Koroner bypass ameliyati öncesi trimetazidin kullaniminin oksidatif parametreler üzerine etkileri/The impact of preoperative trimetazidine use on oxidative parameters in patients undergoing coronary bypass surgery

Headnote

ÖZET

Amaç: Koroner arter bypass greft cerrahi (KABG)'sinde olusan miyokardiyal iskemi- reperfüzyon hasari üzerinde trimetazidin (TMZ) kullaniminin koruyucu etkisinin prospektif olarak arastirilmasi amaçlandi.

Yöntemler: 2008-2009 yillari arasinda klinigimizde elektif sartlarda KABG ameliyatina alinan 35 hasta çalismaya dahil edildi. Olgular randomize olarak iki gruba ayrildi. Olgularin 17'sine ameliyattan iki hafta öncesinden TMZ verildi, kontrol grubundaki 18 hastaya verilmedi. Hastalardan ameliyat öncesi, ameliyat esnasi ve ameliyat sonrasinda venöz ve kardiyopulmoner bypass baslarken ve sonrasi dönemde koroner sinüs kan örnekleri alindi. Çalisma sonunda total oksidatif durum (TOS) ve total antioksidan kapasite (TAS) çalisildi ve oksidatif stres indeksi (OSI) hesaplandi. Oksidatif parametreler üzerinde ameliyat stresi ve trimetazidin kullaniminin etkisi tekrarlayan ölçümler varyans analizi ile incelendi.

Bulgular: Trimetazidin kullaniminin total antioksidan kapasite, total oksidatif stres ve oksidatif stres indeksi üzerinde istatistiksel anlamli etkisi olmadigi tespit edildi (p>0,05). Buna karsin tekrarlayan ölçümlerde oksidatif stres parametrelerinde ameliyat stresinin etkilerini yansitacak sekilde istatistiksel anlamli degisiklikler saptandi (p<0,05).

Sonuç: Total antioksidan kapasite, total oksidatif stres, oksidatif stres indeksi degerleri, aortokoroner bypass cerrahisi öncesi trimetazidin kullanimindan etkilenmezken, ameliyat stresinden anlamli oranda etkilenmektedir.

Anahtar kelimeler: Koroner bypass cerrahisi, trimetazidin, oksidatif stres

ABSRACT

Objective: This prospective, randomised, controlled, clinical study was planned to determine the effect of trimetazidine on myocardial ischemia-reperfusion during on pomp coronary artery bypass graft surgery (CABG).

Methods: Thirty-five patients undergoing elective CABS in our hospital between 2008 and 2009 were included. The patients were divided into two groups randomly. Seventeen patients consisted trimetazidine group and preoperative trimetazidine PO received for two weeks, whereas 18 cases were controls. Venous blood samples were drawn, preoperatively, intraoperatively and postoperatively, whereas coronary sinus blood samples were drawn before and after cardiopulmonary bypass. At the end, total oxidative status (TOS) and total antioxidant status (TAS) were studied and oxidative stress index (OSI) was calculated. Repeated measures analysis of variance was used to test the influence of operative stress and trimetazidine use on oxidative parameters.

Results: Trimetazidine had no impact on total oxidative status, total antioxidant status and oxidative stress index (p>0.05). However, repeated measurements of total oxidative status, total antioxidant status and oxidative stress index have revealed significant impact of operative stress on oxidative parameters (p<0.05).

Conclusion: Preoperative trimetazidine use had no impact on total oxidative status, total antioxidant status and oxidative stress index contrary to significant influence of operative stress on oxidative parameters.

Key words: Coronary bypass surgery, trimetazidine, oxidative stress

GIRIS

Koroner arter bypass greft cerrahisi (KABG)'nde, kardiyopulmoner bypass (KPB) sirasinda kanin nonfizyolojik yüzeyle etkilesimi, hipotermi, nonpulsatil akima sistemik inflamatuar yanit ve kalbe kros klemp konmasina bagli kardiyak iskemi-reperfüzyon hasari (IRH) meydana gelmektedir [1]. Aorta kros klemp konmasi sonrasi kalp iskemi periyoduna girer olusan serbest oksijen radikalleri reperfüzyon sonrasi kalp hücrelerinde geçici veya kalici fonksiyon kaybina ve hücre ölümüne neden olur [1].

