Palyatif Bakim ve Ölüm Kaygisi/Palliative Care and Death Anxiety

Headnote

ÖZET

Palyatif bakim, tedavi seçeneklerinin azalmasi, prognozun giderek kötülesme-si, agri ve diger belirtilerin kontrolünün yetersiz kalmasi ve gerekli teknik destegin saglanamamasi nedeniyle çoklu sorunlari beraberinde getirmektedir. Palyatif bakimin karmasik yapisi, yasamin son dönemindeki hastanin kaliteli bakiminin nasil saglanabilecegi konusunda sikinti yaratmaktadir. Ölmekte olan hastaya bakim vermek duygusal olarak aci veren, üzüntülü bir deneyim-dir. Ölen hastaya bakim verirken hemsire korku, üzüntü, düs kirikligi, anksiyete gibi duygular hissedebilir. Hemsirenin kendi ölüm kaygisi fazla ise bu durum ölmekte olan hasta ile birlikte olmakta isteksizlik yaratabilir. Palya-tif bakimda hemsireden, hastanin ailesine destek olmasi, psikososyal açidan iyilik hallerini sürdürmelerine yardim etmesi beklenir. Bu beklentinin karsila-nabilmesi için, hemsirenin nitelikli bir egitim ile yasam sonu bakima hazir-lanmasi, yeterli kisilerarasi iletisim becerilerine ve bas etme stratejilerine sahip olmasi gerekir.

Anahtar Sözcükler: Ölüm kaygisi, palyatif bakim, hemsirelik

ABSTRACT

Diminishing treatment alternatives, losing hope for a possible recovery, insufficient control of pain and inability to provide the necessary technical support lead palliative care to bring multiple problems with itself. Along with technical and professional challenges, palliative care can put a humanitarian strain on the nurse. Caring for a dying patient is a worrisome experience which causes spiritual pain. An increase in nurses' death anxiety may cause unwillingness to be together with a dying patient. In terms of the end of life, it is expected that the nurse stands by patient's family to help them in sustaining their psychosocial wellness. In order to meet this expectation, nurses should get a qualitative training for end of life care along with good interpersonal communication skills and coping strategies.

Keywords: Death anxiety, palliative care, nursing

Palyatif bakimin içeriginin nasil olmasi gerektigi uzun zamandir belir-lenmeye çalisilmaktadir.[1] Palyatif bakimin içerigi, bakim vericilerin, hastalarin ve ailelerin bakis açisiyla tanimlanmistir. Bununla birlikte nitelikli palyatif bakimin ne oldugu ve nasil degerlendirilmesi gerektigi hala tartisma konusudur.[2] Bir çok degiskenin etkiledigi palyatif bakimin niteligi, bu bakimi sunan hemsirelerin ölüm kaygisindan da etkilenmektedir. Bu ne-denle bu çalismada ölüme yaklasmakta olan hastaya bakim veren hemsirenin kendi ölüm kaygisinin, sundugu palyatif bakimin niteligini nasil etkiledigi ve palyatif bakimin niteligini artirilmasinda hemsirenin ölüm kaygisiyla uygun biçimde bas etmesinin önemi üzerinde durulacaktir.

Palyatif Bakim

Son yüzyilda gerçeklesen bilimsel ve tibbi ilerlemeler, yasami uzatip kolaylas-masini saglarken, ölümü geciktirmistir. Biyomedikal ve klinik tiptaki ilerleme-ler, birçok hastaligin önlenmesini ya da tedavisini olanakli hale getirmistir.[3] Tedavi yöntemlerindeki gelismeler daha önceden insanlarin kisa sürede ölme-lerine neden olan birçok hastalikta yasam sürelerinin uzamasini saglamistir. Insanlarin yasamak ve ölümü geciktirmek için umut bagladiklari tedaviler, bazen hastalar için iskence halini alabilmektedir.[4] Ameliyat, radyoterapi, kemoterapi gibi tedavi yöntemleri ayni zamanda hastanin aci çekmesine de yol açabilir. Hasta bir yandan aci çekmek istemezken, diger taraftan yasam süresi-nin uzamasini da arzular.[2-4]

