanza da pane dei vari autori sulla diagnosi di VAP. Tra gli interventi di prevenzione raccomandati dalle principali linee guida e revisioni sistematiche si trovano: intubazione per via oro tracheale, cambio del circuito del ventilatore solo al bisogno (non al bisogno), cambio dei filtri HME, ogni 5-7 giorni o se clínicamente indicato, elevazione della testa del letto a 30° - 45°, drenaggio delle secrezioni subglottiche nei pazienti con aspettativa di ventilazione meccanica superiore alle 72 ore. I risultati derivanti da una recente metanalisi su 13 trial clinici randomizzati, mostrano una riduzione della quota di VAP nei bracci degli studi cui si faceva uso di tubi con aspirazione sottoglottica.

Conclusioni: i tubi tracheali con aspirazione sottoglottica sono efficaci nel prevenire le VAP. Non è chiara quale sia la migliore modalità di gestione dell'aspirazione dal lume subglottico (intermittente o continua), né quali siano le pressioni di aspirazioni più efficaci. Occorrono ulteriori studi per valutare l'efficacia clínica delle cannule tracheostomiche con lume di aspirazione subglottica.

Parole chiave: VAP, Aspirazione sottoglottica, Aspirazione endotracheale.

Abstract

Introduction: VAP (Ventilator Associated Pneumonia) are the most common cause of infection in intensive care unit, up to 47% of all infections, with an incidence ranging from 6% and 52%. The consequences are the increase of length of stay, healthcare costs, and mortality, reponed in rate varying from 20% to 76%, according to the authors. The aim of this paper is to show the main evidences in medical and nursing literature, about the prevention and treatment of VAP, with a panicular focus on the endotracheal devices with a subglottic secretion drainage lumen.

Material and methods: literature review, based on clinical guidelines, meta analysis, systematic reviews, and eventually on original research papers.

Results: there is no complete agreement on the VAP diagnosis criteria among the research authors so far. The main interventions to prevent VAP found in the scientific literature are: oro-tracheal intubation, breathing circuit changing only when necessary (no scheduled changes), HME filters changing every 5-7 days, or if clinically advisable, head of bed elevation of 30° to 45°, and subglottic secretions drainage in patients with expected ventilation time higher than 72 hours. Results from a recent meta - analysis on 13 randomized clinical trials, show a lower rate of VAP in those studies in which endotracheal tubes with subglottic suction lumen were employed.

Conclusions: endotracheal devices with subglottic drainage lumen are effective in preventing VAP. It's not clear yet whether the intermittent suction mode is better than the continuous one, and there is no agreement about the best aspiration pressure to apply. Funher studies are needed to evaluate the effectiveness of tracheostomy tubes with subglottic suction lumen.

Key word: VAP, Subglottic suction, Endotracheal suction.

Introduzione

La definizione di polmonite associata a ventilazione meccanica (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) si riferisce alla comparsa della malattia oltre le 48-72 ore dopo l'intubazione tracheale del paziente.1 Alcuni autori, individuano il cut off temporale per la definizione di VAP precoce e tardiva al 4° giorno di ventilazione meccanica,2 altri distinguono l'esordio precoce entro 5-7 giorni di ventilazione meccanica, da quello tardivo (sviluppo della VAP dopo 5-7 giorni di ventilazione).3

Le VAP rappresentano la causa più comune di infezione in terapia intensiva, fino a un 47% di tutte le infezioni,4 con incidenza variabile tra il 6% ed il 52%.5 Recenti report esprimono il tasso di incidenza delle VAP in un range compreso tra 13.2 e 51 casi per 1000 giorni/ventilatore.5 Le conseguenze di questo evento morboso si esplicano nell'aumento dei costi sanitär!, nell'allungamento della degenza e della mortalità attribuibile riportata in percentuali variabili tra il 20% ed il 76% a seconda degli autori."·5'6

Dati provenienti dal Center for Disease Control and Prevention indicano una quota mediana di VAP di 2.2 -14.7 casi per 1 000 giorni/paziente di ventilazione meccanica nelle terapie intensive per adulti."

