Genç erkeklerde konjonktival otogreftli pterjium cerrahisi ve indüklenmis astigmatizma/Pterygium surgery with conjunctival autograft and induced astigmatism in young men

Headnote

ÖZET

Amaç: Genç yasta konjonktival otogreftli pterjiyum cerrahisi yapilan erkek olgularin sonuçlarinin degerlendirilmesi ve indüklenen astigmatizmanin hesaplanmasi.

Gereç ve yöntem: Primer pterjiyum tanili 20 olgunun 22 gözüne konjonktival otogreftli pterjiyum cerrahisi uygulandi. Pterjiumun görmede sikayet olusturmasi, pupil hizasina yaklasmis olmasi ve kozmetik sebeplerle kisilerin ameliyat istemeleri halinde ameliyata karar verildi. Herhangi bir oküler cerrahi geçirmis hastalar, oküler yüzey hastaligi, göz kapak problemi olanlar ve sistemik hastaligi olanlar çalismaya dahil edilmedi. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrasi 1.ay ve en son kontrollerinde tam bir oftalmolojik baki yapildi. Indüklenmis astigmatizma refraktif parametreler kullanilarak Vektöryel Analiz Programi'ndan yararlanilarak hesaplandi.

Bulgular: Yirmi olgunun 22 gözü çalismaya dahil edildi. Yas ortalamasi 22.50 ± 4.15 (20-39) yil idi. Çalismaya dahil edilen 20 olgunun hepsi erkek hastalardan olusmustur. Yirmi iki gözün 14'ü sag, 8'i sol gözdür. Görme keskinligi ve göz içi basinci degerlerinin ameliyat öncesi ve sonrasi tüm degerlendirmelerinde istatistiksel olarak anlamlilik saptanmamistir.(p=0.142,p=0.831) Ameliyat sonrasinda 4 gözde nüks (%18), 2 gözde konjonktival granülom (%9) görülmüstür. Ameliyat sonrasi ortalama 1.aydaki indüklenmis astigmatizmalarinin aritmetik ortalamasi 0.91±1.19 D olarak bulunmus, gözlerin yaklasik % 60'inda kurala aykiri astigmatizma saptanmistir. Olgular ameliyat sonrasi ortalama 93.59±36.47 gün takip edilmistir. Sonuç: Genç yastaki primer pterjiumlu olgularda, konjonktival otogreftli cerrahinin nüks ve komplikasyonlarinin az olmasi ayrica görme keskinligi üzerine olumsuz etkisinin bulunmamasi nedeniyle tercih edilebilir yöntem oldugu düsünülmüstür.

Anahtar kelimeler: Astigmatizm, genç eriskin, pterjium

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the results obtained from male subjects who underwent pterygium surgery with conjunctival autograftand to calculate the induced astigmatism. Materials and methods: Pterygium surgery with conjunctival autograftwas performed on 22 eyes of 20 subjects diagnosed with primary pterygium. If pterygium caused a vision problem or approached the pupil level, and if surgery was requested from the individuals for cosmetic reasons, the decision to operate was made. Patients who underwent any ocular surgery, have ocular surface disease, eyelid problems or systemic disease were not included in the study. A complete ophthalmologic examination was performed before surgery, at one month following the surgery, and during the final controls. Induced astigmatism was calculated by using refractive parameters and Vectorial Analysis Program.

Results: Twenty-two eyes of 20 subjects were included in the study. Mean age was 22.50 ± 4.15 (20-39) years. All subjects included in the study were male patients. Of the 22 eyes, 14 were right and 8 were lefteyes. In the evaluations of visual acuity and intraocular pressure values preand post-surgery, no statistical significance was detected (p=0.142, p=0.831). During the surgery, relapse was detected in 4 eyes (18%) and conjunctival granuloma (9%) was detected in 2 eyes. Following the surgery, arithmetic average of the induced astigmatisms at 1st month was 0.91±1.19 D; against-the-rule astigmatism was detected in nearly 60% of the eyes. The subjects were followed up for 93.59±36.47 days after the surgery.

Conclusions: In primary pterygium subjects of young age, surgery with conjunctival autograftwas considered as a preferable method due to its low number of relapse and complications, as well as absence of any adverse effect on visual acuity.

