Dürtüsellik ve Tedavisi/Impulsivity and Its Treatment

Headnote

ÖZET

Birçok nörolojik ve psikiyatrik hastaligin temelinde yer alan ya da beraberinde seyreden dürtüselligin tanimlanmasi ve tedavisinin düzenlenmesi oldukça önemlidir. Tedavide dürtüsellik ile ortaya çikan hastaligin tedavisi ya da dürtüsel davranisin kendisinin tedavi edilmesi seklinde iki yola basvurulabilir. Dürtüselligin eslik ettigi bozukluklar arasinda antisosyal ve borderline kisilik bozukluklari, sizofreni, bipolar bozukluk, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, yeme bozukluklari, madde kullanim bozukluklari sayilabilir. Ayrica dürtü kontrol bozukluklari olan patolojik kumar oynama, aralikli patlayici bozukluk, piromani, kleptomani ve trikotillomani tani ölçütleri içerisinde bir ölçüt olarak bulunur. Bu bozukluklarin tedavi planinda etkin olan davranissal ve farmakolojik müdahalelerin bütünlestirilmesi gerekir. Bunlar içgörü yönelimli ve bilissel-davranisçi psikoterapiler, beklenmedik olaylarin yönetimi ve farmakoterapi olarak siralanabilir. Bu yazida, dürtüselligin tanimi, diger psikiyatrik bozukluklarla birlikteligi ve tedavisi aktarilmistir.

Anahtar Sözcükler: Dürtüsellik, tedavi, psikiyatrik bozukluk

ABSTRACT

Identification, description and therapeutic management of impulsivity, which underlies the mechanism and coexistence of many neurological and psychiatric diseases, are considered to be very crucial. Treatment can be applied in two ways; either for the disorder that occurs with impulsivity or for the treatment of the impulsive behavior itself. Disorders associated with or accompanied by impulsivity can be classified as borderline and antisocial personality disorders, schizophrenia, bipolar disorder, attention deficit and hyperactivity disorder, eating disorders, substance use disorders. In addition, impulsivity can manifest itself within the context of diagnostic criteria implicated in the impulse control disorders which include pathological gambling, intermittent explosive disorder, pyromania, kleptomania and trichotillomania. Behavioral and pharmacological interventions that are effective in treatment plans for these disorders should be integrated. These can be listed as insight-oriented psychotherapy and cognitive-behavioral psychotherapies, contingency management, and pharmacotherapy. The aim of the current review is to understand impulsivity and discuss its relation to other psychiatric disorders and to focus on the treatment of impulsivity.

Keywords: Impulsivity, treatment, psychiatric disorder

Dürtüsellik, ortama uygun olmayan veya asiri riskli, yeterince plan-lanmamis ve genelde istenmeyen sonuçlara yol açan çesitli davranis-lari kapsar. Dürtüsellik, dikkatsizlik sabirsizlik, yenilik arama, risk alma, heyecan ve zevk arama, zarar görme ihtimalini düsük hesaplama ve disa dönüklük gibi özellikler ile kendini gösterir.[1] Dürtüsellik, DSM-IV (Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Istatistiksel El Kitabi [The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders]) tani ölçütlerinde dogrudan yer alsa da psiki-yatrik bozukluklarda dürtüselligin rolünü arastiran az sayida çalisma vardir. Dürtüsellik çok sayida psikiyatrik bozuklugun çekirdek belirtileri arasinda yer alir.[2]

Bu gözden geçirme yazisinda dürtüselligin genis bir tanimlamasi yapilarak, nörobiyolojisi, psikiyatrik bozukluklarla iliskisi ile baska yerde siniflandiril-mamis dürtü kontrol bozukluklari hakkinda bilgi verilerek, dürtüsellik tedavi-sinde geçerli farmakolojik ve psikoterapi yaklasimlari üzerinde durulacaktir.

Dürtüselligin Tanimi

Dürtüselligin çesitli tanimlamalari bulunmaktadir. Eysenck dürtüselligi risk alma, plan yapmada yetersizlik ve zihnini çabuk toplayamama ile iliskilendir-mistir.[3] Patton ve arkadaslari ise dürtüselligi hazirliksiz aniden hareket (mo-tor aktivasyon), elindeki ise odaklanmadan (dikkat), plan yapmadan ve yete-rince düsünmeden (plan eksikligi) seklinde üç bölümde ele almayi uygun görmüslerdir.[4] Deneysel-davranissal anlamda ise büyük ve gecikmis ödüller-den çok küçük ama dogrudan ödülleri seçme olarak tanimlanir. [5] Dürtüsel-lik, siklikla istenmeyen sonuçlara ve uygun olmayan durumlara neden olan zamansiz ifade edilmis ve risk tasiyan yaygin bir eylem olarak da ifade edilebi-lir.

Çocugun hosa giden seyi elde etmek için mutlak bir sekilde tepkide bu-lunmayi ögrendigi seklindeki "aile çevresinden kaynaklanan ögrenilmis bir davranis" olarak ele alinmasi dürtüselligin sosyal rolünü ortaya koyar. Bu rol tanimi dürtüsel kisilerin yalniz kendileri için degil baskalari için de zararli oldugunu ifade eder. Bu sebeple dürtüsellik; iç ve dis uyaranlara karsi, kendisi ve baskalari için olasi olumsuz sonuçlari düsünmeden hizli ve planlanmamis davranislari kapsamaktadir.[6] Bu tanimlamanin farkli özellikleri vardir. Ilk olarak dürtüsellik bir yatkinliktir (predisposition). Yani dürtüsellik, tek bir hareketten çok bir davranis örüntüsüdür. Ikinci olarak dürtüsellik, bilinçli olarak hareketin sonuçlarini tartmaya firsat vermeden yapilan hizli ve plan-lanmamis harekettir. Bu özellik dürtüselligi planlayarak ortaya çikaran davra-nislar olan kompulsif davranislar ve bozuk yargilamadan ayirir.[7] Tüm bu saptamalara karsin dürtüselligin halen anlasilir ve kapsamli bir açiklamasi ve normal ile hastalik boyutu arasindaki sinirlar kesin degildir.

Dürtüselligin Nörobiyolojisi

Prefrontal korteks ve orbitofrontal korteks baskilanmanin kontrolü, karar verme ve yanit seçme süreçlerinde görev alir. Orbitofrontal korteks kisinin eylemlerinin sonuçlari hakkindaki mevcut bilgiler temelinde davranisi yön-lendirmede baslica rol oynar. Dolayisiyla frontal lob hasari olan kisilerde dür-tüsellik sik gözlenir. Dürtüsellikte rol alan ana nörotransmitterler ise serotonin, dopamin, noradrenalin, glutamat ve GABA'dir. Özellikle beyin serotonin düzeylerindeki azalmanin davranisin baskilanmasini azalttigi belir-tilmistir.[1]

Psikiyatrik Bozukluklarda Dürtüselligin Rolü

Dürtüsellik, DSM-IV eksen I veya eksen II tani ölçütleri arasinda siklikla kisilik bozukluklari, mani veya madde kullanimi gibi psikiyatrik bozukluklar içerisinde bulunabilir. Bu hastaliklarin bir parçasi olan davranissal inhibisyonun kaybina bagli olarak bu bozukluklar ve dürtüsellik arasinda iliski kurulabilir.[8]

