The relationship between prostate size, patient age and prognostic factors in patients with prostate biopsy cancer detected/Prostat biyopsisinde kanser saptanan hastalarda prostat boyutu ve hasta yasinin prognostik faktörlerle iliskisi

Headnote

ABSTRACT

Objective: In this study, we investigated the relationship between prostate size and age with prognostic factors in patients who underwent transrectal ultrasonography-guided (TRUSG) prostate biopsy because of high prostate specific antigen (PSA) values.

Materials and methods: A total of 1133 patients underwent 10-quadrant TRUSG-guided prostate biopsy due to high PSA values at our clinic between 2001-2012. Cases with prostate cancer were divided by age and prostate size. Patients were classified into 3 groups according to age (<60, 60-70 and >70 years) and prostate size (<40 cc, 40-70 cc and >70 cc). We evaluated the relationship between prostate size and age with prognostic factors in patients with diagnosed prostate cancer. Cases with prostate cancer classified according to age were compared in terms of PSA, PSA density, Gleason score, positive core percentage, average highest positive core tumor percentage and perineural invasion. Cases classified according to prostate size were compared in terms of PSA, Gleason score, positive core percentage, average highest positive core tumor percentage and perineural invasion.

Results: A total of 1133 patients underwent prostate biopsy. Prostate adenocarcinoma was detected in 326 patients (28.7%), and benign prostate hyperplasia was detected in 808 (71.3%) patients. The detection rate of prostate cancer in patients <60 years of age and >70 years of age was 18.2% and 40.7%, respectively (p<0.001). The prostate cancer detection rate in patients with a prostate size <40 cc and >70 cc was 39.2% and 16.1%, respectively (p<0.001). PSA, PSA density, Gleason score, positive core percentage, average highest positive core tumor percentage and perineural invasion were increased significantly in older prostate cancer patients (p<0.05). Although PSA increased with prostate size (p<0.001), Gleason score, positive core percentage, average highest positive core tumor percentage and perineural invasion were not correlated with prostate size.

Conclusion: While the detection rate of prostate cancer increased with age, a negative correlation was observed with prostate size in patients who underwent prostate biopsy due to high PSA values. It was clear that poor prognostic factors were related to age, but that was not shown with prostate size except for PSA. Prostate cancer detection rate was lower in younger patients who underwent prostate biopsy due to high PSA levels. Therefore, non-cancer causes of elevated PSA and the use of PSA derivatives should be considered to increase the detection rate of cancer in these patients.

Key words: Age; prostate biopsy; prostate cancer; prostate volume.

ÖZET

Amaç: Bu çalismada prostat spesifik antijen yüksekligi (PSA) nedeniyle transrektal ulrasonografiesliginde prostat biyopsisi yapilan hastalarda prostat boyutu ve hasta yasinin prognostik faktörlerle iliskisi arastirmayi amaçladik.

Gereç ve yöntem: Prostat spesifik antijen yüksekligi nedeniyle klinigimizde 2001-2012 yillari arasinda 1133 hastaya transrektal ultrasonografiesliginde periferik ve santral zondan olmak üzere 10 kor prostat biyopsisi yapildi. Prostat adenokarsinomu saptanan olgular, yas ve boyut açisindan alt gruplara ayrildi. Hastalar <60, 60-70 ve >70 olmak üzere yas gruplarina ayrildi. Prostat boyutu açisindan hastalar <40 cc, 40-70 cc ve >70 cc olmak üzere üç gruba ayrildi. Prostat kanseri saptanan olgularda yasin ve prostat boyutunun prognostik faktörlerle iliskisi degerlendirildi. Yas gruplarina göre siniflandirilmis prostat kanserli olgular PSA, PSA dansitesi (PSAD), gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyon açisindan karsilastirildi. Prostat boyutuna göre gruplandirilmis prostat kanserli olgular total PSA, gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyon açisindan karsilastirildi.

