Infertilite Tedavisinde Karsilasilan Psikososyal Sorunlar/Psychosocial Problems during Infertility Treatment

Headnote

ÖZET

Infertilite, eçlerin her ikisi için genellikle psikolojik olarak tehdit edici, duygu- sal olarak stresli, ekonomik olarak pahali ve genellikle tani-tedavi amaciyla yapilan içlemler nedeniyle fiziksel olarak aci veren karmaçik, durumsal bir krizdir. Infertilitenin fiziksel, psikolojik, sosyal, duygusal ve maddi etkileri vardir. Infertil çiftler toplumsal olarak büyük bir baski altindadirlar ve prob- lemin çok özel olmasi nedeniyle sorunu gizleme ihtiyaci duymaktadirlar. Gebelik konusundaki sorunlari ailesi ve yakinlariyla paylaçmamak infertil kiçileri desteksiz birakmaktadir. Çiftler infertilite deneyimlerini, yaçamlarinin en stresli deneyimi olarak tanimlamaktadirlar.

Anahtar Sözcükler: Infertilite, psikososyal sorunlar, yardimci üreme teknikleri.

ABSTRACT

Infertility is a complex situation crisis which is often psychologically- threatening and emotionally stressful for both partners as well as economically expensive and causes physical pain due to the operations performed for diagnosis and treatment purposes. Infertility has physical, psychological, social, emotional and financial impacts. Infertile couples are under a great social pressure, and need to conceal the problem as it is exceptionally private for them. Infertile individuals are destitute of support when they do not share their pregnancy problems with their families and relatives. Couples define their infertility experience as the most stressful experience of their lives.

Keywords: Infertility, psychosocial problems, assisted reproductive techniques.

Infertilite ünitesindeki saglik çaliçanlarindan bireylerin psikososyal gereksi- nimlerini fark edebilecek ve gerektiginde bireyler için psikososyal destek talep edebilecek düzeyde bir bilgiye sahip olmasi beklenir. Saglik çaliçanlan infertil bireylerin ve çiftlerin psikososyal gereksinimlerini tespiti konusunda yetersiz kalabilmektedir.[l]

Infertilite ünitesinde çaliçan saglik personell için infertil bireylerin psikososyal gereksinimlerinin farlandaligim artirmaya yönelik ve terapötik gôriiçme teknikleriyle ilgili hizmet içi egitimlerin düzenlenmesi kaçimlmazdir. Psikolojik tedavi ve balam gereksinimini belirlemek için tani ve tedavinin ilk açamasinda bulunan infertil bireylerin tümüne uygulanacak standart bir psi- kolojik tarama testlerinin geliçtirilip uygulanmasi bu sürecin diger bir adimim oluçturabilir. Infertilite ünitesindeki uzmanlarin ve infertil bireylerle çaliçan saglik personelinin bu konuda belirli bir balaç açisina sahip olmasi önemlidir. Bu amaçtan yola çikarak bu yazida infertil bireylerin yaçabilecegi psikososyal sorunlar ele alinmiçtir.

Oreme ve infertilite

Ureme ve nesli devam ettirme tüm canlilann en önemli ve temel içgûdûlerin- den biridir. Infertilite, eçlerin her ikisi için genellikle psikolojik olarak tehdit edici, duygusal olarak stresli, ekonomik olarak pahali ve genellikle tam-tedavi amaciyla yapilan içlemler nedeniyle fiziksel olarak aci veren karmaçik, durum- sal bir krizdir. [ 1 -7]

Infertilite, yaçami tehdit eden bir hastalik olarak siniflandirilmamasina ragmen, bireyi, aileyi ve toplumu etkileyen sosyal bir problemdir. Bireysel, aile içi ve toplumsal sorunlara yol açan, yilaci ve bu yiizden önemli bir saglik so- runudur.[8-10] Infertilitede kadimn yaçi tehlikeli bir faktördür. Otuzbeç yaçindan sonra ilk çocuguna sahip olan kadin sayisi giderek artmaktadir. Ka- dinin egitim düzeyinin artmasiyla birlikte, çaliçma imkamn artmasi, kariyer yapmasi, evlenme yaçini ve dogum yaçini geciktirmektedir. Amerika'da her beç kadindan birinin 35 yaçindan sonra ilk bebege sahip oldugu bildirilmek- tedir. [11-17]

Infertilite iireme çagindaki çiftlerin %10-15'ini etkiler. Infertil çiftlerin yaklaçik %40'inda problem kadinda, %40'inda erkekte, %20'sinde çiftin her ikisinde bulunmaktadir.[18-21] Infertilitenin fiziksel, psikolojik, sosyal, duy- gusal ve finansal etkileri uluslararasi ve ulusal birçok çaliçma ile ortaya kon- muçtur. Bunlar; stres, anksiyete, depresyon, ekonomik zorluklar, suçluluk, korku, sosyal statii kaybi, çaresizlik, sosyal damgalanma ve bazi durumlarda da çiddettir. [3,4,8,15,18-22]

Infertil çiftler çok büyük bir basla altindadirlar ve problemin çok özel ol- masi nedeniyle sorunu gizleme ihtiyaci duyarlar. Gebelik konusundaki sorun- lari ailesi ve yakinlariyla paylaçmamak infertil kiçileri desteksiz biralar. Bu durumlar sosyal bir yalmzlik haline dönüjebilir ve infertil çifti silantili bir zamanda destek kaynaklarindan yoksun biralar. Çiftler infertilite deneyimle- rini, yaçamlarimn en stresli deneyimi olarak tammlarlar. [ 11,12] Yapilan araç- tirmalarda; infertilitenin eçlerin duygusal durumlarim, sosyal ve cinsel yaçam- lanni, evlilik iliçkilerini etkiledigi, bu etkilerin kadinlarda erkeklere oranla daha yogun oldugu belirtilmektedir. [23-25]

Infertilite bir geliçim krizi olarak da dûçiiniilebilir. Dogurganlik, yetiçkin geliçiminin önemli bir fonksiyonudur. Infertil çiftlerde bu ihtiyacin karçila- namamasi, onlann gelecek ile ilgili planlarini, benlik imajini, benlik saygisini, evlilik iliçkilerini ve cinsel hayatlanni olumsuz yönde etkiler. Bu çiftlerde bedensel ve cinsel mahremiyetin kaybi da söz konusudur. [26,27]