Per quanto concerne la realtà dei contesti europei, Bouza e collaboratori, hanno condotto nel 2002 uno studio di prevalenza su base volontaria, rivolto ad una popolazione costituita da pazienti sottoposti a cardiochirugia maggiore in 42 strutture ospedaliere spalmate su 13 paesi. Nella ricerca di un giorno, i pazienti postoperatori sono stati 321, di cui 164 (51%) in ventilazione meccanica. 24 (7.5% di tutto il campione) sono risultati affetti da VAP, pari al 27.9% di tutte le infezioni.7

Nel 2009 il GiViTI (Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva) ha pubblicato il rapporto annuale sul progetto di sorveglianze delle infezioni in terapia intensiva. I dati provengono da 230 terapie intensive italiane che aderiscono al progetto, per un totale di 77147 pazienti arruolati. All'interno del progetto Margherita, 146 terapie intensive aderiscono al "petalo" delle infezioni. Nel 2009, per quanto concerne la VAP definita come polmonite con esordio successivo al 2° giorno di ventilazione o sviluppata entro i 2 giorni dal termine, si è registrata una percentuale pari al 3.5% (1901 casi) su 53831 pazienti.8

Questo articolo è volto alla rilevazione delle principali prove di efficacia presenti in letteratura internazionale, relative alla prevenzione e trattamento delle polmoniti associate a ventilazione meccanica con particolare attenzione verso i dispositivi per l'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche.

Materiali e metodi

La revisione narrativa qui presentata, si è basata sulla ricerca di linee guida, metanalisi, revisioni sistematiche, e, quando non presenti, su articoli di ricerca originali. A questo scopo è stata eseguita una ricerca online su database di riviste indicizzate (Mediine), mediante l'incrocio delle seguenti parole chiave: "ventilator associated pneumonia", "prevention", "diagnosis", "treatment", "subglottic", "suction", "continuous", "intermittent". Sulla base dei criteri appena esplicitati sono stati selezionati 41 articoli.

Risultati

Fisiopatologia e fattori di rischio delle VAP

Le VAP sono definite precoci se avvengono 48-96 ore dopo l'intubazione tracheale, e si caratterizzano per eziologie suscettibili di risposta all'antibioticoterapia. Le VAP tardive, invece, insorgono oltre le 96 dopo l'intubazione e sono causate da microrganismi antibioticoresistenti.9 (Tabellal)

I fattori di rischio più comunemente riconosciuti in letteratura sono: intubazione prolungata, nutrizione entérale, aspirazione testimoniata, agenti paralizzanti, malattie sottostanti, ed età estreme.10 Una recente revisione di letteratura riporta i seguenti fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di VAP emersi da analisi multivariate provenienti da differenti studi:5

* tracheotomia;

* inserzione di linee venose centrali multiple;

* re-intubazione;

* terapia con antiacidi;

* lunghezza del tempo di coma;

* depressione dello stato di coscienza;

* nutrizione entérale.

Accanto ai precedenti, si individuano alcuni fattori di rischio non modificabili: sesso maschile, età > 60 anni, malattie polmonari preesistenti, come le malattie polmonari croniche ostruttive, insufficienza multipla d'organo o sistema, coma, tracheotomia, reintubazione, neurochirurgia, e trauma cranico.2

Dal punto di vista patogenetico, le VAP sono il risultato di un processo multifattoriale.11 Il tratto aerodigestivo sopra le corde vocali, è in genere colonizzato da batter!. In ogni caso a meno di alterazioni (esami strumentali, flogosi croniche bronchiali etc...), il tratto respiratorio inferiore è sterile.6 Le maggiori difese comprendono barriere anatomiche delle vie aeree, riflesso della tosse e clearence mucociliare. Nel paziente critico in ventilazione meccanica intervengono molteplici condizioni di compromissione delle difese, come la malattia acuta e critica, la malnutrizione e l'immunocompromissione.*'"

