Tetrakosaktid Kullanimina Bagli Gelisen Hipokalemik Kuadriparezi/Hypokalemic Quadriparesis due to Use of Tetracosactide

Headnote

ABSTRACT

Hypokalemic periodic paralysis (HPP) is a rare disease characterized by reversible attacks of muscle weakness accompanied by episodic hypokalemia. The most common causes of HPP are familial periodic paralysis (FPP), thyrotoxic periodic paralysis (TPP) and sporadic periodic paralysis (SPP). A male patient admitted to our emergency services had weakness in his upper and lower extremities due to using tetracosactide. Patient was diagnosed as hypokalemic paralysis based upon laboratory examination and history. The epidemiology, pathophysiology, clinical presentation and therapy of this relatively rare disease were reviewed.

Keywords: Hypokalemia, quadriparesis, tetracosactide

Received: 06.06.2010 Accepted: 20.10.2010

ÖZET

Hipokalemik periyodik paralizi (HPP), hipokaleminin eslik ettigi geri dönüsümlü kas güçsüzlügü ataklari ile karakterize olan nadir rastlanan bir hastaliktir. Sebepleri arasinda siklik sirasina göre ailesel periyodik paralizi (APP), tirotoksik periyodik paralizi (TPP) ve sporadik periyodik paralizi (SPP) sayilir. Acil servisimize basvuran bir erkek hastanin, bacaklarinda ve kollarinda tetrakosaktid kullanimina bagli olarak gelisen güçsüzlük yakinmalari mevcuttu. Anamnez ve laboratuar incelemeleri ile hastaya hipokalemik paralizi tanisi kondu. Hipokalemik periyodik paralizinin epidemiyolojisi, patofizyolojisi, klinik bulgulari ve tedavisi gözden geçirildi.

Anahtar Kelimeler: Hipokalemi, kuadriparezi, tetrakosaktid

Basvuru Tarihi: 06.06.2010 Kabul Tarihi: 20.10.2010

GIRIS

ACTH (kortikotropin) hipofiz bezinden salinan bir peptiddir ve adrenal bezlerden dolasima kortikosteroid üretiminin uyarilmasini saglar. Tetrakosaktid (synacthen), bir ACTH analogudur. Hipokalemi; geriye dönüsümlü güçsüzlük ve paralizi yapabilen elektrolit bozuklugudur (1-3).

Hipokalemik periyodik paralizide (HPP) serum K+ düzeyinin azalma sebebi K+ kanal bozukluguna bagli olarak K+'un hücre içine kaymasidir (1, 2). Hipokalemik peryodik paralizi olmayan olgularda neden ise K+ kaybidir (3). Hipokalemik periyodik paralizi (HPP), serum potasyum seviyesindeki düsmeye bagli olarak, iskelet kaslarinda paralizi ataklari ile seyreden klinik tablonun adidir. Hipokalemik periyodik paralizi (HPP), K+'un geçici olarak hücre içine girmesi veya vücuttan fazla miktarda atilimina bagli olarak meydana gelir. En sik sebebi, ailesel periyodik paralizidir. Ailesel peryodik paralizi, otozomal dominant geçisli bir iskelet kasi hastaligi olup batili ülkelerde daha sik görülür. Tirotoksik periyodik paralizi (TPP) ve sporadik periyodik paralizi (SPP) ise Asyalilarda daha sik görülen HPP'nin diger iki tipidir. Ülkemizde en yaygin görülen HPP tipi TPP'dir (4). Ailesel peryodik paralizinin klinik tablosu tirotoksikoz disinda TPP ile aynidir. Yine APP'nin klinigi, aile hikayesi disinda ise SPP ile aynidir.