Yapilan araçtirmalarda; infertilitenin kadinlarda özgüven kaybina, saglikta bozulmaya, iimitte azalmaya ve diger insanlarla olan iliçkilerde bozulmaya neden oldugu, yine kadinlarda depresyon, anksiyete, suçluluk ve lazginlik hissinin daha yiiksek oldugu bildirilmiçtir.[3-8] Infertilite eçleri farkli diizey- lerde etkileyebilir. Stevart ve Robinson yaptiklan çaliçmada, erkekle- rin %15'inin, kadinlann %50'sinin infertiliteyi yaçamlarimn en üzücü olayi olarak tammladiklari;[l4] Collins ve Freeman'mn çaliçmasinda; infertilitenin kadinlarda erkeklere göre daha fazla ruhsal tepkilere yol açtigi, kadinin infertilite haklanda konuçmaya baçlayabilmesinin erkege göre daha uzun siir- diigii belirlenmiçtir.[18] Golombok bir çaliçmasinda suçluluk, lazginlik, izo- lasyon ve cezalandirilma hissinin kadinlarda eçlerine göre daha yiiksek oldu- gunu belirlemiçtir. [23]

Infertil çiftlerin çogu, baçarma çansi ne olursa olsun eger çocuk sahibi ol- mak için olanaklari varsa, bunu kullanmaya büyük bir arzu duymaktadirlar. yardimci üreme teknigi uygulanan çiftler, yönteme iliçkin pek çok olumlu ve olumsuz deneyimler yaçamakta, çiftlerin stres düzeyi, yöntemin baçansim etkilemektedir. Yapilan araçtirmalara göre çiftlerin stres nedeniyle, program- dan ayrilma, ovulasyon problemi yaçama, ani dûçûk tehdidi ile karçilaçma gibi problemler yaçadiklan ifade edilmektedir. [26,28]

Newton ve arkadaçlari nin yaptigi araçtirmada tedavi sürecinin kadinlann %30'unun, erkeklerin %27'sinin cinsel yaçamlanna olumsuz etkisinin oldugu gôsterilmiçtir.[28] Keye'nin 500 çiftle yaptigi bir çaliçmada cinsel sorunlar; agrili cinsel iliçki, progesterona bagli cinsel ilgi azligi, gerçekçi olmayan cinsel istekler, amaca yönelik seks, kati veya rutin biçimlenmiç seks, kötü beden imgesi, depresyon, suçluluk hisleri, ikilem olarak siralanmiçtir. [29]

Infertilite tedavi siirecinde yaçanan psikososyal sorunlarin bilinmesi, birey- lerin infertiliteye ve tedavi sürecine uyumunu kolaylaçtirabilir, tedavide baçari- li olma çansim arttirabilir.

infertilitenin Tammi

Ureme yeteneginin istek diçinda azalmasi ya da kaybolmasma infertilite de- nilmektedir. Bir baçka ifade ile bir yil sûre ile herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmadan ve düzenli (haftada en az iki) cinsel iliçkiye ragmen gebelik oluçmamasi infertilite olarak tammlanmaktadir. Dünya Saglik Orgü- tü'nün infertilite tamminda ise bu süre 2 yila kadar uzatilmaktadir.[30-35]

Birincil infertilite, daha önce hiç gebe kalmamayi, ikincil infertilite ise, geçmiçte herhangi bir zamanda gebe kalmiç olmayi tammlamaktadir. [32,33] Günümüzde, fertilizasyon ve embriyo geliçimi tekniklerinin geliçmesine para- lel olarak, daha önce tedavisi mümkün olmayan pek çok infertil çifte çocuk sahibi olma imkâm tamnabilmektedir. [ 13,33]

infertilite insidansi

Infertilite üreme çagindaki kadinlann yaklaçik %8-10'unu ilgilendiren, önem- li kiçisel ve aile içi sorunlara yol açan, bölgeden bölgeye sikligi ve nedenleri degiçen bir sorundur.[33] Son yirmi yilda infertilite bir üreme sagligi sorunu olarak daha fazla ilgi görmektedir. Dünya Saglik Orgütü (DSO) dünyada 60- 80 milyon infertil çift oldugunu tahmin etmektedir.[13,33]

Infertilite nedenleri pek çok ülkede benzerlik gösterdigi halde infertilite sikligi pek çok ülkede hatta aym ülkenin bölgeleri arasinda farklilik göstere- bilmektedir. Toplumlarin kültürel ve sosyal yapi farkliliklanna bagli olarak infertilite insidansi da farklilik gösterebilmektedir. Çocuk sahibi olmak için tedavi merkezlerine baçvuran çiftlerde infertilitenin tammlanmasi, infertiliteye sebep olan faktörlerin belirlenmesi ve buna yönelik tedavinin planlanmasi bir bütündür. Günümüzde özellikle in vitro fertilizasyonda, embriyo oluçtuktan iki gün sonra uterus ya da fallop tüplerine transfer edilir. [9,11-13,36]

Infertilitenin görülme sikligi, ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye degiçmek- le birlikte, geliçmiç ülkelerde çiftlerin yaklaçik %8-10'unda, geliçmekte olan ülkelerde %15-20'sinde infertilite görülmektedir. Bu farklilik, geliçmekte olan ülkelerde özellikle gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaçan genital yol enfeksiyonlarinin daha sik görülmesi ve etkili olarak ya da hiç tedavi edile- memesi sonucu infertilite ile sonuçlanan hasarlar oluçturmasindan kaynak- lanmaktadir. [10-13]

