Vulvanin Pigmente Lezyonlari/Pigmented Lesions of the Vulva

Headnote

Özet

Vulvada görülen pigmente lezyonlar nadirdir ve spesifik olmayan klinik özellikleri tani ve ayirici tanida zorluklara neden olmaktadir. Hastalarin da siklikla tesadüf olarak fark ettigi vulvar lezyonlarin lokalizasyonu nedeni ile takibi zordur. Klinik yaklasimda vulvar pigmente lezyonlar için makül/papül ve yama/plak olarak siniflandirma yapmak tanida kolaylik saglamaktadir. Makül/papül basligi altinda nevüs, anjiokeratomlar, seboreik keratoz, melanom, bazal hücreli kanser, skuamoz hücreli kanser, yama/plak basligi altinda ise postenflamatuvar hiperpigmentasyon, fizyolojik hiperpigmentasyon, melanozis, akantozis nigrikans yer almaktadir. Son zamanlarda yayginlasan dermatoskopik inceleme, cerrahi islemlerin olasi kozmetik ve fonksiyonel komplikasyonlarindan kaçinmak açisindan oldukça degerlidir. Ancak vulvar intraepitalyal neoplazi ve vulvar melanozis gibi epidermal pigmentasyonlar dermatoskopik olarak ayirt edilemez. Vulvar Melanomlarin da klinik ve dermatoskopik olarak tanisi zor olabilir. Dermatoskopik ve klinik olarak ayirici tanisi yapilamayan lezyonlarin tanisi için histolojik inceleme altin standarttir. (Turk J Dermatol 2012; 6: 39-44)

Anahtar kelimeler: Vulva, pigmente lezyon,dermatoskopi, tedavi, benin, malin

Abstract

Pigmented lesions on the vulva are rare and their non specific features cause difficulties in their diagnosis and differential diagnosis. Because of their localization, it is difficult to follow up vulvar lesions, which are generally noticed coincidentally by patients. Vulvar pigmented lesions are classified clinically as macules/papules and patches/plaques to provide ease of the diagnosis. Nevi, angiokeratomas, seborrheic keratosis, melanoma, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma are classified under the macules/papules, and post-inflammatory hyperpigmentation, physiological hyperpigmentation, melanosis and acanthosis nigricans are classified under the patch/plaque. Dermatoscopic examination, which is increasing recently, is very valuable for avoiding possible cosmetic and functional complications of surgical procedures. However, epidermal pigmentations such as vulvar melanosis and vulvar intraepitelyal neoplazi are dermatoscopically indistinguishable. It may also be difficult to diagnose vulvar melanoma clinically and dermatoscopically. Histological examination is the gold standard for the diagnosis of pigmented vulvar lesions, which are clinically and dermatoscopically indistinguishable. (Turk J Dermatol 2012; 6: 39-44)

Key words: Vulva, pigmented lesion, dermatoscopy, treatment, benign, malignant

Giris

Pigmente lezyonlar, benin ve malin tümörleri, inflamasyondan kaynaklanan süreçleri ve melanositik gibi gözüken lezyonlari kapsar. Derideki melanin kahverengi, mavi, bronz renk ve siyah gözükebilir. Kirmizi ve mor renkler, inflamasyonu, kan veya vasküler anormallikleri yansitir (1).

Pigmente lezyonlarin dermatolojik degerlendirilmesinde, lezyonlar makül/papül ve yama/plak olarak iki ana morfolojiye ayrilabilir (1) (Tablo 1). Keratinize derideki pigmente yama ve plaklarin morfolojik özellikleri benin lezyonlari, premalin ve malin lezyonlardan ayirmada yardimcidir. Genellikle, belirgin malin pigmente lezyonlar benin lezyonlardan morfolojik olarak, süpheli lezyonlarin ise biyopsi yapilarak histopatolojik inceleme ile ayrici tanisi yapilabilir. Bununla birlikte, muköz membran ve anogenital deride morfoloji daha az güvenilirdir. Bu nedenle tüysüz deride ihmal edilebilecek kahverengi lezyonlar, anogenital bölgede bulundugunda biyopsi yapilmalidir (1). Vulvadaki pigmente degisiklikler jinekolojik olarak muayene edilen kadinlarin %12-19'unda gözlenmektedir (2).