Key words: Astigmatism, pterygium, young adult

GIRIS

Pterjium bir oküler yüzey bozuklugu olup kapak araligina uyan bölgede bulber konjonktivanin fibrovasküler proliferasyonu sonucu ortaya çikan ve korneaya ilerleyebilen dejeneratif bir hastaliktir. Konjonktivanin ultraviyole isina ve kronik irritasyona maruz kalmasi etiyolojide suçlanmaktadir.1,2

Pterjiumda cerrahi endikasyonlar arasinda görme keskinliginde azalma veya görme aksina ilerleme ihtimali, oküler motilitede kisitlilik, kozmetik sorun olusturmasi, kronik inflamasyon ve irritatif semptomlar sayilabilir.3 Pterjium cerrahisinde amaçlanan pterjium dokusunun güvenilir ve etkin olarak uzaklastirilmasi, komplikasyon ve nüks oranin düsük olmasi yaninda tatminkar kozmetik görünüm elde edilmesidir.4

Pterjium tedavisinde olasi nüksü engellemek amaciyla çok çesitli cerrahi yöntemler uygulanmaktadir. Bu çalismada olgulara konjonktival otogreftli pterjium cerrahisi uygulanmis ameliyat sonrasi 1.aydaki indüklenmis astigmatizmalari ve ameliyat sonrasi en son kontrollerindeki durumlari degerlendirilmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalisma 2009 Temmuz - 2010 Mayis tarihleri arasinda tedavisi yapilan vakalardan olusmaktadir. Göz poliklinigine basvuran primer pterjiumu olan ardisik 20 olgunun 22 gözü prospektif olarak çalismaya dahil edildi. Helsinki Bildirisi uyarinca çalismaya alinan hastalardan olur formu alindi. Pterjiumun görmede sikayet olusturmasi, pupil hizasina yaklasmis olmasi ve kozmetik sebeplerle kisilerin ameliyat istemeleri halinde ameliyata karar verildi. Herhangi bir oküler cerrahi geçirmis hastalar, oküler yüzey hastaligi, göz kapak problemi olanlar ve sistemik hastaligi olanlar çalismaya dahil edilmedi.

Ameliyat öncesi, ameliyat sonrasi 1.ay ve son kontrollerinde tüm olgularin Snellen eseli ile görme keskinligi, biomikroskop ile ön segment bakisi (Topcon SL-3C, JAPAN) ve hava üflemeli (air-puff) tonometre ile göz içi basinçlari (Topcon computerized tonometer CT-80, Japan) degerlendirildi. Indüklenmis astigmatizma degisimi Egrilmez ve arkadaslarinin daha önce tarifledigi "Astigmatizma Analizinde Vektöryel Analiz Programi" ile refraktif parametreler kullanilarak hesaplandi. Istatistiksel analizlerde Wilcoxon Signed Ranks test ve Friedman test kullanildi.

Cerrahi prosedür: Tüm ameliyatlar ayni cerrah tarafindan yapilmistir (HM). Lokal anestezi (Jetokain ®) ile kapak akinezisi saglandi. Ameliyatlar topikal (Alcaine®) ve subkonjonktival (Jetokain®) lokal anestezi kombinasyonu altinda yapildi. Aseptik kosullarda göz kapak spekulumu uygulanmasini takiben yaklasik 0.2 ml'lik lokal anestezik ilaç pterjium dokusu içine enjekte edilip 15 numara bistüri ile pterjium basi korneadan ayrildiktan sonra limbus hizasindan konjonktiva makasi ile pterjium altina girilerek alttaki tenonla birlikte skleradan serbestlestirilip doku eksize edildi. Hemostaz saglamak için minimal koter uygulandi. Konjonktival greftayni gözün üst temporal bulber konjonktival bölgesinden subkonjoktival lokal anestezik uygulayarak forniks tarafindan baslanilarak makas yardimiyla olabildigince ince ve tenondan arindirilmis olarak limbusun yaklasik 2 mm gerisini içine alacak sekilde diseke edildi. Konjonktival greftin açik skleral yataktan biraz daha büyük olmasina özen gösterildi. Greftin alindigi bölge sütür konmayarak sekonder yara iyilesmesine birakildi. Alinmis olan greftepitelyal yüzü üste gelecek sekilde ve limbal kisma uyan kismi limbusa gelecek sekilde nazaldaki skleral bosluga yerlestirilerek 8/0 vikril sütürle tek tek konjontivaya tespit edildi ve göz bir gün süre ile kapatildi.