L'intubazione tracheale determina lesioni all'epitelio superficiale della mucosa, altera e compromette il meccanismo della tosse e la clearence mucociliare, e determina una via di accesso diretta per i microrganismi nelle vie aeree inferiori. È per questo che le VAP potrebbero anche essere appropriatamente definite come "polmoniti correlate all'intubazione".6 È noto, infatti, che la colonizzazione delle vie aeree con perdita della sterilità, avviene subito dopo poche ore dall'inizio della ventilazione meccanica.13 Pertanto la colonizzazione del tratto aereo e digestivo e la microaspirazione delle secrezioni nei tratti superiori e inferiori delle vie aeree rappresentato i 2 processi fisiopatologici delle VAP."*

I batteri, per determinare la VAP, devono passare il tratto respiratorio inferiore, aderire alla mucosa e produrre un'infezione sostenuta. Un'importante fonte di organismi che causano le VAP è rappresentata dalla formazione di biofilm nel terzo distale del tubo.13 L'accesso alle vie aeree inferiori da parte dei microrganismi può avvenire attraverso 4 modalità: 1A

* aspirazione di secrezioni contaminate direttamente dall'orofaringe, oppure tramite reflusso gastroesofageo, e successivo passaggio nell'orofaringe, quindi nel tratto delle vie aeree inferiori; oppure passaggio di queste attraverso le perdite di tenuta della cuffia del tubo rispetto alla mucosa tracheale;

* estensione diretta di una infezione contigua (per esempio nello spazio pleurico);

* inalazione di aria o areosoi medicali contaminati;

* trasferimento per via ematica di microrganismi provenienti da siti infettivi remoti rispetto alle vie respiratorie, come per esempio le vie urinarie o le sepsi da catetere vascolare.

Diagnosi di VAP

In letteratura, allo stato attuale, non vi è piena concordanza da parte dei vari autori sulla diagnosi di VAP.10 Alcuni riportano i seguenti criteri clinici prima di istituire una terapia antibiotica empirica:1'5'1"'15

* nuovo o persistente infiltrato polmonare (diverso da quelli di non origine infettiva) rilevato al radiogramma torácico (interpretato da un radiologo);

* in aggiunta, almeno 2 dei seguenti criteri:

- febbre a 380C;

- ipotermia s 350C;

- leucopenia (< 4000/ mm3) o leucocitosi (> W.000/mm3);

- secrezioni respiratorie purulente.

Questa definizione seppur altamente sensibile, si caratterizza però per una bassa specificità, in quanto solo circa 1/3 delle VAP diagnosticate mediante criteri clinici trova conferma nelle colture quantitative.5

L'introduzione del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) ha messo a disposizione un'importante alternativa alla semplice diagnosi clínica, che si è dimostrata accurata come quella microbiologica, effettuata su coltura quantitativa del broncolavaggio alveolare (BAL).16 Un CPIS > », comparato con la coltura quantitativa del BAL, risulta avere una sensibilità del 93% e una specificità del T 00% nei confronti della diagnosi di polmonite.16

Il CPIS è uno score che si basa su 6 rilievi clinici, che includono febbre, conta leucocitaria, quantità e caratteri di purulenza delle secrezioni tracheali, tipologia di alterazioni radiografiche e i risultati delle colture sull'aspirato di secrezioni tracheali. Ogni criterio di valutazione, prevede l'assegnazione di un punteggio che va da O a 2.5.