Makül ve Papül

Pigmente Nevüs

Tüm deride olusan, ancak patogenezinde UV isigin baslica faktör olmasindan dolayi günes gören deri alanini daha çok etkileyen melanosit proliferasyonudur. Bununla beraber, hormonal etkiye bagli olarak vulvada da olusabilir (3). Küçük boyut (çap ≤5 mm), bronz/kahverengi renk ve düzenli iyi sinirin varligi benin nevüslerin genel morfolojik özellikleridir. Siklikla düz tavanlidir veya muköz membranlarda makülerdir. Keratinize deride, kubbe biçiminde, düzgün tavanli veya maküler olabilir. Hastalarin siklikla farkinda olmadiklari asemptomatik nevüsler, ilk olarak rutin jinekolojik muayene sirasinda saptanir. Nevüsler siklikla tek olmakla beraber çok sayida da olabilirler. Maküler veya düz tavanli nevüs, pigmente verrü, VIN ve tekli lentigodan ayirt edilemeyebilir. Koyu siyah nevüs, anjiokeratoma ile karisabilir. Süphe varliginda biyopsi yapilmalidir (3). Dermatoskopik incelemede siklikla globuler veya homojen patern gözlenir. Ayrica bazen beyaz tül görünümü ve düzensiz globüller gözlenebilir, ama polikromazi asla gözlenmez (4). Histolojik olarak benin nevüs, melanosit kümeleri veya nevüs hücreleri sergile-yebilir, ancak sitolojik atipi olmamalidir. Nevüs hücreleri, düzgün janksiyonel nevüste dermis ve epidermis bilesiminde, papüler bilesik nevüste ise dermo-epidermal bileskede lokalizedir (3).

Vulvada, aksillada veya aksilla ve memeden vulvaya süt çizgisinde bulunan nevüsler siklikla histolojik atipi bulgularini sergilerler. Bu nevüs atipik genital nevüs (AGN) veya bölge iliskili atipi olarak adlandirilir. Bunlar önceleri yanlislikla melanom olarak yorumlanmistir. AGN, genç kadinlarda ve kizlarda siklikla papillomatöz yüzeyli büyük lezyonlar olarak görülürler. Patalogun mikroskobik bulgulari dogru olarak yorumlayabilmesi için nevüslerin özel lokalizasyonu hakkinda bilgilendirilmesi gerekir. Histolojik olarak AGN'de belirgin janksiyonel yuvalar, çok büyük yuvalar veya elonge rete ridgeler boyunca yuvalar gözlenir. Sitolojik atipi siklikla vardir. Bir seride AGN'li olgularin üçte birinde melanom olarak yanlis tani konmustur. Bunlar atipik nevüsler olmasina ragmen, malin transformasyon riskinde artisa neden olmazlar (3). Liken sklerozus zemininde olusan melanositik nevüs, mikroskopik olarak melanositlerin janksiyonel yumagi ile rete ridgelerin uzandigi ve nadiren siyah ve küçük olma egilimindeki özel bir alt tipini olustururlar. Iyi sinirli olmasina ragmen, melanomda oldugu gibi melanosit yuvalarinin ve melanositlerin epidermise yayilimi gözlenebilir. Bir sekilde atipik gözlenen nevüs biyopsi gerektirir. Morfolojik veya histolojik olarak atipi gösteren ve lokalizasyonu nedeni ile klinik olarak takip edilemeyen bu lezyonlar, melanoma dönüsümü engellemek için tamamen eksize edilmelidirler (5).

Displastik Nevüs

Displastik nevüs, nevüs ve melanom arasinda morfolojik ve histolojik özellikler gösteren melanositik nevüslerdir. Anogenital bölgeye belirgin bir predispozisyonu yoktur. Displastik nevüs sendromu nadirdir ve siklikla büyük, düzensiz sinir gösteren kahverengiye ek olarak pembe tonlar sergileyen çok sayida nevüs seklinde gözlenir. Displastik nevüs sendromunda saçli deri ve anogenital bölge gibi günesten korunmus alanlarda sayica artis gözlenir. Histolojik olarak, nevüs hücreleri yuvalari ile rete ridgelerinin elongasyonu ve köprülesmesi, üst dermal lameller fibrozis, degisken kronik inflamatuar infiltrat ve farkli derecelerde hücresel atipi gözlenmistir. Displastik nevüslu bireylerin, melanom gelisim riski artmistir. Tüm displastik nevüslerin çikarilmasi mutlak ve pratik bir yaklasim degildir. Bununla beraber, vulva ve saçli deri gibi takibi zor alanlardaki displastik nevüsler genel olarak çikarilmalidir. Kil foliküllerine ve subkutan dokuya yayilan nevüs kisimlarinin çikarilmadigi yüzeyel biyopsiden ziyade total eksizyon uygundur (1).

Anjiokeratom

Anjiokeratom, siklikla labia majorda lokalize epidermal hiperplazi ve hiperkeratoz ile karakterize yüzeyel dermiste küçük vasküler tümörlerdir. Etyopatogenez lokal artmis venöz basinç ve sonrasinda artmis subepitelyal dilatasyon ile iliskilendirilmistir. Anjiokeratomlar parlak kirmizi, mavi veya siyah renkte olabilirler. Boyutlari 10 mm'den az olup siklikla 2-5 mm arasindadir. Hastalarin çogunlugu 20-40 yas arasindadir. Yaygin anjiokeratoma diffuzum (fabry hastaligi) ve lokalize olarak siniflandirilabilir. Anjiokeratomlar siklikla çok sayida ve siyah ve maviden ziyade mor renklidirler. Vulvada nadir olarak gözlenir bu nedenle siklikla yanlis tani alir (6).