Trimetazidin (TMZ) anjina tedavisinde kullanilan bir piperazin tuzu olup belirgin bir hemodinamik degisiklik yapmadan antiiskemik etki gösterir [2-4]. Iskemi durumunda yag asitlerinden ATP üretimi sirasinda daha fazla oksijen tüketilir ve bu durum hidrojen iyonu birikimi ve hücre içi kalsiyum iyonu artisina neden olur bu da IRH arttirir [4]. TMZ mitokondrial 3 ketoaçil-koa-tiyolaz enzimini inhibe ederek, yag asitlerinden ß oksidasyonla ATP üretimini durdurur ve glukoz oksidasyonunu arttirarak bu etkisini gösterir. Böylece myokard daha az enerji harcayarak daha fazla ATP üretir [5]. Bu etki kalbi IRH karsi korur.

Günümüzde IRH derecesini ölçmek için oksidan ve antioksidan molekülleri tek tek ölçmek yerine total oksidan ve antioksidan parametrelerin ölçümünün oksidatif stresi daha iyi yansittigi görülmüstür [6-7].

Bu çalismada KPB altinda yapilan KABG'de preoperatif TMZ kullaniminin miyokard koruyucu etkisi TAS, TOS ve OSI ölçülerek incelendi.

YÖNTEMLER

Çalisma prospektif, kontrol gruplu olarak KPB altinda KABG yapilmak üzere seçilen 35 hasta üzerinde yapildi. Arastirma projesi Harran Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurulu tarafindan onaylandiktan sonra gerçeklestirildi. Çalismaya dahil edilen hastalara çalisma hakkinda detayli bilgi verilerek çalismaya katilmayi kabul ettiklerine dair yazili onam formlari imzalatildi. Hastalar ameliyata giris siralarina göre randomize edildi. Hastalardan 17 tanesine ameliyat öncesi iki hafta süre ile 3x20 mg/gün TMZ oral yolla verildi (Grup T, n=17). Kontrol grubundaki 18 hastaya TMZ verilmedi (Grup C, n=18). Grup T'deki hastalar ameliyat sabahina kadar TMZ kullandi, ameliyat sonrasi ekstübe olduktan sonrada ilaç kullanmaya devam etti.

Son bir ay içinde myokard infarktüsü geçiren, acil cerrahi uygulanan, retrograd kardiyopleji kanülü konulamayan, antioksidan durumu etkileyecek ilaç tedavisi alan (vitamin, kortizol, kaptopril, zofenopril, karvedilol, nebivolol vs.), kronik böbrek yetmezligi ve karaciger hastaligi olan, aktif enfeksiyonu olan, 75 yas üzerinde olan hastalar çalismaya alinmadi. Çalismaya alinan hastalar içerisinde KABG'ye ek kardiyak operasyon uygulanan hastalar her iki grupta da vardi.

Hastalarin demografik verileri, kullanmakta oldugu ilaçlar, geçirilmis operasyonlar, bypass greft sayilari ejeksiyon fraksiyonu (EF) degerleri kaydedildi. Hastalarin anjina yönünden fonksiyonel kapasiteleri Kanada Kalp Cemiyeti (CCS) angina skorlamasina göre tesbit edildi.

Cerrahi teknik

Tüm hastalara 0,1 mg/kg midazolam ile premedikasyon yapildi. Anestezi indüksiyonu (5-8 μg/kg) fentanil (5-8 μg/kg), etomidat (0,3-0,6 mg/kg) ve reküronyum (0,5 mg/kg) ile saglandi. Anestezi idamesinde %2 sevoflurane kullanildi.

KPB'da "Roller pump" (Sorin Stockert SIII Perfusion System, Münih, Germany), oksijenatör (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) ve kapsiz tubing set (Sasan, Ankara, Turkey) kullanildi. Hastalara standart median sternotomi yapildi. Left internal mammarian arter (LIMA) ve safen kondüiti hazirlandi. Hastalar aktive edilmis pihtilasma zamani (ACT) 480 saniye üzerinde olacak sekilde heparinize edildi. Arteryel ve venöz kanülasyon sonrasi retrograd kardiyopleji kanülü yerlestirildi ve hastadan koroner sinüs kan örnegi alindi. KPB'a geçildi ve olgular 28°C'ye sogutuldu; antegrad izotermik kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest saglandi ve daha sonra 20 dakikalik araliklarla antegrad ve retrograd kardiyopleji infüzyonu tekrarlandi. Tüm distal anastomozlar kross klemp altinda yapilirken, proksimal anastomozlar aorta konulan yan klemp altinda yapildi.