Allo scopo di risparmiare inutile terapia antibiotica in pazienti con sola diagnosi cllnica di VAP in attesa di conferma microbiologica (24-48 ore di ritardo), è stato proposto un CPIS modificato che richiede l'uso delle prime 5 variabili cllniche per l'iniziale diagnosi di VAP, per poi passare all'impiego di tutte e 6 le variabili dopo 72 ore. Questo permette, secondo gli autori, di cessare la il trattamento nei pazienti con score < 6 dopo 3 giorni di trattamento, evitando un utilizzo non necessario di questi farmaci.17 Il CPIS modificato sembra avere bassa accuratezza, ma aggiungendo i risultati della colorazione di Gram nello score (dando 2 punti in più quando la colorazione di Gram è positiva), si può aumentare la sensibilità nei pazienti con sospetta VAP, anche se a fronte di una quota di falsi negativi all'interno di pazienti che totalizzano un CPIS > 6, che si mantiene in un range tra il 16% ed il 25%.18

L'American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America, indicano nelle loro linee guida le soglie di positività colturale di 1 04 CFU/mL per le colture quantitative sul BAL, e 105 o 106 per le colture quantitative sull'aspirato tracheale.1 Queste variabilità dei valori soglia sono dovute ad aspetti tecnici della raccolta delle secrezioni e al rischio di contaminazione.19

Best practice e care bundle per Ie VAP

Rispetto all'affermazione che le VAP sono infezioni sulle quali vi è molto margine per la prevenzione,'0 si prefigurano in letteratura una serie di raccomandazioni per l'implementazione di interventi basati su prove di efficacia di grado variabile. Numerose linee guida e revisioni sistematiche sono state pubblicate nel corso degli ultimi anni.1,20,21,22,23,24,25

Allo stato attuale, le più recenti linee guida e revisioni sistematiche20 sull'argomento indicano gli interventi di pratica clínica per la prevenzione delle VAP riassunti emessi a confronto. (Tabella 2)

L'lnstitute for Healthcare Improvement ha sviluppato un "Ventilator Bundle" composto da 4 interventi di provata efficacia per migliorare gli outcome dei pazienti in ventilazione meccanica:26

* elevazione della testa del letto a 30°-45°;

* sospensione giornaliera della sedazione e vantazione giornaliera della possibilità di estubazione;

* profilassi dell'ulcera peptica;

* profilassi della trombosi venosa profonda;

Alcuni autori, sulla scorta del successo riscontrato da alcune istituzioni di questo care bundle nel prevenire le VAP, ne hanno suggerito l'ampliamento a "VAP Care Bundle" aggiungendo 2 interventi evidence based specificatamente rivolti alla prevenzione di questa malattia: utilizzo di clorexidina antisettico e il drenaggio delle secrezioni sottoglottiche."

I devices con lume di aspirazione subglottica

II principale meccanismo per lo sviluppo di VAP durante i primi 7 giorni, è costituito dall'aspirazione di secrezioni contaminate dell'orofaringe, nelle vie aeree inferiori" (dal 20% al 40% dei pazienti intubati).11 Nei pazienti con tubo endotracheale queste secrezioni tendono a raccogliersi e depositarsi sopra la cuffia del tubo, e a colare attraverso lo spazio presente tra la mucosa tracheale e la cuffia del tubo, penetrando le vie aeree inferiori.12 Pressioni di gonfiaggio < 20 mmHg all'interno della cuffia del tubo tracheale determinano un peggioramento di questa evenienza.11

Allo scopo di prevenire lo scolo delle secrezioni raccolte sulla cuffia del tubo, dal 1992 è stato reso disponibile il primo modello di tubi tracheale con lume dedicato all'aspirazione sottoglottica. Il tubo Hi Lo Evac* è prodotto da TYCO Healthcare/Mallinckrodt, St Louis, Missouri (USA), e distribuito da Nellcor Puritan Bennett, Inc.11 Nel corso degli anni ha subito delle modificazioni sulla base dei dati raccolti e delle indicazioni degli utilizzatori per arrivare alla sua versione attuale.12 L'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche avviene grazie alla presenza di un lume dorsale aggiuntivo, diverso da quello della cuffia del tubo, che si apre ellitticamente appena sopra la cuffia. La ditta produttrice di questo device ne raccomanda l'utilizzo nei pazienti in cui sia prevista un'intubazione di durata superiore alle 48 ore.