Barratt Dürtüsellik Ölçeginin motor hareketlilikte artis, dikkat azalmasi ve planlamanin azalmasi seklinde üç temel bileseni vardir. Dürtü kontrol bozuk-luklarinda bu 3 degisken degerlendirilme imkaninin elde edilmesinden sonra, altta yatan farkli mekanizmalara bagli olarak dürtüsellik farkli psikiyatrik bozukluklarla birliktelik gösterdigine dikkat çekilmistir.[4] Örnegin frontal lob hasari ayni zamanda dikkat ve planlamayi da etkiler ve kisilik bozuklukla-rina yol açar. Yine motor aktivite artisi manide görülür ve maninin anahtar bulgusudur. Bu nedenlerle dürtüsellik birçok nörolojik ve psikiyatrik hastali-gin ana bilesenidir. Bunlar arasinda; borderline ve antisosyal kisilik bozukluk-lari gibi B kümesi kisilik bozukluklari, baskilanmanin ortadan kalktigi (dezinhibe) davranislarla karakterize nörolojik hastaliklar, tikinircasina yeme, bulimia ve parafililer gibi bozukluklar yer almaktadir.

Baska Yerde Siniflandirilmamis Dürtü Kontrol Bozukluklari

Yukarda bahsedilen bozukluklarla açiklanamayan bir kisim dürtü bozuklukla-ri, DSM-IV-TR'de "baska yerde siniflandirilmamis dürtü kontrol bozuklukla-ri" basligi altinda gruplandirilmislardir. DSM-IV-TR'ye göre bu grupta yer alan bozukluklar; aralikli patlayici bozukluk, kleptomani, piromani, patolojik kumar oynama ve trikotillomani'dir. Bu bes bozukluk disinda yer alan ve dürtüsellik gösteren diger bozukluklar "baska türlü adlandirilamayan dürtü kontrol bozukluklari" basligi altinda birlestirilmistir.[9] Bu bozukluklara sahip kisilerin temel özellikleri sunlardir:

1. Kendileri veya baskalari için zararli olan bazi eylemleri gerçeklestirme arzularina ya da dürtülerine karsi koymayi basaramazlar. Eylemde plan-li ya da plansiz olabilirler.

2. Eylemden önce gittikçe artan bir gerilim ve sikinti duygusu yasarlar.

3. Eylemi gerçeklestirmekten dolayi bir tatmin ve rahatlama duygusu sag-lanir. Eylem tamamen benlikle uyumludur. Eylemden sonra suçluluk ya da pismanlik hissedebilir ya da hissetmeyebilir.

Bu bozukluklari kisaca su sekilde tanimlayabiliriz; [9]

Aralikli patlayici bozukluk; saldirgan dürtülerin denetiminde geçici bozul-ma neticesinde ortaya çikan saldirgan eylemler ve zarar verici davranislarla seyreden ataklarla giden bir bozukluktur.

Kleptomani; kisisel kullanim ya da parasal degeri için ihtiyaç duyulmayan nesneleri çalmaya yönelik dürtülere karsi koyamamaya verilen addir.

Piromani; Birden fazla durumda kasitli ve amaca yönelik dürtüsel biçimde yangin çikarma davranisidir

Patolojik kumar oynama; sosyal, meslek ve aile yasaminda önemli kayiplara neden olmasina karsin sürekli ve yenileyen uygunsuz kumar oynama davrani-sidir.

Trikotillomani ise kisinin kendi saçini fark edilir derecede saç kaybina yol açacak sekilde tekrar tekrar yolmasina verilen addir.

Baska türlü adlandirilamayan dürtü kontrol bozuklugu; herhangi özel bir dürtü kontrolü bozuklugu için tani ölçütlerini karsilamayan hastalar için kul-lanilmaktadir.

Dürtüsellige Boyutsal Yaklasim

Dürtüsellige kompulsivite ve dürtüsellik spektrumu boyunca boyutsal bakis açisiyla da yaklasilabilir (Tablo.1).[9] Spektrumun bir ucunda tehlikeden tamamen uzak durmaya çalisan, çevrelerini tehdit dolu ve riskli olarak algila-yan ve tehditleri ve anksiyetelerini azaltmak için törensel davranislar sergileyen kompulsif bireyler, diger ucunda çevrelerindeki tehditleri azimsayarak sürekli yüksek davranislari benimseyen ve hükümlerindeki hata nedeniyle ders alma-yan dürtüsel bireyler yer almaktadir.[9] Bu spektruma giren bozukluklar Se-kil.2'de gösterilmistir.

Dürtüsel agresyon, kasitli, daha önce planlanmamis, bir baska kisiye ya da objeye ya da kendine zarar vermeye yönelik sözel ya da fiziksel agresif davra-nislardir. Tecavüz, darp, cinayet gibi vahsi suçlarin arkasinda siklikla dürtüsel agresif davranislar yatmaktadir.[10]

Kisilik Bozukluklari ve Dürtüsellik

B kümesi kisilik bozukluklari özellikle borderline ve antisosyal kisilik bozuk-lugu ile dürtüsellik iliskisine ilgi giderek artmaktadir. Özellikle bu iki kisilik bozuklugunun DSM-IV tani ölçütleri arasinda dürtüsellik ile ilgili birçok madde vardir.

Antisosyal Kisilik Bozuklugu (ASKB)

ASKB, dürtüsel ve dürtüsel olmayan davranislarin asikâr olan bir durumudur. DSM-IV'te 15 yasindan beri süregelen, baskalarinin haklarini saymama, sal-dirma örüntüsü olarak tanimlanmistir. DSM-IV'te kategorize edildigi üzere ASKB olan kisilerde dürtüsellik degiskenlik gösterir. ASKB'de agresyonu arastiran Barratt ve arkadaslari, cezaevinde ASKB kisilerin dürtüsel olma du-rumlarina göre siniflandirilmasini önermistir.[11] Yapilandirilmis görüsmeler onlari dürtüsel agresif davranislari olanlar veya önceden tasarlayarak agresif davranista bulunanlar olarak ayrilmasini saglamistir. Katilmayi kabul eden 132 kisiden 27'si (%20) birincil olarak dürtüsel agresif davranista bulunanlar, 30'u (%23) birincil olarak dürtüsel olmayan agresif davranista bulunanlar olarak ayrilmistir. Kalanlar ise karisiktir.

Tasarlanmis agresif davranislara karsin dürtüsel agresyonun biyolojik ve davranissal ayrimi söyledir:

1. Dürtüsel-agresif mahkumlarin sözel yetenekleri kötüdür.

2. Bu kisilerde uyarilmis p300 potansiyelleri anlamli derecede düsüktür.

3. Çiftkör plasebo kontrollü bir çalismada bir antikonvülzan olan fenitoinin dürtüsel davranisi azalttigi bulunmustur.