Infertilite bölgeden bölgeye sikligi ve nedenleri degiçen bir sorundur. Dünya dogurganlik araçtirmasina göre 40-49 yaç grubundaki çocuksuz kadin- lann oram, en dûçûk Giiney Kore (% 1.3), Urdiin (%2.2), ve Suriye (%2.9)'dir. Buna karçilik özellikle Afrika'da, bazi kabile ve topluluklarda çok daha yiiksek infertilite hizlan izlenmektedir. Ornegin Zaire'de (yeni adiyla Kongo Demokratik Cumhuriyeti) Mbelo'da 45-49 yaçindaki kadinlann %65'i çocuksuzdur. Amerika'da saglik balami uygulayicilan, infertilite insidansimn %15 oldugunu, yani her 6 çiftten birini ya da 4.8 milyon kadini etkiledigini bildirmektedirler. Tiirkiye'de infertilite sikligi açisindan çok net bilgiler bulunmamaktadir. Ancak % 10-15 dolayinda oldugu dûçûniilmekte- dir. [31,32]

infertilite Nedenleri

Fertiliteyi etkileyen temel faktörler kadin ve erkegin yaçi, koitus sikligi ve zamanlamadir. Kadin ve erkek için fertilitenin en yiiksek oldugu dönem 24- 25 yaçlardir. Fertilite hizi kadinda 30 yaçtan sonra, erkekte 40 yaçtan sonra diiçer. Ancak erkegin üreme yetenegi ileri yaçlara kadar sürer.[13]

Yeterince sik cinsel iliçkide bulunmama, infertilitenin çok sik rastlanan nedenidir. Gebe kalmak isteyen çiftlere haftada en az 2 kez cinsel iliçkide bulunmalan önerilir. Gebe kalma çansim artiran diger bir yol, ovulasyon za- maninda cinsel iliçkide bulunmaktir. Spermin kadin viicudunda 72 saat, ovum un ise 24 saat yaçadigi dü§ünülürse, bir kadinin 28 günlük bir siklusta gebe kalma çansi, siklusun ortasina rastlayan 3 gündür.[33]

Infertilite olgulannin büyük kismim sonradan geliçen ikincil infertilite oluçturmaktadir. Bunun en yaygin ve önemli nedeni; cinsel yolla bulaçan hastaliklara, güvenli olmayan dûçûklere ve puerperal enfeksiyonlara bagli pelvik enfeksiyonlardir. Infertilite tedavisinde son yillarda büyük geliçmeler olmasina ragmen, etik, moral ve yasal yönü konusunda tartiçmalar hâla devam etmektedir. [13,33]

Infertilite problemi olmayan bir çiftin her ovulatuar siklus baçina hamile kalabilme çansi %20 civanndadir. Gebelik oranlan zaman içerisinde kümüla- tif etki göstererek artar. [36,37] Amerika'da herhangi bir dogum kontrol yön- temi kullanmayan ve düzenli cinsel iliçkisi olan çiftlerin %25-27'sinde bir yil içinde gebe kalma ve gebeligi sürdürmede gûçlûkler olmakta ve bu oran gide- rek artmaktadir. Bu artiça kadinlann geleneksel rollerindeki degiçim, çiftlerin ileri yaçta evlenmeleri ve geç yaçta çocuk istemeleri, alkol, sigara gibi madde kullammi, beslenme aliçkanliklarimn degiçmesi, cinsel yolla bulaçan hastalik- larin artmasi gibi faktörler neden olmaktadir. [37-42]

Infertilite nedenlerinin kadin ve erkekte çok geniç bir yelpaze oluçturdugu görülmektedir. Gebelik, saglikli sperm ve oosit üretimi ve üretilen sperm ve oositin kadinin tuba uterinalarinda bir araya gelmesi, oluçan embriyonun uterusa ulaçip endometriyuma yerleçmesi ile gerçekleçir. Bu dogal süreci etki- leyen fiziksel, psikososyal, sosyoekonomik ve çevresel tüm faktörler, gebeligin oluçumunu, yani fertiliteyi etkiler. Fertiliteyi etkileyen faktörler arasinda; kadinin ve erkegin yaçi, iliçkinin sikligi ve zamam, kadinda veya erkekte geçi- rilmiç pelvik ameliyatlar, alkol ve sigara kullammi, cinsel yolla bulaçan hasta- liklar, ilaçlar, toksinler, kimyasallar, radyasyona maruz kalma ve stres en etkili olanlandir. [5,15,16]

Infertilitenin duygusal nedenleri, kadinda tubal spazm, ovulasyon yapa- mama, seminal mayinin hizla atilmasi ve vajinismustur. Bunlara ek olarak, ovulasyon zamaninda bilinçsiz olarak cinsel iliçkiden kaçinma da kadina ait diger bir infertilite nedenidir. Psikolojik açidan infertil olan kadinlarda bazi ortak özellikler vardir. Hepsi gebeligi çok ister görünmelerine ve ifade etmele- rine ragmen gebelige karçi olumsuzluk ve korku duygulanm da taçirlar. Bu korkular gebelik, dogum eylemi veya anne olma ile ilgili olabilir. Gebeligin vücut bütünlügünü bozacagi, dogum yaparken kendisinin veya bebeginin ölecegi ya da iyi bir anne olamama korkulan psikojenik infertilitenin altinda yatan nedenler olarak sayilabilir. Kadinin bu duygularini ifade etmesine yar- dimci olundugunda, eçler arasinda daha serbest ve sicak bir iliçkinin geliçtigi ve gebeligin ortaya çiktigi pek çok olguda görülmüjtür. [1,3,5]

Erkeklerde ereksiyonda ve ejakulasyonda görülen empotans psikolojik infertilitenin temel nedenleridir. Bunun yaninda erkeklerde kadinlarda oldugu gibi bilinçsiz olarak koitustan kaçinabilirler. Erkekteki bu empotans baçtan beri olabilecegi gibi sonradan da ortaya çikabilir. Pek çok erkekte de hayatin herhangi bir evresinde geçici empotans görülebilir. Empotansin büyük bir kismi psikolojik nedenlere bagli olarak ortaya çikar. Çocuklukta geçirilen psikolojik travmalar, beslenme sorunlan, çocukluk hastaliklari, açin dûçkûn ve koruyucu annelik, psikolojik empotans için hazirlayici faktörlerden- dir. [11,15,20]

Erkek ve kadinda infertiliteyi pek çok faktör etkilemektedir. Bunlann bir kismi Tablo l.'de verilmiçtir.

infertilitenin Tamlanmasi

Infertil çiftlere yapilacak yardimin ilk açamasi infertilite nedenlerinin belir- lenmesidir. infertilite nedeninin tam olarak belirlenmesini saglayacak bir dizi faaliyetin baçinda öykünün ayrintili biçimde alinmasi yer alir. [31]