Insanlar uzun ve kaliteli mutlu bir yasam sürmeyi isterler. Yasam kalitesi, fiziksel, ruhsal, sosyal, duygusal yönden bireyin algiladigi iyi olma halidir. Tibbi tedavinin mümkün olmadigi durumlarda, hastanin rahatliginin saglan-masi ve yasam kalitesinin korunmasi palyatif bakimin temel hedefini olustu-rur. Bu baglamda palyatif bakim, insanlarin fiziksel niteliklerinde degil içle-rinde var olan onuru sözlerle ve davranislar yoluyla ileten; insanlarin kaçinil-maz fiziksel kayiplari ile basa çikarken bütünlüklerini korumalarina yardim eden ve ölmekte olan kisileri onurlandiran ve koruyan bakim olarak tanimla-nabilir.[4-6]

Diger taraftan palyatif bakim, tedavi seçeneklerinin azalmasi, prognozun giderek kötülesmesi, agri ve diger belirtilerin kontrolünün yetersiz kalmasi, gerekli teknik destegin saglanamamasi ve bu alana iliskin gelismis bakim pla-ninin sinirliligi nedeniyle çok sayida sorunu beraberinde getirmektedir. Palya-tif bakimin karmasik yapisi bu dönemde kaliteli bakimin nasil saglanabilecegi konusunda sikinti yaratabilir.[5]

Ölüm, yasam sürecinin dogal bir parçasidir. Ancak son yillarda yasamin sonlanmasini önleyici tibbi ve teknolojik gelismeler ölümü kisisel ve manevi bir olay olmaktan çikarip mücadele edilmesi gereken tibbi bir olay haline getirmistir. Bu durum, ölümün gerçeklesmesinin tibbi basarisizlik olarak yo-rumlanmasina ve saglik çalisanlarinin suçluluk duymasina zemin hazirlayabi-lir. Sonuç olarak, hem toplum hem de saglik personeli, ölümü yadsimakta ve ölmekte olan bireylerin kaçinilmaz sonunu görmezden gelip hasta bireyler olarak tedavi etme çabasi göstermektedir.[1]

Modern toplumlar 20. yüzyilin ilk yarisindan sonra ölümün dogalligi ile ilgili bakis açilarini yitirmislerdir. Bunun sonucunda hastalar ve saglik çalisan-lari ölümün kaçinilmazligi ile bas edemez hale gelmislerdir. Günümüz mo-dern toplumlarinda artik ölümlerin büyük bir çogunlugu hastanelerde gerçek-lesmektedir. Bu durum, bir taraftan ölümü genel toplumdan izole ederken diger taraftan tüm duygusal yükünü saglik çalisanlarina yüklemektedir. Ge-lismis toplumlarda ölüm; bilinmeyen korkusunun yasandigi, yadsinan, redde-dilen ve karsi konulan bir olgudur. Bu toplumun bir üyesi olarak saglik çali-sanlari da ölmekte olan hastalara nasil yardim edeceklerini bilememekte ve onlarla destekleyici bir iliski kurmada yetersiz kalmaktadirlar. Ölmekte olan hasta ve ailesine bakim vermek oldukça zor bir deneyimdir. Süphesiz ölüm gerçegi ile yüzlesmek gerek hasta ve ailesi gerekse saglik çalisanlari için travmatik olabilmektedir.[7-9] Ölüm gerçegi birçok hastaligin dogal sonucu olarak gelistiginde ise hemsireler bu durumda nasil davranacaklarini bileme-mektedirler.[10-13]

Bireysellesmis, bütüncül ve duyarli bir bakim her hasta için gereklidir, fa-kat bu süreç ölmekte olan bir hasta için daha da degerlidir. Bu nedenle yasam-larinin son günlerinde ölmekte olan hastalarin nitelikli bakim almalari sag-lanmalidir. Palyatif bakimin niteliginin artirilmasinda bu bakimi sunan hem-sirenin yasam ve ölümü çevreleyen sorunlarla yüz yüze gelmeye, ölüme iliskin kendi duygularini arastirmaya, beklenen ölüme karsi gösterilen aile tepkilerini anlamaya ve onlara destek olmaya hazirlanmasi gerekmektedir.[8,14]

