Orta kulak efüzyonlarinda timpanogram ile otoskopik bulgularin karsilastirilmasi/Comparison of the tympanogram and otoscopic findings in effusions of middle ear

Headnote

ÖZET

Amaç: Efüzyonlu otitis media süpheli olgularda timpanogram bulgularinin otoskopik muayene bulgulari ile karsilastirilarak timpanogram testinin rutin kullanimdaki yerinin sorgulanmasi.

Gereç ve yöntem: Efüzyonlu otitis media süphesi ile Kulak Burun Bogaz (KBB) poliklinigimize ayaktan basvuran 64 olgunun 128 kulagina otoskopik muayene ve sonrasinda timpanometrik inceleme yapildi. Otoskopik muayeneyi yapan hekimlerin timpanogramda çikacak sonuç hakkinda tahminleri ile gerçek timpanogram sonuçlari karsilastirildi.

Bulgular: Incelemeye dahil edilen toplam 128 otoskopik muayenenin 29'unda (%22,6) hekimin otoskopik muayene tahmini ile timpanogram sonucu ayni çikmadi. Ancak bu otoskopik muayenelerin sadece dördünde hekim tarafindan efüzyon olmadigini düsündüren Tip A timpanogram tahmini yapilirken, timpanogram isleminde efüzyon varligini düsündüren Tip B veya Tip C sonuçlari elde edilmistir.

Sonuç: Timpanogram testinin otolojik muayenenin bir parçasi olarak rutin olarak her hastaya uygulanmasi zaman ve maddi kayip sebebidir. Bu nedenle öncelikli seçenegimiz otoskopik muayene olmalidir.

Anahtar kelimeler: Efüzyonlu otitis media, timpanogram, otoskop

ABSRACT

Objective: The aim of this study was to investigate the role of tympanogram test in routine use comparing the tympanogram findings and otoscopic examination findings in patients with suspicious otitis media with effusion.

Materials and methods: 64 outpatients with suspicious otitis media with effusion presented at our Otorhinolaryngology clinic and first otoscopic examination and then tympanometric examination was performed for their 128 ears. Predictions of the physicians who performed otoscopic examination for outcomes from tympanogram and actual tympanogram outcomes were compared.

Results: Predictions of the physician for otoscopic examination were different from tympanogram outcomes in 22.6 percent (n=29) of 128 otoscopic examinations in total. However, the physician predicted Type A tympanogram suggesting no effusion in only four of these otoscopic examinations yet Type B or Type C outcomes suggesting existence of effusion were obtained from tympanogram.

Conclusion: Application of tympanogram test routinely as part of otologic examination to each patient is a cause of material loss. Our first choice should be otoscopic examination.

Key words: Otitis media with effusion, tympanogram, otoscope

GIRIS

Otitis media, saglam kulak zari arkasinda orta kulak boslugundaki inflamatuar süreci tanimlamak için kullanilan genel bir ifadedir. Efüzyonlu otitis media (EOM); çogunlukla lokal veya sistemik enfeksiyon bulgulari olmaksizin, saglam timpanik membran arkasinda degisik karekterlerde sivi birikmesi ile karakterize enflamasyon olarak tanimlanmaktadir.1,2,3 Her yasta görülebilmekle birlikte çocukluk çaginin yaygin bir hastaligidir.4

Çocukluk yas grubundaki olgularda dis kulak yolunun dar olmasi, hasta uyumsuzlugu ve sikayetlerini dile getirememeleri nedeniyle tanida zorluklar yasanabilir. EOM özellikle çocukluk çaginda isitme kayiplarinin önemli bir sebebi olmasi,5 tani ve tedavideki zorluklar nedeniyle Kulak Burun Bogaz (KBB) pratiginde önemini hiç yitirmeyen bir konudur.

Tanisal yöntemlerin hekimin deneyimine ve yaklasimina göre öncelik sirasi degisebilmekle birlikte poliklinik sartlarinda otoskopi, otomikroskopi ve pnömatik otoskopi öncelikli ve en önemlileridir. Odyolojik yöntemler ise ön tanimizi desteklemek amaciyla veya tanida güçlük yasadigimiz olgularda devreye girmektedir. Neredeyse tüm odyolojik inceleme yöntemleri EOM tanisinda zaman zaman basvurulan yöntemler olarak gözükmektedir. Bu testler öncelikle timpanometri ve odyometri olmak üzere diyapazon testleri, akustik refleks, Brainstem evoked response audiometry (BERA) ve otoakustik emisyonlardir (OAE).