Tanida süpheye düsüldügünde uygulanan dermatoskopide anjiokeratomlarin %50'sinde 6 farkli patern gözlenir. Bu paternler siyah lakün (%94), kirmizi lakün (%53), beyaz tül (%91), eritem (%69), periferik eritem (%53) ve hemorajik kruttur (%53). Bunlar arasinda en sik görülen siyah lakün, anjiokeratom tanisi için sensitivitesi ve spesifitesi en yüksek olan paterndir (7).

Histopatolojik olarak hiperkeratoz ile belirgin endotelial proliferasyon göstermeyen ektatik damarlar gözlenir. Tedavi gerekli degildir, istenildiginde yüzeyel olarak çikarilabilir (6).

Seboreik Keratoz

Seboreik Keratoz (SK) tüm keratinize deri yüzeyinde olusabilen epidermal hücrelerin benin tümörüdür. Genital bölge için predispozisyon yoktur. Ailesel yatkinligi olanlarda çok sayida olma egiliminde olan, 40 yas üstü tüm beyazlarda olusan nedeni bilinmeyen keratinosit proliferasyonudur. Gençlerde de gözlenebilir. Tipik SK, keratotik, düz tavanli, keskin sinirli, yapismis görünümde, keratotik ve foliküler agizlasmali, tek renk ve desende ve hafif verrüköz yüzeylidir. Irrite olduklarinda uniform özelliklerini yitirirler ve genital bölgenin nemi ve isisi seboreik keratozlarin daha az keratotik görünmesine neden olabilir. Bu lezyonlar nevüsü, pigmente kondilama latayi, VIN'i ve daha az siklikla melanomu ve displastik nevüsü taklit edebilir. Atipik lezyonlardan biyopsi örnegi alinmalidir. Genelde, vulvar bölgede çok sayida görülen HPV iliskili lezyonlarin aksine SK tekli olma egilimindedir. Vücudun diger kisimlarinda seboreik keratoz yokken vulvada SK olmasi olasi degildir. Atipik görünümlü seboreik keratozlarin ayirici tanisinda dermatoskopi kullanilabilir. Çok sayida milia benzeri kistleri, çoklu bez açikliklarinin olusturdugu psödo-ag varligi ve globül, nokta, çizgilenmelerin ve pigmente agin yoklugunun gösterilmesi ile melanomdan ayirici tanisi yapilabilir. Kutanöz seboreik keratoz ile uyumlu komedon benzeri açikliklar, muhtemelen sürtünme nedeni ile vulvada gözlenmezler (8).

Seboreik Keratoz düsünülen olgularin %0.66'sinda histolojik olarak melanom tanisi kondugundan tanida zorluk çekilmesi durumunda biyopsi yapilmalidir. SK siklikla eksize edilmemekle birlikte semptomatik lezyonlar kriyoterapi, küretaj, elektrocerrahi veya yüzeyel eksizyon ile çikarilabilir (9).

Anogenital Verrüler

Eriskinlerin %1'inde anogenital verrüye rastlanabilir. Siklikla deri renginde veya pembe renkte olmakla beraber bazen kahverengidirler. Bu kahverengi görünüm, kahverenkte deri rengine sahip kisilerde ve yüksek riskli HPV tipleri ile enfeksiyon durumlarinda gözlenir. Morfolojik olarak, siyah derili hastalarda pigmente verrüler, düz yüzeyli, lobüler veya papülerdir, filiform tipi daha az siklikta hiperpigmente olma egilimindedir. Anogenital verrüler çok sayidadir ve siklikla morfolojik görünümle tani konulabilir. Pigmente verrülerin ayirici tanisi klinik morfolojiye dayanir. Tepe sekilli verrülerin benin nevüs veya anjiokeratomlar ile ayirici tanisi yapilmalidir. Düz tavanli verrüler, nevüs ile karisabilir ve verrüköz yüzeyliler seboreik keratozdan ayirt edilemeyebilirler. Anogenital verrü histolojisi epitelyal hiperplazi ve alt üçte birlik epitelin koilositozisi ile karakterizedir. Koilositler, küçük hiperkromatik nükleuslu ve kutup sitoplazmali, HPV ile enfekte hücrelerdir. Vulvar epitelyal hücreler koilositleri taklit edebilir (psödokoilosit), ancak psödokoilositler tüm epidermis boyunca bulunabilir ve genital verrü göstergesi degillerdir. Psödokoilositler histopatolojik olarak yanlislikla anogenital verrü tanisinin konmasina neden olur. Tedavi; kriyoterapi ile destrüksiyon, yüzeyel/makasla kesme ile eksizyon, lazer veya triklorasetik asit (TCA) ve podofilotoksin ile kemodestriksiyonu içerir. Alternatif olarak imikimod ile immünokemoterapi yapilabilir (1).

