Laktik Asidoz: Olgular Üzerinden Kisa Bir Gözden Geçirme/Lactic Acidosis: A Short Review of Cases

Headnote

Özet

Laktik asidoz artmis anyon açikligi olan metabolik asidoz nedeni olup; plazma laktat konsantrasyonu 4-5 milimol/Litre (mmol/L) (Normal aralik: 0.5-1.5 mmol/L) astiginda olusur. Laktat birikimi, artmis üretim ya da azalmis atilim metabolizma nedeniyle olmaktadir. Yogun bakim ünitelerinde siklikla laktik asidoz tablosu ile karsilasmaktayiz. Tedavinin etkin olmasi için öncelikli amaç, altta yatan hastalik sürecinin tersine çevrilmesi olmalidir. Günümüzde laktik asidoza yönelik olarak degisik tedavi yöntemleri kullanilmaktadir. Iki olgu nedeni ile ve literatür verileri isiginda laktik asidoz tarafimizdan tekrardan irdelenmistir. Laktik asidoz çok ciddi sonuçlara neden olabilmektedir. Klinisyenler laktik asidozlu hastalarin yönetiminde çok dikkatli olmalidir. (Yogun Bakim Derg 2011; 3: 63-6)

Anahtar sözcükler: Laktik asidoz, lösemi, immün-trombositopenik purpura, sepsis

Gelis Tarihi: 23.02.2011 Kabul Tarihi: 25.10.2011

Abstract

Lactic acidosis, which is caused by a high anion concentration due to metabolic acidosis, occurs when the plasma lactate concentration exceeds 4 to 5 millimoles/litre (mmol/L) (normal range: 0.5-1.5 mmol/L). Lactate accumulation results from increased metabolism or decreased excretion. Lactic acidosis cases often occurs in intensive care units. In order to carry out effective treatment, the primary aim must be the reversal of the causes underlying the disease. Today, various methods are used to treat lactic acidosis. We have reviewed the occurrence of lactic acidosis in two cases in light of the current literature. Lactic acidosis can have quite serious consequences, and clinicians must be very careful while managing patients with lactic acidosis. (Yogun Bakim Derg 2011; 3: 63-6)

Key words: Lactic acidosis, leukaemia, immune thrombocytopenic purpura, sepsis

Received: 23.02.2011 Accepted: 25.10.2011

Giris

Laktik asidoz artmis anyon açikligi olan metabolik asidoz nedeni olup; plazma laktat konsantrasyonu 4-5 milimol/Litre (mmol/L) (Normal aralik: 0.5-1.5 mmol/L) astiginda olusur. Laktat birikimi, artmis üretim ya da azalmis atilim metabolizma nedeniyle olmaktadir (1).

Tedavi sirasinda akildan çikmamasi gereken en önemli olay laktik asidozun altta yatan problemin yansimasi oldugudur (2).

Laktik asidozun prognozu oldukça kötüdür. Laktik asidozda erken tani ve tedavi ciddi morbidite ve mortaliteyi önler. Serum laktat düzeyindeki artislar mortalite yüzdesini arttirmaktadir ve laktat düzeyi 10 mmol/L ulastiginda yasam sansi yok denecek kadar azdir (1).

Yogun bakim ünitelerinde siklikla laktik asidoz tablosu ile karsilasmaktayiz. Iki olgu nedeni ile ve literatür verileri isiginda laktik asidoz tarafimizdan tekrardan irdelenmistir.

Olgu Sunumlari

Olgu 1

Relaps akut lenfoblastik lösemi tanisiyla takip edilmekte olan yirmi iki yasinda erkek hastaya idarubisin 12 miligram/metrekare (mg/m2) intravenöz (IV), fludarabin 30 mg/m2 IV, sitozin arabinozid 2 gram/m2 (gr/m2) IV, 0.5 milyon ünite/kilogram subkutan granülosit koloni-stimulan faktör kemoterapi protokolü uygulandi.