Palyatif Bakimda Hemsirenin Farkindaligi

Ölmekte olan hastanin bakimini üstlenen hemsireler de, hasta ve ailesi gibi korku, kaygi, yadsima, öfke, suçluluk, depresyon ve çaresizlik yasarlar. Tüm bunlarin yani sira hemsire için bakim verdigi hastanin kaybi basarisizlik ve yetersizlik duygularini da beraberinde getirebilir. Hemsireler, hastanin ölüm-cül hastalik tanisi kesinlestiginde bir yadsima sürecine girebilirler. Yadsima, bir süre rahatlama saglayabilir. Ancak bu evrede hemsire hastanin yalnizca hastaligini tedavi etmeye ve teknik islemleri gerçeklestirmeye odaklandigi için, bakimin diger boyutlari eksik kalir. Ayrica, hastanin yakinda ölebilecegini yadsiyan bir hemsire, hastalik tedavi edilemeyecek durumda olsa da israrla tedaviyi sürdürmek isteyebilir. Bütün bunlar, hastanin daha fazla aci çekmesi-ne yol açabilir.[1,15]

Hemsireler, hastanin bakiminda yetersiz kalmaktan ve basarisiz olmaktan korkarlar. Bu korkunun yersiz olmadigi arastirmalarla ortaya konulmustur. Yapilan arastirmalar, hemsirelerin çogunlugunun ölmekte olan hasta ve ailesi-nin duygusal ve manevi gereksinimlerini karsilamada yetersiz olduklarini gös-termistir.[9,16-18] Hemsirelerin kendilerini yetersiz ve basarisiz olarak görme-leri, suçluluk duygusu yasamalarina yol açabilir. Oysa, ölmekte olan hastanin bakiminda basarili olmanin göstergesi, hastayi uzun süre yasatmak degil, mümkün oldugunca aci çekmesini önlemek ve yasam kalitesini yükseltmek-tir.[15] Hastanin, uygulanan tedavi ve bakima olumlu yanit vermemesi ve hastaligin giderek kötülesmesi, hemsirenin hastaya öfkelenmesine yol açabilir. Ayrica hemsireler hastanin aci çekmesini önleyemedikleri için kendilerine de öfke duyabilirler.[1]

Ölmekte olan hastalara bakim vermek, hemsirelerin birçok alanda bilgili ve becerikli olmalarini ve stresle uygun sekilde bas edebilmelerini gerektirir. Hasta ve ailelere nitelikli bakim sunmanin temelinde, hemsirelerin ölüm ve ölmekte olan hasta bakimina iliskin egitilmeleri ve kendi davranislarina iliskin içgörü kazanmalari yatar. Bu nedenle hemsirelerin hastaliga ve ölüme yükle-dikleri anlamlar açiga çikarilmalidir. Kendi ölümlülükleri ile yüzlesemeyen ve bu gerçegi kabullenemeyen hemsireler, ölmekte olan hasta ve ailesinden uzak-lasirlar ya da ölüm korkularini onlara da yansitirlar.[2,17,19]

Hemsireler, ölmekte olan hastanin yaninda kendi ölüm kaygilari nedeniyle rahatsizlik duyabilir ancak çogu kez bu duygularinin neden kaynaklandigini fark etmeyebilirler. Hemsirelerin kendi ölüm kaygilarindan kaynaklanan has-tadan uzaklasma egilimi, ölmekte olan hasta ve ailelerinin çogunda yalnizlik duygularinin pekismesine ve ihmal edilmislik duygularinin gelismesine neden olabilmektedir. Hemsireler ölüm gerçegi karsisinda kendilerini korumak adina ya da ölüm kaygilarinin yarattigi duygusal yükle bas etmek için kullandiklari yalitma gibi savunma mekanizmalariyla bireysel duyarliliklarini yitirebilmek-tedirler. Bu tutum hemsirelerin ölmekte olan hasta ve ailesinin gereksinimle-rini fark etmelerini engellemekte ve sonuçta verdikleri palyatif bakimin niteli-gini azaltmaktadir.[8,20]