Erkekte; yaçam biçimi (fazla çaliçma, içsizlik, stres), beslenme bozuklugu, endokrin hastaliklari, çocukluk hastaliklari, genito iiriner problemler, açiri alkol ve sigara aliçkanligi ve koitus öyküsüne iliçkin bilgiler alimr. Kadinda ise; yaçam biçimi, beslenme aliçkanliklari, endokrin hastaliklari, menstural hikâye (menarç yaçi, siklus diizeni ve siiresi), pelvik hastaliklar, açin alkol ve sigara aliçkanligi, kullanilan kontraseptif yöntemlere iliçkin bilgi alinir.[31]

Erkegin doktor kontroliine 3-4 günliik bir cinsel perhizle gitmesi uygun- dur. Erkekte fiziksel muayene ve sperm analizi yapilmalidir. Urolojik deger- lendirme ve genetik inceleme de kullanilan infertilite tamlama yöntemlerin- dendir. [8,15,43,44] Kadinda yapilmasi gereken diger içlem ve tetkikler olduk- ça fazladir. Bunlardan baçlicalan: jinekolojik muayene, ultrasonografik ince- leme, smear testi, hormon tetkikleri, histerosalpingografi, laparoskopi, histereskopi, ovulasyonun degerlendirmesi, post koital test, tubal tikanikligin saptanmasidir. [43-47]

infertilite Tedavisi

Infertilite nedenleri çok karmaçik oldugu için tedavisi de karmaçiktir. Tedavi- den önce nedeni anlamak uzun zaman alabilir. Sadece bir neden olmayip birden çok neden olabilir. Neden birden çok oldugunda tedavi de giiçleçir. Sorun giderilerek (tüplerin tikali ise açilmasi, hormon tedavisinin verilmesi vb.) dogal yolla gebe kalmasi planlanir. Bütün bu ugraçilara ragmen gebe kalamayacagi anlaçilan kadinlara infertilite tedavisi yapilir. [48-51]

Infertilite tedavisi öncelikle nedene göre planlanir. Infertiliteye neden ol- dugu dûçiiniilen belli bir anatomik veya fizyolojik sorun varsa ortadan kaldin- lir. Infertilite eger ovulasyon sorununa bagli olarak geliçmiçse tedavide ovulasyonun saglanmasi üzerinde durulur. Bunun için ilaç (hormon) tedavisi yapilir. [52-56]

Uterus ve tüp anomalileri, özel cerrahi tekniklerle tedavi edilir. Pelvisin enflamatuvar hastaliklarina bagli ortaya çikan pelvik yapiçikliklar mikrocerrahi yöntemi ile düzeltilebilir. Ancak tüplerin çok ince olan mukoza ve silialan bozulduktan sonra tekrar yapilmasi mümkün olmadigi için, tubal sorunlarda baçanmn dûçûk oldugu bilinmektedir.[31,43,57,58]

Infertil çiftlerin %85-90'imn tibbi ve cerrahi tedavi ile infertiliteye neden olan sorun giderilmekte ve böylece çifte çocuk sahibi olma yolu açilmaktadir. Kalan %10-15'i ise degiçik yardimci üreme tekniklerinden yararlanabilmekte- dir. [59-62]

Yardimci Oreme Teknikleri

Yardimci üreme teknikleri, spontan olarak gebelik elde edemeyen çiftlerin, gebelik elde edebilmeleri için yapilan tüm içlemleri içeren ileri teknikler- dir. [17] Dünyada ilkyardimci üreme teknigi uygulamasi sonrasi dogan bebek 1978 yilinda dünyaya gelmiçtir. Bu tarihten itibaren yardimci üreme teknikle- ri hizli bir geliçim gôstermiçtir. Bir taraftan yeni yöntemler geliçtirilirken bir taraftan da bazilari terkedilmiçtir. Yardimci üreme teknikleri baçlangiçta sade- ce tubal faktör söz konusu oldugunda uygulanmasina ragmen, lasa bir zaman içinde, uygulama alani geniçlemiç ve erkek infertilitesi, açiklanamayan infertilite, endometriozis, polikistik over sendromu, immünolojik infertilite, uterin faktör, ileri anne yaçi gibi nedenler için de kullamlmaktadir. Hatta son yillarda Preimplantasyon Genetik Tani amaciyla da kullamlmaya baçlanmiçtir [10,15,59] Uygulanan bazi yardimci üreme teknikleri Tablo 2'de verilmiçtir.

infertilitenin Çiftler Üzerindeki Etkileri

Evli bir çift istedigi halde toplumun beklentisini yerine getiremediginde "aile olma" rolünü tarn anlamiyla gerçekleçtirememiç olur. Çiftlerin üreme fonksi- yonunu gerçekleçtirememeleri, baçarisizlik, yetersizlik duygulanna neden olmaktadir. Infertilite, eçlerin sosyal yaçamlarim, psikolojik durumlarim, evli- lik iliçkilerini, cinsel yaçamlarim, gelecek planlanm, benlik saygilanni, beden imajlanm, yaçam kalitelerini olumsuz yönde etkileyerek karmaçik bir yaçam krizi haline gelmektedir.[l 1,60,61]

Bireylerin infertiliteye tepkileri bireysel farkliliklar göstermekle birlikte benzer yönlerin oldugu belirtilmektedir. Çocuksuzlugun kadin yönünden psikolojik anlami, doguramama (içlevsel bozukluk), kontrol kaybi (bedenim isteklerime uymuyor), psikolojik eksiklik (analik güdüsünün doyurulamama- si), kendini kadin toplumunun diçinda hissetme, degersiz görme, yalniz kalma (duygusal olarak evlat desteginin olmamasi), sosyal güvence azligi (yaçlilikta bakacak kimsenin olmamasi), sosyal rol eksikligi (ana, hamile kadin, logusa, kayinvalide) ve benlik saygisinda azalmadir. [62]

Çocuksuzlugun erkek yönünden psikolojik anlami, dogurtamama (erkek- lik içlevlerinde yetersizlik), psikolojik eksiklik (babalik güdüsünün doyurula- mamasi), yalniz kalma (yaçlilikta), soyunun devamimn saglanmamasi, sosyal roi eksikligi (baba, kayinpeder) ve sosyal güvence azligidir. [62]