Kemoterapinin ikinci gününde nötropenik ates tablosu gelisti. Takiplerinde perineal bölgeden baslayip skrotuma dogru uzanan selülit benzeri lezyon gözlendi. Isi artisi ve agri olan lezyon için yüzeyel doku ultrasonografisi (USG) yapildi. Yüzeyel doku USG'de cilt ve cilt alti ödem gözlendi ve bölgeden alinan örnekte genis spektrumlu beta laktamaz üreten Escherichia coli üredi. Dirençli ates yükseklikleri olan hastada degisik zaman araliklariyla piperasilin-tazobaktam 4x4.5 gr IV; sefepim 2x2 gr IV; meropenem 3x1 gr IV; amikasin 1x1 gr IV; vankomisin 4x500 mg IV ve amfoterisin B 1x50 mg IV baslandi. Ates yüksekliginin devam etmesi üzerine antibiyotik tedavisi tekrardan düzenlenerek linezolid 1x600 mg IV tedaviye eklendi ancak hastada septik sok tablosu gelisti.

Hastanin, ates: 38.4°C, nabiz: 124/dakika (dk), solunum sayisi: 26/dk ve tansiyon arteriyel 90/55 mmHg'idi. Laboratuvar bulgularinda Hb: 9.3 gram/desilitre (gr/dL), Htc: %26.6, beyaz küre 0.72x103/mMikroL, nötrofil 0.05/mMikroL ve trombosit: 10.000/mMikroL idi. Kan gazinda pH: 7.13, HCO3: 14.4 mmol/L, pCO2: 31.5 mmHg, laktat 5.28 mmol/L, anyon gap: 20.2 olup ALT: 30 Internasyonel Ünite/Litre (IÜ/L), AST: 32 IÜ/L, Na: 153 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, albümin: 2.9 gr/dL, üre: 42 mg/dL ve kreatinin: 0.95 mg/dL idi. Laktik asidoza yol açabilecek etiyolojik faktörler degerlendirildi. Hastanin linezolid kullanim öyküsü olmasi nedeniyle laktik asidozu nun sepsis ya da ilaç iliskili oldugu net olarak ayirt edilemedi. Hastaya 840 mg/saatten sodyum bikarbonat IV infüzyonu baslanarak, toplam bes saat bikarbonatli hemofiltrasyon ile renal replasman tedavisi (RRT) ve iki kez plazmaferez uygulandi. Ventriküler fibrilasyon gelisen ve mekanik ventilatör desteginde takip edilen hastada laktat düzeyi 5.28 mmol/L'den 9.79 mmol/L düzeyine kadar ulasti. Olgunun klinigi giderek agirlasti ve hasta multipl organ yetmezligi nedeniyle kaybedildi.

Olgu 2

Refrakter immün-trombositopenik purpura tanisiyla takip edilmekte olan yirmi sekiz yasinda bayan hasta; primer hastaligina yönelik olarak metilprednizolon sabah 30 mg peroral (po), aksam 10 mg po ve danasin 3x200 mg po kullanmakta olup daha önceden splenektomi önerilmis ancak hasta kabul etmemisti.

Hasta acil servise hipotansiyon, ates yüksekligi ve genel durum bozuklugu ile basvurdu. Hemodinamisi bozuk olan hasta dahiliye yogun bakimina yatirildi.

Cushingoid görünüm, batinda mor- erguvani strialar ve sol meme altinda ektima gangrenosum ile uyumlu lezyonlar vardi (Sekil 1). Hastanin ates: 38.2°C, nabiz: 118/dk, solunum sayisi: 30/dk ve tansiyon arteriyel 80/55 mmHg idi. Hastanin laboratuvar bulgularinda Hb: 11.8 gr/dL, Htc: %38, beyaz küre 7.47x103/mMikroL ve trombosit: 10.000/mMikroL idi. Kan gazinda Ph: 7.26, HCO3: 15.7 mmol/L, pCO2: 28.6 mmHg, laktat 4.41 mmol/L, anyon gap: 19.3 olup ALT: 66 IÜ/L, AST: 30 IÜ/L, Na: 137 mmol/L, K: 3.5 mmol/L, albümin: 4.1 gr/dL, üre: 24 mg/dL ve kreatinin: 0.63 mg/dL idi. Metabolik asidoz yapabilecek diger etiyolojik faktörler dislandiktan sonra hastanin metabolik asidozu laktik asidoza yol açan septik soka baglandi.