Palyatif Bakimin Niteligini Artiracak Stratejiler

Ölmekte olan hastalara bakim vermek, çok degisik ve güçlü stresörleri berabe-rinde tasir. Bu nedenle hemsirelerin etkili bas etme yöntemleri gelistirmeleri ve destek kaynaklarindan yararlanmalari gereklidir. Aksi halde, bakim verdigi insanlarin sürekli kayiplar yasadigini gören ve onlarin ölümü ile kayip yasayan hemsirelerin bir süre sonra tükenmeleri kaçinilmaz hale gelir.[1,3]

Her ne kadar hemsire yasam sonu bakim konusunda iyi bilgilerle donan-mis olsa da zaman zaman yogun çalisma kosullari onu zorlayabilir. Bu nedenle hemsirenin ölümcül hastaligi olan kisiye bakim vermenin zorlugu ile bas et-mesinde, is çevresinin destekleyici olmasi önemlidir. Destekleyici is ortami olusturma amaciyla, hemsireler için psikososyal sorunlara yönelik seminerler, kurslar ve konferanslar düzenlenebilir. Klinikte düzenli sekilde yapilan toplan-tilar, hemsirelerin kendi duygularini ifade edebilecekleri ve sorunlarina iliskin yeni görüsler gelistirebilecekleri destekleyici bir ortam saglar. Bu toplantilar sayesinde hemsireler benzer duygularin baska hemsireler tarafindan da hisse-dildigini anlayarak kendi duygularini daha kabul edilebilir bulurlar.[2]

Bakimin niteliginin daima teknik zorluklarla orantili olduguna inanilir. Hemsirenin ölmekte olan hastaya karsi tutumlarini desteklemenin hiçbir teknik zorlugu yoktur ancak insancil zorlugu vardir. Burada ihtiyaç duyulan öncelikli bilgi, hemsirelerin ölmekte olan hastaya karsi tutumlarinin ne oldu-gu ve bunun nasil degerlendirebilecegidir. Birçok çalisma ölmekte olan hasta-lara karsi hemsirelerin olumsuz tutumlari oldugunu göstermektedir. Olumsuz tutumlarin degistirilebilmesi için, temel hedefi duygusal gelisimi desteklemek olan ölüm egitimi ve farkindalik programlarina gereksinim var-dir.[12,13,21,22]

Hemsirelik Egitiminde Palyatif Bakim

Hemsirelik egitimi müfredat programlarinda ölüme iliskin bilgi ve yaklasimlar her bir dersin genel içeriginde yer almaktadir. Günümüzde hemsirelik lisans egitiminde ölüme iliskin dersler ve seminerlerin yani sira, ögrencilerin klinikte ölümcül hasta ve ailesinin bakimini üstlenmesi gerektiginden bu ögrencilere bireysel danismanlik yapilmasinin ve konunun olgu tartismalari ile ögretilme-sinin önemi üzerinde durulmaktadir.[7,8,20] Ölüme iliskin egitim yalnizca mezuniyet öncesi egitim sürecinde degil, mezuniyet sonrasinda da sürdürül-melidir. Çünkü hemsireler çalisma yasaminda ölümcül hastalara bakim verse-ler ve siklikla ölüme tanik olsalar bile her bir hastanin ölümü kendine özgü ve benzersizdir. Hemsire, ölümcül hastaliga sahip eriskin ve çocuk hastalara bakim verirken konuya iliskin gerekli bilgi ve becerilere sahip olsa bile, insan olarak her bir ölüm karsisinda keder ve kaygi duyabilir. Bu nedenle gerek egitim sürecinde okullarda gerekse çalisma yasaminda kliniklerde ölmekte olan hastalara bakim veren hemsireye kendi ölüm kaygisi ile nasil basedecegi, ölüme iliskin tutumlarinin farkinda olarak bu süreçte hasta ve ailesine nasil yardim edecegi, ölüm sürecinde yasadigi duygulari nasil ifade edecegi anlatil-mali ve bu konuda egitim için uygun ortamlar yaratilmalidir.[19,20]