Güz ve arkadaçlarinin çaliçmalarinda, eçinden ve ailesinden olumsuz tepki- lerle karçilaçan infertil kadinlarda anksiyete ve dûçûk benlik saygisi saptanmiç- tir.[63] Infertil kadinlann erkeklere göre daha çok izolasyon duygusu yaça- makta olduklari bildirilmekte, eçler ve diger kiçiler arasinda izolasyon duygula- rinin arttigi belirtilmektedir. [64] Jedrzejczak ve arkadaçlanmn çaliçmasinda, 60 infertil kadin degerlendirilmiç ve kadinlann %25'inde infertilitenin evlilik- lerinde büyük bir sorun oluçturdugu tespit edilmiçtir. Beck Depresyon Olçegi kullanilarak infertil kadinlann depresyon puanlan ôlçûlmûç ve kontrol gru- bunun puanlanndan 2 kat daha yüksek puanlar elde edilmiçtir.[65]

Infertilite ile karçi karçiya kalan birey ya da çift beklenmedik ve zorlu bir yolculuga baçlamaktadir. Bu yolculuk belli evrelere ayrilmaktadir. Blenner tarafindan tammlanan özgül infertilite evreleri, Kubler-Ross tarafindan, ölen insanlann aileleri ile yapilan çaliçmalarda ortaya konmuç olan yas tutma süreci ile aynidir. Bu evreler Tablo 3'te verilmiçtir.

Ilk evre çok, çaçlanlik, inanamama evresidir. Çok evresini, yadsima (inkar) izler. Eçleri bekleyen diger bir evre lazginlik ve anksiyete evresidir. Infertil olan eç, eçi tarafindan terk edilme endiçesi yaçar, kadinlar kendini eksik, de- gersiz hissederken, erkekler, erkek olma, gûçlû-kudretli olma özelliklerinin yok olugunu dûçûnûrler. Çiftleri bekleyen sonraki evre öfke evresidir. Bireyler kendilerine, eçlerine, ailelerine ve çevrelerine karçi öfke duyarlar. Infertil çiftle- ri bekleyen bir baçka evre kontrol kaybi evresidir. Yapilan tetkikler, sorulan sorular çiftlerin özel hayatlanni diçandaki kiçilere açtigindan, özel hayatlanmn ihlal edildigini düjünürler. Bu evrede özellikle kadinlar hamile kalan arkadaç- lariyla gôriiçmek istemezler ve onlarla paylaçacaklan çeylerin azaldigina inamp kendilerini yalnizliga mahkum ederler. Infertilite tanisi konulan çiftin yaçaya- bilecegi diger bir evre suçluluk evresidir. Eçler, diger eçin anne-baba olmasina engel oldugunu dûçiiniip suçluluk duyarlar, bu duygulara ailenin ve kültürün baslalari da eklenir ve cezalandirildiklanm düjünürler. Günliik hayattan zevk almamaya baçlarlar, ilgi ve istekleri azalir ve her çey önemini kaybeder, bu evrede depresyon yaçanabilir. Saglikli çiftler yavaç yavaç çôziilme evresine girerler. Yadsimanin yerini gerçekler alir ve tedavi alternatiflerini arayip birbir- leriyle ve çevreleriyle tekrar iletiçime geçerler ve davramçlannda banççil bir yol izlerler.[l 1,59,61]

Infertilite evreleri terminal dönemdeki hastamn yalanlannda yaçanan yas sürecine benzemektedir. Ancak infertilitede yaçami tehdit eden ölümcül bir durum söz konusu degildir, yaçam kalitesi ve evlilik uyumu tehdit altindadir. Ayrica infertilite ölümcül hastalikta oldugu gibi bireyleri bir araya getirip yakinlaçtirmaz, tam tersine çiftlerin birbirinden ve çevrelerinden uzaklaçmala- nna neden olur.[6l,66] Yapilan bir çok çaliçmada infertil çiftlerin stres, anksiyete, depresyon skorlannin fértil popülasyona göre daha yüksek oldugu belirlenmiçtir. Öfke, sinirlilik, benlik saygisinda azalma, kiçilerarasi iliçki gûç- lügü, yaçam memnuniyetinde azalma, anksiyete ve depresyon infertilite ile iliçkili olarak sik sik ortaya konulan psikolojik bozukluk göstergeleridir.[67- 71]

Infertilite, yaçami tehdit eden bir saglik sorunu olmamakla birlikte, çiftin ruhsal sagligina ve yaçam kalitesine yaptigi olumsuz etkilerle saglikli yaçami tehdit etmektedir ve bazi yazarlar tarafindan bir yaçam krizi olarak tanimlan- maktadir. Infertil çiftlerde yapilan çaliçmalar, özellikle kadinlarda erkeklerden daha fazla oranda kaygi, depresyon, stres ve dûçmanlik duygulanmn yaçandi- gini ve cinsel yaçamin olumsuz etkilendigini gôstermiçtir. Infertilite sorunu yaçayan çiftlerin fazlaligi ve yarattigi sorunlar, infertilite tani ve tedavisinde hizli geliçmelere ve teknolojik tüm imkânlann zorlanmasina neden olmuçtur. Birkaç yil öncesine kadar, birçok çift için kendi çocuguna sahip olma fikri bir hayal olarak görünürken, In Vitro Fertilizasyon (IVF)'un da içinde bulundu- gu birçok yardimci üreme teknigi ile bu hayale gerçekleçebilme yolu açilmiç- tir. [31,42,43]

infertilite Hemfireligi

Infertil bireyler saglik balam sistemine öncelikle infertilite nedeninin araçti- rilmasi için girerler. Bu siireç infertilite nedeninin araçtirilmasi için gerekli olan temel tamlama testlerini içeren karmaçik, uzun ve zor bir dönemdir. Infertil bireyler için en büyük hayal larikligi, hemçirenin de içinde bulundugu saglik ekibinin, infertilite deneyiminin kendilerinde ortaya çikardigi yogun emosyonel tepkilerin anlaçilmamasi ve bilinmemesidir. Bu durumun kariçikli- gindan dolayi infertilitenin emosyonel yönü silanti vericidir ve baç etmesi hem saglik personell hem de bireyler için zordur. Hemçire infertil bireyin duygusal durumunu anlayip yardim edebilecek, onlarla en sik karçilaçan saglik personelidir. Bu nedenle hemçire, damçmanlik içlevi ile bu yardimin verilme- sinde önemli bir yere sahiptir. Damçmanlik hemçirenin birincil içlevlerinden birisidir.[1,2] Infertilite tani ve tedavi içlemleri sirasinda, çiftler profesyonel damçmanlik almaya cesaretlendirilmelidir. [22]

Infertilite hemçiresinin damçmanlik rolü ûç baçlik altinda incelenebilir.

