Yeme Bozukluklarinda Özkiyim Davranisi/Suicidal Behavior in Eating Disorders

Headnote

ÖZET

Yeme bozukluklarinda özkiyima bagli ölüm oranlari oldukça yüksektir. Yeme bozukluklarinda özkiyima bagli kaba ölüm hizi %0 ile %5.3 arasinda degiç- mektedir. Yeme bozukluklarinda özkiyim davraniçi ile iliçkili etmenler, yeme bozuklugunun alt tipi, ek tanilarin varligi, ilaç metabolizmasinin hizli olmasi, belli kiçilik özellikleri, çocuklukta istismar öyküsü ve belli aile tutumlaridir. Bu etmenler diçinda depresif bozukluklar, alkol-madde kötüye kullanimi ve kiçilik bozukluklari gibi diger ruhsal bozukluklarin bulunmasi da yeme bo- zukluklarinda özkiyim riskini artirmaktadir. Bu yazida yeme bozukluklarinda özkiyim davraniçi ve ile iliçkili etmenler kisaca gözden geçirilmiçtir.

Anahtar Sözcükler: Ozkiyim, yeme bozukluklari, anoreksiya nervoza

ABSTRACT

Suicide associated mortality rates are notable for eating disorders. Crude mortality rate associated with suicide, varies between 0% and 5.3% in patients with eating disorders. Prominent risk factors for suicidal behavior among these patients are subtype of the eating disorders, comorbid psychiatric diagnosis (e.g. depression, alcohol and substance abuse, personality disorders), ultrarapid drug metabolism, history of childhood abuse and particular family dynamics. In this article, suicidal behavior and associated factors in eating disorders are briefly reviewed.

Keywords: Suicide, eating disorders, anorexia nervosa

Yeme bozukluklari bedensel ve psikososyal içlev bozukluguna neden olan ve kimi zaman ölümle sonuçlanabilen ciddi hastaliklardir. Kitle iletiçim araçlannda zayifligin güzellik ile eç tutulmasi sonucunda gö- rülme sikliginda artiç gôzlenmiçtir.[l] Yeme bozukluklari, günümüzde önemli bir halk sagligi sorunu olarak kabul edilmektedir.

Amerikan Psikiyatri Birligi'nin DSM-IV-TR simflandirma sisteminde, yeme bozukluklari baçligi altinda anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve baçka türlü adlandinlamayan yeme bozuklugu yer alir. [2] Anoreksiya nervoza'nin baçlica özelligi beden agirligimn beklenenden çok daha diiçiik olmasi ve kilo alma korkusu; bulimiya nervoza'nin ise tilamrcasina yeme atak- larim izleyen suçluluk duygusu ve bunu telafi etme çabalaridir. Az miktarda yeme, tuhaf yeme davramçlari (ritüeller, gizli yeme, yemek saklama gibi), beden agirligimn sik sik kontrol edilmesi, beden imge bozuklugu ve fiziksel belirtilerin varligi, tüm yeme bozukluklarinda çeçitli düzeylerde gözlenen klinik özelliklerdir. [3] Yeme bozukluklari kadinlarda iki kat daha fazla ve en sik 15-19 yaç arasinda gözlenir. Yaçam boyu prevalansin anoreksiya nervoza için %0.6, bulimiya nervoza için %1.5 oldugu bildirilmiçtir. [4,5]

Yeme bozukluklarimn sik gözlendigi ergen yaç grubunda, kendine zarar vermeye yönelik bütün davramçlarda özkiyim potansiyeli oldugu dikkate alinmalidir. [6] Yeme bozuklugu olan olgulan diger psikiyatrik tablolardan ayiran önemli özelliklerden biri, hastalann ciddi bir bölümünün hem beden sagligimn bozulmasi, hem de hastalann bir kismimn özkiyim sonrasi kaybe- dilmesidir.[7]

