Secondary sclerosing cholangitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome treated by common hepatic duct plasty by the laparoscopic route

Abstract

We report the case of a patient with obstructive jaundice caused by sclerosing cholangitis secondary to acquired immunodeficiency syndrome. In acquired immunodeficiency syndrome-related cholangiopathy, patients present with right upper quadrant or epigastric pain, fever, diarrhea and characteristic biliary alterations. The patient was submitted to transverse plasty of the common hepatic duct by laparoscopic route.

RELATO DE CASO CASE REPORT

Colangite esclerosante secundária em paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida tratada com plastia do ducto hepático comum por via laparoscópica

Secondary sclerosing cholangitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome treated by common hepatic duct plasty by the laparoscopic route

Eduardo CremaI; Lara Beatriz Prata RibeiroI; Fabrício Gomes da SilvaI; Ricardo PastoreI; Antônio Carlos Oliveira de MenesesII; Alex Augusto SilvaI

IDepartamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

IILaboratório de Anatomia Patológica e Citologia do Hospital Dr. Hélio Angotti, Uberaba, MG

Endereço para correspondência

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RESUMO

Relatamos o caso de um paciente com icterícia obstrutiva cuja causa era colangite esclerosante secundária à síndrome da imunodeficiência adquirida. Na colangiopatia relacionada à síndrome da imunodeficiência adquirida, os pacientes apresentam dor no quadrante superior direito ou epigástrico, febre, diarréia e alterações biliares características. O paciente foi submetido à plastia transversa do ducto hepático comum por via laparoscópica.

Palavras-chaves: Colangite esclerosante. SIDA. Icterícia. Laparoscopia. Ducto hepático.

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ABSTRACT

We report the case of a patient with obstructive jaundice caused by sclerosing cholangitis secondary to acquired immunodeficiency syndrome. In acquired immunodeficiency syndrome-related cholangiopathy, patients present with right upper quadrant or epigastric pain, fever, diarrhea and characteristic biliary alterations. The patient was submitted to transverse plasty of the common hepatic duct by laparoscopic route.

Key-words: Sclerosing cholangitis. AIDS. Jaundice. Laparoscopy. Hepatic duct.

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Doenças hepáticas, colecistite, principalmente acalculosa, e doenças do ducto biliar são descritas em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)6. As alterações biliares características incluem estenose da papila, colangite esclerosante, estenose do ducto biliar extra-hepático e uma combinação desses achados4.

Embora a etiologia da SIDA relacionada à colangite esclerosante ainda não esteja clara, em grande parte dos casos investigados, infecções secundárias estão implicadas, sendo que, os agentes mais comumente identificados são citomegalovírus, criptosporídio8 e microsporídio1 7.

Há poucos relatos na literatura sobre as anormalidades do trato biliar em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, principalmente, quando há necessidade de intervenção cirúrgica.

Descrevemos um paciente que, após 10 anos de diagnóstico de SIDA, desenvolveu colangite esclerosante e foi submetido à plastia transversa do ducto hepático comum por via laparoscópica.

RELATO DO CASO

Um homem de 42 anos, heterossexual, tabagista e etilista há 27 anos, ex-usuário de drogas, apresentou-se com icterícia, diarréia, fezes esbranquiçadas, urina de coloração escura, prurido por todo o corpo e perda de peso. Relatou que a icterícia surgira há 30 dias e por isso, o tratamento anti-retroviral (zidovudina, didanosina, nevirapina), que estava sendo usado há 18 meses, foi suspenso. Há 10 anos recebeu o diagnóstico de SIDA. Neste período, teve como intercorrências várias pneumonias bacterianas.

No exame físico, o paciente apresentou-se ictérico (3+/4+), referiu dor à palpação no hipocôndrio direito e epigástrio, com fígado e baço não palpáveis e sem linfadenomegalia. Não apresentava antecedentes cirúrgicos e negou doença hepatobiliar prévia.