Coccaro ve arkadaslari kisilik bozuklugu olanlarda dürtüsel agresyon oran-lari ile serotonin salinimini saglayan ajan olan fenfluramine prolaktin cevabi arasinda anlamli iliski bulmuslardir.[12] ASKB'de dürtüselligin baska bir nedensel açiklamasi ise travmatik beyin hasaridir. Kafa travmalarindan sonra ASKB gelistirmis olan bireylerde frontal korteks hasari siklikla dürtüsellikten sorumlu bulunmustur.[13] Bechara ve arkadaslari prefrontal korteks hasari olanlarda, iyi ve kötü sonuçlari ayirmada eksiklikler ve bu eksikliklerin deri iletkenliginde azalma gibi fizyolojik cevaplarini bulmuslardir.[14]

Özetle genel olarak ASKB' de dürtüsellik siklikla yüksek oranda bulun-maktadir. Dürtüselligin derecesi bu kisilerde degisiklik gösterir.

Borderline Kisilik Bozuklugu (BKB)

BKB, duygusal, davranissal, bilissel ve kisilerarasi iliskilerde kalici problemlerle karakterize bir kisilik bozuklugudur. DSM-IV'de BKB'nin tani ölçütleri ara-sinda duygusal instabilite ve kimlik karmasasi ile birlikte dürtüsellik yer al-maktadir.[15] Link ve arkadaslari 7 yillik izlem çalismalarinda, dürtüselligin borderline psikopatolojinin belirleyici faktörü oldugunu ve stabil kaldigini tespit etmislerdir.[15]

Çesitli çalismalar BKB ve özkiyim arasinda iliski bulmuslardir. Soloffve arkadaslari, bazilarinda ayni zamanda major depresyonu bulunan BKB hasta-larini, saf depresyon hastalari ile karsilastirdiklari çalismada, dürtüsel agresyon, ümitsizlik ve BKB tanisinin özkiyim ile iliskili oldugunu bulmuslardir.[16] Benzer sekilde daha önceki çalismalarinda özkiyim girisimi olan BKB hastala-rinda dürtüsel eylemlerin, ASKB komorbiditesinin ve depresyon oranlarinin özkiyim girisimi olmayanlardan daha fazla oldugunu bulmuslardir.

Özkiyima yatkinligin arastirildigi bir baska çalismada, Mann ve arkadaslari duygudurum bozuklugu, psikoz ve diger tanilar alan hastalarda özkiyim giri-simlerini arastirmislar, depresyon ve psikoz hastalarinda hastaligin siddetinin özkiyim girisimi açisindan farkli olmadigini bulmuslardir. Ancak özkiyim girisiminde bulunanlarda yasam boyu agresyon ve dürtüsellik orani daha fazla bulunmustur.[17] Arastiricilar, bu bulgulardan dürtüselligin BKB tanisi alan hastalarda özkiyim girisimi için önemli bir faktör oldugu sonucunu çikarmis-lardir.

Duygudurum Bozukluklari ve Dürtüsellik

Dürtüsel davranis olmaksizin bipolar bozukluk manik atagin DSM-IV tani ölçütlerini karsilamayacagi ileri sürülmüstür. Swann ve arkadaslari, dürtüselli-gin manik atak tanisi için mutlak oldugunu fakat diger belirtilerin degisken olabilecegini bildirmislerdir.[18] Depresif atakta özellikle özkiyim düsünceleri dürtüsellik ile iliskilidir.

Bipolar bozuklukta dürtüselligin varligi atak dönemlerinde çok iyi bilinir-ken, bu ataklar disindaki dönemlerde dürtüselligin bozuklukla iliskisi daha az bilinir. Bu konuda ülkemizde yapilan bir çalismada, bipolar bozukluk tanisi ile izlenen ve aktif dönem içinde bulunmayan hastalarda dürtüselligin varligi arastirilmistir. Hasta grubunun daha agresif ve öfke duygusunu daha fazla yasadigi, dürtüselligin depresyon ve mani ataklarin disinda da yüksek düzey-lerde oldugu bildirilmistir.[19]

Dürtüselligin manik ve karma atak sayisinda artis ve maninin siddeti ile iliskili oldugu gösterilmis olup, bu durumun noradrenerjik sistemle de iliski-sinin olabilecegi öne sürülmüstür.[20] Özetle bipolar bozuklukta dürtüselligi ölçen az sayida çalisma olmasina karsin bipolar bozukluk ve dürtüsellik ara-sindaki iliski belirgin biçimde ortaya konmustur.

Madde Kullanimi ve Dürtüsellik

Madde kötüye kullanimi, bütünüyle dürtüsel bir davranis denilemeyecek kadar karmasik ögeler içerir. Maddeyi elde etme ve kullanma planli bir amaç gerektirir. Ancak stres ve çevresel faktörlere yanit olarak madde kullanan kisi sonuçlarini düsünmeden hizli bir sekilde maddeyi alir. Bir kere madde kulla-ninca da bu aserme ve çekilmeyle devamli kullanima ve bagimliliga yol açar.[21] Dürtüselligin en azindan bazi kisilerde madde kullanimi ile iliskili oldugu düsünülürse, dürtüsel davranis gösteren kisilerde madde kullaniminin oldukça fazla olmasi gerekir. Braddy ve arkadaslarinin çalismasinda dürtüsel siddete basvuran suçlularda, kundakçilarda ve aralikli patlayici bozuklugu olan kisilerde madde kullanimi ve bagimliliginin genel popülasyona göre yüksek oldugu belirlenmistir.[22] Madde bagimliligi olan kisilerde dürtüsellik ölçegi-ni kullanan çogu çalismada, sagliklilara göre dürtüsellik orani yüksek bulun-mustur. Yine tek madde bagimlisi olanlara göre çoklu madde bagimlilari daha fazla dürtüseldir. Davranissal ölçümler kullanan çalismalar madde kullanim öyküsü olan kisilerin anlik ödülü daha küçük de olsa daha yüksek oranda tercih ettigini göstermistir.[5]

Davranim bozuklugu ve madde kötüye kullanimi arasinda açik bir iliski vardir, ancak dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu (DEHB) ile arasindaki iliski daha az açiktir. Bazi çalismalarda DEHB'li çocuklarda madde kullanim orani daha yüksek bulunmustur. Diger çalismalarda ise, DEHB'nin yalniz basina madde kötüye kullanimini artirdigi gösterilmemisse de beraberinde davranim bozuklugu varsa riski artirdigi iddia edilmistir. Dürtüselligin madde kullanim bozuklugu için bir sonuç mu yoksa bir neden mi oldugu henüz cevap bulamamistir.[5]

Dürtüselligin madde baslama yasi ile iliskili oldugu bilinmektedir. Madde kullanim bozuklugu olanlarda, ASKB, BKB gibi es tanilar ve özkiyim riski gibi dürtüsellikle iliskili durumlar normal popülâsyondan daha sik birliktelik göstermektedir.

DEHB ve Davranim Bozuklugu

DSM-IV'te DEHB; dikkat eksikligi, hiperaktivite ve dürtüsellik olarak alt kategorilere ayrilir. DEHB alt tipleme çalismalarinda, Willcutt ve arkadaslari dürtüsel ve hiperaktif alt tipler ile karsit çikma bozuklugu ve davranim bozuk-lugu arasinda iliski bulmusken, ayni iliskiyi dikkat eksikligi alt tipi için bil-dirmemislerdir.[23] Benzer sekilde ergenlerde hiperaktivite/dürtüsellik belirti-lerinin adli suç davranisi için öngörücü oldugu saptanmisken, dikkat eksikligi tek basina öngörücü olamamistir.