1. Bilgi Verme: Bilgilendirme, infertiliteye veya herhangi bir konuda bi- reye ya da çifte ihtiyaci olan bilgiyi vermektir. Anlaçildigindan emin olmak ve farlandalik yaratmaktir. Böylece hemçire infertilite ile ilgili tedaviler haklanda bireyin/çiftin anlaçilir bilgi almasim saglar. Bunun için hemçireler, infertilite ve buna yönelik tedavilerin tüm yönleri haklanda güncel bilgiye sahip olmali; infertilite alaninda özel egitim almalidirlar.[2,72] Ayrica balam verdigi grubun genel özelligini bilmelidirler. Bu durum bireysel balami planlamada hemçireye kolaylik saglayacaktir.

2. Destekleyici Dani§manhk: Infertilite hemçiresi infertilite tanisindan tedavi sonrasi açamaya, gebelik ve çocuk sahibi oluncaya kadar ki sûreçte duy- gusal ve psikolojik destek saglar. Baçka bir deyiçle infertilite hemçiresi çifti tedaviden önce, tedavi süresince ve tedaviden sonra duygusal olarak destekler. Bu destek özellikle infertiliteye yönelik araçtirmalar ve tedavi uzadiginda, gebe kalmada yetersizlik oldugunda, tedavi sonucunda gebelik oluçmadiginda ya da çogul gebelik oluçtugunda gerekli olmaktadir. Infertilite hemçiresi gebelik oluçmadiginda bireye/çifte olasi alternatifler haklanda tavsiyelerde bulunabil- melidir.[2,l6]

Infertilite hemçiresi infertil çiftlerin ilgilerini ögrenmeye, korkulanni gi- dermeye, beklenti ve sorulanni yamtlamaya hazir olmalidir. Bir araçtirmada bir kadin: "Birisinin eçimle daha fazla konuçup, duygulanm tartiçmasini ister- dim" demiçtir. Tedavi kaynakli stresi hafifletmek konusunda infertilite hemçi- resi önemli bir konumdadir. Yardimci üreme teknikleri merkezlerinde çaliçan hemçireler, infertil çiftlerin damçmalari için bir çôziim kaynagidirlar, multidisipliner ekibin anahtar üyeleridir. Ingiltere'de devlet ve özel sektörde hizmet veren infertilite kliniklerinde çaliçan hemçirelerin rollerini ve egitim gereksinimlerini belirlemek amaciyla "Fertilite Hemçireleri Grubu" oluçtu- rulmuçtur. Ülkemizde yardimci üreme teknikleri merkezlerinde çaliçan hemçi- relerin rollerine iliçkin standardizasyon ve protokoller henüz geliçtirilmemiçtir. Infertilite kliniklerinde ve ilgili alanlarda çaliçan hemçireler ile hemçirelik egitimi veren kurumlarda bu konuyla ilgilenen hemçire akademisyenlerin, Saglik Bakanligi ile içbirligi yaparak bu tür çaliçmalari baçlatmasi gerekmekte- dir. Ayrica bu ünitelerde çaliçan hemçirelerin egitim gereksinimleri için kurs programlan düzenlenmelidir. [7,11]

3. Diger Rolleri: Hemçirenin gittikçe önem kazanan diger rolleri; hasta haklan savunuculugu, mali damçmanlik ve yasal gözlemciliktir. Çogu hasta tedavinin mali yönünü de düjünmektedir. Ulkemizde yardimci üreme teknik- leri hizmetleri almayan yaklaçik 50-60 bin çift bulunmaktadir. Bunun sebebi bireyin/çiftin saglik sigortasi kapsaminda olmamasi, yardimci üreme teknikleri merkezlerinin ülke genelinde ulaçilabilirliginin zor olmasi ve maddi kaygilar- dir.[ 11,72,73]

Sonuç

Infertilite; psikososyal sorunlan da beraberinde getiren bir yaçam krizidir. Tedavi baçansi üzerinde etkili olabilecek psikososyal sorunlann ele alinarak koruyucu önlemlerin alinmasi, saglik hizmetinin sunumunda üzerinde du- rulmasi gereken önemli bir konudur. Infertilite tedavi sürecinde bireylerin yaçadiklari psikososyal sorunlann bilinmesi, infertil bireylerin infertiliteye ve tedaviye uyumunu kolaylaçtirabilir ve infertiliteye karçi tepkilerini azaltabi- lir.Tedavinin farkli açamalarinda ilk tani, tetkik, tedavi, tedavinin olumsuz oldugunu ögrenme, düjük vb. bireylerin infertiliteden etkilenme düzeylerinin degerlendirildigi ileri çaliçmalarin yapilmasi önerilir.

References

Kaynaklar

1. Akyüz A. Infertilite tedavisi ve sonucun alinmasi sürecinde iletiçim gûçliikleri. 4. Uluslararasi Üreme Sagligi ve Aile Planlamasi Kongresi, Infertilite Hemçireligi Kursu, Türk Jinekoloji Obstetri Dernegi, 20-23 Nisan 2005 Ankara, Türkiye. Kongre Ozet Kitabi, sayfa: 20.

2. Koçak TF. Yardimci üreme tekniklerine baçvuran çiftlerin daniçmanlik gereksinimle- rinin belirlenmesi ve hemçirenin daniçmanlik hizmetinin etkinliginin incelenmesi (Doktora tezi). Ankara, Hacettepe Universitesi, 1998.

3. Cousineau TM, Domar A. Psychological impact of infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2007; 21:293-308.

4. Araoye MO. Epidemiology of infertility: social problems of the infertile couples. West Afr J Med 2003; 22:190-196.

5. Akyüz A. IVF tedavisinin négatif sonucuna adaptasyonda hemçirelik (Doktora tezi). Ankara, Gülhane Askeri Tip Akademisi, 2001.

6. Diriol CC, Giami A. The impact of infertility and treatment on sexual life and marital reationships: review of the literature. Gynecol Obstet Fértil 2004; 32:624- 637.