Ameliyat sonrasi ayni gün tüm olgulara antibiyotikli damla (tobramisin) 4x1 ve antibiyotikli göz pomadi (tobramisin) 1x1 (gece) baslandi. Ayrica steroidli damla (prednizolon sodyum fosfat) 4x1 dozunda ameliyat sonrasi 1.gün baslandi. Antibiyotik içeren damla ve pomad ortalama 1 hafta kullanilarak kesildi. Prednizolon içeren steroidli damla 1.ayin sonunda fluorometholon içerikli daha zayif etkili steroidli bir damla ile degistirildi ve bu damlada bir aylik süre sonunda kesildi. Olgularin hiçbirinden sütürleri alinmadi. Cerrahi sonrasi gelisen ve korneayi tutan fibrovasküler doku mevcudiyeti nüks olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalismaya dahil edilen 20 olgunun hepsi erkek hastalardi. Yas ortalamasi 22.50 ± 4.15 (20-39) yil idi. Yirmi iki gözün 14'ü sag, 8'i ise sol gözdü. Görme keskinligi ameliyat öncesi ortalama 0.92±0.17, ameliyat sonrasi 1.ayda ise ortalama 0.95±0.10 (p=0.131) idi. Hastalarin en son kontrollerindeki görme keskinlikleri ortalama 0.95±0.15 (p=0.216) düzeyinde idi ve önceki ölçümleri ile istatistiksel olarak benzerdi (p=0.142). Göz içi basinçlari ameliyat öncesi ortalama 15.41±3.28 mmHg, ameliyat sonrasi 1.ayda ortalama 14.59±2.91 mmHg (p=0.430) ameliyat sonrasi en son kontrolde ortalama 14.36±2.21 mmHg (p=0.179) olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamli degildi (Tablo 1).

Çalismaya dahil edilen 22 gözün ameliyat sonrasi ortalama 1.aydaki indüklenmis astigmatizmalarinin aritmetik ortalamasi, Vektöryel analiz programi ile degerlendirildi ve 0.91±1.19 D olarak bulundu. Çalismadaki gözlerin yaklasik % 60'inda kurala aykiri astigmatizma saptandi (Sekil 1) (Tablo 2).

Olgular ameliyat sonrasi ortalama 93.59±36.47 gün takip edildi. Takipler sirasinda 4 gözde nüks (%18), 2 gözde konjonktival granülom (%9) görüldü. Bunlarin disinda herhangi bir komplikasyonla karsilasilmadi. Nükslerin ortalama süresi 93.75±23.58 gün olarak bulundu. Konjonktival granülomlu gözlerden biri medikal tedavi ile geriledi, diger granülomlu gözün medikal tedavi ile gerilememesi üzerine cerrahi olarak eksize edildi.

TARTISMA

Pterjium, cerrahi sonrasi nüksün yüksek oranlara ulastigi bir hastaliktir. Günümüzde nüks oranlarini daha asagilara çekmek amaciyla birçok yeni teknik gelistirilmistir. Pterjium cerrahisinde birincil hedef nüksü en aza indirmektir. Nüksü önlemek amaciyla uygulanacak tedavi seçenegi güvenilir, uygulamasi kolay, komplikasyon orani ve maliyeti düsük olmalidir. 2

Pterjium cerrahisinin temelinde pterjium dokusunun eksizyonunu takiben skleral yataga beta radyasyon, mitomisin-C uygulanmasi veya olusan defektin konjoktival, konjonktiva-limbal otogreftveya amnion zari ile kapatilmasi vardir.6 Bu çalismada bütün olgulara konjonktival otogreftli pterjium cerrahisi uygulanmistir.