Bulgular: Biyopsi yapilan 1133 hastanin 326'sinda, (%28.7) prostat adenokarsinom saptanirken, 808 (%71.3) hastada benign prostat hiperplazisi saptandi. Yasi <60 olan olgularda prostat kanseri saptanma orani %18.2 iken >70 olanlarda bu oran %40.7 idi (p<0.001). Prostat boyutu <40 cc olanlarda prostat kanseri saptanma orani %39.2 iken >70 cc olanlarda bu oran %16.1 idi. (p<0.001). Prostat kanserli olgularda yasla birlikte total PSA, PSAD, gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyonun anlamli oranda arttigi saptandi (p<0.05). Prostat boyutu artikça PSA artarken (p<0.001), prostat boyutu ile gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyonun arasinda iliski gözlenmedi.

Sonuç: Prostat spesifik antijen yüksekligi nedeniyle prostat biyopsisi alinan hastalarda yasla birlikte prostat kanseri saptama orani artarken, prostat boyutu ile kanser saptama arasinda negatif kolerasyon gözlenmistir. Kötü prognostik faktörlerin yasla iliskisi net bir sekilde gösterilirken, prostat boyutunda bu iliski PSA disinda gözlenmemistir. PSA yüksekligi nedeniyle prostat biyopsisi yapilan genç hastalarda prostat kanseri saptanma orani düsük bulunmustur. Bu nedenle PSA yüksekligine neden olan kanser disi nedenler ve PSA deriveleri göz önünde bulundurularak bu hastalarda kanser saptanma orani artirilabilir.

Anahtar sözcükler: Prostat biyopsi; prostat boyutu; prostat kanseri; yas.

Giris

Prostat kanseri ileri yas erkek popülasyonunda en önemli saglik problemlerinden biri olup Avrupa'da en sik görülen solid tümördür.[1] Prostat kanseri, erkeklerde kanserden ölümlerin en sik ikinci nedenidir.[2] Prostat kanseri tanisi, serum PSA degeri ve parmakla rektal muayenenin (PRM) birlikte kullanilmasi ile olusacak klinik kuskunun doku tanisi ile dogrulanmasi ile gerçeklesir.[3] Transrektal ultrasonografi(TRUSG) esliginde yapilan prostat biyopsisi günümüzde prostat kanserinin tanisinda kullanilan standart yöntemdir.[4] Prostat biyopsisi degerlendirilmesinde birçok prognostik faktör tanimlanmistir.[5] Bu çalismada prostat boyutu ve yasin kötü prognostik faktörlerle iliskisini arastirmayi amaçladik.

Gereç ve yöntem

Prostat spesifik antijen yüksekligi nedeniyle klinigimizde 2001- 2012 yillari arasinda 1133 hastaya transrektal ultrasonografiesliginde periferik ve santral zondan olmak üzere 10 kor prostat biyopsisi yapildi. Prostat adenokarsinomu saptanan olgular, yas ve boyut açisindan alt gruplara ayrildi. Hastalar <60, 60-70 ve >70 olmak üzere yas gruplarina ayrildi. Prostat boyutu açisindan hastalar <40 cc, 40-70 cc ve >70 cc olmak üzere üç gruba ayrildi. Prostat kanseri saptanan olgularda yasin ve prostat boyutunun prognostik faktörlerle iliskisi degerlendirildi. Yas gruplarina göre siniflandirilmis prostat kanserli olgular PSA, PSAD, Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyon açisindan karsilastirildi. Prostat boyutuna göre gruplandirilmis prostat kanserli olgular total PSA, Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyon açisindan karsilastirildi. Tüm istatistiksel degerlendirmeler için Windows SPSS version 16.0 paket programi kullanildi. Istatistiksel analizde ANOVA testi, Ki-kare testi, T testi, Kruskal-Wallis Testi kullanilmistir. P degeri <0.05 olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Biyopsi yapilan 1133 hastanin 326'sinda (%28.7) prostat adenokarsinom saptanirken, 808 (%71.3) hastada benign prostat hiperplazisi saptandi. Yasi <60 olan olgularda prostat kanseri saptanma orani %18.2, 60-70 arasinda %23 ve >70 olanlarda bu oran %40.7 olup yasla birlikte prostat kanseri saptama orani anlamli olarak artmistir (p<0.001). Prostat boyutu <40 cc olanlarda prostat kanseri saptanma orani %39.2, 40-70 cc olanlarda %28.5 ve >70 cc olanlarda bu oran %16.1 idi. Prostat boyutu ile kanser saptama arasinda ters iliski gözlenmistir (p<0.001) (Tablo 1). Prostat kanserli olgularda yasla birlikte total PSA, PSAD, Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyonun anlamli oranda arttigi saptandi (p<0.05) (Tablo 2). Prostat boyutu arttikça PSA artarken (p<0.001), prostat boyutu ile Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kanser yüzdesi ve perinöral invazyonun arasinda iliski gözlenmedi (Tablo 3).