Os exames laboratoriais revelaram: número de linfócitos CD4 de 881 x 106/l, carga viral de 2.209 cópias/mL, bilirrubina total de 23,12mg/dl, bilirrubina direta de 19,10mg/dl, fosfatase alcalina 1.355 U/l, gama GT 1.498 U/l, AST: 124 U/l, ALT: 131 U/l, hemoglobina: 12g/dl, leucócitos: 9,4 x 103/mm3 e plaquetas: 303 x 103/mm3. Ultrassonografia (US) abdominal revelou acentuada dilatação de vias biliares intra-hepáticas, vesícula biliar contraída e colédoco de calibre normal. A tomografia computadorizada (TC) do abdome total (Figura 1) mostrou fígado de dimensões aumentadas, acentuada dilatação de vias biliares intra-hepáticas, linfadenomegalia para-aórtica e pericaval; a vesícula biliar, o hepático comum e o colédoco não foram visualizados. A endoscopia digestiva alta não detectou alterações no esôfago, estômago, duodeno e papila de Vater. A colangiografia transparieto hepática (CTPH) evidenciou dilatação das vias biliares intra-hepáticas difusamente com interrupção da passagem do contraste no ducto hepático comum próximo à junção dos hepáticos.

Após preparo nutricional enteral por uma semana e antibioticoterapia terapêutica com metronidazol (1,5g/dia) e gentamicina (240mg/dia), o paciente foi submetido à abordagem laparoscópica. Na exploração da cavidade abdominal, identificou-se estreitamento focal de 0,3cm de extensão no ducto hepático comum, dilatação do segmento proximal ao ducto (cerca de 1,5cm de comprimento) e dilatação dos ductos hepáticos direito e esquerdo. A vesícula biliar e o colédoco encontravam-se normais e não havia presença de massa tumoral na região.

Foi realizada colangiografia per-operatória pelo ducto cístico que evidenciou colédoco normal, boa passagem do contraste pela papila duodenal e estenose focal de 0,3cm no ducto hepático comum. Optou-se pela abertura do hepatocolédoco abaixo da zona de estreitamento onde se observou estenose puntiforme com mucosa normal macroscopicamente. Na face anterior da via biliar, realizou-se incisão longitudinal de cerca de 2cm acometendo a região estenosada e retirou-se uma fita que, junto com o linfonodo cístico, foram enviados para estudo anatomopatológico de congelação. A biópsia revelou processo inflamatório inespecífico com presença de fibrose no segmento da via biliar e linfonodo sem presença de neoplasia. Optou-se então por realizar plastia na via biliar através de sutura transversal com pontos separados utilizando fio de prolene 3.0 e agulha de 2cm. Praticou-se a colecistectomia e drenagem externa da via biliar com dreno de Kehr exteriorizado pelo ducto cístico.

O exame anatomopatológico, após fixação, demonstrou que o fragmento da via biliar apresentava tecido conjuntivo fibroso cicatricial com inflamação crônica inespecífica leve a moderada (Figuras 2 e 3). Neste exame, empregou-se coloração hematoxilina-eosina e Panótico. Observou-se também colecistite crônica moderada na vesícula biliar e que o linfonodo cístico apresentava histiocitose sinusal e hiperplasia leve, sendo que, as pesquisas de fungos e micobactérias resultaram negativas.

A evolução pós-operatória foi satisfatória até o 5º dia, momento em que o paciente apresentou quadro infeccioso e abscesso no flanco direito detectado pelo US e TC do abdome. O abscesso foi drenado por via percutânea com resolução clínica satisfatória. O ultrassom também mostrou que as vias biliares intra-hepáticas já apresentavam calibre normal. A presença de Pseudomonas aeruginosa e de Acinetobacter calcoaceticcus foi detectada no 6º dia de pós-operatório através de cultura da secreção biliar. A colangiografia realizada no mesmo dia demonstrou diminuição da dilatação intra-hepática, colédoco de calibre e contornos normais, boa passagem de contraste para o duodeno e ausência de extravasamento de contraste pela hepatorrafia.

