EDTA'ya Bagli Psödotrombositopeni Sonucu Gereksiz Transfüzyon Yapilan Bir Kirim-Kongo Kanamali Atesi Olgusu/EDTA-Dependent Pseudothrombocytopenia and Unnecessary Transfusion in a Patient with Crimean-Congo Haemorrhagic Fever

Headnote

Özet

Trombositopeni, Kirim-Kongo kanamali atesi (KKKA) olan hastalarin tedavisinde karsilasilan ana problemdir. Burada KKKA tanisiyla izlenirken refrakter trombositopeni gelistigi düsünülen ve tedavisi sirasinda aslinda psödotrombositopeni oldugu anlasilan bir olgu sunulmaktadir. Elli üç yasinda kadin hasta KKKA ön tanisiyla klinigimize Kastamonu'dan sevk edilmisti. Laboratuvar bulgulari hemoglobin 11 mg/dl, beyaz küre 3300/mm3, trombosit 17 000/mm3 seklinde ve biyokimyasal parametreleri normal sinirlardaydi. KKKA virusu IgM antikoru pozitif olarak saptandi. Bes gün süreyle toplam 4 ünite aferez trombosit süspansiyonu ve 4 ünite random trombosit süspansiyonu verilmesine ragmen trombositopenisi sürdü. Biyolojik tehlike nedeniyle daha önce periferik kan yaymasi yapilmamisti. Hastaya refrakter trombositopeni tanisiyla steroid tedavisi verildi. Ancak genel durumu çok iyi olmasina ragmen trombositopenisi sürdügünden tedavinin besinci gününde periferik kan yaymasi yapildi ve her alanda 10-12'li kümeler halinde trombositler görüldü. Bu normal görünüm karsisinda etilendiamintetraasetik aside (EDTA) bagli psödotrombositopeniden süphelenilerek tam kan sayimi sitratli tüp kullanilarak yinelendi. Trombosit sayisi 417 000/mm3 olarak normal sinirlar içinde bulundu. Genel durumu iyi olan hasta on gün içinde taburcu edildi. Klimik Dergisi 2011; 24(3): 184-6.

Anahtar Sözcükler: Kirim-Kongo kanamali atesi virusu, psödotrombositopeni.

Abstract

Thrombocytopenia is the major problem for management of Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF) patients. Here we present a patient with CCHF who was treated for a misdiagnosis of refractory thrombocytopenia, whereas she had an ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)-dependent pseudothrombocytopenia. A 53-year-old female was transferred to our department on suspicion of CCHF. Laboratory findings included a platelet count of 1.7x103/mm3, a hemoglobin level of 11.3 gr/ dL, and a white blood cell count of 3.3x103/mm3. Liver function tests and other biochemical findings were within normal limits. CCHF virus IgM antibody was positive. Since low platelet counts persisted despite transfusions consisting of four units of random donor platelets and four units of aphaeresis platelets for five days, refractory thrombocytopenia was suspected. Steroid therapy was started. Although blood smear examination was not initially performed because of the biologic hazard, persistent low counts of platelets were further evaluated by blood smear examination which revealed many platelet clumps. EDTA- dependent pseudothrombocytopenia was suspected for this normal appearance, and a repeated complete blood count using a citrated sample tube showed a platelet count within normal limits (i.e., 417x103/mm3). The patient was discharged after ten days in good health condition. Klimik Dergisi 2011; 24(3): 184-6.

Key Words: Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, pseudothrombocytopenia.

Giris

Kirim-Kongo kanamali atesi (KKKA), Bunyaviridae ailesinin Nairovirus türünden KKKA virusunun olusturdugu bir hastaliktir (1,2). Mikrovasküler hasar ve hemostazin bozulmasi sonucu klinik tablonun septik sok ve hatta çogul organ yetmezligine kadar gidebildigi viral kanamali ateslerden birisidir. Hasta, myalji, ates, bulanti, kusma, ishal, gastrointestinal kanama, petesi ve purpura gibi döküntülerle basvurabilir. Laboratuvar bulgulari olarak lökopeninin yani sira aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kreatin kinaz (CK) ve laktat dehidrogenaz (LDH) yükselmesi; protrombin zamani (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT)'nda uzama; fibrinojen düzeyinde düsme ve fibrin yikim ürünlerinde artma saptanabilir (1). Trombositopeni, KKKA olan hastalarin tedavisinde karsilasilan ana problemdir ve infeksiyonun degismez bulgusudur (1). Trombosit transfüzyonu ve destek tedavisi esastir.