Türkiye'de ergenlerle yapilan kendini yaralama davramçlari incelenmiç, ancak yeme bozuklugu ve özkiyim arasindaki iliçkiye içaret eden herhangi bir çaliçmaya rastlanmamiçtir. [8] Bu yazida, bir halk sagligi sorunu haline gelmiç yeme bozukluklarinda, özkiyim giriçimleri ve tamamlanmiç özlayimlar ile ve bunlarla iliçkili etmenler gözden geçirilmiçtir. Bu amaçla uluslararasi (Pubmed, Thomson ve Psyclnfo) ve ulusal (Türk Psikiyatri Dizini) dizinlerde "anoreksiya nervoza", "bulimiya nervoza", "yeme bozukluklari", "özkiyim" anahtar sözcükleriyle tarama yapilmiçtir. Taramalar sonucu ulaçilan 30 araç- tirma ve 7 gözden geçirme yazisina ulaçilmiçtir. Araçtirmalar için herhangi bir seçme içlemi yapilmamiç, ulaçilan tüm araçtirmalar degerlendirmeye alinmiç- tir. Araçtirmalardan elde edilen bilgiler îçiginda yeme bozukluklarinda mortalité, özkiyim giriçimleri ve tamamlanmiç özkiyimlarin belirleyicileri gözden geçirilmiç ve klinik uygulama için pratik öneriler sunulmuçtur. Ayrica yeme bozukluklarinda özkiyim davramçi ile iliçkili olarak siklik, mortalité ve oranlar ile özkiyim giriçiminin belirleyicilerine odaklamlmiçtir.

Sikligi

Yeme bozukluklarinda özkiyim giriçimleri ve tamamlanmiç özkiyimlarin sikli- gina iliçkin farkli veriler bildirilmekle birlikte, hem özkiyim giriçimi, hem de tamamlanmiç özkiyimlarin görülme sikligimn psikiyatrik hastaliklar içinde üst siralarda oldugu dikkati çekmektedir. Anoreksiya nervoza için hesaplanan ölüm hizi her onyilda %5.6 artmaktadir ve 14-25 yaç arasi anoreksiya nervoza'li kadinlarda görülen özkiyim giriçimleri genel nüfustan sekiz kat fazladir.[9,10] Ozkiyim giriçimlerinin sikligi anoreksiya nervoza olgulannda %3-20, bulimiya nervoza'da %25-35 olarak bildirilmiçtir.[11]

Yeme bozuklugu (anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza) olan 246 has- tamn 8 yillik izlem çaliçmasinda, hastalann %15'inin özkiyim giriçiminde bulundugu, özkiyim giriçimlerinin anoreksiya nervoza olgulannda daha fazla oldugu (anoreksiya nervoza: %22.1, bulimiya nervoza: % 10.9) gôsterilmiç- tir. [12] Bir meta-analiz çaliçmasinda, anoreksiya nervoza hastalarindan özkiyim sonucu ölüm oranlarimn ûçte bir düzeyine kadar çiktigi bildirilmiçtir. Bu iki çaliçma, anoreksiya nervoza hastalannda ölümün en sik ikinci nedeni- nin, tibbi komplikasyonlarin ardindan özkiyim olduguna dikkati çekmekte- dir.[13,14].

Anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve major depresyon olgulannda özkiyim giriçimi öyküsünün klinik gôrûçmeyle sorgulandigi bir çaliçmada, tüm gruplarda özkiyim giriçimi sikligi benzer düzeyde bulunmuçtur (Anoreksiya nervoza'da %27; bulimiya nervoza'da %31; major depresyon'da %36). Ancak hastalann öyküleri incelendiginde anoreksiya nervoza ve major depresyon gruplanndaki özkiyim giriçimlerinde ölme niyetinin daha fazla oldugu saptanmiçtir.[15] Çaliçmalarda ozellikle anoreksiya nervozali hastalann tamamlanmiç özkiyim oranlarimn genel olarak daha yüksek oldugu dikkat çekmektedir. [ 16]

Ölüm Oram (Mortalité)