Yapilan bir baska çalismada davranim bozuklugunun madde kullanim bo-zuklugu için risk olusturdugu, ancak DEHB'nin bu riski olusturmadigi tespit edilmistir. DEHB ve davranim bozuklugunun etyolojisini açiklayan çesitli teoriler bulunmaktadir. DEHB ve davranim bozuklugunun tedavisinde kulla-nilan stimulanlardan dolayi dopaminin rol oynadigina dair güçlü kanitlar bulunmaktadir. Psikostimulanlar, dopamin salinimini ve serotonin ve noradrenalin gibi diger nörotransmitterleri artirir. DEHB'li çocuklarin beyin-lerinde "dopamin sentezleyen enzim" aktivitesinin arttigi bildirilmistir.[24]

Sizofreni ve Dürtüsellik

Sizofreni hastalarinda dürtüsellik, beliriti siddeti fazla olan ve bilissel yikimi olanlarda sorunlara yol açabilir.[25] Sizofreni hastalari ve saglikli eriskinlerde dürtüsellik bilissel açidan ve davranissal sonuçlari açisindan farkli seyre-der.[26] Sizofreni hastalarinda saldirganlik ve dürtüsellik, hastalar ve yasadigi sosyal çevre için büyük problemlere yol açmaktadir.

Sizofreni hastalarinda dürtüselligin plazma 5-HIAA (hidroksi indolasetik asit) ve plazma serotonin degerleriyle iliskisini açiklamak için yapilan çalisma-larda, dürtüselligin tedavisinde tipik antipsikotiklerle klozapin karsilastirilmis ve klozapin ile tedavide daha basarili sonuçlar alinmistir. Tipik antipsikotik alan grupta serotonin düzeyinin klozapinle tedavi edilen hastalardan ve kont-rol grubundan daha yüksek oldugu belirlenmistir.[26]

Yeme Bozukluklari ve Dürtüsellik

Yeme bozukluklari, dürtü denetiminde sorunlarla gittigi için arastirmalar yeme bozuklugu ve dürtüselligi arastirmislardir.[27] Hem bulimiya nervoza hem anoreksiya nervozanin tikinircasina yiyen tipinde ailede madde kullanim bozuklugu, madde kötüye kullanimi ve özkiyim gibi dürtüsellikle iliskili du-rumlar yüksek oranda bulunmustur. Dürtüsellik yeme bozukluklarinin seyrini olumsuz olarak etkiler. Yeme bozukluklarinda yeme davranisi üzerinde bir kontrol bozuklugu vardir. Bulimia nervozada yeme davranisi üzerinde bir kontrolsüzlük varken anoreksia hastalarinda asiri kontrol vardir. Yeme bozuk-luklarinda dürtüsellik diger dürtü denetiminin saglanmadigi durumlarla bir-liktedir. Örnegin bazi çalismalarda bulimik belirtilere ek olarak alkol kötüye kullanimi, ilaç kötüye kullanimi, özkiyim girisimi, tekrarlayan kendine zarar verme davranislari bulunmaktadir.[27]

Bulimia nervoza'da birçok etkenin arasinda beyin serotonin düzeylerinde degisikliklerinin rol oynadigina yönelik güçlü bulgular vardir. Bu hastalarla çalismalarda beyin omurilik sivilarinda (BOS) serotonin metabolitlerinde azalma, serotonin inhibitörlerinin trombosit baglanmasinda azalma, kismi ya da serotoninerjik agonistlerine azalmis hormonal yanit ve serotonerjik stimülasyondan sonra artmis bulanti ve basagrisi gösterilmistir.[28] Bu bulgu-lar serotoninin rolübe desteklemektedir.

Dürtüselligin Tedavisinde Psikoterapötik Yaklasimlar

Içgörü Yönelimli Psikoterapi

Fenichel karsi konulmaz yogun egosintonik patolojik dürtüselligi olanlarda "dürtüsel nevroz"u tanimlamistir. Bu dürtüselligin kaynagi klinik acillerin ve koruma çabalarinin birlesmesinden olusur. Dürtüsel nevrozlu kisilerin düsük engellenme esigi ve ani reaksiyonlari ertelemede zorluklari vardir. Fenichel'in taniminda görüldügü gibi dürtüsel nevroz su an dürtüsellik olarak bildigimiz birçok özelligi içerir.[29]

Literatürde dürtüsellik için psikanalitik teoriler öncelikli olarak BKB için bildirilmistir. 1940'li ve 1960'li yillar arasinda yazarlar ego insasi yaklasimini intrapsisik çatismalari çözmek için alta yatan mekanizmalari anlamaya çalis-maktan daha çok vurgulamislardir. Bu destekleyici yaklasima karsi 1970'lerde analitik yazarlar, daha yogun ifadeye dayanan ve regresif teknikleri kullanarak BKB'deki gibi kisilik eksenli bir teori ortaya koymuslardir. Modern psikanalitik teknikler anlatima dayali modelin devamina destekleyici ifade edici sürecin sonucunu getirmislerdir.[30] Ancak içgörü yönelimli terapiler küçük hasta guruplariyla sinirlidir. Bu nedenle içgörü yönelimli terapiler hak-kinda literatürde yeterince bilgi yoktur.

Bilissel Davranisçi Terapi

Bilissel davranisçi terapi (BDT) sorun olusturan davranislarin altinda yatan düsünce sistemini degistirme yoluyla davranislari degistirmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir.[319 Dürtüsel kisilerde, madde kötüye kullanicilarinda ve suça yönelen ergenlerde sorun çözme yeteneklerindeki eksiklikleri göstererek ve arastirarak bu yeteneklerin gelistirmesini saglar.[31]

Platt ve arkadaslari BDT programlari ile bireylerde kisilerarasi sorun çöz-me becerilerini gelistirmislerdir.[32] Kisilerarasi sorun çözme becerilerinin ögretilmesi, gelistirilmesinin, genel topluma uyum, tutuklanma oraninda azalma gibi sonuçlara yol açtigi gösterilmistir. Ancak kisilerarasi sorun çözme becerilerini kullanan tedavi çalismalarinda dürtüsellik ve agresif davranislarda-ki degiskenlik dogrudan degerlendirilememistir.

BDT yöntemlerinden bir digeri, Linehan tarafindan gelistirilen diyalektik davranis terapisi olarak adlandirilan ve BKB'de kisilik bozukluguyla iliskili dürtüsellikte kullanilan bir yöntemdir. Bu yöntem, stres toleransi, kisilerarasi beceriler, duygulari düzenleme yöntemleri, genel sorun çözme becerileri gibi özel becerileri gelistirmeyi içerir.[33] Diyalektik davranisçi terapinin etkinligi bir çalismada borderline kadinlarda gösterilmistir. Daha az parasuisidal girisim ve daha az hastaneye yatis gibi olumlu etkileri oldugu bildirilmistir. BDT çocuklarda da dürtüselligi azaltmada kullanilmistir. Bu yöntemle, %25-75 arasinda degisen oranlarda tedaviye yanit alindigi sonucuna varilmistir.[34]

Beklenmedik Olaylarin Yönetimi

Dürtüsellik ile iliskili bozukluklari olan kisilerde kullanilan edimsel terapilerde beklenmedik olaylarin yönetimi önemlidir ve arastirma konusudur. Beklen-medik olaylarin yönetimi sonucu ödül veya ceza olacak davranisin olumlu ve olumsuz yanlarini önceden kestirebilmeyi saglar.[35] Böylece bu süreç dürtü-selligi azaltabilir, daha planli davranislari saglayabilir. Bu tedavinin en sik kullanildigi alan madde kullanim bozuklugudur. Burada hedef davranis mad-de kullaniminin yani sira tedaviye uyumu artirma, ilaç kullanimini artirma ve diger klinik davranislari düzenlemedir. Higgin ve arkadaslari, bu tedavi mode-lini kullanan grupta kullanmayan gruba göre daha yüksek oranda madde bagimliligindan uzaklasildigini göstermistir.[35] Ancak dürtüsellik dogrudan bu yolla degerlendirilmesi mümkün degildir.