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi

Vulvar Intraepitelyal Neoplazi (VIN), vulvada invaziv karsinoma ilerleme potansiyeline sahip anormal keratinositlerin varligidir. VIN'in çok sayida, daha genç bayanlarda, HPV iliskili olan ve tek sayida, yasli bayanlarda, HPV ile iliskili olmayan olmak üzere iki klinik alt tipi vardir. HPV iliskisiz olanlarin malinlesme potansiyeli daha yüksektir. HPV iliskili olanlar, yüksek riskli HPV'ler olan HPV16, HPV18, HPV31'e bagli gelisirler. Risk faktörleri sigara içme, çoklu cinsel partner ve HIV gibi immünsüpresyon durumlardir. Çoklu VIN veya Bowenoid papulozis, HPV ile iliskilidir ve siklikla hiperpigmente, belirgin kenarli, düz tavanli papüller veya plaklar seklindedir. Klinik olarak verrü, seboreik keratoz ve melanositik nevüse benzeyebileceginden tani histolojik tani ile desteklenmelidir. En sik olarak labium minus ve vestibulda olusur (10). Klinik görünüme ek olarak dermatoskopi de tanida yardimcidir. Dermatoskopik olarak serebriform paternin görülmesi tipiktir. Ancak bu paternin sik gözlendigi seboreik keratozdan ayrimi zordur (4). Klinisyen kisa süre önce podofilin ile tedavi edilmis lezyonlardan biyopsi almaktan kaçinmalidir; çünkü podofilin VIN benzeri histolojik degisiklik yaratabilir. VIN, invaziv vulvar karsinomaya ilerleme ihtimali nedeni ile tedavi edilir. Bu oran yaslilarda, liken planus veya liken sklerozus ile iliskili olgularda %87.5 civarindadir (11). Bununla beraber Pasifik adalarindaki dar kapsamli bir çalisma çogunun semptomatik ve sigara içicisi olan 30 yasindan genç hastalarda çok odakli verrüköz/ bazaloid VIN'lerin spontan regresyonu saptanmistir. Bu nedenle, multifokal lezyonlar 30 yastan daha genç bayanlar tedavi edilmeden önce 12 aydan uzun süre takip edilebilir (12). Tedavi yaklasimlari cerrahi, kriyoterapi ve CO2 lazer eksizyonudur. Daha büyük lezyonlar için imiquimod sik olarak kullanilmaktadir. Ancak bu tanida FDA onayi yoktur. Topikal 5-FU ve 5-ALA temelli fotodinamik tedavi de seçenek olarak düsünülebilir. Pigmente ve multifokal lezyonlar tekli olgulara kiyasla fotodinamik tedaviye daha az cevap verir (10).

Skuamoz Hücreli Kanser

Skuamoz Hücreli Kanser (SHK) vulvar malinitelerin büyük çogunlugunu (%80-90) olusturur. 50 yas üstü beyaz bayanlar en yüksek SHK oranlarina sahiptir. Risk faktörleri yasli bayanlarda uzun süreli inflamasyon ve genç bayanlarda HPV iliskili hastaliklari içerir. Vulvar SHK'nin %60'inin liken sklerozus ile iliskili oldugu ve tedavi edilmemis liken sklerozus olgularinin %3-5'inde SHK gelistigi saptanmistir (13). HPV pozitif SHK için risk faktörleri sigara ve alkol içimi, servikal displazidir. Immünsüpresyon tüm VIN tiplerinde invaziv SHK gelisim riskini artirir (14). SHK'li hastalarin yarisi basta kasinti olmak üzere semptomatiktir. Farkli morfolojik lezyonlardan çok sayida biyopsi almak tani sansini artirir. Üç ana SHK tipi vardir. Ikisi HPV ile iliskilidir; siklikla keratotik verrüköz nodül veya kitleler olarak gözlenen Bowenoid tip veya nadiren metastaz yapan ama lokal olarak yikici olan ve karnibahar benzeri büyük gözlenen verrüköz karsinoma. Üçüncü tipi, HPV bagimli olmayan, histolojik olarak lamina propriada kornifiye materyal ile keratinosit gruplari gösteren, morfolojik olarak skuamli lezyonlar seklinde gözlenen farklilasmis SHK'dir. Bu tip en sik olarak liken sklerozus veya liken planus gibi kronik inflamasyon zemininde olusur. Melanomdan farkli olarak tümör kalinligindan çok tümör derinligi, tedaviyi ve prognozu belirleyici histolojik özelliktir. Vulvektomi sadece ileri asamalar için düsünülmekle beraber ana tedavi yaklasimi cerrrahidir. Cerrahiye uygun olmayan hastalar için kemoterapi ve radyoterapi düsünülebilir (13).