Onceleri anoreksiya nervozali hastalarda ölüm orammn yüksekligi, açlik ve açliga ikincil komplikasyonlara baglamrken son yillarda yapilan çaliçmalar özkiyima bagli ölümlerin bu yüksek orana katlada bulunabilecegini göster- mektedir.[12,17] Anoreksiya nervozada özkiyim giriçimlerinde ölümle sonuç- lanma olasiligi daha yüksek olan yöntemlerin kullamldigi bildirilmekte- dir. [18] Geriye dönük 27 yillik bir araçtirmada, standardize ölüm oranlarimn diger yeme bozukluklarina oranla anoreksiya nervoza'da daha yüksek oldugu bulunmuçtur.[19] 2011 yilinda yayimlanan bir meta-analiz bu bulgulari des- teklemektedir. [ 16]

Özkiyim sonrasi ölen 9 anoreksiya nervoza hastasimn özkiyim giriçimleri- nin, fiziksel sagliklanmn çok kötü olmasi nedeniyle mi yoksa daha ölümcül yöntemler tercih etmeleri nedeniyle mi ölümle sonuçlandigi incelenmiç ve ikinci hipotezin daha geçerli oldugu sonucuna varilmiçtir. [20] Buna göre, anoreksiya nervoza hastalari aci yaçantilarina bir biçimde aliçmakta ve özkiyim giriçimlerinde daha ölümcül olabilecek yöntemlere yönelmektedir.

Hastanede yatarak tedavi edilmiç anoreksiya nervoza hastalarimn farkli sü- relerde izlendigi bir çaliçmada, 94 anoreksiya nervoza hastasimn 24 yil sonra yapilan degerlendirmesinde hastalardan 17'sinin öldügü saptanmiçtir.[21] Bu ölümlerin 5'inin özkiyim sonucu oldugu görülmüjtür. Bu bulguya dayanarak yazarlar anoreksiya nervozada özkiyima bagli kaba ölüm hizim %5.3 olarak hesaplamiçtir. Bir diger araçtirmada, anoreksiya nervozali 853 hastamn 8 yil sonra degerlendirilmiç, ve 50 hastamn öldügü, bunlarin 13'ünün anoreksiya nervoza komplikasyonuna, ll'inin baçka hastaliklara ve 18'inin özkiyima bagli oldugu saptanmiçtir. [22] Bu araçtirmaya göre anoreksiya nervoza'da özkiyima bagli kaba ölüm hizi %2.1'dir. Yatan hastalarda yapilan baçka bir izlem çaliçmasinda 76 anoreksiya nervoza'li hastamn 10 yillik izleminde hasta- lann hiçbiri özkiyim giriçim bulunmamiçtir. [23] Sonuç olarak yatarak tedavi edilmiç anoreksiya nervoza'li olgularda kaba ölüm hizi % 0-5.3 arasinda de- giçmektedir.

Ayaktan izlenen 151 yeme bozuklugu olan hastamn 12.5 yil sonra deger- lendirildigi bir çaliçmada, 9 ölümün özkiyima bagli oldugu saptanmiç, kaba ölüm hizi % 4.0 olarak hesaplanmiçtir.[24] Benzer çekilde 105 hastamn 13.5 yil izlendigi çaliçmada gerçekleçen 25 ölümün 5'inin (kaba ölüm hizi: %4.8) ; 84 hastamn 12 yil sonra degerlendirildigi çaliçmada gerçekleçen 9 ölümün 2'sinin özkiyima bagli oldugu bulunmuçtur (kaba ölüm hizi: %2.4). [25,26]

Amerika Birleçik Devletlerinde (A.B.D) 1885 yeme bozuklugu olgusu (anoreksiya nervoza: 177, bulimiya nervoza: 906, baçka türlü adlandirilama- yan yeme bozuklugu: 802) 8 ila 25 yillik bir dönemin ardindan Ulusal Ölüm Indeksinin bilgisayar kayitlariyla baglanti kurularak araçtinlmiçtir.[27] Bu çaliçmada, kaba ölüm hizlan anoreksiya nervoza için %4, bulimiya nervoza için %3.9 ve baçka türlü adlandirilamayan yeme bozukluklari için %5.2 ola- rak saptanmiçtir. Genellikle daha hafif bir yeme bozuklugu tablosu olarak degerlendirilen baçka türlü adlandirilamayan yeme bozukluklarinda ölüm oranlarimn anoreksiya nervoza'ya benzer olmasi dikkat çekicidir.