Bu yöntem çocuklarda da dürtüselligin azaltilmasina katkida bulunabilir. Sinifta görev alma davranislarinin artirilmasina, zarar verme davranislarinin azaltilmasina katkida bulunabilir. Ayni zamanda bu tedavi sekliyle beraber metilfenidat gibi stimulanlara daha düsük dozda ihtiyaç duyuldugu gösteril-mistir.[36]

Dürtüselligin Farmakolojik Tedavisi

Çok sayida olgu sunumu ve açik uçlu çalisma dürtüsel davranisin tedavisi ile genis bir tedavi seçenegi bildirmektedir. Yapilan çalismalarin büyük çogunlu-gunda dürtü kontrol bozuklugu olarak agresyonun tedavisine odaklanilmis-tir.[27]

Dürtüsel davranisin tedavisinde iki konu önemlidir. Ilki bu dürtüselligin parçasi oldugu düsünülen hastaligin tedavisidir. Örnegin dürtüsel davranis bipolar bozukluk manik atak tanili bir hastada ortaya çikarsa burada dogru olan hastaligin tedavisidir. Farkli bir sekilde distimili bir hastada dürtüsel davranislar ortaya çikarsa serotonerjik ve noradrenarjik antidepresanlarin te-davi edici rolü oldugu düsünülebilir. Ikinci yaklasim ise dürtüselligi psikiyat-rik hastaligin kendisi olarak tedavi etmektir. Ayni nörobiyolojik temelleri olan bazi hastaliklarda dürtüsellik farkli sekillerde gözlenebilir ve benzer farmakolo-jik yaklasimlarla tedavi edilebilir.

Dürtüsellikte etkinligi gösterilmis tedaviler, lityum, karbamazepin, okskarbamazepin, valproat, topiramat ile antipsikotiklerden klozapin, olanzapin, ketiyapin, β-adrenerjik agonistler, 5HT1A parsiyel agonisti buspiron ve omega-3 serbest yag asitleri'dir.

Lityum

Çogunlugu açik uçlu olan çalismalarin büyük kisminda lityumun kisilik bo-zukluklari, sizofreni ve unipolar depresyonda dürtüsellige karsi etkinligi göste-rilmistir. Altmis alti mahkumla yapilan çiftkör plasebo kontrollü bir çalismada, 3 ay boyunca kullanilan lityumun kurallarin ihlalini azaltma ile belirgin iliskili oldugu gösterilmistir.[37]

Lityum ayni zamanda özkiyimi önlemede de etkindir. 20638 bipolar bo-zukluk tanili hastanin yer aldigi bir çalismada, valproik asit tedavisi sirasinda lityum tedavisine göre özkiyim riskinin 2.7 kat daha fazla oldugu tespit edil-mistir.[38] Lityumun dürtüsellikte etkinliginin altinda yatan mekanizma açik degildir ancak katekolaminerjik islevleri azalttigi gibi serotonerjik fonksiyonla-ri artirdigi düsünülebilir.[39]

Valproat

Yapilan çok sayida çalismada, valproatin çesitli psikiyatrik bozukluklarda dürtüsellik, dürtüsel agresyon ve hostilite gibi davranissal kontrolün yitirildigi belirtilerin tedavisinde ise yaradigi gösterilmistir.[40] Çiftkör çok merkezli plasebo kontrollü bir çalismada, sizofreni tanili hastalarda olanzapin+plasebo, olanzapin+valproik asit, risperidon+plasebo ve risperidon+valproik asit karsi-lastirmis, ve tedavinin ilk haftasinda bile antipsikotikle beraber valproik asit kombinasyonun öfke ve hostiliteyi azaltmada daha etkin oldugu bulunmus-tur.[41] Sizofreni, sizoaffektif bozukluk ve bipolar bozukluk hastalarinda yapilan geriye dönük vaka kontrollü bir baska çalismada, valproat ve topiramatin agresyon üzerindeki rolü arastirilmistir. Her iki tedavi de tek basina veya kombine tedavide etkilidir ancak valproatin ajitasyon ataklarini azaltmada daha etkin oldugu saptanmistir. [42]

Çok merkezli çiftkör plasebo kontrollü bir çalismada, B kümesi kisilik bo-zukluklari, aralikli patlayici bozukluk, posttravmatik stres bozuklugunda 500-2250 mg dozlarinda valproatin etkinligi arastirilmistir. Bu çalismada tüm tanilar birlikte degerlendirildiginde valproatin agresif davranisi azaltmada etkin olmadigi, yalniz B kümesi kisilik bozukluklarinda bu davranislari azalt-tigi bulunmustur. Ayni arastirmacilar baska bir plasebo kontrollü çalismada valproatin BKB tanili hastalarda impulsif agresyonu azalttigini bildirmisler-dir.[43,44]

Karbamazepin

Literatürde epileptik bozukluklar, travmatik beyin hasari, Alzheimer hastaligi, DEHB, kisilik bozukluklari, sizofreni gibi durumlarda gözlenen dürtüsellikte karbamazepinin etkinligine vurgu yapilmistir. Ama bu çalismalarin çogunlugu açik uçludur. Karbamazepinin 800 mg/gün dozda BKB tanili hastalarda dav-ranislarda kontrol kaybinin siddetini azalttigi bulunmustur.[45] Yine çiftkör plasebo kontrollü bir çalismada karbamazepinin ortalama 5.3 µg/ml serum düzeyinde Alzheimer hastaligi, vasküler ve karma demans olgularinda ajitas-yon ve agresyonu azaltmada etkili oldugu bildirilmistir.[46] Bu tedavinin ayni zamanda karbamazepin, valproat, fenitoin ve plasebonun karsilastirildigi er-keklerde yapilan çiftkör bir çalismada dürtüsel agresyonu azalttigi bulunmus-tur.[47]

Okskarbamazepinin de çiftkör plasebo kontrollü çalismalarda dürtüsel agresyonu azaltmada 1200-2400 mg/gün dozlarinda anlamli derecede etkili olduguna dair çalismalar bulunmaktadir.[48]

Topiramat

Topiramatin, BKB tanili hastalarda dürtüsel agresif davranislari azaltmada etkili oldugu gösterilmistir. Çiftkör plasebo kontrollü çalismalarda topramatin 250 mg/gün dozlarinda öfke kontrolünde faydali olduguna dair kanitlar mevcuttur.[49,50] Topiramatin BKB olan hastalardaki etkisinin terk ve reddedilme fikri ile iliskili olarak çevresel uyaranlara karsi travmatik anilari söndürme yoluyla oldugu düsünülmektedir.[51]

Antidepresanlar

5-HT1A gibi özgül serotonin reseptörleri üzerine etki gösteren ilaçlar günü-müzde dürtüsellik tedavisinde çok sik kullanilmamaktadir.[52] Bununla bir-likte serotonin reseptörlerinin dürtüsellik ve agresyon tedavisinde önemli oldugu bilinmektedir. Seçici serotonin gerialim inhibitörleri (SSRI) gibi antidepresanlar depresyonun eslik ettigi olgularda etkili bulunmustur. Çiftkör plasebo kontrollü çalismalarda paroksetinin hostiliteyi azalttigi gösterilmis-tir.[52] Bazi bireylerde ise SSRI'larin dürtüselligi artirma ihtimali vardir. Es tanili bipolar bozuklugu olanlarda bu varsayim dogru olabilir.