Hastaya 840 mg/saatten sodyum bikarbonat IV infüzyonu baslanarak toplam 6 saat bikarbonatli hemofiltrasyon ile RRT uygulandi. RRT ve 1-2 ampul/saatten sodyum bikarbonat IV infüzyonu devam ederken; olasi gram negatif basillere yönelik olarak ampirik 3x2000 mg ampisilin-sulbaktam IV baslandi. Laktik asidozu gerileyen hastanin takiplerinde kan kültüründe Enterococcus faecalis, yara yerinde Pseudomonas aeroginosa üredi. Tedavi vankomisin 4x500 mg IV ve imipenem 4x500 mg IV ile degistirildi. Ates yüksekligi, hipotansiyon gelisen hastaya septik sok tablosunda 7 mMikrogr/ kilogram/ dakikadan dopamin IV ve 100 cc/saatten serum fizyolojik IV sivi destek tedavisi baslandi. Takiplerinde laktat düzeyi 6.81 mmol/L düzeyine ulasan hastada fatal aritmiler ve ardindan kardiyak arrest gelisti. Hasta dahiliye yogun bakiminda dokuzuncu gününde kaybedildi.

Tartisma

Laktat; anaerobik solunumun bir yan ürün olup; karaciger ve böbrek yardimiyla kandan temizlenir. Günlük laktat üretimi 1400 mmol'dür ve tüm dokulardan anaerobik solunum sonucu olusan pirüvatin ürünüdür (Sekil 2) (3). Karaciger laktat klirensi için primer organ olup; normal sartlarda saatte 100 mmol laktati kandan temizler. Olusan laktatin %20-40 kadari böbrekler tarafindan metabolize edilerek temizlenir. Hipoksi dönemlerinde laktat enerji saglamak amaciyla glukoza dönüsmektedir (Sekil 3).

Laktik asidoz tip A ve tip B olarak iki gruba ayrilir (Tablo 1) (4). Tip A daha sik görülmekte olup -doku perfüzyonu bozuk hastalarda-, hipoksi varken veya yokken olusabilir. Tip B laktik asidoz ise bazi ilaç, kimyasal, toksik bilesenlere veya laktat birikimine sebep olabilen genetik bozukluklara bagli olusur. Laktik asidoza yol açan ilaçlar Tablo 2'de gösterilmistir (5).

Tip B laktik asidozda sistemik hipoperfüzyon yoktur. Bu formda hücresel metabolizma düzeyinde bozulma görülmektedir. En önemli sorun azalan kan pH ile miyokard depresyonu ve olusabilecek fatal kardiyak aritmilerdir. pH 7.2'nin altinda bu etki daha da kendini göstermektedir (5). Sürekli laktik asit infüzyonu ile yapilan in vivo köpek modellerinde; pH 7.1'in altindayken; laktik asidin sol ventrikül üzerine direkt negatif inotrop etkisi oldugu gösterilmistir (5). Azalmis intrasellüler pH, miyokardiyal kontraktiliteyi bozmaktadir.

Her iki olgumuzda laktik asidoza bagli gelisen fatal aritmi ve kardiyak arrest nedeniyle kaybedilmistir. Sepsis ve septik sok; laktik asidoz nedenleri arasinda yer almaktadir. Sepsis; sistemik inflamatuvar yanit sendromunda enfeksiyöz bir ajan ya da durumun saptanmasidir. Septik sok ise yeterli sivi resüsitasyonuna ragmen devam eden sepsise bagli hipoperfüzyon durumudur. Bunlarla birlikte organ disfonksiyonu veya hipoperfüzyona bagli anormallikler mevcuttur (6). Bizim sundugumuz iki olguda da septik sok tablosu mevcuttu. Birinci olguda linezolid kullanim öyküsü mevcut oldugu için laktik asidozun nedeni tam olarak ayirt edilememis, ancak agirlikli olarak Tip A laktik asidoz olarak düsünülmüstür. Linezolid kullanimi, mitekondrial protein sentezini direkt inhibe ederek laktik asidoza yol açmaktadir (7).