Bazal Hücreli Kanser

Bazal Hücreli Kanser (BHK) sik olarak günes gören yüzeylerde olusan, en sik rastlanan deri malinitesidir. Ancak anogenital bölge gibi günes görmeyen alanlarda daha az gözlenir. Primer olarak kronik UV hasari ile iliskili olmakla beraber, BHK normal deride veya daha önceden irite olmus alanlarda bulunabilir. Vulvada nadirdir ama siklikla yasli bayanlarda tanimlanmistir (15). Klinik olarak nodüler (deri renginde ve parlak) veya yüzeyeldir (pembe ve düz). Bununla beraber, çok az sayida BHK pigmentedir. Pigmente BHK uniform olarak kahverengi, gri veya kahverenkli veya siyah noktali olabilir (15). Siklikla labia majusun mukozal olmayan yüzeyinde bulunur (Resim 1). Bilateral ve multifokal lezyonlar nadirdir. Tümörler incimsi ve parlak olurlar. Ayirici taniya melanom girer. Bununla beraber pigmente verrüler pigmente nevüs ve seboreik keratoz bazen pigmente BHK'i taklit edebilir (16). Arborizan damarlar, ülserasyon, tekerlek janti görünümlü alan, yaprak benzeri alan, büyük mavi-gri ovoid yuvalarin varligi BHK'in dermatoskopik özellikleridir (17) (Resim 2). Tani, periferal palisadik dizilimli bazeloid hücrelerin karakteristik adalarini gösteren biyopsi ile desteklenmelidir (16). BHK, düsük metastatik potansiyele sahip olmasi nedeni ile bazal hücreli epitelyoma olarak da adlandirilir. Bununla beraber belirgin bir tedavi almayan lezyonlar çevre dokulari lokal olarak destrükte ederek büyür ve ülserlesirler (15). Agresif BHK derin infiltrasyon ve perinöral yayilim gösterir. Tedavide cerrahi sinirlar histopatolojik olarak temiz olacak sekilde eksizyon sarttir (16).

Melanom

Melanom melanositlerin malin tümörüdür. Melanomlar bir nevüsten veya siklikla denova olarak gelisirler. Melanom SHK'den sonra vulvanin en sik ikinci malinitesidir. Vulvanin melanomu tüm vulva malinitelerinin %3.4-10'unu ve tüm melanomlarin %1'ini olusturur. Melanom vulvanin keratinize yüzeyinde olabilir, ama siklikla vulva, vajina ve vestibül mukozasinda olusur (18). Vulvavajinal epitelin melanom sikligi, beyaz bayanlarda daha siktir ve yas ile artar (ortalama 68 yas) (19). Morfolojik olarak, melanom benin nevüslere kiyasla büyük ve düzensizdir, displastik nevüsten çok daha atipiktir. Melanom genel olarak degisken pigmentasyon ve düzensiz veya belirsiz sinirlari ile çap olarak 7 mm'den büyüktür. Mavi, siyah ve gri renkler melanomu düsündürür. Nodüler melanom yüzeyel yayilan melanoma göre daha az siklikla ve daha az degisken pigmentasyon ve asimetri gösteren siyah nodül olarak gözlenir. Deride amelanotik melanom yaygin olmamakla birlikte vulvar melanomun dörtte biri amelanotiktir. Keratinize derinin melanomu nerdeyse her zaman soliterdir, ama vulvar melanom siklikla multifokaldir (20).

Melanomlarin ayirici tanisi, sekil ve renk olarak daha az düzensizlik gösteren displastik nevüsü kapsar. Postenflamatuvar hiperpigmentasyon ve vulvar lentigo/melanozis melanomdan klinik olarak ayirt edilemez. Melanom ihtimali olan her lezyon, eksizyonel biyopsi veya insizyonel biyopsi gerektirir. Yüzeyel biyopsi primer olarak progresyonun belirleyicisi olan kalinligi göstermediginden kontrendikedir (21). Dermatoskopik görünümleri çok komponentli ve düzensiz retiküler veya düzensiz polisirküler sekildedir. Diger dermatoskopik özellikleri mavi beyaz tül, beyaz tül, regresyon alanlari, düzensiz globüllerdir. Damarsal yapilar düzensizdir ve sütsü kirmizi alan içerirler. Melanomlar dermatoskopik algoritmalara göre de degerlendirilir. ABCD kurali, Menzies metodu, 7 nokta kontrol listesi ve CASH algoritmasinin melanom tanisindaki duyarliligi sirasiyla %60, %80, %40 ve %60'dir. Klasik algoritmalarin kalin melanomlarin tanisinda etkili ancak çok küçük olanlarin degerlendirmesinde yetersiz oldugu saptanmistir (22).

Histolojik olarak, akral lentiginöz, yüzeyel yayilan veya nodüler melanom gibi bir kaç alt tipinden biri ile karakterize olabilir. Klasik olarak bozulmus melanosit yapisi ve maturasyonu zemininde melanosit yuvalarinin yukari göçü, sinirlarin asimetrisi ve belirsizligi ile melanositlerin atipisi gözlenebilir. Mitotik figürlerin artisi her iki epitelyal ve submukozal kisimda gözlenebilir. Epidermal atrofiyaygindir. S-100, HMB-45, MART-1 gibi özel boyalar tani için gerekebilir (23). Vajina ve vulvanin melanomuna ait veriler az sayidadir; çünkü bu alan melanomlarinin tanisi gecikir. Vulvar melanomda 5 yillik hayatta kalim %55-75 civarindadir. Yasli hastalarda prognoz daha kötüdür. Melanomda prognoz primer olarak tümör kalinligina baglidir. Tedavi vulvektomiye benzer iyi sonuçlar veren lezyonun genis eksizyonudur. Radyoterapi ve kemoterapi tümöre bagli hayatta kalimi çok az etkiler (24).