Kenyon ve ark. ilerlemis veya nüks pterjium cerrahisinden sonra olusan doku defektini kapatmak için ayni gözün üst temporal bulber konjonktivasindan alinan serbest otogreftlerin transplantasyonunu tanimlamislardir.7 Bu yöntemi 57 pterjiumlu göze uygulamislar ve ortalama 2 yillik izlem sonrasi yalnizca 3 gözde (%5.3) nükse rastlamislardir. Çesitli yayinlarda primer pterjiumlu gözlere uygulanan konjonktival otogreftli cerrahide %2.6 ile %39 arasinda genis bir yelpazede nüks oranlari bildirmislerdir. 8-13 Nüksler genellikle cerrahiden sonraki 3-6 ay arasinda görülmekte ve genç bireylerde daha sik izlenmektedir.9,14,15 Bu çalismanin genç hastalardan olusmasini göz önüne alirsak % 18' lik nüks orani kabul edilebilir bir orandir fakat hasta takip süremizin ortalama 3 ay olmasi daha uzun süreli izlem gerekliligini düsündürmektedir.

Koranyi ve ark.nin yaptigi çalismada greftin limbal ucunun ince bir korneal epitelyal rim içerdigi belirtilmis ve yas ortalamasi 50 (24-90) olan hastalarda %13.5'lik nüks orani bildirilmistir.13 Fernandes ve ark. greftalirken limbus komsuluguna kadar ilerlemisler ve yas ortalamasi 50.7± 13.4 olan primer pterjiyumlu olgularda %12.2 nüks orani rapor etmislerdir.16 Ma ve ark. limbusun 3 mm gerisinden konjonktival greftalmislar ve yas ortalamasi 56.7±11.3 (31-83) olan olgularda %5.4'lük nüks bildirmislerdir.14 Literatürdeki bu nüks oranlarina bakilarak limbusa yaklasmanin basari oranini etkileyebilecegi düsünülebilir. Bu çalismada da limbusun yaklasik 2 mm gerisinden greftalinmis ve nüks orani %18 bulunmustur. Bu nüks orani literatüre göre yüksektir fakat hastalarin genç bireylerden olusmasi ve gençlerde nüksün daha sik olarak gözlenmesi buna sebep olmus olabilir ancak limbustan uzaklasmanin nüksü azalttigi ya da artirdigi konusunda yorum yapmak için kontrollü ileri çalismalara ihtiyaç vardir.

Gönen ve ark. pterjium cerrahisi yapilan 17 hastanin 18 gözünü cerrahi öncesi ve sonrasi korneal topografik olarak degerlendirmisler, cerrahi öncesi mevcut olan kurala uygun astigmatizmanin cerrahi sonrasinda da devam ettigini bildirmislerdir.17 Oh ve ark. primer pterjiumlu 36 hastaya konjonktivo-limbal otogreftli pterjium cerrahisi uygulamis, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrasi 1.ayda korneal topografik analizlerini degerlendirmisler ve anlamli olarak kurala aykiri astigmatizma gelistigini bildirmislerdir. 18 Wu ve ark.nin 24 hastanin 27 gözünü içeren çalismalarinda pterjium cerrahisi sonrasi görme keskinliginde düzelme ve korneal topografik astigmatizmada azalma bildirmislerdir.19 Maheshwari 36 primer pterjiumlu gözde ameliyat sonrasi korneal astigmatizmanin anlamli olarak azaldigini bildirmistir.20 Bu çalismada ameliyat sonrasi 1.aydaki indüklenen astigmatizmanin miktari ve özelligi incelenmistir. Primer pterjiumlu 22 gözün ameliyat sonrasi ortalama 1.aydaki indüklenmis astigmatizmalarinin aritmetik ortalamasi 0.91±1.19 D olarak bulunmustur ve gözlerin yaklasik % 60'inda kurala aykiri astigmatizma saptanmistir, görme keskinliginde çok az bir artis mevcuttur fakat istatistiksel olarak anlamli degildir.

Konjonktival otogreftli cerrahi uygulanan olgularda medikal veya cerrahi tedavi ile düzelebilen komplikasyonlar arasinda sütür reaksiyonu, konjonktiva pyojenik granülomu ve Dellen olusumu sayilabilir. Bunlarin disinda greftalti hematom, greftödemi, gevsek greft, greftdokusunda granülom ya da kist olusumu, semblefaron ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar bildirilmistir.12,14,15,21 Bu çalismada sayilan komplikasyonlardan sadece konjonktival granülom 2 gözde (%9) gelismistir. Granülom gelisen gözlerden biri medikal tedavi (tobramisin damla 4x1 ve prednisolon sodyum fosfat 4x1) ile birinci ayin sonunda gerilemistir. Diger göz medikal tedaviye yanit vermemistir ve cerrahi olarak eksize edilmistir. Granülom olusumu birçok tip cerrahi sonrasi görülebilir. Bu çalismada greftsütürasyonunda vikril sütür kullanilmasi ve sütürlerin alinmamasi granülom gelisiminde sebep olmus olabilir.