Kan örnekleri hastadan servise ilk yattiginda periferik venöz (T1), ameliyat masasinda genel anestezi aldiktan sonra KPB öncesi venöz (T2), retrograd kardiyopleji kanülü konduktan sonra KPB öncesi koroner sinüs (C1), KPB sonrasi koroner sinüs (C2), es zamanli olarak KPB sonrasi venöz (T3), ameliyat sonrasi 4. saat (T4), ameliyat sonrasi 1. gün (T5), ameliyat sonrasi 3. gün (T6), ameliyat sonrasi 5.gün (T7) alindi. Kan örnekleri heparinle yikanmis cam biyokimya tüplerine kondu ve buz kabi içerisinde biyokimya laboratuarina götürülerek bir saat sonra 4000g/dak 5 dakika santrifüj edildi, plazma ayrilarak daha sonra çalisilmak üzere -80°C de saklandi. Örnek toplanmasi tamamlandiktan sonra plazma eritilerek Rel-Assay Diagnostics (Mega Tip Sanayi ve Ticaret Ltd. Sti., Gaziantep, Turkey) hazir TAS, TOS kitlerinde ELISA yöntemiyle çalisilmis ve sonrasinda OSI hesaplanmistir.

Istatistiksel analiz

Çalismada elde edilen veriler SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, USA) programi kullanilarak degerlendirildi. Sürekli degiskenler ortalama ± standart sapma, süreksiz degiskenler frekans dagilimi veya yüzde olarak verildi. Çalisma grubu TMZ kullanan ve kullanmayan hastalar olmak üzere iki grup olarak incelendi. Gruplarin normal dagilima sahip olup olmadigi One Sample Kolmogorov Smirnov testi ile degerlendirildi. Bu gruplarda 7 farkli zamanda alinan venöz serum örnekleri TAS, TOS, OSI açisindan tekrarlayan ölçüm analizi ile degerlendirildi. Koroner bypass öncesi ve sonrasi degerler TAS, TOS ve OSI açisindan Paired Samples T Test ile degerlendirildi. Istatistiksel olarak p<0,05 anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Gruplara ait demografik, klinik, ekokardiyografik parametreler ve kardiyovasküler risk faktörleri Tablo 1'de ifade edilmistir. Gruplar arasinda yas, cinsiyet, vücut yüzey alani, ejeksiyon fraksiyonu (EF), Kronik obstriktif akciger hastaligi (KOAH), periferik arter hastaligi (PAH), hipertansiyon ve dislipidemi varligi, sigara kullanimi, CCS angina sinifi yönünden fark bulunmadi (p>0,05). DM iki grup arasinda anlamli derecede farkliydi (p<0,05).

Tablo 2 'de ameliyatla ilgili veriler sunulmustur. X klemp süresi, KBP süresi, hasta basina düsen ortalama greft sayisi, yapilan ek kardiyak operasyon, yogun bakimda kalis süresi, hastanede kalis süresi, yapilan koroner endarterektomi oranlari, düsük kardiyak output ve serebrovasküler olay gelisimi açisindan anlamli fark yoktu (p<0,05). TMZ alan gruptan bir hastaya mitral ve triküspit kapak onarimi, bir hastaya mitral onarimi ve sol ventrikül anevrizma tamiri yapildi. Kontrol gurubundan bir hastaya sol ventrikül anevrizma onarimi yapildi. Kontrol gurubundan bir hastada gastrointestinal kanama ile ölüm olayi gerçeklesti.

Venöz kan örneklerinin degerlendirilmesi

TAS sonuçlari

TMZ kullanan gurubun TAS degerleri kullanmayan gruba göre yüksek seyretmistir (Sekil 1). TMZ kullanan grubun T1,T2,T3,T6 zamanlarindaki TAS degerleri yüksekligi istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0,05) (Tablo 3). TAS degerinin her iki grupta da anestezi sonrasi ve ameliyat sonrasi düstügü, ameliyatin 4. saatinde yükselme piki yaptigi ameliyatin 1. 3. ve 5. günü düsmeye devam ettigi görüldü (Sekil 1). TAS servis ve anestezi sonrasi (T1-T2 p=0.024), ameliyat sonrasi ve 4. saat arasinda (T3-T4, p=0,044) ve ameliyat sonrasi 3. gün ile 5. gün arasinda (T6-T7, p=0,003) istatistiki olarak anlamli degisim göstermistir. TMZ kullaniminin TAS degerleri üzerine etkisi çok degiskenli analiz (Repeated mesures - multivariate analysis) ile incelendiginde anlamli fark bulunmadi (p>0,05).