Ölüm Kaygisi ile Basetmede Ölüm Egitimi

Ölüm egitimi, kisilerin ölüm olgusu karsisinda kendi tutum ve davranislarini belirlemelerini saglamayi amaçlar. Ölüm tüm insanlar için kaçinilmazdir, burada önemli olan bu gerçekle uyumlu hale gelerek büyüme ve gelismenin sürdürülebilmesidir.[11] Bu noktada ölüm egitimi, ölüm olgusu karsisinda hemsirenin farkindalik gelistirmesini saglayarak ölüm kaygisinin azaltilmasin-da ve ölümcül hastanin bakimina yönelik olumsuz tutumlarin degismesinde etkili olabilmektedir.[23,24] Literatür incelendiginde ölüm egitiminin 1960'li yillarin sonlarinda tartisilmaya ve arastirilmaya baslandigi görülmektedir. Ilk kez Amerika Birlesik Devletlerinde (ABD) baslayan ölüm egitimi programlari kisa sürede Kanada ve Ingiltere gibi ülkelerde yayginlasmis ve gelismis ölüm egitimi programlari olusturulmustur. Baslangiçta yalnizca saglik çalisanlari için gelistirilen programlar zamanla üniversitelerin farkli bölümlerinde hatta liselerde uygulanir hale gelmistir.[25-27]

Günümüzde bir çok ülkede ölüme iliskin egitim programlari saglik çali-sanlari yetistiren okullarin müfredatlarinda egitim sürecinin pek çok asamasi-na entegre edilmistir. Bu egitim programlari; ölüm kaygisina yönelik farkindaligi, yasamin bir parçasi olarak ölüme uyumu ve ölümün anlaminin kesfedilmesini saglayarak hemsirelerin ölüme iliskin var olan olumsuz tutum-larini degistirmelerinde yardimci olmustur. Hemsireler bu egitimle ölüm karsisindaki kaçinma davranislarini fark etmisler ve bu davranislarin ölen hastanin rahatligini saglamayi ve uygun bakim almasini engelledigini anlamis-lardir.[12,24-26,28]

Ölüm egitimi, hemsirelerin hasta ve ailelerine etkili yasam sonu bakim ve-rebilmeleri için öncelikle kendi davranislarina iliskin içgörü kazanmasini sag-lar. Bu egitim sirasinda hemsireler ölüm karsisinda yasadiklari duygularin kabul edilebilir ve evrensel oldugunu fark ederler. Böylece kendi korku ve kaygilarinin farkina vararak, bu duygularinin bakimlarina nasil yansidigini görebilirler. Ayrica bu egitim programlari hemsirelerin ölüme iliskin kendi duygularini ifade edebilecekleri ve sorunlarina iliskin yeni görüsler gelistirebi-lecekleri destekleyici bir ortam saglar.[25,29,30]

Fiziksel, psikolojik, sosyal, manevi ve kültürel boyutlariyla karmasik bir durum olan ölüme iliskin egitimler, kisilerin ölüme karsi olumsuz tutumlari-nin degistirilmesinde, farkindaligin artirilmasinda, olumlu tutumlarin olustu-rulmasinda gerekli bilgi, psikososyal beceri ve kültürel duyarliligin kazanilma-sinda yararli olmuslardir.[12,14,24,31-34] Profesyonel bir meslek üyesi olarak hemsire, palyatif bakimda hastanin hakki olan nitelikli bakimi saglamalidir. Bunu yaparken öncelikle ölüme iliskin kendi tutumunun ne oldugunu bilmeli ve olumsuz tutumlarinin sundugu bakimi nasil etkiledigini degerlendirebilme-lidir. Hemsirenin kendi ölüm kaygisini tanimasinda, bu kayginin nedenlerini fark etmesinde, ölüme yönelik olumsuz tutumlarini degistirerek olumlu tu-tumlar gelistirmesinde ölüm egitimin etkili olacagi düsünülmektedir. Bu egi-tim sayesinde ölüm kaygisi azalan ve ölüme yönelik olumlu tutumlar gelistiren hemsire, ölmekte olan hasta ve ailesinin hak ettigi kaliteli yasam sonu bakimi saglayabilecektir.