Ergenlerde yapilan çaliçmalarda yukanda eriçkinler için bildirilenlere ben- zer sonuçlar elde edilmiçtir. Yeme bozuklugu olan 49 ergenin 6 yil sonra de- gerlendirmesinde saptanan 1 ölümün özkiyima bagli oldugu görülmüj, kaba ölüm hizi %2 olarak hesaplanmiçtir. [28] Yeme bozuklugu tamsi konmuç 60 ergenin 5 yillik izlem çaliçmasinda, gerçekleçen 4 ölümün ikisinin özkiyim sonucu oldugu bildirilmiç ve kaba ölüm hizi %3.3 olarak bulunmuçtur.[29] Bir baçka çaliçmada yeme bozuklugu tamsiyla tedavi gôrmûç 95 ergenin 10-15 yil sonra yapilan degerlendirmesinde, ölüm ya da özkiyim saptanmamiç- tir.[30] Bu çaliçmalara göre yeme bozuklugu olan ergenlerde hesaplanan kaba ölüm hizi %0-3.3 arasinda degiçmektedir.[31] Yatarak ve ayakta tedavi edil- miç tüm anoreksiya nervoza'li hastalarda (ergen-yetiçkin) kaba ölüm hizimn %0-5.3 arasinda degiçtigi görülmektedir.

Bulimiya nervoza için bildirilen ölüm hizlan daha düjüktür. Bir çaliçmada 2194 bulimiya nervoza'li hastada saptanan 7 ölümün 2'si özkiyima baglanmiç- tir (kaba ölüm hizi % 0.1).[32] Diger dort takip çaliçmasinda ise bulimiya nervoza'li hastalarda hiç ölüm saptanmami$tir.[l 1] Yeme bozukluklari ve özgül olarak anoreksiya nervoza'da tamamlanmiç özkiyim oranlanna iliçkin çaliçmalann özeti Tablo.l'de sunulmuçtur.

Standardize Ölüm ????

Standardize ölüm hizi (Standardized mortality ratio) incelenen bir gruptaki ölümlerin toplumda benzer cinsiyet ve yaç grubunda beklenen ölümlere ora- mdir. Standardize ölüm hizi belli bir tam grubunun genel topluma göre ölüm riskini verir. Kadinlarda özkiyima bagli standardize ölüm hizi anoreksiya nervoza için 32.4, major depresif bozukluk için 27.8, alkol bagimliligi ve kötüye kullammi için 18.2, bulimiya nervoza için 0 ve çizofreni için 8.0 olarak bulunmuçtur.[l 1] Bu bulgulara göre kadinlar için tüm psikiyatrik hastaliklar arasinda en yüksek özkiyim hizi anoreksiya nevroza hastalarinda görülmekte- dir.

Özkiyim ve Özkiyim Girifimlerinin Belirleyicileri

Yeme bozuklugu olan olgularda özkiyim giriçimlerinin bu denli yüksek oran- da ve ölümcül olmasi, bu davramçlar ile iliçkili etmenlerin saptanmasimn gerekliligini ortaya koymaktadir. Farkli çaliçmalarda yeme bozukluklari olgu- lannda özkiyim giriçimleri ve tamamlanmiç özlayimlar için belirleyici olabile- cek birçok etmen saptanmiçtir. Bu etmenler lasaca açagida tammlanmiçtir.