Fluoksetin ile ilgili olarak yapilan bir çalismada kisa ve uzun alelli serotonin transporter polimorfizm genotipine sahip borderline kisilik bozuk-luguna sahip kisilerde uzun alel tasiyicilarinin dürtüsellik ve agresyon tedavi-sine daha iyi cevap verdikleri gözlenmistir.[53] Ayrica fluvoksamin otistik çocuklarda, sitalopram sizofrenlerde agresyonu azalttigi gösterilen antidepresanlar arasindadir.

Atipik Antipsikotikler

Agresyona özel bir tedavi olmadigi için birçok antipsikotik akut agresyonun tedavisinde kullanilmaktadir. Atipik antipsikotik ilaçlarin agresyon tedavisinde daha özellikli olduguna dair kanitlar vardir. Sizofreni, sizoaffektif bozuk-luk, bipolar bozukluk gibi hastaliklarda antipsikotikler hem hastaligin tedavi-sinde hem de davranisin kontrol edilmesinde kullanilir. Bu ilaçlar ayrica demans, otistik bozukluk ve BKB'de dürtüselligi tedavi etmek amaciyla da kullanilabilir.

Klozapin

Klinik çalismalarda klozapinin agresif davranisi azaltmada etkin oldugu göste-rilmistir.[53] Sizofreni, sizoafektif bozukluk hastalarinda yapilan bir çalisma-da, klozapin risperidon, olanzapin ve haloperidol ile karsilastirildiginda risperidon, olanzapin ve haloperidol arasinda fark bulunmazken klozapin daha etkin bulunmustur.[53] Ayni örneklem tekrar analiz edildiginde, klozapinin haloperidolden agresyonu daha fazla azalttigi tedaviye dirençli olgularda bu etkisinin arttigi bulunmustur.[54] Ayni arastirma grubunca yapilan siddet sergileyen hastalarda, klozapinin 200 mg ila 800 mg dozlarinda fiziksel agresyon ve sözel agresyonda etkili oldugu gösterilmistir.[55]

Olanzapin

Sizofreni hastalarinda olanzapin ve risperidon tedavisi verilen 3 yillik bir takip çalismasinda 1 yillik olanzapin tedavisi sonrasi agresyonda risperidona göre anlamli derecede azalma saptanmistir.[56] BKB ve distimili hastalarda yapilan açik uçlu bir çalismada olanzapinin bu kisilerde dürtüselligi tetikleyen öfke, kisiler arasi duyarlilik gibi semptomlarda iyilesmeye yol açtigi bildirilmis-tir.[57] Baska bir çiftkör plasebo kontrollü çalismada, diyalektik davranis terapisi alan hastalarda olanzapinin plaseboya göre dürtüsel ve agresif davranisi azaltmada anlamli derecede etkili oldugu belirlenmistir.[58]

Ketiyapin

Son yillarda BKB, çocuklarda davranim bozuklugu, demans ve travmatik beyin hasari gibi durumlarda dürtüsel agresif davranisi azaltmada ketiyapinin etkinligi arastirilmistir. Davranim bozuklugu olan çiftkör plasebo kontrollü bir çalismada ketiyapinin tüm davranissal ve belirti skorlarinda azalma sagla-digi gözlenmistir.[59]

Diger Ilaçlar

Beta adrenerjik antagonistler dürtüsel agresyonu tedavi etmede bir diger sinif-tir. Organik beyin hasarli kisilerde dürtüsel agresyonu azaltmada propronolol ve pindolol kullanimi bildirilmistir.[60,61] Çok sayida kontrollü çalisma psikostimulanlarin plaseboya kiyasla DEHB'li hastalarda dürtüselligi azalttigi ve dikkati artirdigi bildirilmistir. Literatürde yapilan 16 çiftkör plasebo kont-rollü çalismada metilfenidatin orta derecede etkili oldugu tespit edilmistir. [62] Buspiron, klonidin ve omega-3 yag asitleri dürtüsellik tedavisinde kulla-nilan diger ajanlardir.

Baska Türlü Siniflandirilmamis Dürtü Kontrol Bozukluklarinda Tedavi

Patolojik Kumar Oynama

SSRI'larin patolojik kumar oynama tedavisindeki etkinligine iliskin çalisma-larda, fluvoksaminin (100-250 mg/gün); paroksetinin (10-60 mg/gün); sitalopramin; essitalopramin (ortalama 25-30 mg/gün) etkin oldugu gösteril-mistir. Bunlar disinda; bupropionun (75-450 mg/gün doza kadar); naltreksonun (50-190 mg/gün) degisik kanit düzeylerinde karbamazepin, lityum, valproat ve topiramatin; modafinilin; N-asetil sisteinin etkin oldugu da bildirilmistir.[63]

Aralikli Patlayici Bozukluk

Farmakolojik tedavilerle ilgili kontrollü çalisma bulunmamaktadir. Antidepresanlar ve özellikle SSRI'larin, öfke ve irritabiliteyi azalttiklari göste-rilmistir.[64] Antikonvülzan ilaçlardan karbamazepin, valproat, fenitoin, gabapentin ve lamotrijin aralikli patlayici bozuklukta etkili bulunan ilaçlar-dandir. Antipsikotikler daha çok sedasyon saglayarak faydali olabilir.[64]

Piromani

Literatürde bu konu ile ilgili kontrollü herhangi bir çalisma bulunmamakta-dir. Öte yandan, diger dürtü kontrol bozukluklarindaki olasi etkinliklerine dayanilarak opioid antagonist etkili ilaçlarin (naltrekson, naloksan, nalmefen, levalorfan) piromanide etkili olabilecegi öne sürülmüstür.[65]

Trikotillomani

Tedavide topikal steroidler, hidroksizin hidroklorür, antihistaminik özelligi olan anksiyolitikler, serotonerjik ajanlar, antidepresanlar ve antipsikotiklerden olusan psikofarmakolojik yöntemler kullanilagelmistir. Klomipramin ile desipramin'in karsilastirildigi çiftkör çapraz karsilastirilmali çalismada saç yolma belirtisinin tek basina klomipramin kullanan grupta önemli oranda azaldigi belirtilmistir.[66] SSRI'lara yanit veremeyen hastada tedaviye haloperidol, pimozid, risperidon eklenmesinin faydali oldugunu bildiren ça-lismalar vardir. Lityum ve opioid reseptör blokörü olan naltreksonun etkili oldugu çesitli çalismalar da bildirilmistir.[67,68]