Dal punto di vista tecnico l'inserimento del dispositivo non si differenzia da quello dei tubi tradizionali. Il diametro esterno, dovendo contenere il lume di aspirazione subglottica, risulta appena maggiore rispetto a quello dei tubi tradizionali, ma quello interno non si differenzia né per forma, né per misura rispetto a quello dei tubi standard tradizionali.11

Le misure disponibili sono dal 6.0 al 9.0. L'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche è realizzata mediante connessione ad aspiratore oppure mediante siringa. Le modalità possono essere continue (Continuous Aspiration Subglottic Secretion-CASS) o intermittenti.

Per quanto riguarda le pressioni da esercitare per determinare l'aspirazione delle secrezioni subglottiche, la ditta produttrice raccomanda di non superare i -20 mmHg. Viene anche consigliato un sistema di aspirazione pediatrico per esercitare una pressione negativa cosi precisa.11

In realtà in vari studi, raccomandazioni dei rappresentanti della ditta produttrice, e linee guida presenti in letteratura, le modalità di aspirazione testate sono variabili:11

* intermittente: aspirazione oraria con siringa da 10 mL;

* intermittente: con pressione inferiore a -20 mmHg;

* intermittente: con WO mmHg;

* aspirazione non specificata con -30 mmHg;

* continua con -20 mmHg o intermittente a -100 -T 50 mmHg;

* continua -30 mmHg o intermittente - 770 mmHg.

Risulta evidente che ad oggi non vi sono raccomandazioni definitive circa la modalità di applicazione della pressione di aspirazione e la quantità della stessa.

I protocolli di gestione del tubo per l'aspirazione sottoglottica prevedono secondo alcuni autori:13

* aspirazione continua lieve di -20, - 30 cm^sub 2^HiO;

* monitoraggio della pressione della cuffia del tubo ogni 4 ore con mantenimento di pressione a 25-30 CmH^sub 2^O;

* controllo del sistema ogni 4 ore con 2 mL dì aria per assicurare che il lume di aspirazione sia pervio;

* controllo del sistema per rilevare la presenza di secrezioni nel raccoglitore.

A questo ultimo proposito, qualora si sospetti l'occlusione del lume di aspirazione, può esser rimossa con l'iniezione di 5 mL di aria nel lume, mediante siringa. Viene anche raccomandata la routinaria iniezione di 5 mL di aria ogni 4 ore, per aumentare la durata della pervietà del sistema.11

In alcuni casi il sistema può produrre un carati eri st i co suono sibilante che imita quello delle perdite dalla cuffia del tubo. In questo caso è raccomandato di connettere l'aspirazione e escludere che non vi sia un'effettiva perdita della cuffia.11

Per quanto riguarda, poi, l'efficienza dei sistemi di aspirazione delle secrezioni sottoglottiche, che si traduce in volume di secrezioni rimosse, alcuni autori sottolineano la presenza di più fattori di influenza, quali:11

* viscosità delle secrezioni;

* pressione di aspirazione;

* modalità intermittente versus continua;

* presenza/assenza di deglutizione;

* salivazione e drenaggio retro nasale;

* posizione del paziente;

* profondità di inserzione del tubo tracheale con lume di aspirazione subgiottica;

* pressione di mantenimento della cuffia dei tubo.