Yeme Bozuklugunun Alt Tipi

Yeme bozuklugu olgulannda özkiyim giriçimlerinin yordayicilanmn araçtinl- digi çaliçmalar, çeliçkili sonuçlar verse de, bulgular anoreksiya nervoza ait tiplerinin önemli olabilecegine içaret etmektedir. Yeme-çikarma alt-tipinde özkiyim giriçimleri lasitlayici tipe göre daha fazla oldugunu bildiren yayinlar olmakla birlikte, lasitlayici tipte özkiyim giriçiminin daha fazla oldugunu bildiren yayinlar da bulunmaktadir. [33-35]

EkTanilarin Varligi

Yeme bozuklugu olan olgularda eksen I ve II psikiyatrik ek tamlarimn varligi- mn özkiyim giriçimi ile iliçkili oldugu gôsterilmiçtir.[36-38] Ozellikle depresif bozukluklann özkiyim giriçimleri ile iliçkisi gôsterilmiç ve yeme bozukluklari olgulannda depresyonun agresif biçimde tedavi edilmesi ônerilmiçtir. [39-41] Hem anoreksiya nervoza, hem bulimiya nervoza için alkol-madde kötüye kullammimn, bulimiya nervoza içinse laksatif kullammimn özkiyim davramçi için önemli yordayicilar oldugu gôsterilmiçtir. [ 12]

Metabolizma ????

Penas-Lledo ve arkadaçlan, genotiplendirilmiç 203 kadin anoreksiya nervoza olgusunda CYP2D6 enzimi açisindan ultra-metabolizör olan kiçilerde özkiyim giriçimlerinin daha fazla oldugunu gôstermiçtir. [42] Bu kiçilerde tedavi için verilen ilaçlar hizla metabolize edilip etkin kan düzeyine ulaçamamaktadir.

Ki^ilik Özellikleri

Yeme bozuklugu olan olgularda, provokatif davramçlann sik olmasi kendini yönlendirme becerisinin dûçûk olmasi ve genel olarak içselleçtirme egilimi, mûkemmeliyetçilik, agresyon, kendini cezalandirma egilimi ve antisosyal eylemler, özkiyim riskinin artmasi ile iliçkilendirilmiçtir. Bulimiya nervoza hastalarinda ise çabuk öfkelenme, obsesif davramçlar ve fobik kaygilarin özkiyim giriçimi ile iliçkili oldugunu gôsterilmiçtir.[35,37,43-45]

istismar Öyküsü

Yeme bozuklugu olgulannda çocukluk döneminde olan istismar öyküsünün, özkiyim giriçimleri ile iliçkili oldugu iki ayri çaliçmada gôsterilmiçtir. [37,40]

Yeme Bozuklugunun §iddeti

Yeme bozuklugunun çiddeti de özkiyim riski açisindan önemlidir. Yaç, sosyo- ekonomik durum ve beden kitle indeksinden bagimsiz olarak yeme bozuklu- gunun çiddeti ile özkiyim riski arasinda baglanti oldugu saptanmiç- tir. [43,46,47] Baçka bir araçtirma ise beden kitle indeksininde özkiyim riski degerlendirmesinde önemli olabilecegine içaret etmiç ve özkiyim açisindan risk derecelendirmesi için bu indeksin kullamlmasi ônerilmiçtir.[19] Ancak yeme bozuklugu çiddetinin özkiyim riski açisindan belirleyici olmadigina içaret eden çaliçmalar da bulunmaktadir. [37]

Ailesel etmenler

Yamaguchi ve arkadaçlan 51 yeme bozuklugu olan olgu ve 107 kontrol ile yaptiklan bir araçtirmada ebeveyne baglanma örüntüleri ve aile özelliklerinin özkiyim davramçi ile iliçkisini incelemiçtir. [43] Ozkiyim davramçi yüksek olan hastalann ailelerinde açin korumaci tutumun daha fazla oldugu görülmüjtür. Bulimiya nervoza için, ailede alkol kötüye kullamm öyküsünün fazla olmasi da özkiyim davramçlari ile iliçkili bulunmuçtur.

Tartifma

Yeme bozukluklarimn psikiyatrik bozukluklar arasinda özkiyima bagli ölümle- rin en çok görüldügü tablolar arasinda oldugunu bildirilmektedir. Ölüm oram en yüksek psikiyatrik tablolardan biri olan anoreksiya nervoza'da hastaliga bagli komplikasyonlarin ardindan ikinci ölüm nedeni özkiyimdir.