Basit otoskopik muayenede tespit edebilecegimiz timpan zarda matlasma, zar arkasinda hava sivi seviyesinin veya hava kabarciklarinin varligi orta kulakta efüzyon varliginin en önemli kanitidir. Timpanik zarin retraksiyonu ve zarda renk degisikligi ise önemi daha az olan bulgulardir.6

Akustik enerjinin orta kulak iletim sistemi içerisindeki akisina gösterilen direncin ölçülmesi temeline dayanan timpanometri ile akustik impedans ölçümü metodu KBB pratiginde orta kulakta sivi varligini arastirmak için siklikla kullanilan yardimci bir tani yöntemidir.

Timpanogram incelemesi poliklinik sartlarinda kolayca uygulanabilen ucuz ve pratik bir test yöntemidir. Timpanogram incelemesinin sensitivitesi %80-90 ve spesifisitesi %80-90 civarlarinda oldugu bildirilmistir.7,8

Otoskopik incelemenin güvenilirligini belirleyen en önemli faktör hekimin deneyimidir.

Bütün bunlarin yani sira orta kulakta sivinin varligini kesin olarak belirlemenin tek yolu mringotomi yaparak orta kulaktaki sivinin varligini direkt olarak göstermektir.

Yapmis oldugumuz çalismanin amaci otoskopik muayene ile timpanogram sonuçlarini karsilastirarak klinik pratikte yogun olarak kullanilan timpanogram isleminin gerekliligini sorgulamaktir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Prospektif olarak yapilan bu çalismada KBB poliklinigine degisik otolojik sikayetler ile ayaktan bas vuran ve ön tani olarak EOM düsünülen 64 hasta çalismaya dahil edildi. Deneyim olarak esit olan asistan hekimler tarafindan hastalarin otoskopik muayeneleri yapilarak her kulak için ayri ayri tahmin edilen timpanogram sonucu kayit edildi. Daha sonra hastalara timpanogram testi uygulanarak yine her kulak için sonuçlari ayri ayri kayit altina alindi. Timpanogram tiplendirmesi Jerger siniflandirmasi göz önüne alinarak, Tip A-B-C seklinde yapilmistir. 1 Tip B-C orta kulakta efüzyon varligini düsündürür iken Tip A normal havalanan orta kulak oldugunu düsündürür.

Çalisma sonunda hekimin otoskopik muayene sonucu tahmin ettigi timpanogram sonucu ile gerçek timpanogram sonuçlari karsilastirildi.

BULGULAR

Çalismada 64 hastanin 128 kulagina otoskopik muayene ve tipmanometrik inceleme yapildi. Hastalarin yasi 3 ay ile 57 yas arasinda (ortalama 9,5 yas ) idi. Olgularin 25'i (%39) kiz 39'u (%61) erkek idi. Hastalarin basvuru anindaki sikayetlerinde isitme azligi ve kulak agrisi ön planda idi. Sikayetlerin hasta sayisina göre dagilimi tablo 1'de verilmistir. Incelemeye dahil edilen toplam 128 otoskopik muayenenin 29'unda (%22,6) hekimin otoskopik muayene tahmini ile timpanogram sonucu ayni çikmadi. Bu 29 çeliskili sonucun dördünde hekim Tip A timpanogram tahmin ederken timpanogram sonucu 2-Tip B, 2-Tip C idi. Onbir hastada hekim Tip B tahmin ederken timpanogram sonucu 9-Tip C, 2-Tip A ve 14 hastada hekim Tip C tahmin ederken timpanogram sonucu 11-Tip B, 3-Tip A olarak belirlenmistir (Tablo 2).

TARTISMA

Yapmis oldugumuz bu çalismada sadece dört otoskopik muayenede hekim tarafindan efüzyon olmadigini düsündüren Tip A timpanogram tahmini yapilirken gerçek timpanogram isleminde bu dört kulakta efüzyon varligini düsündüren Tip B veya Tip C sonuçlari elde edilmistir. Geriye kalan 25 otoskopik muayenede hekim tarafindan efüzyon varligi düsünülmüs (Tip B ve Tip C) tahmini yapilmistir. Bu 25 hastada da timpanogram sonucu yine efüzyon düsündüren Tip B ve Tip C elde edilmis ancak hekim tahmin sonuçlari ile bire bir örtüsmemistir.