Nel tentativo di dare delle indicazioni circa la capacità di aspirazione dei tubi con lume subglottico, O'Neal e collaboratori hanno pubblicato nel 2007 uno studio di laboratorio, testando su un modello di trachea umana una serie di pressioni di aspirazione sequenziali da 20 a 50 mmHg, testate su secrezioni di tipo acquoso, tipo gel, o spesse e tenaci.28 La media di raccolta delle secrezioni più spesse da parte del sistema di aspirazione sottoglottica era dell'86%, e la pressione con maggiore efficacia nell'evacuazione delle secrezioni era di 30 mmHg. Gli autori hanno concluso che le secrezioni spesse sono facili da spirare ad una pressione negativa di 30 mmHg.28

Alcuni ricercatori hanno indagato anche gli aspetti legati al fallimento della capacità di aspirazione dei tubi in oggetto, e il verificarsi di effetti avversi. Dragoumanis et al. hanno studiato 40 pazienti portatori di tubo Hi Lo Evac", andando a visualizzare direttamente mediante fibroscopia la natura del problema correlato alla disfunzione del lume di aspirazione collegato ad aspirazione continua a -15 mmHg di pressione.29 L'incidenza di disfunzioni del lume di aspirazione era del 48% (IC 95%: 32%-63%). All'esame endoscopico la alterazione del tubo tracheale è stata attribuita ad un'occlusione del lume subglottico da aspirazione di mucosa tracheale in 17 su 40 pazienti (43%) (95% CI: 27%-58%). In un caso l'ostruzione del foro era da secrezioni spesse, e in un altro non è stato possibile identificarne il motivo." Gli autori suggeriscono che il prolasso della mucosa tracheale attraverso il lume tracheale esponga la persona al rischio di lesioni. In un altro lavoro30 in cui è stata studiata l'efficacia dei tubi con lume subglottico durante aspirazione continua, vengono riportati all'interno degli 8 pazienti del gruppo sperimentale, quote pari al 40% delle estubazioni (3 persone su 5) di edema laringeo immediatamente dopo la rimozione del tubo.30 Un ultima serie di dati, seppur proveniente da studi su animali, proviene dallo studio di Berrà e collaboratori, in cui si valutavano i tubi con aspirazione sottoglottica continua in uno studio clínico randomizzato (RCT) su 22 pecore.31 In 2 gruppi su 3, vengono riportati danni alla mucosa tracheale direttamente correlabili al tubo: 7 lesioni necrotiche e/o emorragiche su 7 soggetti studiati nel primo gruppo e altrettante presenze di lesioni varie in tutte e 7 le pecore del secondo gruppo. Tutte le lesioni erano collocate in prossimità del port di aspirazione sottoglottica.31

Sulla scorta dell'esperienza con i tubi Hi Lo Evac", sono comparse sul mercato anche cannule tracheostomiche disegnate e funzionanti sulla base dello stesso principio. Nella fattispecie si tratta delle Portex Blue Line Suction Aid*. Attualmente però, gli studi in cui ne è stata testata l'efficacia sono molto limitati.32

Prove di efficacia dei dispositivi tracheali con lume dedicato di aspirazione sottoglottica