O paciente recebeu alta hospitalar no 12º dia. O dreno de Kehr foi retirado no 47º dia de pós-operatório após exame radiológico que mostrou vias biliares com calibre e permeabilidade normais (Figura 4). O esquema anti-retroviral (Biovir e Nelfinavir) foi introduzido 30 dias após a cirurgia. Após sete meses, o paciente encontra-se anictérico e com resultados laboratoriais normais.

DISCUSSÃO

Os pacientes com colangiopatia relacionada à SIDA queixam-se de dor abdominal no quadrante superior direito ou epigástrico e nas provas de função hepática que denotam obstrução apresentam resultados anormais1. O aumento mais expressivo é o da fosfatase alcalina2 4 8 cujo valor neste paciente foi de 11 vezes maior que o normal. Os pacientes também podem apresentar febre11 e diarréia6 9. Embora a icterícia seja incomum6 7 9 11, ela foi a manifestação clínica mais evidente neste paciente. Cello3 e Forbes cols5 encontraram icterícia presente em 15% de seus casos estudados, sendo que o diagnóstico da colangiopatia relacionada à SIDA baseou-se em achados radiográficos. Vinte de 26 pacientes (77%) apresentaram resultados anormais na colangiografia endoscópica retrógrada (ERCP). Desses pacientes, 75% tiveram alterações significativas no US ou TC, ou ambas3. Neste caso, o diagnóstico da colangiopatia foi suspeitado pela colangiografia transparieto hepática (CTPH).

A colangite esclerosante secundária caracteriza-se por estenoses focais e dilatações dos ductos biliares intra e extra-hepáticos4. Seu diagnóstico é mais apropriado quando a dilatação e/ou estenose encontra-se na árvore biliar proximal6. Neste paciente, a CTPH mostrou retenção do contraste no ducto hepático comum proximal; na abordagem laparoscópica evidenciou-se estenose focal de 3mm no ducto hepático comum com dilatação dos ductos hepáticos direito e esquerdo e a colangiografia per-operatória descartou alterações do colédoco e da papila. Esses dados associados ao exame anatomo-patológico permitiram o diagnóstico de colangite esclerosante secundária. Nota-se que na colangite esclerosante primária o infiltrado inflamatório celular, encontrado ao redor do ducto biliar afetado, é rico em linfócitos T CD410, subpopulação especificamente afetada em pacientes com SIDA.

Quanto à terapêutica, neste caso foi necessária a abordagem cirúrgica para a drenagem biliar uma vez que a estenose se encontrava no terço proximal da árvore biliar. A cirurgia está indicada sempre que há associação da colangite com colecistite crônica11. Após a abordagem cirúrgica neste paciente, notou-se que no 12º dia de pós-operatório os níveis de bilirrubina e fosfatase alcalina diminuíram 55% e 71,5%, respectivamente, em relação aos valores pré-operatórios.

Patógenos podem ser identificados em cerca de 75% dos casos de colangite em cultura da bile e amostras de fezes ou biópsias da ampola de Vater ou de outro lugar do trato gastrointestinal1 6. Neste paciente, 6 dias após a cirurgia, foram identificadas bactérias Gram negativas na cultura da bile. No exame histológico, foi encontrada inflamação crônica inespecífica do fragmento da via biliar. Cello4, ao avaliar biópsia da ampola de Vater, também encontrou em 55% dos seus pacientes alterações inflamatórias agudas e crônicas.

O diagnóstico e o tratamento das afecções biliares, que ocorrem em pacientes com SIDA, ainda são um desafio para a medicina. Relatamos uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento definitivo da afecção biliar procurando melhor resultado pós-operatório pela utilização da técnica laparoscópica.

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Endereço para correspondência

Dr. Eduardo Crema

Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo/FMTM

Rua Getúlio Guaritá s/n,

38025-440 Uberaba, MG, Brasil

Tel: [phone]

E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 17/11/2004

Aceito em 18/6/2005