Sonuç

Ölmekte olan hasta ve ailelerine bakim veren hemsirelere yani yardim edenle-re yardim etmek büyük önem tasimaktadir. Bu yardimin ilk adimi hemsirele-rin egitimleri sirasinda atilmalidir. Hemsirelik egitim müfredatinda ölüm, ölüme iliskin tutumlar ve palyatif bakim daha detayli, sadece teorik ders ola-rak degil klinik uygulamali biçimde yer almalidir. Bu süreçte ölüme yönelik tutumlarini fark eden hemsirelik ögrencisi edindigi bilgi, deneyim ve uygun danismanlikla olumsuz tutumlarini degistirme ve kendi ölüm kaygisiyla etkili basetme firsatini bulacaktir.

Mezuniyet sonrasinda ise is yerinde uygun baglantilar içinde ve bir grup ortaminda palyatif bakim veren hemsirenin desteklenmesi gereklidir. Çalisma ortaminda destekleyici bir çevrenin olusturulmasi ve stres kaynaklarinin ta-nimlanmasi önemlidir. Çünkü bu destekleyici bir çevrede;

* Gerçekçi olmayan duygular ve istekler yerine duygusal gerçekleri açiga çikaran ve kabullenmeyi saglayan liderleri vardir,

* Yalitimi önleyen, yedekleme saglayan ve yeri doldurulamazlik duygu-larini engelleyen bir ekip çalismasi yaklasimi vardir,

* Zor olgularin, ortaya çikan etik ve varolussal sorunlarin tartisildigi olgu toplantilari ve seminer toplantilari yapilir,

* Yargilamadan psikolojik destek saglanir.[2]

Psikolojik alan söz konusu oldugunda ise, hemsirelerin duygusal tepkileri-ni tanimayi ve kabul etmeyi ögrenmeleri gerekmektedir. Bu konuda meslek-taslarin yardimi olabilir ancak daha inatçi ve çözüm üretilemeyen durumlarda psikiyatrik konsültasyon ya da danismanlik saglanmalidir. Son zamanlarda bu becerilerin bazilari, iletisim becerilerini ögreten egitim programlarinda, yasan-tisal programlar yoluyla gelistirilse de ideal olani bu becerilerin temel egitimin bir parçasi haline getirilmesidir.[2,12,22]

References

Kaynaklar

1. Çimete G. Yasam Sonu Bakim: Ölümcül Hastalarda Bütüncül Bakim. Istanbul, Nobel Kitapevi, 2002.

2. Lederberg MS, Joshi N. End-of-life and palliative care. In Kaplan&Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th edition (Eds BJ Sadock, VA Sadock):2336-2365. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

3. Super A. The context of palliative care in progressive illness. In Textbook of Palliative Nursing (Eds BR Ferrel, N Coyle):27-36. New York, Oxford University Press, 2001.

4. Taylor GJ, Kurent JE. A Clinician's Guide to Palliative Care. Oxford, UK, Blackwell Science, 2003.

5. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality end-of-life care patients' perspectives. JAMA 1999; 281:163-168.

6. Glass E, Cluxton D, Rancour P. Principles of patient and family assessment. In Textbook of Palliative Nursing (Eds BR Ferrel, N Coyle):37-50. New York, Oxford University Press, 2001.

7. Kalischuk RG. Nurses' perception of death education (Master's thesis). Lehtridge, Alberta, University of Lethbridge, 1992.

8. Özaltin G. Ölümcül hastaya yaklasim. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 1996; 4(ek 3):40-42.