7. ?irin A. Tüp Bebek Uygulamasi ve Bu Uygulamalardan Yararlanan Çiftlere Yaklasim. 1. Baski, Ege Universitesi Hemçirelik Yüksek Okulu Yayinlan, Izmir, 2001.

8. Ozçelik B, Karamustafahogu O, Ozçelik A. Infertilitenin psikolojik ve psikiyatrik yönü. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:140-148.

9. Gordon DJ, Speroff L. Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve Infertilite El Kitabi. ( Çeviri Ed. IçikZA, Vicdan K.), Istanbul, Nobel Tip Kitapevleri, 2003.

10. Ilhan HA. Overyan rezervi degerlendirmede bazal over hacmi ve antral folikül sayisi- nin önemi (Uzmanlik tezi). Istanbul, Marmara Universitesi, 2003.

11. Beji N. Infertilite Sorunu, Yardimci Üreme Teknikleri ve Hemçirelik Yaklaçimi. Istanbul, Istanbul Üniversitesi Yayinlan, 2001.

12. Koyun A, Taçkin L, Terzioglu F. Yasam dönemlerine göre kadin sagligi ve ruhsal içlevler: hemçirelik yaklaçimlarinin degerlendirilmesi. Psikiyatride Güncel Yaklaçimlar 2011; 3:67-99.

13. Denson V. Diagnosis and management of infertility. J Nurse Pract 2006; 1:380-386.

14. Stewart DE, Robinson GE. Infertility by choice or by nature. J Psychiatry 1999; 54:886-889.

15. Lebovic DI, Gordon JD, Taylor RN. Reproductive Endocrinology and Infertility: Handbook for Clinicians. Arlington, Scrob Hill Press, 2005.

16. Akyüz ?. Infertil çift için tedavi seçenekleri. 3. Uluslararasi Üreme Sagligi ve Aile Planlamasi Kongresi, 21-23 Nisan 2003 Ankara, Türkiye. Kongre Ozet Kitabi sayfa: 36.

17. Ozkan M, Baysal B. Emotional distress of infertilite women in Turkey. Clin Exp Obstet Gynecol 2006; 33:44-46.

18. Collins A, Freeman EW, Boxer AS, Tureck R. Perception of infertility and treatment stres in females as compared with males entering in vitro fertilization treatment. Fértil Steril 1992; 57:350-356.

19. Bell ?. An overview of assisted reproduction in Australia and directions for social research. Australian Journal of Emerging Technologies and Society 2006; 4:15-27.

20. Ricci SC. Essentials of Maternity, Newborn, and Women's Health Nursing. London, Lippincott Williams&Wilkins, 2007.

21. Boivin J. A review of psychosocial interventions in infertility. Soc Sei Med 2003; 57:2325-2341.

22. Kaya T. Infertil çiftlerle iletiçim ve daniçmanlikta hemçirelik. 4.Uluslararasi Üreme Sagligi ve Aile Planlamasi Kongresi, Infertilite Hemçireligi Kursu, Türk Jinekoloji ve Obstetrik Dernegi, 20-23 Nisan 2005 Ankara, Türkiye. Kongre Ozet Kitabi sayfa: 38.

23. Golombok S. Psychologial functioning in infertility patients. Hum Reprod 1992; 7:208-212.

24. Volgsten H, Svanberg AS, Ekselius L, Lundkvist O, Poromaa S. Risk factors for psychiatric disorders in infertile women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Fértil Steril 2010; 93:1088-1096.

25. Olshansky ?. A theoretical explanation for previously infertile mothers' vulnerability to depression. J Nurs Scholarsh 1992; 35:263-268.

26. Kizilkaya Beji N, Yavan T, Dikencik K, Akin N, Dinç A. ve ark. Infertilite SorunuYardimci Üreme Teknikleri ve Hemçirelik Yaklaçimi, ( Ed: ?. Kizilkaya Beji), Istanbul, Istanbul Universitesi Florence Nightingale Hemçirelik Yüksekokulu Yayini, 2001.

27. Lenzi A, Lombardo F, Salacone ?, Gandí ni L, Jan n in i EA. Stres, sexual dysfunctions and male infertility. J Endocrinol Invest 2003; 26:72-76.

28. Newton CR, Sherrard W, Glavac I. The Fertility problem inventory: measuring perceived infertility-related stress. Fértil Steril 1998; 69:1026-1033.

29. Keye RW. Psychosexual responses to infertility. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:760- 766.

30. Oguz DH. Infertilite tedavisi gören kadinlarda infertiletinin ruh saghgina, evlilik iliçkileri ve cinsel yaçama etkileri (Uzmanhk tezi), Istanbul, Bakirköy Prof. Dr. Maz- har Osman Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Araçtirma Hastanesi, 2004.

31. Taçkin L. Dogum ve Kadin Sagligi Hemçireligi. 8. BasimAnkara, Sistem Ofset Mat- baacihk, 2007.

32. Atasu T, Çahmay S. Jinekoloji Kadin Hastaliklari, 2. Baski. Istanbul, Nobel Tip Kitabevi, 2001.

33. Lowdermilk DL, Perry SE, Bobak IM. Maternity and Women's Health Care, 6.Ed. St Louis, Mosby, 1997.

34. Makar RS, Toth TL. The evaluation of infertility. Am J Clin Pathol 2002; 117:95- 103.

35. Çirin A, Kavlak O. Kadin Sagligi. Istanbul, Bedray Basin Yayincilik, 2008.

36. Günalp S, Tuncer S. Kadin Hastaliklari ve Dogum Tani ve Tedavi. Ankara, Pelikan Yayinlan, 2004.

37. Robinson GE, Stewart DE. Infertility and new reproductive technologies, Review of Psychiatry 2001; 14:1994-1997.

38. Olds SB, London ML, Ladewig PA, Davidson MR. Maternal-Newborn Nursing And Women's Health Care. 7th Ed. New Jersey, Prentice Hall, 2003.

39. London M, Ladewig PA, Ball JW, Bindler RC. Maternal & Child Nursing Care, 2nd Ed. New Jersey, Prentice Hall, 2006.

40. Wong DL, Perry SE, Hockenberry M, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal Child Nursing Care. 3rd edition. St Louis, Elsevier, 2005.