Tetrakosaktid; multiple skleroz gibi nörolojik rahatszliklarda, ülseratif kolit gibi gastrointestinal hastaliklarda ve glukokortikoitlerin endike oldugu diger rahatsizliklarda kullanilmaktadir. Etkisini ACTH gibi glukokortikoidlerin, mineralokortikoidlerin ve daha az ölçüde androjenlerin adrenokortikal üretimini uyararak gösterir. Mineralokortikoidler de Na+ reabsorbsiyonu yapip K+ eskresyonu yaparak hipokalemi tablosuna yol açabilirler.

OLGU

Acil servise kollarda ve bacaklarda güçsüzlük, yürüyememe sikayeti ile 49 yasinda erkek hasta getirilmis. Boyun fitigi tanisiyla üç gün önce tiyokolsikosid ( Muscoril®) kapsül 2x2, diklofenak sodyum (Dikloron®) tablet 2x1 ve tetrakosaktid (Synacthen®) ampül 1x1 intramuskuler (IM) tedavisine baslanmis. Tedavinin ikinci günü ögleden sonra kol ve bacaklarinda güçsüzlük sikayeti baslayan ve güçsüzlügün giderek artmasi ve gece 04:00 siralarinda ayaga kalkmada zorlanma ve yürüyememe nedeniyle ambulansla acil servise getirilmis. Hastanin öyküsünden daha önce bu tür bir sikâyetinin olmadigi ögrenildi. Özgeçmisinde ve soygeçmisinde de bir özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde hastanin genel durumu iyi, suuru açik, koopere, oryante ve derin tendon refleksleri (DTR) global hipoaktif, plantar yanitlar bilateral fleksör olarak degerlendirildi. Kuadriparezi mevcut olup, kas gücü alt ekstremitelerde 2-3/5 üst ekstremitelerde 2/5 olarak tespit edildi. Duyu muayenesi ve kranial sinir muayenesi normal olarak degerlendirildi. Solunum kaslarinda herhangi bir etkilenme gözlenmedi. Hastadan alinan ilk biyokimya tetkiklerinde AKS 110 mg/dl, K+: 2.1 mEq/L, Fosfor: 2.0 mg/dL, CPK 1104 U/L olarak tespit edildi. Çekilen elektrokardiyografi'de (EKG) "u" dalgasi mevcudiyeti disinda normaldi. Beyin BT normal olarak degerlendirildi.

Hasta tetrakosaktide bagli gelisen hipokalemik paralizi olarak degerlendirildi. Akut dönem tedavisinde KCl infüzyonu ilk 8 saat 15 mEq/saat, devaminda ise, 7.5 mEq/saat (toplam 150 mEq) baslandi. Kontrol potasyum degerleri 4.1 mmol/dl olarak seyretti. K+ replasman tedavisi sonrasi hastanin sikayetleri 1 saat sonra gerilemeye basladi, yaklasik 12 saat sonra kas gücü tamamen normale dönen hasta önerilerle taburcu edildi.

TARTISMA

Periyodik paralizilerin en sik görülen formu olan hipokalemik periyodik paralizi (HPP) ilk kez 1887'de Cousot tarafindan tanimlanmistir (5). 1937 yilinda Aitken, ataklara hipokaleminin eslik ettigini ve potasyum uygulamasi ile güçsüzlügün düzeldigini rapor etmistir (5). Atak döneminde serum potasyum düzeyi düsüktür ve potasyum kandan kas hücrelerine geçer. Ataklar arasinda ise, hem serum potasyum düzeyi hem de hastanin nörolojik muayenesi tamamen normaldir (6, 7). Bizim vakamizda da kas güçsüzlügü oldugu sirada K+ düzeyi düsüktü. (2.1 mEq/L).

Normal kisiler günlük ihtiyaçlarini karsilamak için 30-40 mEq/ gün K+'a ihtiyaç duyarlar ve normalde azalmis K+ alimi nadiren hipokalemi yapar. Diyetle günlük K+ alimi 25 mmol'ün altina düstügünde hipokalemi görülür (8). Potasyumun hemen hemen tamami böbrek proksimal tübülünde emilir ve distal tübül hücrelerinden atilir. Potasyum atilimi hem tübüler (akim hizi, sodyum miktari) hem de peritübüler faktörlerden (serum potasyum konsantrasyonu, serum pH, hormonal regülasyon) etkilenir (9).