Yama ve Plaklar

Fizyolojik Hiperpigmentasyon

Farkli deri tipleri farkli derecelerde pigmentasyon gösterir. Fizyolojik pigmentasyonun deri tipine göre daha koyu olmasi durumu hastalik sürecini düsündürür. Fizyolojik hiperpigmentasyon yaygindir. Introitusda, labia minuslarda ve perianal alanda ve siyah tenlilerde belirgindir. Siklikla labia majör ve killi alanlarda da yaygindir. Fizyolojik hiperpigmentasyon proksimal iç uylukta da uniform pigmentasyon seklinde gözlenir. Bu lezyonlar simetrik, maküler, skuamsiz ve asemptomatiktir. Genital bölge diger vücut alanlarina göre fizyolojik pigmentasyona daha duyarli hale gelecek sekilde daha yogun melanosit içerir. Hiperpigmentasyon derecesi, oral kontraseptif kullanimi, ergenlik, mens ve gebelik gibi farkli hormon düzeylerine göre farklilik gösterebilir. Histolojik olarak bu bölgenin melanin içerigi, melanositlerin melanozomlarinin sayisi ve bazal tabakanin keratinositleri normalden daha fazladir. Konjenital hiperplazi, Addison veya Cushing Hastaligi da hiperpigmentasyon ile sonuçlanabilir (12).

Postenflamatuvar Hiperpigmentasyon

Tüm deri tiplerinde gözlenebilir. Fizyolojik hiperpigmentasyona göre daha az simetrik olan ve daha önceki inflamatuar dermatozun dagiliminda olan, degisken kahverengi renkte makül veya yamalardir. Nedenleri arasinda inflamatuar deri hastaliklari, travma ve fiks ilaç erüpsiyonlari sayilabilir. Iliskili inflamatuar durum her zaman belirgin degildir. Liken sklerozus ve liken planus postenflamatuvar hiperpigmentasyon yapan yaygin nedenlerdir. Bazal membran hasarlanmasi, dermise melanin geçisi nedeni ile fiks ilaç erüpsiyonu ve eritema multiformede hiperpigmentasyon yapabilir. Hiperpigmentasyon paterni atipik ise özellikle liken sklerozus ve melanom iliskisi olabileceginden tani biyopsi ile dogrulanmalidir. Altta yatan aktif inflamasyonun tedavisi hastaligi azaltir ve daha fazla postenflamatuvar hiperpigmentasyon gelisimini engeller. Postenflamatuvar hiperpigmentasyon genellikle tedavi edilmez. Hidrokinon denenebilir, ancak dermal pigmentasyondan çok epidermal pigmentasyona karsi etkilidir (12).

Vulvar Melanozis (Lentigo)

Muköz membranlarin ve modifiye muköz membranlarin melanozisi oral mukoza, penis ve vulvada tanimlanmistir. Bu oldukça yaygin, asemptomatik ve benin lezyonlar, melanomdan ayirici tanisinin yapilmasi için biyopsi gerektirecek kadar pigment düzensizligi gösterebilir.

Vulvar melanozis siklikla premenapozal bayanlarda olusur ve çocuklarda oldugunda su sendromlardan biri düsünülmelidir: Peutz-Jeghers sendromu, Laugier-Hunziker sendromu, Cockayne sendromu, LEOPARD sendromu, Corney sendromu ve Cushing Hastaligi. Vulvar melanozis, keratinize deriden ziyade modifiye muköz membranlari ve muköz membranlari etkiler. Labia minora en fazla etkilenir, ama gerçek introitus mukozasi da tutulabilir. Vulvar lentigo tipik olarak belirgin olmayan sinirli, kahverengi veya siyah, degisken gölgeli, düzensiz yamalar seklinde gözlenir. Yamalar tek olarak veya siklikla birlesen yamalar seklinde gözlenir. Vulvar melanozisin nedeni bilinmemekle birlikte postenflamatuvar fenomene bagli gelistigi yönünde görüsler vardir. Klinik görünüm maliniteyi düsündürse de melanom gelisimi bildirilmemistir. Bununla beraber es zamanli melanom bulunabilir (12).

Postenflamatuvar hiperpigmentasyon, lentigo/melanozis ayrici tanisi dermatoskopi ile yapilamaz. Ana dermatolojik paternleri paralel dermatoskopik paterndir. Damar varliginda düzenlidir. Polikromazi asla gözlenmez. Vulvar melanozisli hastalarda dermatoskopi ek bilgi saglasa da taniyi desteklemek için biyopsi yapilmalidir. Klinik olarak melanozis melanomdan ayirt edilemez. Liken sklerozus zemininde gelisirse artmis SHK riskinden dolayi biyopsi yapilmalidir. Histolojik olarak vulvar melanozisde normal veya artmis melanositler ve bazal hücre tabakasinda melanin artisi gözlenir. Genellikle rete ridgelerin lentiginöz elangasyonu, melanofajlarda anormal melanin artisi vardir. Hücresel atipi yoktur. Tedavi gerekli degildir, ama bazen hastalar kozmetik nedenlerle tedavi isterler. Küçük lezyonlar için eksizyon bazen de kriyoterapi uygundur (12).