9. Cherlin E, Schulman-Green D, McCorkle R, Johnson-Hurzeler R, Bradley E. Family perceptions of clinicians' outstanding practices in end-of-life care. J Palliat Care 2004; 20:113-116.

10. O'Gorman SM. Death and dying in contemporary society: an evaluation of current attitudes and the rituals associated with death and dying and their relevance to recent understandings of health and healing. J Adv Nurs 1998; 27:1127-1135.

11. Kawagoe H. Death education in home hospice care in Japan. J Palliat Care 2000; 16:37-45.

12. Roman EM, Sorribes E, Ezquerro O. Nurses' attitudes to terminally ill patients. J Adv Nurs 2001; 34:338-345.

13. McClement S, Care D, Dean R. Evaluation of education in palliative care: determining the effects on nurses' knowledge and attitudes. J Palliat Care 2005; 21:44-48.

14. Leary LA. Qualitative analysis of student' perception of changes in death anxiety and death competency in the context of a death education course (Doctoral thesis) . Virginia, George Mason University, 1997.

15. Çavusoglu H. Çocuk Sagligi Hemsireligi, 8. Baski. Ankara, Sistem Ofset, 2004.

16. Hopkinson JB, Hallet CE, Luker KA. Caring for dying people in hospital. J Adv Nurs 2003; 44:525-533.

17. Hurting WA, Stewin L. The effect of death education and experience on nursing students' attitude toward death. J Adv Nurs 1990; 15:29-34.

18. Mok E, Lee WM, Wong FK. The issue of death and dying: employing problem-based learning in nursing education. Nurse Educ Today 2002; 22:319-329.

19. Ferrel B, Virani R, Grant M, Juarez G. Analysis of palliative care content in nursing textbooks. J Palliat Care 2000; 16:39-47.

20. Öz F. Saglik Alaninda Temel Kavramlar. Ankara, Imaj Iç ve Dis Ticaret, 2004.

21. Cowell DD, Farrell C, Campbell NA, Canady BE. Management of terminal illness: a medical school-hospice partnership model to teach medical students about end-of-life care. Acad Psychiatry 2002; 26:76-81.

22. Mallory JL. The impact of a palliative care educational component on attitudes toward care of the dying in undergraduate nursing students. J Prof Nurs 2003; 19:305-312.

23. Eddy JM, Alles WF. Death Education. St. Louis, Mosby, 1983.

24. Mok E, Chiu PC. Nurse-patient relationships in palliative care. J Adv Nurs 2004; 48:475-483.

25. Downe-Wamboldt B, Tamlyn D. An international survey of death education trends in faculties of nursing and medicine. Death Stud 1997; 21:177-188.

26. Knight KH, Elfenbein MH. Relationship of death education to anxiety, fear, and meaning associated with death. Death Stud 1993; 17:411-425.

27. McGovern M, Barry MM. Death education: knowledge, attitudes, and perspectives of irish parents and teachers. Death Stud 2000; 24:325-333.

28. Shoemaker RK, Burnett GF, Hosford RE, Zimmer CE. The effects of death education course on participant attitudes toward death and dying. Teach Psychol 1981; 8:217-219.

29. Wass H. A Perspective on the current state of death education. Death Stud 2004; 28:289-308.

30. Tanhan F, Inci FA. Ölüm Egitimi. Ankara, Pegem Akademi, 2009

31. Lally MT. Death anxiety and fear of death attitudes: a death education program for student nurses (Doctoral thesis). Chicago, Loyola University, 1983.

32. LeRoy MA. The effects of instruction in death and dying on the death anxiety level of nurses and their attitudes toward death and dying patients (Doctoral thesis). Philadelphia, Temple University, 1986.

33. Thompson LE. attitudes toward death and dying: an educational intervention for reduction of death anxiety (Doctoral thesis). Vermillion, South Dakota, University of South Dakota, 1983.

34. Inci F, Öz F. Ölüm egitiminin hemsirelerinin ölüm kaygisi, ölüme iliskin depresyon ve ölümcül hastaya tutumlarina etkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:253-260.