Ozkiyim açisindan risk düzeyinin belirlenebilmesi için, depresyon ek tam- si, çocukluk döneminde istismar öyküsü, bireysel ve ailesel etmenler ozellikle sorgulanmali ve dikkate alinmalidir. Yeme bozuklugunun çiddeti ve alt tipi gibi belirleyicilerde çeliçkili sonuçlar bildirilmiç olmasimn nedenleri, bu tarn için alt tiplerin geçerliginin dûçûk olmasi ve yöntemsel farkliliklar olabilir.

Anoreksiya nervoza hastalanmn genel olarak mûkemmeliyetçi, kararli, gu- rurlu ve yalitilmiç özellikleri, özlayimin zihinde degerlendirildigi ajamada daha saplantili bir tutum içine girmelerine neden olabilir. Anoreksiya nervoza hastalarimn daha ölümcül kendini öldürme yöntemleri (çamaçir suyu içmek, kendini yakmak, tren yoluna atlamak gibi) kullandigina iliçkin olgu bildirim- leri vardir. Dahasi fiziksel olarak düjkün olmalan nedeniyle, ölümcül olmaya- cak bir parasuisidal eylem, anoreksiya nervoza hastalarinda ölümle sonuçlana- bilir.

Ailenin açiri korumaci tutumunun özkiyim ile iliçkili olmasi, ayriçma ve bireyleçme sürecinin ruh sagligi açisindan önemine içaret etmektedir. Ailenin müdahaleci tutumu, hastamn bireyselligine tehdit olarak yaçanmaktadir. En sik olarak ergen yaç grubunda, kimligin kurulmasi sürecinde ailenin açin mü- dahaleci olmasi, ergenin simrlarim keçfetme ugraçlanm lasitlayacak ve birey- leçmesini önleyecektir.[48] Klinisyen tarañndan bu sürecin farkedilmesi ve etkili müdahale, aym zamanda özkiyimin önlenmesine yönelik bir müdahale degeri de taçimaktadir.

Bulgular incelendiginde, anoreksiya nervoza hastalanndaki özkiyim giri- çimlerinin depresyona benzer nitelikte oldugu, bulimiya nervoza hastalannda- ki giriçimlerin ise daha çok ? kümesi kiçilik bozukluklarina benzer nitelikte oldugu çikarimi yapilabilir. Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza grupla- rinda özkiyim giriçimlerinin fenomenolojik özelliklerinin farkli oldugu düjü- nüldügünde, müdahale stratejilerinin planlanmasinda her iki gruba ayn plan- lama yapilmasi gerektigi açiktir. Anoreksiya nervoza'da müdahalelerin önceligi yaçam kalitesini arttirmak, depresyonu tedavi etmek ve yaçamda bir hedef bulmak yönünde destek vermekken, bulimiya nervoza'da duygudurumun düzenlenmesi ve dürtüselligin kontrol altina alinmasidir.

Psikiyatride farmakoterapide kullamlan birçok ilacin eliminasyonunu ya- pan enzim olan CYP2D6 enzimindeki ultrametabolizör tipi polimorfizmin, yeme bozukluklarinda özkiyim ile iliçkili olmasi yeni ve dikkat çekici bir bil- gidir. Bu çaliçma, yeme bozukluklarinda özkiyimi önleme açisindan farmakoterapinin ve etkin ilaç kan düzeyleri saglanmasimn önemini vurgula- maktadir.

Sonuç

Araçtirmalar özkiyim giriçimleri ve özkiyimin yeme bozuklugu olan hastalarda hiç de nadir olmadigina içaret etmektedir. Bu nedenle hem anoreksiya nervoza hem de bulimiya nervoza'li hastalar tedavi sirasinda özkiyim riski açisindan degerlendirilmelidir. Anoreksiya nervoza'da yeme bozuklugunun çiddeti ne olursa olsun, ozellikle de baçka bir ek tarn varliginda özkiyim düjünceleri rutin olarak sorgulanmali, özkiyim dûçiincesi saptandiginda özkiyim niyetinin ciddiyeti araçtinlarak hasta özkiyim riski açisindan degerlendirmelidir. Yeme bozukluklari olgulannda özkiyimin önemli yordayicilanndan olan madde kullammi hem anoreksiya nervoza hem de bulimiya nervoza'de mutlaka sor- gulanmalidir. Buna ek olarak fiziksel ve cinsel taciz öyküsü sorgulanarak sap- tandigi / çûphelenildigi takdirde hasta özkiyima egilim açisindan degerlendi- rilmelidir. Aile dinamiklerinde, ailede hastamn bireyselleçmesini engelleyen tutumlarina yönelik yapici müdahaleler önemlidir. Son olarak, yeme bozuklu- gu belirtileri dûzelmiç bile olsa, hastamn özkiyim riski taçidigi unutulmamali ve bu açidan tetikte olunmalidir.