Tedavide amaç altta yatan sebebi ortadan kaldirilmak ve doku perfüzyonunu saglamaktir. Bu amaçla vazopressör ajanlar ve sivi destek tedavisi verilmektedir (6).

Laktik asidoz tedavisi için sodyum bikarbonat infüzyonu, RRT, alternatif olarak da diger tamponlar (Karbicarb, Dikloroasetat ve Trometamin) kullanilabilir. RRT olarak bikarbonatli hemofiltrasyon, periton diyalizi ve sürekli venö-venöz hemofiltrasyon kullanilabilir (5). Sürekli venö-venöz hemofiltrasyon; birçok yogun bakim ünitesinde; hemodinamisi stabil olmayan ve böbrek yetmezligi mevcut hastalarda tedavi yöntemi olarak kullanilmaktadir (8). Bikarbonatli hemofiltrasyon laktati uzaklastirarak asidozun düzelmesine yardimci olabilir. Yapilan çalismalarda; bikarbonatli sürekli venö-venöz hemofiltrasyon ile laktatli sürekli venö-venöz hemofiltrasyon karsilastirilmis. Bikarbonatli tedavinin asidozu düzeltmede daha üstün oldugu gösterilmis (5). Thomas ve ark. (9) yaptigi çalismada ise bikarbonat ve laktatli replasman sivilari kullanilarak yapilan sürekli venö-venöz hemofiltrasyonda herhangi bir farklilik saptanmamistir. Mortalite oranlari her iki replasman sivisi kullanilan grupta da ayni saptanmistir.

Sürekli venö-venöz hemofiltrasyonun laktat klirensi üzerine olan etkisi %3'ün altinda görünmektedir (3). RRT ile tamponlama sistemlerinin etkinligi ve üstünlügünü karsilastiran bir çalisma yapilmamistir.

Laktik asidoza bagli sokta sodyum bikarbonat kullanimi ile sistemik tansiyon ve kardiyak debinin arttirildigi gösterilememistir (1). Birçok klinisyen pH 7.10-7.15 altinda olan agir laktik asidozda sodyum bikarbonat tedavisi uygulamaktadir. Sodyum bikarbonat; pH 7.0 ve altinda olan agir laktik asidozda, yavas infüzyon seklinde verilmelidir (8). Olgularimizda günümüzde hala geçerliligini koruyan tedavi yöntemleri uygulanmistir. Ancak bu tedavi yöntemlerinin yeri tartismalidir. Tedavideki sodyum bikarbonat açigi [(normal konsantrasyon-mevcut konsantrasyon) x0.5xvücut agirligi(kg)] formülü kullanilarak hesaplanmistir (10). Burada amaç primer sürecin geri getirilmesi sirasinda derinlesebilecek asidozun engellenmesidir. Bikarbonat infüzyonu kalsiyum, albümin, hidrojen iyonu ile iliskili olarak intrasellüler pH'nin azalmasina/ekstrasellüler pH'in artmasina, bohr etkisi ile de hipoksiye yol açabilir. Bikarbonat tedavisi; paradoksal olarak hücre içi asidoza yol açabilir (11). Tamponlama sistemlerinin pH, sagkalim ve hemodinami üzerine etkisini arastirmak için yapilan çalismalarda birbirlerine üstünlügü saptanmamistir (12). Metformin; Tip B laktik asidoza yol açmaktadir. Hemodiyaliz, sürekli venö- venöz hemofiltrasyon/hemodiafiltrasyon, dikloroasetat veya sodyum bikarbonat infüzyonlari metformin ile iliskili laktik asidozda tedavinin bir parçasi olarak kabul edilmektedir (13).