Akantozis Nigrikans

Akantozis Nigrikans (AN) primer olarak obez bireylerde gözlenen insülin direncinin yaygin ve asemptomatik yansimasidir. Tip 2 diabetli çocuklarda %90, obez çocuklarda %32 oraninda akantozis nigrikans gelisimi gözlenmistir. AN diabete ek olarak diger endokrinopatilere, niasin basta olmak üzere ilaçlara ve nadiren de malinitelere bagli olarak gelisebilir (25). AN deri katlantilarinda simetrik, kahverengi, belirsiz sinirli, kadifemsi kalinlasma olan plaklar seklinde gözlenir. Belirgin etkilenmis alanlar, krural kirisikliklar, vulvanin tüylü yüzeyi, proksimal uyluk iç yüzeyi, aksilla ve boyun bölgesini içerir. Siklikla alttaki papillamotöz süreci vurgulayan skin taglarla birliktelik gösterir (26, 27).

Akantozis Nigrikans tanisi, deri kivrimlarinda simetrik paternde hiperpigmentasyon ve kadifemsi görünüm ile klinik olarak konur. Insülin direnci için altta yatabilecek endokrinopati ve malinite aranabilir. Öncelikle ayirici tani hiperpigmentasyon gösteren likenifiye ekzema ile yapilmalidir. Likenifikasyon akantozis nigrikansin kadifemsi görünümünü taklit edebilir. Bununla beraber anamnezde akantozis nigrikansda kasinti geçmisi ve sikayeti yoktur. Bu sik görülen hastaliklar birlikte gözlenebilir ve hangisinin neden oldugunu tayin etmek için biyopsi gerekebilir. Biyopside belirgin papillamatozis ve hiperkeratozis, hafif akantoz gözlenir, ancak melanin veya melanositlerde artis yoktur (26, 27).

Akantozis Nigrikans'da en önemli tedavi stratejisi, altta yatan obezite ve metabolik sendromun tedavisidir. Çogu hasta özellikle boyunda kirli bir görünümün olusmasina odaklanmistir. Metformin, topikal vitamin D analoglari, topikal ve oral retinoidlerin kullaniminin ve zayiflamanin faydali oldugu yönünde yayinlar vardir (26, 27).

Pigmente Lezyonlara Yaklasimlarda Dermatoskopinin Katkisi

Vulva melanomlarina yaklasimda klasik yaklasimlar disinda yeni bir algoritma gelistirilmistir. Buna göre: tek tarafli ve tek odakli olma (1 puan), papüler olma (2 puan), çoklu komponent paterninde olma (2 puan), düzensiz patern varligi (1 puan), düzensiz damar varligi (1 puan), mavibeyaz tül, regresyon yapilarinin gözlenmesi ve düzensiz globüllerin varligi (2 puan) ve üç veya daha fazla renk varligi (1 puan) olarak degerlendirilir. Degerlendirme sonucunda 4 veya daha fazla skorun varliginda lezyonun çikarilmasi önerilmektedir (Tablo 2). Yapilan çalismada duyarliligi %100 ve özgünlügü %94 olarak gösterilmistir. Diger benin ve malin pigmente vulva lezyonlarinda da uyguladiginda duyarliligi ve özgünlügü sirasiyla %100 ve %90 olarak ölçülmüstür (22).

Sonuç

Pigmente lezyonlar genellikle morfolojik olarak ve yerlesimine göre ayirt edilebilir. Bununla beraber, muköz membranlarda ve modifiye muköz membranlarda morfoloji daha az belirgindir. Klinik olarak tani konulamayan pigmente lezyonlar için melanomdan ayirici tanisini yapmak maksadiyla dermatoskopik inceleme ve gerekirse biyopsi yapilmalidir. Maliniteye dönüsüm riski olan lezyonlarda takip zorlugu nedeni ile eksizyonu tercih edilmelidir. Zira bir çok hastada lezyonlar rutin jinekolojik muayene sirasinda tesadüfiolarak tespit edilmekte ve hasta morfolojik degisimin farkinda olmamaktadir. Dermatoskopik muayene gereksiz girisimlerden kaçinmak açisindan son derece önemlidir. Ancak dermatoskopi yapilan merkezlerin azligi olasi kötü fonksiyonel ve kozmetik yan etkilerine ragmen eksizyonel yaklasimlarin daha pratik olarak algilanmasina neden olmaktadir. Dermatoskopinin daha yaygin hale gelmesi ile vulva gibi spesifik lokalizasyonlarda daha az gereksiz cerrahi girisimi saglayacagi kesindir. AN gibi büyük lezyonlar dermatoskopik degerlendirmeye uygun olmadigindan ayrintili anamnez ve biyopsi hala primer tanisal degerini korumaktadir.