References

Kaynaklar

1. Çentûrk V, Oncü B. Yeme davraniçi bozukluklari. Türkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi 2008; 1:29-35.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

3. Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet 2010; 375:583-593.

4. Clarke TK, Weiss ARD, Berrettini WH. The genetics of anorexia nervosa. Int J Clin Pharmacol Ther 2012;91:181-188.

5. Hudson JI, Hiripi E, Pope HGJ, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007; 61:348-358.

6. Oncü B. Intihar davraniçi. In Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabi, 1. Basim (Eds S Mirai, E Içeri): 503-512. Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 2008.

7. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 2007; 40:293-309.

8. Oncü B, Akça O. Türkiye'de ergenlerde yapilan intihar ve kendini yaralama davranisi çaliçmalari. In Türkiye'de Gençlik, 1. Basim (Eds M Eskin, Ç Dereboy, H Harlak, F Dereboy):439-452. Ankara, Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Dernegi, 2008.

9. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152:1073-1074.

10. Pompiii M, Mancinelli I, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. Suicide in anorexia nervosa: a meta-analysis. Int J Eat Disord 2004; 36:99-103.

11. Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clin Psychol Rev 2006; 26:769-782.

12. Franko DL, Keel PK, Dorer DJ. What predicts suicide attempts in women with eating disorders? Psychol Med 2004; 34:843-853.

13. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011;68:724-731.

14. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152:1073-1074.

15. Bulik CM, Thornton L, Pinheiro AP, Plotnicov K, Klump KL, Brandt H et al. Suicide attempts in anorexia nervosa. Psychosom Med 2008; 70:378-383.

16. Preti A, Rocchi MBL, Sisti D, Camboni MV, Miotto P. A comprehensive meta- analysis of the risk of suicide in eating disorders. Acta Psychiatr Scand 2011; 124:6- 17.

17. Williams E. Anorexia nervosa: a somatic disorder. Br Med J 1958; 2:190-195.

18. Guillaume S, Jaussent I, Olié ?, Genty C, Bringer J Courtet P et al. Characteristics of suicide attempts in anorexia and bulimia nervosa: a case-control study. PloS One 2011; 6:e23578.

19. Rosling AM, Sparén P, Norring C, Knorring von L. Mortality of eating disorders: a follow-up study of treatment in a specialist unit 1974-2000. Int J Eat Disord 2011; 44:304-310.

20. Holm-Denoma JM, Witte TK, Gordon KH, Herzog DB, Franko DL, Fichter M et al. Deaths by suicide among individuals with anorexia as arbiters between competing explanations of the anorexia-suicide link. J Affect Disord 2008; 107:231-236.

21. Theander S. Outcome and prognosis in anorexia nervosa and bulimia: some results of previous investigations, compared with those of a Swedish long-term study. Psychiatr Res 1985; 19:493-508.

22. Moller-Madsen S, Nystrup J, Nielsen S. Mortality in anorexia nervosa in Denmark during the period 1970-1987. Acta Psychiatr Scand 1996; 94:454-459.

23. Eckert ED, Hal mi KA, March i ?, Grove W, Crosby R. Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychol Med 1995; 25:143-156.

24. Tolstrup K, Brinch M, Isager T, Nielsen S, Nystrup J, Severin B et al. Long-term outcome of 151 cases of anorexia nervosa: The Copenhagen Anorexia Nervosa Follow-Up Study. Acta Psychiatr Scand 1985; 71:380-387.