Total vücut K+'unun azalmasi yetersiz alimdan çok, asiri kayip sonucu ortaya çikar. K+ kaybini renal ve böbrek disi olarak iki gruba ayirmak mümkündür. Böbrek disi K+ kaybi ciddi diare ve asiri terleme sonucu görülebilir. Renal K+ kaybi ise, azalmis reabsorbsiyon veya artmis sekresyon sonucu olusur. Filtre edilen K+'un hemen tamami reabsorbe edilebilir ancak tübüler disfonksiyon olursa reabsorbsiyon az miktarda etkilenebilir. Bu nedenle renal K+ kaybi sonucu olusan hipokalemi, azalmis reabsorbsiyondan çok artmis sekresyon ile gerçeklesir. Renal K+ sekresyonunu birçok faktör etkiler. En basta mineralokortikoidleri arttiran herhangi bir neden K+ sekresyonunu da arttirir. Volüm eksikligi aldosteron artisina neden olur. Primer hiperaldosteronizm de bir baska nedendir. Cushing sendromu; hidrokortizon prednizon metil prednizolon tedavisi de K+ seviyesini düsürür.

Hipokalemik paralizide en önemli klinik bulgu güçsüzlüktür. Güçsüzlük, özellikle omuz ve kalça kaslarinda belirgin olup genellikle simetriktir. Bazen sadece bir kol ve bacagin etkilendigi asimetrik tutulum görülebilir. Bulber, oküler ve solunum kaslari genellikle korunur. Nadiren atak döneminde pitoz, diplopi ve fasyal kaslarda güçsüzlük ortaya çikabilir. Interkostal kaslar etkilense bile diyafram hiçbir zaman tutulmaz. Sfinkter bozuklugu görülmez. Derin tendon refleksleri (DTR) azalmis veya kaybolmustur (7, 10).

Hipokalemik peryodik paralizide ataklar, siklikla yüksek miktarda karbonhidrat alimi ve agir eksersizleri takip eden istirahat periyoduna bagli olarak ortaya çikar. Ayrica, subkutan insülin enjeksiyonu, asiri alkol alimi, soguk, travma, cerrahi girisimler, katekolaminler, mineralokortikoidler, enfeksiyonlar, menstruasyon ve emosyonel stres de atagi tetikleyebilir (11). Ataklar, genellikle gece ya da sabah uykudan uyanma periyodunda görülür. Bizim vakamizda ise hipokalemik paralizi atagi ACTH analogu olan tetrakosaktid kullanimina bagli olarak meydana gelmisti. Tiyokolsikosid ( Muscoril ) ve diklofenak sodyum (Dikloron) tabletin hipokalemi yapici bir etkilerinin olmadigi da tespit edildi.

Hipokalemi kas arteriollerinde, vazokonstruksiyona dolayisiyla sarkolemmada iskemik degisikliklerin meydana gelmesine yol açabilir. Bu olay, TPP'li olgulardaki rabdomiyolizisi ve kreatinin fosfokinaz artisini açiklamaktadir (12). Olgumuzda atak baslama saati, güçsüzlügün özellikle omuz ve kalça kaslarinda ve de simetrik olmasi, bulber, oküler ve solunum kaslarinin korunmasi, DTR'lerde (derin tendon refleksleri) azalma olmasi, CPK düzeyinin artmis olmasi, anamnez bilgileri, semptomlarin tedaviyle düzelmesi, düsük serum potasyum düzeyi nedeniyle hipokalemik paralizi olarak degerlendirildi. Tedaviye dramatik yanit alinmasi da tanimizi desteklemektedir.