41. Akyüz A. Infertil çiftin araçtirilmasi. 3.Uluslararasi Üreme Sagligi ve Aile Planlamasi Kongresi, 21-23 Nisan 2003 Ankara, Türkiye. Kongre Özet Kitabi: 32.

42. Yarali H, Esinler I. Infertil Çiftin Degerlendirilmesi (Çeviri Ed. M.S.Beksaç). Ankara, Medikai Network, 2006.

43. Orshan SA. Maternity, Newborn and Women's Health Nursing. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2008.

44. Perk H, Soyupek S, Oskay T. Erkek infertilitisine neden olan fiziksel ajanlar, ilaçlar ve toksinler. Androloji Bülteni 2005; 23:305-310.

45. Kervancioglu S, Sanca A Mete, Ozkur A, Bayram M. Varikoselin testis hacmi üzerine etkisi, Gaziantep Tip Dergisi 2008; 14:11-14.

46. Reçorlu B, Yaman O, Ozayar A, Ozden E, Yeçil ?. Bilateral intratestiküler varikosel. Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi 2006; 59:77-79.

47. McKinney ES, James SR, Murray SS, Ashwill JW. Maternal-Child Nursing. Philadelphia, Elsevier, 2005.

48. Faramarzi M, Alipor A, Esmaelzadeh S, Kheirkhah F, Poladi K, Pash H. Treatment of depression and anxiety in infertile women: cognitive behavioral therapy versus fluoxetine. J Affect Disord 2008; 108:159-164.

49. Akizuki Y, Kai I. Infertile Japanese women's perception of positive and negative social interactions within their social networks. Hum Reprod 2008; 23: 2737-2744.

50. Freidman T. Infertility and assisted reproduction. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989; 3:751-767.

51. Yildinm M. Klinik Infertilite, 2. Baski. Ankara, Eryilmaz Ofset, 2000.

52. T.C.S.B. Ana Çocuk Sagligi ve Aile Planlamasi Genel Müdürlügü. Ulusal Aile Plan- lamasi Hizmet Rehberi. Ankara, T.C.S.B. Ana Çocuk Sagligi ve Aile Planlamasi Ge- nel Müdürlügü, 2000.

53. Koçak S. Istenen Bebek Gelmiyorsa IVF Çanslarla Dolu Bir Yol. Istanbul, Organon, 2005.

54. Ozean J. IVF planlanan zayif yanitli hastalarda uygulanan mikrodoz protokolü ile mikrodoz stop protokolünün karçilaçtinlmasi (Uzmanlik tezi). Istanbul, Saglik Bakan- ligi, Süleymaniye Kadin Hastaliklari ve Dogum Egitim ve Araçtirma Hastanesi, 2005.

55. Rainsbury P, Viniker D. Üreme Tibbina Pratik Yaklaçimlar (Çeviri Ed.Içik A,Vicdan ?, Alaybeyoglu L). Ankara, Atlas Kitapçilik, 1998.

56. Johansson M, Adolfsson A, Berg M, Francis J, Hogström L, Janson PO et al. Gender perspective on quality of life, comparisons between groups 4-5.5 years after unsuccessful or successful IVF treatment. Acta Obstet Gynecol 2010; 89:683-691.

57. Günalp S, Tuncer S. Kadin Hastaliklari ve Dogum Tani ve Tedavi. Ankara Pelikan Yayinlan, 2004.

58. Klemetti R, Raitanen J, Sihvo S, Saarni S, Koponen P. Infertility, mental disorders and well-being -a nationwide survey. Acta Obstet Gynecol 2010; 89:677-682.

59. Duvan C, Çatiroglu H, Berker B, Çetinkaya ?, Kahraman ?. Yardimla üreme teknik- lerinde implantasyon ve gebelik oranlanni etkileyen faktörler. Türkiye Klinikleri Jinekol Obst 2003; 13:466-475.

60. Boivin J. A review of psychosocial interventions in infertility. Soc Sei Med 2003; 57:2325-2341.

61. Akdeniz F, Gönül AS. Kadinlarda üreme olaylari ile depresyon iliçkisi. Klinik Psiki- yatri Dergisi 2004; 2:70-74.

62. Yanikkerem E, Kavlak O, Sevil U. Infertil çiftlerin yaçadiklan sorunlar ve hemçirelik yaklaçimi. Atatürk Universitesi Hemçirelik Yüksekokulu Dergisi 2008; 11:112-121.

63. Jedrzejczak P, Luczak-Wawrzyniak J, Szyfter J, Przewozna J, Taszarek-Hauke G et al. Feelings and emotions in women treated for infertility. Przegl Lek 2004; 61:1334- 1337.

64. Güz H, Ozkan A, Sansoy G, Yanik F, Yanik A. Psychiatric symptoms in Turkish infertile women. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24:267-271.

65. Jirka J, Schuatt S, Foxal JM. Lonelines and social support in infertile couples. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996; 25:55-59.

66. Beutel M, Kupfer J, Kircmeyer P. Treatment related stres and depression in couples undergoing assisted reproductive treatment by IVF on ICSI. Andrologia 1999; 31:27- 35.

67. Monga M, Alexandrescu B, Katz SE, Stein M, Ganiats T. Impact of infertility on quality of life, marital adjusment and sexual function. Urology 2004; 63:126-130.

68. Fassino S, Piero A, Boggio S, Piccioni V. Anxety, depression and anger supression in infertilite couples, a controlled study. Hum Reprod 2002; 17: 2986-2994.

69. Lee TY, Sun GH. Psychosocial response of Chinese infertile husbands and wives. Arch Androl 2000; 54:143-148.

70. Lee TY, Sun GH, Chao SC. The effect of an infertility diagnosis on the distress, marital and sexual satisfaction between husbands and wives in Taiwan. Hum Reprod 2001; 16:1762-1767.

71. Kargin M, Ünal S. Infertil bireylerde umutsuzlugun belirlenmesi. Yeni Symposium 2011;49:54-60.

72. Devran A, Dogan M, Mollamahmutoglu L. IVF tedavisi alan kadinlann yaçadigi psikososyal sorunlar. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tip Dergisi 2009; 3:11-15.

73. Hynes G.J, Callan V.J. et al. The Psychologicial well-being of infertility women after a failed IVF attempt: the effects of coping. Br J Med Psychol. 1992; 65:269-278.