Tartisma

Radikal prostatektomi sonrasi biyokimyasal rekürrensi öngörmede preoperatif psa degeri, Gleason skoru ve patolojik evre en önemli parametrelerdir.[6] Gleason skoru patolojik evreyi öngörmede güçlü bir prognostik faktördür.[7] Klinik evre, serum PSA degeri ve biyopsi Gleason skoru kullanilarak patolojik evreyi öngörmek için kullanilan Partin tablosunda Gleason skorunun önemi kanitlanmistir.[8] Gleason skoru prostat adenokarsinomunda önemli bir prognostik gösterge olup tedavi seklini etkilemektedir. Gleason skoru; bekle gör, radikal cerrahi veya radyoterapi seçeneklerinden birinin seçilmesinde ve hastaya radikal cerrahinin sekli hakkinda (nörovasküler demetin korunabilirligi ve lenfadenektomi yapilip yapilmayacagi) karar vermede önemli bir faktördür.[7] Grade, cerrahi ve radyoterapi sonrasi kanser kontrolünde önemli role sahip bir parametredir.[9, 10] Gleason skorunun yas ve PSA ile iliskisini gösteren çalismalar mevcuttur. [11, 12] Bizim çalismamizda yasla birlikte Gleason skoru ve PSA degerinin anlamli olarak arttigi gözlenmistir.

Literatürde prostat boyutu ile prognostik faktörlerin iliskisini degerlendiren çalismalar genellikle radikal prostatektomi spesmeninin histopatolojik incelemesi sonucu yapilan çalismalardir. Briganti ve arkadaslari,[13] radikal prostatektomi yapilan 3412 hastada küçük prostat boyutuyla ekstraprostatik uzanim, seminal vezikül invazyonu ve tümör volümü açisindan iliski göstermislerdir. Freedland ve arkadaslari,[14] prostat boyutuyla high grade prostat kanseri, pozitif cerrahi sinir ve ekstraprostatik uzanim açisindan ters iliski göstermislerdir. Kulkarni ve arkadaslari[15], küçük prostat boyutunu prostat biyopsisinde high grade hastalik açisindan risk faktörü olarak bulmuslardir.

Prostat boyutunun organ sinirli hastaligi göstermede önemli oldugu bildirilmistir.[14] Patolojik sonuçlari öngörme ve tedaviye yaniti degerlendirmede birçok parametre mevcutken boyut grade iliskisi net degildir.[16, 17] Cerrahi spesmenin patolojik degerlendirmesinde upgrading %50'den fazla orandadir.[18] Diger bir çalismada ise %33 oraninda upgrading gözlenmistir. Bu çalismada küçük prostat boyutu ile ekstraprostatik uzanim, pozitif cerrahi sinir arasinda iliski saptanmistir.[19] Çalismamizin literatürle olan farkliligi biyopsideki düsük derecenlendirme ile açiklanabilir.

Prostat boyutu ve PSA degeri genç hastalarda daha düsük bulunmustur. Genç hastalarda preoperatif kötü histopatolojik parametrelerle iliskili bulunmustur. Küçük prostat boyutu ile total Gleason skoru, tümör volümü, ekstraprostatik uzanim, pozitif cerrahi sinir arasinda anlamli iliski gözlenmistir.[20] Bizim çalismamizda yasla birlikte PSA, PSAD, Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi ve ortalama maksimum kanser yüzdesi yasla birlikte anlamli olarak artmaktadir. Literatürle olan farklilik histopatolojik degerlendirmenin biyopsi materyali olmasi, biyopsideki undergrading ve retrospektif çalisma olmasiyla açiklanabilir.