Elde ettigimiz tüm bu sonuçlar bize gösterdi ki, otoskopik muayene ile orta kulakta efüzyon varligini düsündügümüz hastalarin büyük çogunlugunda timpanogram bulgularimizda efüzyon varligini isaret ediyordu. Bu nedenle timpanometri testinin her hasta için rutin kullanimi efektif ve pratik bir yaklasim degildir. Zaman ve ekonomik kayba neden olacaktir.

Timpanogram uygulamasi kolay ucuz objektif bir tani araci olmakla birlikte güvenilirligini sorgulayan literatürde birçok çalisma mevcuttur.

Kjell ve arkadaslari yaptiklari klinik çalismada yaslari ortalama 16 ay olan 515 çocugu hem semptomatik hemde asemptomatik dönemde kontrol ederek bulgularini kayit altina almislar. Çalismaya dahil edilen olgulara semptomatik dönemde 2206 asemptomatik dönemde ise 1006 basarili timpanogram yapilmis. Sonuç olarak timpanometrinin otitis media tanisinda kullanisli bir yöntem olmadigini belirtmislerdir. Bunun yani sira yardimci bir yöntem olarak kullanilabilecegini belirtmislerdir.9

Kumral ve arkadaslari timpanometrik bulgulari Tip B ve Tip C gelen olgularin sag ve sol kulakta sirasiyla %28,2 ve %20,5 oraninda efüzyona rastlamadiklarini belirtmislerdir.10

Çinde yapilan bir çalismada yazarlar yalnizca üst hava yolu obsturiksiyonu olan ve buna ek olarak isitme azligi semptomu olan iki grup hastada otoskopik muayene bulgularini mringotomi bulgulariyla karsilastirmislar. Otoskopik muayenenin sensivitesini sirasiyla %92,3 ve %94,8 tespit ederken spesifitesini %60,9 ve %60 olarak tespit etmisler.11 Bu istatistik verilere göre timpanogram isleminin efüzyonu tespit etme basarisi yüksek ancak kuru kulagi tespit etme basarisi düsüktür.

Diger taraftan timpanometri isleminin yapilmasini sinirlayan ve yanlis sonuçlar alinmasina neden olabilecek çok sayida test disi etken mevcuttur. Özellikle küçük yas grubu çocuklarda hasta uyumunun zorlugu, bebegin aglamasi, dis kulak yolu (DKY) darligi gibi faktörler ile DKY'de de serumen varligi testten saglikli sonuç alinmasini kisitlayan faktörlerdir.

Sonuç olarak, orta kulak efüzyonlarinin tespitinde timpanogram isleminin efüzyonu tespit etmek açisindan spesifitesi yüksek olmakla birlikte otolojik muayenenin bir parçasi olarak rutin her hastaya uygulanmasi zaman ve maddi kayip sebebidir. Öncelikli seçenegimiz otoskopik muayene olmalidir.

References

KAYNAKLAR

1. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970;92:311-24.

2. Zielhuis GA, Rach GH, Van Den Broek P. Screening for otitis media with effusion in preschool children. Lancet 1989;11;1(8633):311-4.

3. Casselbrant ML, BrostoffLM, Cantekin EI, et al. Otitis media with effusion in preschool children. Laryngoscope 1985;95:428-36.

4. Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010;10:195-203.

5. Brake MK, Jewer K, Flowerdew G, et al. Tympanocentesis results of a canadian pediatric myringotomy population, 2008 to 2010. J Otolaryngol Head Neck Surg 2012;41:282-7.

6. Birch L, Elbrond O. Prospective epidemiological study of secretory otitis media in children not attending kindergarten: an incidence study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986;11:191-7

7. Watters GN, Jones JE, Freeland AP. The predictive value of tympanometry in the diagnosis of middle ear effusion. Clin Otolaryngol 1997;22:343-5.

8. Preston K. Pneumatic otoscopy: a review of the literature Issues Compr Pediatr Nurs 1998;21:117-28.

9. Helenius KK, Laine MK, Tahtinen PA, et al. Tympanometry in discrimination of otoscopic diagnoses in young ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 2012;31:1003-6.

10. Kumral TL, Veyseller B, Ulusan M, et al. Value of otoacoustic emission tests in the diagnosis and follow-up of the otitis media with effusion. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2010;20:123-8.

11. Ren DD, Wang WQ. Assessment of middle ear effusion and audiological characteristics in young children with adenoid hypertrophy. Chin Med J (Engl) 2012;125:1276-8.