Kleptomani

SSRI'lar ile tedavi sonuçlari tartismalidir. Imipramin ve lityum kombinasyonu ve fluoksetin ve lityum kombinasyonlari ile tedaviye iyi yanitlar alinmis-tir.[69] Kleptomani tedavisinde opioid reseptör antagonistleri son yillarda öne çikmistir. Özellikle naltrekson ile basarili sonuçlar alinmistir.[70]

Sonuç olarak dürtü kontrol bozukluklarinda ilaç tedavisi ile birlikte psiko-terapi tekniklerinin birlikte kullanilmasinin daha etkili oldugu söylenebilir. Ilaç tedavisine yönelik çalismalar giderek artmaktadir. Bu bozukluklarin bir kisminda SSRI ve opioid reseptör antagonistlerinin etkili olabilecegi gösteril-mistir. Ancak bozukluklarin nadir görülmesi veya hastalar tarafindan kolay dile getirilmemesi üzerinde çalisma yapilmasini kisitlamaktadir.[71]

Sonuç

Birçok bozuklukta dürtüsellik anahtar rol oynadigi ve tedavi yaklasiminda önemli oldugu için, biyolojik ve psikolojik arastirmalar boyutsal yaklasimi önerir. Bu alanda yapilan çalismalarin çogu dürtüsel agresyona odaklanir ve dürtüselligin diger yönlerine göre daha kolay degerlendirilebilir ve tedavi edi-lebilir. Barratt ve arkadaslarinin önerdigi gibi dürtüsellik ve davranissal hasta-liklar arasindaki iliski davranissal, biyolojik ve çevresel alanlarda degerlendir-me yapan dürtüsellik indeksi ile ölçülebilir.

Ülkemizde psikiyatrik bozukluklarda dürtüselligin arastirildigi bir kaç ça-lisma yapilmistir. Örnegin depresyon hastalarinda dürtü kontrol bozuklukla-rinin arastirildigi bir çalismada depresyon hastalarinin en az %34.7'sinde en az bir dürtü kontrol bozuklugu es tanisinin oldugu, bunlarin içinde de en sik aralikli patlayici bozukluk oldugu tespit edilmistir.[72] Baska bir çalismada alkol kötüye kullanimi olan hastalarda dürtüselligin varligi arastirilmis ve anlamli sonuçlar elde edilmistir.[73] Ötimik bipolar bozukluk tanisi alan hastalarda yapilan bir çalismada da dürtüsellik oranlari yüksek çikmistir.[19] Ülkemizde yapilan baska bir çalismada, özkiyim girisiminde bulunan hastalar kronotip özellikleri ve dürtüsellik açisindan incelenmis ve aksamlilik tipinde olanlarin daha ciddi özkiyim girisimleri ve daha yüksek dürtüsellik skorlarina sahip oldugu tespit edilmistir.[74]

Dürtüsellik davranissal ve biyolojik yönüyle psikiyatride ve nörolojik aras-tirmalarda önemli bir yer kaplamaktadir. Dürtüselligin etyolojisini ve tedavi-sini tam anlamiyla kavramadaki gelismeler birçok psikiyatrik hastalik alaninda ilerlemelere yol açacaktir.

References

Kaynaklar

1. Yazici K, Yazici AE. Dürtüselligin nöroanatomik ve nörokimyasal temelleri. Psikiyat-ride Güncel Yaklasimlar 2010; 2:254-280.

2. Hollander E, Evers M. New developments in impulsivity. Lancet 2001; 358(9286):949-950.

3. Eysenck SB, Eysenck HJ. The place of impulsiveness in a dimensional system of personality description. Br J Soc Clin Psychol 1977; 16:57-68.

4. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale. J Clin Psychol 1995; 51:768-774.

5. Ainslie G. Specious reward: a behavioral theory of impulsiveness and impulse control. Psychol Bull 1975; 82:463-498.

6. L'Abate L. A family theory of impulsivity. In The Impulsive Client (Eds WG McCown, JL Johnson, MB Shure):93-117. Washington DC, American Psychological Association, 1993.

7. Moeller G, Barratt E, Dougherty D, Schmitz M, Swann A. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 2001; 158:1783-1793.

8. Rachlin H. The Science of Self Control. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 2000.

9. Hollander E, Stein D. Clinical Manual of Impulse-control Disorders. Arlington, American Psychiatric Publishing, 2005.

10. Hollander E, Rosen J. Impulsivity. J Psychopharmacol 2000; 4(suppl 1):39-44.

11. Barratt ES, Stanford MS, Kent TA, Felthous A. Neuropsychological and cognitive psychophysiological substrates of impulsive aggression. Biol Psychiatry 1997; 41:1045-1061.

12. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, Cooper TB et al. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:587-599.

13. Blair RJ, Cipolotti L. Impaired social response reversal: a case of "acquired sociopathy". Brain 2000; 123:1122-1141.

14. Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR. Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 1997; 275:1293-1295.

15. Links PS, Heslegrave R, van Reekum R. Impulsivity: core aspect of borderline personality disorder. J Pers Disord 1999; 13:1-9.

16. SoloffPH, Lis JA, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R. Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:1316-1323.

17. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999; 156:181-189.

18. Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR, Bowden CL, Dilsaver SC, Morris DD et al. Structure of mania: subgroups with distinct clinical characteristics and course of illness in randomized clinical trial participants. J Affect Disord 2001; 67:123-132.

19. Güleç H, Tamam L, Usta H, Saygili I, Güleç MY, Zengin M et al. Bipolar bozukluk-ta dürtüsellik. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:198-203.

20. Swann AC, Koslow SH, Katz MM, Maas JW, Javaid J, Secunda SK, et al. Lithium carbonate treatment of mania: cerebrospinal fluid and urinary monoamine metabolites and treatment outcome. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:345-354.

21. Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implications for the control of behavior by reward-related stimuli. Psychopharmacology (Berl) 1999; 146:373-390.

22. Brady KT, Myrick H, McElroy S. The relationship between substance use disorders, impulse control disorders, and pathological aggression. Am J Addict 1998; 7:221-230.

23. Willcutt EG, Pennington BF, Chhabildas NA, Friedman MC, Alexander J. Psychiatric comorbidity associated with DSM-IV ADHD in a nonreferred sample of twins. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1355-1362.

24. Smalley SL, Bailey JN, Palmer CG, Cantwell DP, McGough JJ, Del'Homme MA et al. Evidence that the dopamine D4 receptor is a susceptibility gene in attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry 1998; 3:427-430.

25. Hoptman MJ, Ardekani BA, Butler PD, Nierenberg J, Javitt DC, Lim KO. DTI and impulsivity in schizophrenia: a first voxelwise correlational analysis. Neuroreport 2004; 15:2467-2470.

26. Enticott PG, OgloffJRP, Bradshaw JL, Fitzgerald PB. Cognitive inhibitory control and self reported imulsivity among violent offendes with schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30:157-162.