Negli ultimi anni sono state pubblicate numerose linee guida1'10,20,21 per la prevenzione delle VAP ed alcune revisioni sistematiche22'23'33'3" e metanalisi3 che prendono in considerazione in particolare l'intervento legato all'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche a mezzo di tubo Hi Lo Evac". La mole delle pubblicazioni viene giustificata dalla rilevanza clínica dell'argomento e dalla necessità di avere dati il più possibili certi sull'efficacia di interventi preventivi da implementare sistematicamente. Purtroppo gli studi originali analizzati da tutta la letteratura secondaria in questione sono ad oggi non numeroSi.35'36'37'38'3"0 Questo, però, non ha impedito agli autori delle revisioni sistematiche e delle metanalisi, di effettuare le valutazioni in merito alla qualità dei disegni degli studi e ai risultati proposti. Nella metanalisi di Dezfulian et al. Del 20053 emerge che l'utilizzo di aspirazione delle secrezioni subglottiche dimezza il rischio di VAP (RR 0.51; IC95%:0.37-0.71). Analoga riduzione la si riscontra nell'incidenza di VAP (summary rate ratio 0.57; IC 95%: 0.33 - 0.97). Lo sviluppo di VAP nei pazienti con drenaggio subglottico avviene 3.1 giorni più tardi (IC 95%: 2.7 -3.4 giorni) e vi è un ridotto rischio di polmoniti ad esordio precoce (nei primi 5-7 giorni della ventilazione meccanica) basate su eziologia batterica (RR 0.38; IC 95%: 0.16 - 0.88). Inoltre si rileva, sempre in questi gruppi di pazienti, una riduzione di 1.8 giorni di ventilazione meccanica (CI 95%: 1.5 - 2.1 giorni), una minore lunghezza di degenza in terapia intensiva di 1.4 giorni (IC 95%: 0.8 - 2.1 giorni), ma non vi è differenza statisticamente significativa nella mortalità e nella lunghezza di degenza ospedaliera tra i pazienti trattati con tubi da aspirazione subglottica e quelli con tubi standard.3 Dopo aggiustamento per elevata eterogeneità, escludendo uno studio, i pazienti con ventilazione meccanica prevista oltre le 72 ore, se trattati con aspirazione subglottica hanno una riduzione di 2 giorni della durata di ventilazione (IC95%: 1.7 - 2.3 giorni) e durata di degenza in ICU di 3 giorni (IC 95%: 2.1 - 3.9 giorni), e ritardo di sviluppo di polmonite di 6.8 giorni (IC 95%: 5.5 - 8.1 giorni).3 Sull'efficacia dei tubi tracheali Hi Lo Evac" in pazienti che richiedono intubazione prolungata (superiore a 3 giorni), concordano anche la revisioni sistematiche di Collard et al.,22 e quella di Gujadhur e collaboratori che individua un NNT di 8 per la riduzione del rischio di VAP nella medesima tipologia di pazienti.34

A completamento delle prove di efficacia nella prevenzione delle VAP del device in questione, ci sono i risultati della recente metanalisi pubblicata da Muscedere e collaboratori, nel 2011.41

I risultati esaminati in modo aggregato, questa volta derivano da 13 trial clinici randomizzati, mettendo in evidenza che in ben 12 studi vi è stata una riduzione della quota di VAP nei bracci degli studi cui si faceva uso di tubi con aspirazione sottoglottica. La metanalisi mostra un RR per VAP di 0.55 (IC95%: 0.46-0.66; p<0.00001) senza eterogeneità (I2 = 0%). Il NNT per prevenire un caso di VAP era 11. 5 su 13 studi impiegavano l'aspirazione intermittente delle secrezioni sottoglottiche, contro i restanti 8 in cui si utilizzava l'aspirazione continua, a fronte, comunque, di non differenze tra i 2 sistemi nella capacità di prevenire le VAP (aspirazione intermittente RR 0.59, IC95%: 0.47-0.74, p<0.00001; aspirazione continua RR 0.50, IC95% 0.37-0.66, p<p.00001).[41]

Sulla scorta di questi dati e delle analisi di efficacia effettuate, l'aspirazione sottoglottica nei pazienti con intubazione superiore alle 72 ore diventa intervento fortemente raccomandato per numerose linee guida anche recenti.1'10'3"1

Non sussiste, invece, alcuna certezza circa le modalità definitive e più efficaci per la somministrazione di aspirazione attraverso il lume sottoglottico, tranne per le raccomandazioni riportate dall'industria produttrice, come già evidenziato nelle pagine precedenti.

A fronte di tutti gli aspetti finora analizzati, rimane quello non meno importante, dei costi, e del rapporto costo/efficacia. Il costo in dollari dei tubi Hi-Lo Evac" è riportato come variabile tra i 13 e 17, contro un range di 1 .50-5.40 dollari per i tubi endotracheali tradizionali.11 Shorr et al, nel 2001 , hanno pubblicato un modello decisionale di analisi costo efficacia su un'ipotetica coorte di 100 pazienti che richiedono intubazione non in elezione e gestione in terapia intensiva." Nel modello i pazienti erano gestiti mediante tubo tradizionale o tubo con aspirazione sottoglottica continua sull'ipotesi di un'incidenza del 25% di VAP in pazienti sottoposti per oltre 72 ore a ventilazione meccanica, e una riduzione di rischio relativo di VAP del 30% mediante uso di tubo Hi Lo Evac" con aspirazione subglottica continua.'" Nonostante il costo maggiore dei tubi con aspirazione sottoglottica, il risparmio netto ipotetico calcolato dagli autori per ogni caso di VAP prevenuto sarebbe di 4.992 dollari." Sulla base di questo dato, vengono raccomandati ulteriori studi in merito.