Hipokalemik peryodik paralizi profilaksisinde potasyum verilmesi ataklari önlemede etkin degildir. Hipokalemik peryodik paralizi tedavisi potasyum replasmani yapilmasi ve nedene yönelik tedavi uygulamasi olarak iki asamalidir. Hipokalemi yapan ilaç alim öyküsü olan vakalarda doz ayarlamasinin yeniden yapilmasi gerekirse de ilacin kesilip baska bir ilaç verilmesi uygun olacaktir.

Tirotoksik paralizi tedavisi ise akut dönem tedavisi ve tirotoksikozun tedavisi olmak üzere iki basamaktan olusur. Akut dönemde parenteral potasyum verilmelidir. Potasyum replasmani 90 mEq/24 saati asmamalidir. SPP vakalarinda profilaksi için kullanilan asetozolamid tirotoksik periodik paralizili olgularda, siddetli güçsüzlük olusturabilir (13). Ayrica tirotoksikoz tedavisinde antitiroid sagaltimla beraber beta blokör de verilebilir. Beta blokörler, hipokalemi ve hipofosfateminin hizla düzelmesini sagladigi gibi 3 mg/kg/gün propranolol verilmesi atak sikligini ve siddetini de azaltir (14).

SONUÇ

Ekstremitede güçsüzlük sikayeti ile acil servise basvuran hastalarda serebrovasküler olaylarin yani sira ayirici tanida hipokalemi basta olmak üzere elektrolit bozukluklarinin da olabilecegi düsünülmelidir. Hastanin kullandigi ilaçlar ayrintili olarak sorgulanmali, ilaçlarin yan etkilerinin sebep olabilecegi klinik tablolar bakimindan dikkatli olunmalidir. Ayrica hastalara verilecek ilaçlarla ilgili olarak da ilacin olasi yan ekileri bakimindan hastalar bilgilendirilmelidir.

References

KAYNAKLAR

1. Stedwell RE, Allen KM, Binder LS. Hypokalemic paralyses: a review of the etiologies, pathophysiology, presentation and therapy. Am J Emerg Med. 1992; 10: 143-6. [CrossRef]

2. Ahlawat SK, Sachdev A. Hypokalemic paralysis. Postgrad Med J. 1999; 75: 193-7.

3. Lin SH, Lin YF, Halperin ML. Hypokalemia and paralysis. QJM. 2001; 94: 133-9. [CrossRef]

4. Akar S, Comlekci A, Birlik M, Onen F, Sari I, Gurler O, et al. Thyrotoxic periodic paralysis in a Turkish male; the recurrence of the attack after radioiodine treatment. Endocr J. 2005; 52: 149-51. [CrossRef]

5. Koc F, Bozdemir H, Över F, Sarica Y. Tirotoksik hipokalemik periyodik paralizi; 7 olgunun analizi ve literatürün gözden geçirilmesi. Gülhane Tip Dergisi. 2004; 46: 59-65.

6. Antes LM, Kujubu DA, Fernandez PC. Hypokalemia and the pathology of ion transport molecules. Semin Nephrol. 1998; 18: 31-45.

7. Gutmann L. Periodic paralyses. Neurol Clin. 2000; 18: 195-202. [CrossRef]

8. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998; 339: 451-8. [CrossRef]

9. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 155-61. [CrossRef]

10. Adams RD, Victor M. Myasthenia Gravis and episodic forms of muscular weakness. In: Principles of neurology. McGraw-Hill Information Services Company; 1989. p. 1150-67.

11. Rowland LP. Hypokalemic periodic paralysis. In: Rowland LP, editor. Merritt's neurology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 749-52.

12. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med. 1999; 159: 601-6. [CrossRef]

13. Shulkin D, Olson BR, Levey GS. Thyrotoxic periodic paralysis in a Latin-American taking acetazolamide. Am J Med Sci. 1989; 297: 337-8. [CrossRef]

14. Shayne P, Hart A. Thyrotoxic periodic paralysis terminated with intravenous propranolol. Ann Emerg Med. 1994; 24: 736-40. [CrossRef]