References

Kaynaklar

1. Edwards L. Pigmented vulvar lesions. Dermatol Ther 2010;23:449-57. [CrossRef]

2. Virgili A, Zampino MR, Marzola A, et al. Vulvar melanocytic nevi: a dermoscopic investigation. Dermatology 2010;221:55-62. [CrossRef]

3. Hosler GA, Moresi JM, Barrett TL. Nevi with site-related atypia: a review of melanocytic nevi with atypical histologic features based on anatomic site. J Cutan Pathol 2008;35:889-98. [CrossRef]

4. Ferrari A, Zalaudek I, Argenziano G, et al. Dermoscopy of pigmented lesions of the vulva: a retrospective morphological study. Dermatology 2011;222:157-66. [CrossRef]

5. El Shabrawi-Caelen L, Soyer HP, Schaeppi H, et al. Genital lentigines and melanocytic nevi withsuperimposed lichen sclerosus: a diagnosticchallenge. J Am Acad Dermatol 2004;50:690-4. [CrossRef]

6. Fogagnolo L. Anjiokeratoma of the vulva. An Bras Dermatol 2011;86:333-5. [CrossRef]

7. Zaballos P, Daufí C, Puig S, et al. Dermoscopy of solitary angiokeratomas a morphological study. Arch Dermatol 2007;143:318-25. [CrossRef]

8. de Giorgi V, Massi D, Salvini C, et al. Pigmented seborrheic keratoses of the vulva clinically mimicking a malignant melanoma: a clinical, dermoscopic pathologic case study. Clin Exp Dermatol 2004;30:17-9. [CrossRef]

9. Izikson L, Sober AJ, Mihm MC, et al. Prevalence of melanoma clinically resembling seborrheic keratosis: analysis of 9204 cases. Arch Dermatol 2002;138:1562-6. [CrossRef]

10. Lai KW, Mercurio MG. Medical and surgical approaches to vulvar intraepithelial neoplasia. Dermatol Ther 2010;2:477-84. [CrossRef]

11. Jones RW, Rowan DM. Vulvar intraepithelial neoplasia III: a clinical study of the outcome in 113 cases with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1994;84:741-5.

12. Venkatesan A. Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin 2010;28:795-805. [CrossRef]

13. Tyring SK. Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines For early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003;189(Suppl 3):17-23. [CrossRef]

14. Abdel-Hady ES, Martin-Hirsch P, Duggan-Keen M, et al. Immunological and viral factors associated with the response of vulval intraepithelial neoplasia to photodynamic therapy. Cancer Res 2001;61:192-6.

15. Lui PC, Fan YS, Lau PP, et al. Vulvar basal cell carcinoma in China: a 13-year review. Am J Obstet Gynecol 2009;200:514. [CrossRef]

16. Pisani C, Poggiali S, De Padova L, et al. Basal cell carcinoma of the vulva. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:446-8. [CrossRef]

17. Soyer HP, Argenziano G, Ruocco V, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions (Part II). Eur J Dermatol 2001;11:483-98.

18. Parara S, de Bree E, Takos D, et al. Melanoma of the vulva: a pigmented lesion is also signicant in a non sunexposed area. Arch Gynecol Obstet 2009;280:831-4. [CrossRef]

19. Sugiyama VE, Chan JK, Shin JY, et al. Vulvar melanoma. A multivariable analysis of 644 patients. Obstet Gynecol 2007;110:296-301. [CrossRef]

20. De Simone P, Silipo V, Buccini P, et al. Vulvar melanoma: a report of 10 cases and review of the literature. Melanoma Res 2008;18:127-33. [CrossRef]

21. An J, Li B, Wu L, et al. Primary malignant amelanotic melanoma of the female genital tract: report of two cases and review of literature. Melanoma Res 2009;19:267-70. [CrossRef]

22. Ronger-Savle S, Julien V, Duru G, et al. Features of pigmented vulval lesions on dermoscopy. Br J Dermatol 2011;164:54-61. [CrossRef]

23. Irvin WP, Legallo RL, Stoler MH, et al. Vulvar melanoma: a retrospective analysis and literature review. Gynecol Oncol 2001;83:457-65. [CrossRef]

24. Iddings DM, Fleisig AJ, Chen SL, et al. Practice patterns and outcomes for anorectal melanoma in the USA, reviewing three decades of treatment: is more extensive surgical resection beneficial in all patients? Ann Surg Oncol 2010;17:40-4. [CrossRef]

25. Brickman WJ, Binns HJ, Jovanovic BD, et al. Acanthosis nigricans: a common finding in overweight youth. Pediatric Dermatology 2007;24:601-6. [CrossRef]

26. Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol 2004;5:199-203. [CrossRef]

27. Romo A, Benavides S. Treatment options in insulin resistance obesity-related acanthosis nigricans. Ann Pharmacother 2008;42:1090-4. [CrossRef]