Radikal prostatektomi yapilan hastalarda ekstraprostatik uzanim ile prostat boyutu arasinda ters iliski bulunmustur. Bu durumu tümörün daha agresif natürde olmasina ve/veya tümör yükünün fazla olmasi nedeniyle ekstraprostatik yayilimin daha fazla olmasina baglamislardir.[21] Küçük boyutlu prostatlarda tümörün agresif oldugunu bildiren çalismalar vardir.[14, 22-24] Buna karsin prostat boyutuyla lenf nodu tutulumu arasinda istatistiksel iliski gözlenmemistir.[20] Diger çalismada ise küçük boyutlu prostat ile yüksek gradeli hastaligin pozitif iliskisi sadece klinik T1c hastalarda gözlenirken diger evrelerdeki hastalarda ayni durum saptanmamistir.[25]

Uzzo ve arkadaslari,[26] Prostat hacmi 50 cc'den küçük hastalarda sekstant biyopsi ile %38 kanser yakalanirken bu oranin prostat hacmi 50 cc'den büyük hastalar da %23'e geriledigini göstererek, prostat hacmi ile kanser yakalama oranlari arasindaki iliskiye dikkat çekmislerdir. Yu ve arkadaslarinin[27] yaptigi çalisma da prostat boyutu arttikça kanser saptama oraninin azaldigini saptamistir. Karakiewicz ve arkadaslari[28] yaptiklari çalismada, prostat volümü artisiyla sekstant biyopsinin tani koymadaki degerinin azaldigini belirlemisledir. Eskiçorapçi ve arkadaslari[29] yaptiklari çalismada 35cc'den küçük prostatlarda 8 kadran biyopsi protokolünün yeterli olabilecegini ancak 35 cc'den büyük tüm volüm gruplarinda sekstant biyopsiye 4 adet lateral periferik zon biyopsisi eklenmesiyle olusan 10 kadran biyopsi protokolünün uygulanmasi gerektigini savunmuslardir. Bizim çalismamizda prostat boyutu arttikça kanser saptama orani anlamli olarak azalmaktadir. Prostat boyutu büyük olan olgularda biyopsi kor sayisi artirilarak kanser saptama orani artirilabilir.

Biyopside kanser saptanan korlardaki en yüksek tümör yüzdesi postoperatif dönemde PSA rekürrensinde önemli prognostik faktörlerden biridir.[30, 31] Çalismamizda ortalama maksimum kanser yüzdesi yasla birlikte anlamli olarak artarken, bu durum prostat boyutunda gözlenmemistir.

Perinöral invazyon (PNI) varligi, ekstraprostatik yayilim için artmis bir risk olarak belirtilmistir. Bununla beraber PNI'nin radikal prostatektomi sonrasi olusan PSA rekürrensini, preoperatif preoperatif Gleason skoru, PSA ve klinik evreden bagimsiz olarak etkilemedigi de belirtilmistir. Biyopsideki PNI pozitifliginin genellikle yüksek biyopsi Gleason skoru, multiple kor tutulumu ve yüksek PSA ile birlikte oldugu rapor edilmistir.[5] Bizim çalismamizda perinöral invazyon yasla birlikte artarken, prostat boyutu ile iliski gözlenmemistir.

Lokalize prostat kanserli hastalarda aktif izlem için seçim kriterleri: Klinik evre T1-T2a, Gleason toplami ≤7 (3 + 4), PSA <15 ng/mL, Pozitif kor sayisi ≤%50 olarak tanimlanmistir. Çalismamizda PSA degeri ile prostat boyutu ve yas arasinda anlamli iliski gözlenirken, pozitif kor yüzdesi yasla birlikte artarken, bu iliski prostat boyutu ile gözlenmemistir. Prostat spesifik antijen dansitesi >0.15 ng/mL olan olgularda prostat kanseri riski artmaktadir. PSAD, prostat adenokarsinomunu öngörmede ve gereksiz biyopsiyi önlemede önemli parametrelerden biridir. Bizim çalismamizda PSAD yasla birlikte anlamli olarak artmaktadir.[32-35] Yapilan diger bir çalismada ise PSA dansitesi ile ekstrakapsüler yayilim ve pozitif cerrahi sinir arasinda anlamli iliski gözlenmistir.[36]

Bizim çalismamizda prostat boyutu ile sadece PSA arasinda anlamli kolerasyon gözlenmistir. Gleason skoru, pozitif kor yüzdesi, ortalama maksimum kor yüzdesi açisindan prostat boyutu ile iliski gözlenmemistir. Literatürdeki yapilan çalismalardaki küçük prostat boyutu ile kötü prognostik faktörlerin iliskisi prostatektomi spesmeninin histopatolojik incelenmesi ile olusan sonuçlardir. Bizim çalismamizdaki farkli sonuç biyopsi materyalinin histopatolojik degerlendirmesindeki düsük gradeleme ile açiklanabilir