Psödotrombositopeni, otomatize olarak sayildiginda, kan trombositlerinin kümelenmeye bagli olarak düsük çiktigi, ancak periferik kan yaymasinda trombosit sayisinin normal sinirlarda oldugunun görüldügü bir durumdur (3). Psödotrombositopeninin görülebildigi durumlar arasinda, (a) tam kan tüplerinde bulunan etilendiaminetetraasetik aside (EDTA) bagli kümelenme; (b) trombosit satellitozu; (c) trombosit soguk aglütininlerinin veya dev trombositlerin varligi ve (d) eritrosit sayisinin 6.5 milyon/mm3'ün üzerinde olmasi sayilabilir (3).

KKKA'li hastalarda masif trombosit transfüzyonu gerekebilmektedir. Burada KKKA tanisiyla izlenirken refrakter trombositopeni düsünülen, ancak tedavisi sirasinda psödotrombositopeni oldugu anlasilan bir olgu sunulmaktadir.

Olgu

Kastamonu, Tosya'da yasayan 53 yasinda kadin hasta, ates, mide bulantisi, karin agrisi ve halsizlik sikayetleriyle KKKA ön tanisi konularak hastanemize sevk edilmisti. Öyküsünden, sekiz gün önce kene temasi oldugu ve sikayetlerinin bundan bes gün sonra basladigi ögrenildi. Fizik muayenesi 39°C ates disinda normaldi. Laboratuvar bulgulari hemoglobin 11 mg/dl, lökosit 3300/mm3, trombosit 17 000/ mm3 seklinde ve biyokimyasal parametreleri normal sinirlardaydi. Atesi yatisinin ikinci gününde düstü. Genel durumu düzeldi. KKKA virusu IgM pozitif, KKKA PCR ise negatif olarak saptandi. Bes gün süreyle toplam 4 ünite random trombosit süspansiyonu ve 4 ünite aferez trombosit süspansiyonu verilmesine ragmen kan trombosit düzeyi 10 000-15 000/mm3 arasinda sebat etti. Biyolojik tehlike nedeniyle periferik yayma yapilmadi. Hastaya refrakter trombositopeni tanisiyla yatisinin üçüncü günü 1 mg/kg/gün steroid tedavisi baslanmisti. Ancak günlük steroid tedavisine ragmen trombositopenisi sürdü. Hastanin fizik muayenesi tamamen normaldi. Herhangi bir ekimozu veya kanama bulgusu olmadi. Halsizlik ve myalji sikayetleri tamamen gerilemisti. Trombositopeni düzeyi, klinik durumuyla uyumlu olmadigi için steroid tedavisinin besinci gününde periferik yayma yapildi; her alanda 10-12'li kümeli trombositler görüldü. Hastada EDTA'ya bagli trombositopeniden süphelenildi. EDTA yerine sitratli tüple tekrar tam kan çalisildiginda trombositleri 417 000/mm3 olarak bulundu. Takibinde de sitratli tüplerde çalisilan trombosit düzeylerinin normal sinirlarda oldugu saptandi. Genel durumu iyi olan hasta on gün içinde taburcu edildi.

Irdeleme

Psödotrombositopeni, kandaki antitrombosit antikorlara bagli olarak trombosit kümelenmesi sonucu gelisen, analizörde trombosit sayisinin yanlislikla düsük sayilmasina yol açan iyatrojenik bir fenomendir (3-5). Psödotrombositopeni kanama riskini veya felç riskini artirmaz; trombosit transfüzyonu gerektirmez. Ancak akla gelmediginde splenektomiye kadar giden gereksiz girisimlere ve transfüzyonlara neden olabilmektedir (6-8). Bazi durumlarda da hastalarin gerekli tedavileri alamamasina neden olur (7). Bir akut myokard infarktüsü vakasinda, derin trombositopeni oldugu düsünülerek reperfüzyon tedavisi yapilamamis, ancak daha sonra hastada psödotrombositopeni oldugu ve tedavinin gereksiz yere geciktirildigi saptanmistir (7).

Psödotrombositopeni, pek çok hastalikta görülebilirse de en sik EDTA'ya bagli olarak bildirilmistir (4,8). EDTA, kan tüplerinde antikoagülan olarak bulunur. Psödotrombositopeniye yol açma mekanizmasi tam olarak netlesmemistir; ancak glikoprotein IIb/IIIa kompleksinin EDTA varliginda antikorlar tarafindan tanindigina dair bir hipotez ileri sürülmüstür (4,9). EDTA'ya bagli psödotrombositopeni rutin saglik hizmeti veren hastanelerde %0.1 oraninda saptanabilirken, trombositopeni etyolojisinin arastirildigi merkezlerde bu oran %15- 17'leri bulabilmektedir (7,10,11). Bu sonucun bu kadar yüksek olmasi, periferik yaymanin yapilmamasina ve kanlarin uzun süre bekletildikten sonra çalisilmasina baglanmistir.