25. Hentze M, Engel ?. Prognostic factors for long-term survival in anorexia nervosa. ? Klin Psychol Psychopathol 1991; 39:173-181.

26. Deter HC, Herzog W. Anorexia nervosa in a long-term perspective: results of the Heidelberg-Mannheim Study. Psychosom Med 1994; 56:20-27.

27. Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, Raymond NC, Specker S, Eckert ED et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 2009; 166:1342-1346.

28. Kreipe RE, Churchill BH, Strauss J. Long-term outcome of adolescents with anorexia nervosa. Am J Dis Child 1989; 143:1322-1327.

29. Steinhausen HC, Seidel R. Outcome in adolescent eating disorders. Int J Eat Disord 1993; 14:487-496.

30. Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over ??- ? 5 years in a prospective study. Int J Eat Disord 1997; 22:339-360.

31. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. BrJ Psychiatry 1998; 173:11-53.

32. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154:313- 321.

33. Favaro A, Santonastaso P. Purging behaviours, suicide attempts and psychiatric symptoms in 398 eating disordered subjects. Int J Eat Disord 1996; 20:99-103.

34. Youssef G, Plancherel B, Läget J, Coreos M, Flament F, Halfon O. Personality trait risk factors for attempted suicide among young women with eating disorders. Eur Psychiatry 2004; 19:131-139.

35. Selby EA, Smith AR, Bulik CM, Olmsted MP, Thornton L, McFarlane TL et al. Habitual starvation and provocative behaviors: two potential routes to extreme suicidal behavior in anorexia nervosa. Behav Res Ther 2010; 48:634-645.

36. Milos G, Spindler A, Schnyder U, Martz J, Hoek HW, Willi J. Incidence of severe anorexia nervosa in Switzerland: 40 years of development. Int J Eat Disord 2004; 36:118-119.

37. Yamaguchi N, Tachikawa H, Sato S, Hori M, Suzuki T, Shiraishi H. Parental representation in eating disorder patients with suicide. J Psychosom Res 2000; 49:131-136.

38. Uneri OÇ. Anoreksiya nervoza ve kaygi bozukluklari. Türkiye Çocuk Hastahklari Dergisi 2010; 4:236-239.

39. Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clin Psychol Rev 2006; 26:769-782.

40. Fennig S, Hadas A. Suicidal behavior and depression in adolescents with eating disorders. Nord Psykiatr Tidsskr 2010; 64:32-39.

41. Miotto P, Preti A. Eating disorders and suicide ideation: the mediating role of depression and aggressiveness. Compr Psychiatry 2007; 48:218-224.

42. Peñas-Lledó EM, Dorado P, Agüera ?, Gratacos M, Estivill X, Fernández-Aranda F et al. High risk of lifetime history of suicide attempts among CYP2D6 ultrarapid metabolizers with eating disorders. Mol Psychiatry 2011; 16:691-692.

43. Forcano L, Fernández-Aranda F, Alvarez-Moya ?, Bulik C, Granero R, Gratacos M et al. Suicide attempts in bulimia nervosa: personality and psychopathological correlates. Eur Psychiatry 2009; 24:91-97.

44. Miotto P, Preti A. Eating disorders and suicide ideation: the mediating role of depression and aggressiveness. Compr Psychiatry 2007; 48:218-224.

45. Youssef G, Plancherel B, Läget J, Coreos M, Flament F, Halfon O. Personality trait risk factors for attempted suicide among young women with eating disorders. Eur Psychiatry 2004; 19:131-139.

46. Miotto P, De Coppi M, Frezza M, Preti A. Eating disorders and suicide risk factors in adolescents: An Italian community-based study. J Nerv Ment Dis 2003; 191:437- 443.

47. Fennig S, Hadas A. Suicidal behavior and depression in adolescents with eating disorders. Nord Psykiatr Tidsskr 2010;64:32-39.

48. Karaman D, Durukan I. Suicide in children and adolescents. Psikiyatride Guncel Yaklasimlar- Current Approaches in Psychiatry 2013; 5:30-47.