Sonus olarak, PSA yüksekligi nedeniyle prostat biyopsisi alinan hastalarda yasla birlikte prostat kanseri saptama orani artarken, prostat boyutu ile kanser saptama arasinda negatif kolerasyon gözlenmistir. Kötü prognostik faktörlerin yasla iliskisi net bir sekilde gösterilirken, prostat boyutunda bu iliski PSA disinda gözlenmemistir. PSA yüksekligi nedeniyle prostat biyopsisi yapilan genç hastalarda prostat kanseri saptanma orani düsük bulunmustur. Bu nedenle PSA yüksekligine neden olan kanser disi nedenler ve PSA deriveleri göz önünde bulundurularak bu hastalarda kanser saptanma orani arttirilabilir. Ayrica prostat boyutu arttikça prostat kanseri saptama orani azalmaktadir. Bu nedenle prostat boyutu büyük olan olgularda biyopsi sayisinda artirarak daha fazla sayida kanserli olgu saptanabilir.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Boyle P, Dresler C. Preventing the lung cancer epidemic. Ann Oncol 2005;16:1565-6. [CrossRef]

2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96. [CrossRef]

3. Dinçel Ç. Üroonkoloji, Prostat kanserinde biyopsi. 1.Baski. Izmir, Meta Basim Matbaacilik, 2007, p 45.

4. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-4.

5. Epstein JI. The role of perineural invasion and other biopsy characteristics as prognostic markers for localized prostate cancer. Semin Urol Oncol 1998;16:124-8.

6. Aus G, Abbou CC, Bolla M, Heidenreich A, Schmid HP, van Poppel H, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48:546-51. [CrossRef]

7. Makarov DV, Sanderson H, Partin AW, Epstein JI. Gleason score 7 prostate cancer on needle biopsy: is the prognostic difference in Gleason scores 4 + 3 and 3 + 4 independent of the number of involved cores? J Urol 2002;167:2440-2. [CrossRef]

8. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843-8. [CrossRef]

9. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28:555-65. [CrossRef]

10. Pisansky TM, Kahn MJ, Rasp GM, Cha SS, Haddock MG, Bostwick DG. A multiple prognostic index predictive of disease outcome after irradiation for clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997;79:337-44. [CrossRef]

11. Draisma G, Postma R, Schröder FH, van der Kwast TH, de Koning HJ. Gleason score, age and screening: modeling dedifferentiation in prostate cancer. Int J Cancer 2006;15:2366-71. [CrossRef]

12. Yarney J, Vanderpuye V, Mensah J. Clinicopathologic features and determinants of Gleason score of prostate cancer in Ghanaian men. Urol Oncol 2011 Mar 25. [Epub ahead of print] [CrossRef]

13. Briganti A, Chun FK, Suardi N, Gallina A, Walz J, Graefen M, et al. Prostate volume and adverse prostate cancer features: fact not artifact. Eur J Cancer 2007;43:2669-77. [CrossRef]

14. Freedland SJ, Isaacs WB, Platz EA, Terris MK, Aronson WJ, Amling CL, et al. Prostate size and risk of high-grade, advanced prostate cancer and biochemical progression after radical prostatectomy: a search database study. J Clin Oncol 2005;23:7546-54. [CrossRef]

15. Kulkarni GS, Al-Azab R, Lockwood G, Toi A, Evans A, Trachtenberg J, et al. Evidence for a biopsy derived grade artifact among larger prostate glands. J Urol 2006;175:505-9. [CrossRef]

16. Bianco FJ Jr, Mallah KN, Korets R, Hricak H, Scardino PT, Kattan MW. Prostate volume measured preoperatively predicts for organ-confined disease in men with clinically localized prostate cancer. Urology 2007;69:343-6. [CrossRef]

17. Shariat SF, Karakiewicz PI, Roehrborn CG, Kattan MW. An updated catalog of prostate cancer predictive tools. Cancer 2008;113:3075-99. [CrossRef]