Trombositopenin gerçek mi yoksa EDTA'ya mi bagli oldugunu saptamak için periferik yayma disinda otomatize sistemlerde kullanilmak üzere farkli yöntemler denenmistir. Kan tüpünde trombosit kümelenmesini engellemek üzere sitrat, sodyum okzalat, kanamisin, teofilin, heparin ve paraformaldehid + sitrat kullanilmistir (12-14). Ancak EDTA'ya bagli psödotrombositopenili hastalarin bir kisminda sitrat, okzalat ve kanamisinle de trombosit kümelenmesinin engellenemedigini bildiren yayinlar vardir (7,13-15).

Normal sartlarda bir ünite trombosit konsantresinin, 70 kg'lik bir eriskinde, trombosit sayisini 15 000/mm3 artirmasi beklenir (3). Dolayisiyla trombosit transfüzyonunda minimal doz alti ünite kadardir ki bu da bir ünite trombosit afereziyle saglanabilir. 60 dakika sonra hâlâ trombosit düzeyinde bir artis olmamasi durumunda alloimmünizasyondan veya refrakter trombositopeniden süphelenilebilir (3). Hastamizda biyolojik tehlike nedeniyle periferik yayma yapilmamisti. Refrakter trombositopeni, transfüzyon yapilan KKKA hastalarinda daha önce de gördügümüz bir durum oldugundan, bizim hastamizda da refrakter trombositopeni düsünülerek transfüzyonla birlikte steroid tedavisi verilmisti. Ancak hastada diger KKKA hastalarindakine benzer klinik bulgularin olmamasi, herhangi bir kanama bulgusunun olmamasi, genel durumunun iyi olmasi ve steroid tedavisine yanitsiz olmasi, psödotrombositopeniden süphelenmemize neden oldu. Sitratli tüple tam kan çalistirdigimizda da sonuç periferik yaymayla uyumluydu. Hastanin refrakter trombositopeni degil, psödotrombositopeni oldugu anlasildi.

Sonuç olarak, özellikle sik transfüzyon gerektiren ve refrakter trombositopeninin görülebildigi KKKA hastalarinda, korunma önlemleri alinarak periferik yayma yapilmasi ve psödotrombositopeninin akilda tutulmasi önemlidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Serter D. Bunyaviruslar, In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doganay M, eds. Enfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2008: 1749-55.

2. Ergonul. O. Clinical and pathologic features of Crimean-Congo hemorrhagic fever. In: Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean- Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspective. Dordrecht: Springer, 2007: 207-18.

3. Wallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 465.

4. Hagerman RS. Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)-dependent pseudothrombocytopenia: a case report of an incidental but important finding [Internet]. Cheshire, UK: Medicine On-Line, Priory Medical Journals [erisim 20 Mayis 2010]. http://priory.com/ med/Case%20Presentation.htm.

5. Nair SK, Shah R, Petko M, Keogh BE. Pseudothrombocytopenia in cardiac surgical practice. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007; 6(4): 565-6. [CrossRef]

6. Yamada EJ, Souto AF, de Souza Eda E, Nunes CA, Dias CP. Pseudothrombocytopenia in a patient undergoing splenectomy of an accessory spleen. Case report. Rev Bras Anestesiol. 2008; 58(5): 488-91, 485-8.

7. Kocum TH, Katircibasi TM, Sezgin AT, Atalay H. An unusual cause of mismanagement in an acute myocardial infarction case: pseudothrombocytopenia. Am J Emerg Med. 2008; 26(6): 740. e1-2.

8. Lau LG, Chng WJ, Liu TC. Transfusion medicine illustrated. Unnecessary transfusions due to pseudothrombocytopenia. Transfusion. 2004; 44(6): 801. [CrossRef]

9. Hsieh AT, Chao TY, Chen YC. Pseudothrombocytopenia associated with infectious mononucleosis. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127(1): e17-8.

10. Bartels PC, Schoorl M, Lombarts AJ. Screening for EDTAdependent deviations in platelet counts and abnormalities in platelet distribution histograms in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest. 1997; 57(7): 629-36. [CrossRef]

11. Cohen AM, Cycowitz Z, Mittelman M, Lewinski UH, Gardyn J. The incidence of pseudothrombocytopenia in automatic blood analyzers. Haematologia (Budap). 2000; 30(2): 117-21. [CrossRef]

12. Berkman N, Michaeli Y, Or R, Eldor A. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical study of 18 patients and a review of the literature. Am J Hematol. 1991; 36(3): 195-201. [CrossRef]

13. Schrezenmeier H, Müller H, Gunsilius E, Heimpel H, Seifried E. Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost. 1995; 73(3): 506-13.

14. van der Meer W, Allebes W, Simon A, van Berkel Y, de Keijzer MH. Pseudothrombocytopenia: a report of a new method to count platelets in a patient with EDTA- and temperature-independent antibodies of the IgM type. Eur J Haematol. 2002; 69(4): 243-7. [CrossRef]

15. Bizzaro N. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10-year follow-up. Am J Hematol. 1995; 50(2): 103-9. [CrossRef]