27. Kisa C, Yildirim SG, Göka E. Ataklik ve ruhsal bozukluklar. Turk Psikiyatri Derg 2005; 16:46-54.

28. Fahy T, Eisler I. Impulsivity and eating disorders. Br J Psychiatry 1993; 162:193-197.

29. Steiger H, Young SN, Kin NM, Koerner N, Israel M, Lageix P, et al. Implications of impulsive and affective symptoms for serotonin function in bulimia nervosa. Psychol Med 2001; 31:85-95.

30. Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945.

31. Aronson TA. A critical review of psychotherapeutic treatments of borderline personality. J Nerv Ment Dis 1989; 177:511-528.

32. Platt JJ, Taube DO, Metzger D, Duome MAJ. Training in interpersonal problem solving (TIPS). J Cogn Psychother 1988; 2:5-34.

33. Linehan MM: Dialectical behavioral therapy in groups: treating borderline personality disorders and suicidal behavior. In Women's Therapy Groups: Paradigms of Feminist Treatment (Ed CM Brody):145-162. New York, Springer, 1987.

34. Baer RA, Nietzel MT. Cognitive and behavioral treatment of impulsivity in children: a meta-analytic review of the outcome literature. J Clin Child Psychol 1991; 20:400-412.

35. Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ, Ogden DE, Dantrona RL. Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 2000; 68:64-72.

36. Pelham WE, Carlson C, Sams SE, Vallano G, Dixon MJ, Hoza B. Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on boys with attention deficit hyperactivity disorder in the classroom. J Consult Clin Psychol 1993; 61:506-515.

37. Sheard MH. Effect of lithium in human aggression. Nature 1971; 230:113-114.

38. Goodwin FK, Fireman B, Simon GE, Hunkelel EM, Lee J, Revicki D. Suicide risk in bipolar disorder during treatment with lithium and divalproex. JAMA 2003; 290:1467-1473.

39. Bierbrauer J, Nilsson A, Müller-Oerlinghausen B, Bauer M. Therapeutic and prophylatic effects of lithium on pathological aggression. In Lithium in Neuropsychiatry (Eds M Bauer, P Grog, B Müller-Oerlinghausen):227-236. Abingdon, Informa, 2006.

40. Olvera RL. Intermitant expolsive disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2002; 16:517-526.

41. Citrome L, Casey DE, Daniel DG, Wozniak P, Kochan LD, Tracy KA. Adjunctive divalproex and hostility among patients with schizophrenia receiving olanzapine or risperidone. Psychiatr Serv 2004; 55:290-294.

42. Gobbi G, Gaudreau PO, Leblanc N. Efficacy of topiramate, valproate, and their combination on aggression/agitation behavior in patients with psychosis. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:467-473.

43. Hollander E, Tracy KA, Swann AC, Coccaro EF, McElroy SL, Wozniak P et al. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1186-1197.

44. Hollander E, Swann AC, Coccaro EF, Jiang P, Smith TB. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:621-624.

45. Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111-119.

46. Tariot PN, Erb R, Podgorski CA, Cox C, Patel S, Jakimovich L et al. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry 1998; 155:54-61.

47. Stanford MS, Helfritz LE, Conklin SM, Villemarette-Pittman NR, Grve KW, Adams D et al. A comparison of anticonvulsants in the treatment of impulsive aggression. Exp Clin Psychopharmacol 2005; 13:72-77.

48. Mattes JA. Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression: a double-blind, placebo controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:575-579.

49. Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, Tritt K, Lahmann C, Leiberich PK et al. Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2004; 65:1515-1519.

50. Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, Lahmann C, Mühlbacher M, Tritt K et al. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57:495-499.

51. do Prado-Lima PA, Kristensen CH, Bacaltchuck J. Can childhood trauma predict response to topiramate in borderline personality disorder? J Clin Pharm Ther 2006; 31:193-196.

52. Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW, Chan T, Moore EA, Johnson RC et al. Selective alteration of personality and social behavior by serotonergic intervention. Am J Psychiatry 1998; 155:373-379.

53. Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:622-629.

54. Citrome L, Volavka J, Czobor P, Sheitman B, Lindenmayer JP, McEvoy J et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52:1510-1514.

55. Volavka J, Czobor P, Nolan K, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome L et al. Overt aggression on psychotic symptoms in patients with schizophrenia treated with clozapine, olanzapine, risperidone, or haloperidol. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:225-228.

56. Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, Van Dorn RA. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: olanzapine versus risperidone. J Clin Psychiatry 2004; 65:1666-1673.

57. Schulz SC, Camlin KL, Berry SA, Jesberger JA, Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry 1999; 46:1429-1435.

58. Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E et al. Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:1221-1224.

59. Connor DF, McLaughlin TJ, Jeffers-Terry M. Randomized controlled pilot study of quetiapine in the treatment of adolescent conduct disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:140-156.

60. Greendyke RM, Kanter DR, Schuster DB, Verstreate S, Wootton J. Propanolol treatment of assaultive patients with organic brain disease: a double-blind crossover, placebo controlled study. J Nerv Ment Dis 1986; 174:290-294.

61. Greendyke RM, Kanter DR. Therapeutic effects of pindolol on behavioral disturbances associated with organic brain disease: a double-blind study. J Clin Psychiatry 1986; 47:423-426.

62. Pappadopulos E, Woolston S, Chait A, Perkins M, Connor DF, Jensen PS. Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 15:27-39.

63. Petry NM. Pathological Gambling: Etiology, Comorbidities, and Treatment. Washington D.C., American Psychological Association, 2005.

64. Reist C, Nakamura K, Sagart E, Sokolski KN, Fujimoto KA. Impulsive aggressive behavior: open-label treatment with citalopram. J ClinPsychiatry 2003, 64:81-85.

65. Tamam L. Piromani (Patolojik Yangin Çikarma). Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009; 2(1):20-28.

66. Swedo SE, Leonard HL, Rapopart JL. A double-blind comparison of clomipramine and desimipramine in the treatment of tricotillomania. N Eng J Med 1989; 321:497-501.

67. Christenson GA, Pophin MK, Machenzie TB, Realmuto GM. Lithium treatment of chronic hair pulling. J Clin Psychiatry 1991; 52:116-120.

68. De Sousa A. An open-label pilot study of naltrexone in childhood trichotillomania. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:30-33.

69. McElroy SL, Pope HG, Jr. Hudson JI, Keck PE, Jr. White KL. Kleptomania: a report of 20 cases. Am J Psychiatry 1991; 148:652-657.

70. Kim SW. Opioid antagonists in the treatment of impulse control disorders. J Clin Psychiatry 1998; 59:159-164.

71. Tamam L. Dürtü kontrol bozukluklarinda ilaç tedavisi. In Temel Psikofarmakoloji, 1. Baski (Ed N Yüksel) :1089-1099. Ankara, Türkiye Psikiyatri Dernegi, 2010.

72. Annagür BB, Tamam L. Depresyon hastalarinda dürtü kontrol bozukluklari es tanila-ri. Nöropsikiyatri Arsivi 2011; 48:22-30.

73. Güleç H. Ayaktan basvuruda bulunan alkol kötüye kullanan erkek hastalarda impulsivite: bir ön çalisma. Yeni Symposium 2010; 48:102-109.

74. Selvi Y, Aydin A, Atli A, Boysan M, Selvi F, Besiroglu L. Chronotype differences in suicidal behavior and impulsivity among suicide attempters. Chronobiol Int 2011; 28:170-175.