18. Kulkarni GS, Lockwood G, Evans A, Toi A, Trachtenberg J, Jewett MA, et al. Clinical predictors of Gleason score upgrading: implications for patients considering watchful waiting, active surveillance, or brachytherapy. Cancer 2007;109:2432-8. [CrossRef]

19. Dong F, Jones JS, Stephenson AJ, Magi-Galluzzi C, Reuther AM, Klein EA. Prostate cancer volume at biopsy predicts clinically significant upgrading. J Urol 2008;179:896-900. [CrossRef]

20. Newton MR, Phillips S, Chang SS, Clark PE, Cookson MS, Davis R, et al. Smaller prostate size predicts high grade prostate cancer at final pathology. J Urol 2010;184:930-7. [CrossRef]

21. Sooriakumaran P, Srivastava A, Bhagat D, John M, Grover S, El-Douaihy Y, et al. Prostate volume and its correlation with histopathological outcomes in prostate cancer. Urol Int 2011;86:152-5. [CrossRef]

22. Yadav R, Tu JJ, Jhaveri J, Leung RA, Rao S, Tewari AK. Prostate volume and the incidence of extraprostatic extension: is there a relation? J Endourol 2009;23:383-6. [CrossRef]

23. Foley CL, Bott SR, Thomas K, Parkinson MC, Kirby RS. A large prostate at radical retropubic prostatectomy does not adversely affect cancer control, continence or potency rates. BJU Int 2003;92:370-4. [CrossRef]

24. Gershman B, Dahl DM, Olumi AF, Young RH, Scott McDougal W, Wu CL. Smaller prostate gland size and older age predict Gleason score upgrading. Urol Oncol 2011 Dec 27 [Epub ahead of print]. [CrossRef]

25. Ngo TC, Conti SL, Shinghal R, Presti JC Jr. Prostate size does not predict high grade cancer. J Urol 2012;187:477-80. [CrossRef]

26. Uzzo RG, Wei JT, Waldbaum RS, Perlmutter AP, Byrne JC, Vaughan ED Jr. The influence of prostate size on cancer detection. Urology 1995;46:831-6. [CrossRef]

27. Yu W, Pattar A, He Q, Shan GZ, Jin J. Impact of prostate volume on the diagnostic value of prostate cancer with different biopsy strategies. Beijing Da Xue Xue Bao 2010;42:400-3.

28. Karakiewicz PI, Bazinet M, Aprikian AG, Trudel C, Aronson S, Nachabé M, et al. Outcome of sextant biopsy according to gland volume. Urology 1997;49:55-9. [CrossRef]

29. Eskiçorapci SY, Guliyev F, Akdogan B, Dogan HS, Ergen A, Ozen H. Individualization of the biopsy protocol according to the prostate gland volume for prostate cancer detection. J Urol 2005;173:1536-40. [CrossRef]

30. Nelson CP, Rubin MA, Strawderman M, Montie JE, Sanda MG. Preoperative parameters for predicting early prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. Urology 2002;59:740-5. [CrossRef]

31. Gretzer MB, Epstein JI, Pound CR, Walsh PC, Partin AW. Substratification of Stage T1c prostate cancer based on the probability of biochemical recurrence. Urology 2002;60:1034-9. [CrossRef]

32. van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol MJ, Roobol W, Schröder FH, Bangma CH. Prospective validation of active surveillance in prostate cancer: the PRIAS study. Eur Urol 2007;52:1560-3. [CrossRef]

33. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clin ical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74. [CrossRef]

34. Bastian PJ, Mangold LA, Epstein JI, Partin AW. Characteristics of insignificant clinical T1c prosta te tumors. A contemporary analysis. Cancer 2004;101:2001-5. [CrossRef]

35. Dall'Era MA, Cooperberg MR, Chan JM, Davies BJ, Albertsen PC, Klotz LH, et al. Active surveillance for early-stage prostate cancer: review of the current literature. Cancer 2008;112:1650-9. [CrossRef]

36. Chang JS, Choi H, Chang YS, Kim JB, Oh MM, Moon du G, et al. Prostate-Specific Antigen Density as a Powerful Predictor of Extracapsular Extension and Positive Surgical Margin in Radical Prostatectomy Patients with Prostate-Specific Antigen Levels of Less than 10 ng/ml. Korean J Urol 2011;52:809-14. [CrossRef]