Sonuç olarak, genç yastaki primer pterjiumlu olgularda güvenli olmasi, nüks oranlarinin kabul edilebilir, komplikasyonlarin az ve ekonomik olmasi ayrica astigmatizmada ki degisimin görme keskinligi üzerinde olumsuz etkilerinin bulunmamasi dikkate alindiginda konjonktival otogreftli cerrahi tedavide tercih edilebilecek bir cerrahi seçenegi olarak düsünülmüstür. Fakat nüksün fazla görüldügü genç yastaki olgularda daha fazla olgu sayili ve daha uzun takip süreli çalismalara ihtiyaç vardir.

References

KAYNAKLAR

1. Nakaishi H, Yamamoto M, Ishida M, Someya I, Yamada Y. Pingueculae and pterygia in motorcycle policemen. Ind Health 1997;35(3):325-9.

2. Jaros PA, DeLouise VP. Pingueculae and pterygia. Surv Ophthalmol 1988; 33(1): 41-9.

3. Oldenburg JB, Garbus J, Mc Donnel JM. McDonnel P. Conjunctival pterygia: mechanism of corneal topographic changes. Cornea 1990; 9(3):200-4.

4. Tamer C, Oksuz H, Tomac S. [Topical mitomycin c aided pterygium surgery without excission] Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2007, 16(3):145-9.

5. Egrilmez S, Dalkilic G, Yagci A. [Vector analysis software on analyzing astigmatism] Turkish J Ophthalmology 2003; 3(1): 404-15.

6. Adamis AP, Starck T, Kenyon KR. The management of ptergium Ophthalmol. Cli North Am 1990;3(4):611-23.

7. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME.: Conjunctival autogrefttransplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmol 1985;92(11):1461-70.

8. Riordan-Eva P, Kielhorn I, Ficker LA, Steele AD, Kirkness CM. Conjunctival autografting in the surgical management of pterygium. Eye 1993; 7(5):634-8.

9. Chen PP, Ariyasu RG, Kaza V, LaBree LD, McDonnell PJ. A randomized trial comparing mitomycin C and cojunctival autograftafter excision of primary pterygium. Am J Ophthalmol 1995; 120(2):151-60.

10. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997; 104(6):974-85.

11. Yasar T, Ozdemir M, Baranbari I, Demirok A.[ Comparison of conjunctival autografting with bare sclera and mitomycin C application of pterygium surgery.] MN Ophthalmology 2002; 9(3):298-300.

12. Atmaca P, Bekir NA, Bulbul M. [Comparison of different surgical techniques of pterygium management.] Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2002; 11(4):212-8.

13. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. The cut-and-paste method for primary pterygium surgery: long-term follow-up. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83(3):298-01.

14. Ma DHK, See LC, Liau SB, Tsai RJF. Amniotic membrane graftfor primary pterygium:comparison with conjunctival autograftand topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol 2000; 84(9): 973-78.

15. Ti SE, Chee SP, Dear KBG, Tan DT. Analysis of variation in success rates in conjunctival autografting for primary and recurrent pterygium. Br J Ophthalmol 2000; 84(4): 385-9.

16. Fernandes M, Sangwan VS, Bansal AK, et al. Outcome of pterygium surgery: analysis over 14 years. Eye (Lond) 2005;19(11):1182-90.

17. Gonen T, Cosar B, Keskinbora K, Acar S.[ Impact of Pterygium Surgery on Corneal Topography] Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(3):1055-60.

18. Oh JY, Wee WR. The effect of pterygium surgery on contrast sensitivity and corneal topographic changes. Clin Ophthalmol 2010;26(4):315-9.

19. Wu PL, Kuo CN, Hsu HL, Lai CH. Effect of pterygium surgery on refractive spherocylinder power and corneal topography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40(1):32-7.

20. Maheshwari S. Effect of pterygium excision on pterygium induced astigmatism. Indian J Ophthalmol 2003;51(2):187-8.

21. Dadeya S, Malik KP, Gullian BP.: Pterygium surgery: conjunctival rotation autograftversus conjunctival autograft. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33(4):269-74.