Se tutte le considerazioni e le analisi riportate riguardano l'utilizzo di tubi endotracheali Hi Lo Evac", non è possibile trovare neanche una minima percentuale di questa tipologia di lavori che si occupino di valutare l'efficacia dei tubi tracheostomici con lume dedicato anch'esso all'aspirazione delle secrezioni raccolte sopra la cuffia. L'industria produttrice in questo caso è la Smiths Medical (Watford, UK) e le cannule tracheosotomiche sono le Portex Blue Line Ultra SuctionAid". Coffman e collaboratori," nel 2008 hanno eseguito l'unico studio di laboratorio prospettico al momento disponibile in letteratura, comparando la quantità di saliva umana che viene aspirata attraverso la cuffia della tracheotomia in un modello di trachea utilizzando la cannula Portex Blue Line Ultra SuctionAid" di più misure con aspirazione continua sottoglottica a 25 mmHg, intermittente a 25 mmhg, e utilizzando come comparazione una cannula tracheostomica Shiley disposable cuffed tracheotomy* (Tyco Healthcare, Pleasanton, California * USA) di più misure. Non è stato rilevata differenza significativa tra qualsiasi tubo Shiley e qualsiasi Portex se non viene attivata l'aspirazione da lume dedicato. Non vi è stata differenza significativa nella quantità di saliva che ha passato la cuffia della Shiley 4 e della Portex 6 (p = 0.1 76), mentre il passaggio di saliva con aspirazione continua si riduce significativamente tra la Portex 6 e la Shiley 4 (p = 0.000). La Portex 7 ha invece riduzione significativa di passaggio di saliva intorno alla cuffia rispetto alla Shiley 6, sia con aspirazione continua sia intermittente (p = 0.000). E lo stesso accade per la Portex 8 versus Ia Shiley 8 (p = 0.000). Riguardo la comparazione dell'efficacia tra le modalità di aspirazione (continua o intermittente) nella cannula Portex i risultati sono i seguenti:

* marginale riduzione di migrazione di saliva dopo la cuffia in aspirazione continua contro intermittente (p = 0.06);

* riduzione significativa di migrazione di saliva in aspirazione continua verso intermittente per le Portex 7(p< O. O ?); lo stesso accade per le Portex 8.

Con i limiti dettati da questo studio in vitro, i risultati suggeriscono che il rischio di aspirazione delle secrezioni attraverso la cuffia della tracheotomia nei pazienti in ventilazione meccanica cronica sia ridotto con l'utilizzo di cannule dotate di lume di drenaggio dedicato e che l'aspirazione continua sembra essere più protettiva di quella intermittente.

Conclusioni

Le polmoniti associate a ventilazione meccanica rimangono un evento ad alto impatto in termini di salute e di risorse economiche. Non ci sono sostanziali incongruenze tra le raccomandazioni per la pratica clínica, derivanti dalle diverse fonti di letteratura secondaria. Ad oggi uno degli interventi di maggior efficacia clínica nella prevenzione di questa complicanza è rappresentato dai tubi tracheali con aspirazione sottoglottica. Non è ancora definitivamente chiara quale sia la migliore modalità di gestione dell'aspirazione dal lume subglottico, tra quella intermittente e quella continua, né quali siano le pressioni di aspirazioni più efficaci. Occorrono ulteriori stùdi per definire il ruolo delle cannule tracheostomiche con lume di aspirazione subglottica.

References

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