Laktik asidozun prognozu oldukça kötüdür. Serum laktat düzeyi 5 mmol/L olanlarda mortalite %75 olup; laktat düzeyi 10 mmol/L ulastiginda yasam sansi yok denecek kadar azdir. Laktik asidoza sahip 126 hastada yapilan bir çalismada median sag kalim süresi 38.5 saat olarak belirlenmis 30 günlük yasam süresi %17'dir (14). Sundugumuz her iki olguda da laktat düzeyi giderek artmis ve mortal olarak seyretmistir.

Metabolik asidoz, baz açigi ve laktat artisi doku perfüzyonunun bozuldugu erken dönemi göstermeleri açisindan sok ve takibinde çok önemli laboratuvar bulgularidir. Bu bulgulari degerlendirirken, böbrek yetmezligi, ketoasidoz gibi diger asidoz yapan nedenler de dikkate alinmalidir. Tiamin eksikliginde, karbonmonoksit intoksikasyonunda, malignitelerde, ilaç kullaniminda ve perfüzyon bozuklugu olmadan da laktat düzeyi yüksek saptanabilir (5). Sundugumuz ikinci olguda; altta yatan primer nedenin kaldirilmasiyla laktik asidoz gerilemis, ancak gelisen sepsise bagli olarak tekrardan laktik asidoz gelismis ve derinlesen asidozla hasta kaybedilmistir.

Sonuç

Yapilan çalismalar laktik asidoz ve onun olumsuz etkilerine dikkat çekmektedir. Yüksek laktat düzeyleri basta kalp olmak üzere birçok sistemi etkilemekte ve derinlesen asidozla hastalar kaybedilmektedir.

Günümüzde asidoza yönelik olarak degisik tedavi yöntemi kullanilmaktadir. Bu yöntemlerin birbirine üstünlügü henüz kanitlanmamis olup daha birçok çalismaya ihtiyaç vardir. Laktik asidoz çok ciddi sonuçlar dogurabilmektedir. Klinisyenler; tedavideki hedefin primer hastaliga yönelik oldugunu akildan çikarmamali ve bu konuda dikkatli olmalari gerekmektedir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Warner A, Vaziri ND. Treatment of lactic acidosis. South Med J 1981;74:841-7. [CrossRef]

2. Yenerel M. Hematolojide metabolik aciller. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tip Bilimler 2006;2:9-15.

3. Rachoin JS, Weisberg LS, McFadden CB. Treatment of lactic acidosis: appropriate confusion. J Hosp Med 2010;5:E1-7. [CrossRef]

4. LuftFC. Lactic acidosis update for critical care clinicians. J Am Soc Nephrol 2001;12 Suppl 17:S15-19.

5. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005;20:255-71. [CrossRef]

6. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. The McGraw- Hill Companies. 17th ed.2008;1695-702.

7. Velez JC, Janech MG. Acase of lactic acidosis induced by linezolide. Nat Rev Nephrol 2010;6:236-42. [CrossRef]

8. Boyd JH, Walley KR. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock? Curr Opin Crit Care 2008;14:379-83. [CrossRef]

9. Thomas AN, Guy JM, Kishen R, et al. Comparison of lactate and bicarbonate buffered haemofiltration fluids: use in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1212-7. [CrossRef]

10. Darryl YS, Frederic SB. Fluids, electrolytes, acid-base. Frederic SB, Darryl YS, Bongard, Janine RE. Current Diagnosis and Treatment Critical Care, The McGraw- Hill Companies. 3th ed. 2008;63.

11. Cuhaci B, Lee J, Ahmed Z. Sodium bicarbonate and intracellular acidosis: myth or reality? Crit Care Med 2001;29:1088-90. [CrossRef]

12. Hoste EA, Colpaert K, Vanholder RC, et al. Sodium bicarbonate versus THAM in ICU patients with mild metabolic acidosis. J Nephrol 2005;18:303-7.

13. Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium Bicarbonate for the Treatment of lactic acidosis. Chest 2000;117:260-7. [CrossRef]

14. Stacpoole PW, Wright EC, Baumgartner TG, et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults. DCA-lactic acidosis study group. Am J Med 1994;97:47-54. [CrossRef]