TOS sonuçlari

Periferik venöz kanlar arasindaki TOS degerleri incelendiginde TMZ kullanan grupla kullanmayan grubun TOS egrisinin birbirine yakin oldugu görüldü (Sekil 2). TMZ kullanan grupla kullanmayan grubun TOS degerleri arasinda istatistiki olarak anlamli fark çikmamistir (Tablo 3 p>0,05). TOS degerlerinin her iki grupta da anestezi sonrasi düstügü, ameliyat sonrasi yükselme piki yaptigi, ameliyat sonrasi 4. saatte ve 1. gün düsmeye devam ettigi ameliyat sonrasi 5. gün yükseldigi görüldü (Sekil 1). TOS degeri anestezi sonrasi ile ameliyat sonrasi arasinda (T2-T3 p=0,001), ameliyat sonrasi ile 4. saat arasinda (T3-T4 p=0,001), ameliyat sonrasi 1. gün ile 3. gün arasinda (T5-T6 p=0,001), ameliyat sonrasi 3. gün ile 5. gün arasinda (T6-T7 p=0,001) anlamli degisim göstermistir. TMZ kullaniminin TOS degerleri üzerine etkisi çok degiskenli analiz (Repeated mesures - multivariate analysis) ile incelendiginde anlamli fark bulunmadi (p>0,05).

OSI sonuçlari

Periferik venöz kanlar arasindaki OSI degerleri incelendiginde TMZ kullanan grupla kullanmayan grubun OSI egrisinin birbirine yakin oldugu TMZ kullanan grubun OSI degerinin tüm zamanlarda düsük seyrettigi görüldü (Sekil 3). Yalnizca ameliyat sonrasi 3. gün OSI degerinin kontrol gurubunda istatistik anlamli olarak yüksek oldugu görüldü (T6 =0,008) (Tablo 3). OSI, TMZ grubunda anestezi sonrasi düsmüs, kontrol grubunda yükselmistir ancak istatistiki olarak anlamli bir fark çikmamistir (p= 0,171). OSI ameliyat sonrasi anlamli oranda yükselmis (T2-T3 p=0,001), ameliyat sonrasi 4. saatte anlamli olarak düsmüs (T3-T4 p=0,001), ameliyat sonrasi 1. gün anlamli oranda düsmüs (T4-T5 p=0,004), ameliyat sonrasi 3. gün anlamli olarak yükselmis (T5-T6 p=0,001), ameliyat sonrasi 5. gün anlamli olarak yükselmistir (T6-T7 p=0,001). TMZ kullaniminin OSI degerleri üzerine etkisi çok degiskenli analiz (Repeated mesures - multivariate analysis) ile incelendiginde anlamlilik tespit edilmedi (p>0,05).

Koroner sinüs kan örnekleri degerlendirmesi

Koroner sinüsten alinan venöz kan örneklerinde KBP öncesi ve sonrasi TAS, TOS degerleri ve OSI tablo 5'te sunulmustur. Grup T'nin KPB öncesi TAS degeri Grup C'den yüksek çikmistir ancak istatistiki olarak anlamli fark olusturmamistir (p>0,05). TMZ kullanimi KPB öncesi ve sonrasi dönemde koroner sinüsden alinan venöz kan örneginde TAS, TOS, OSI degerlerini etkilememistir. KPB stresi TAS degerlerinde anlamli degisiklige neden olmamis TOS ve OSI degerlerini çok yükseltmistir (p=0,001).

TARTISMA

Kalbi iskemi-reperfüzyon hasarina karsi korumak kalp cerrahisinin en önemli hedeflerinden biridir. Açik kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypassa bagli iskemi reperfüzyon gelisimi kaçinilmazdir [1]. Açik kalp cerrahisi sirasinda kalbi iskemi reperfüzyon hasarina karsi korumanin en etkili rolü myokard koruma kurallarinin eksiksiz olarak uygu-lanmasidir [1]. Reperfüzyon hasarini önlemek için TMZ'ninde dahil oldugu antioksidan ajanlar ameliyat öncesi oral, intravenöz veya kardiyopleji solüsyonu içinde kullanilmistir [8-18].

KABG'de TMZ kullanimi ile ilgili ilk klinik çalismayi yapan Fabiani ve ark.[8] kardiyak cerrahide TMZ kullaniminin daha iyi bir ventrikül fonksiyonu elde edilebilmesini sagladigini ve KABG sirasinda olusabilecek reperfüzyon hasarini azalttigini göstermislerdir. Fabiani'nin çalismasinda hastalara kardiopleji solüsyonu içinde de TMZ verilmistir dolayisiyla TMZ'nin myokard koruyucu etkisi gösterilmis olmakla birlikte bu etkinin asil olarak 21 gün süreyle verilen oral tablete mi, yoksa kardiopleji solüsyonuna eklenen ilaca mi bagli oldugu belirsizdir. Çalismamizda Fabiani ve ark'nin çalismasindan farkli olarak hastalara sadece oral yolla TMZ verilmistir, oksidatif stres paremetresi olarak malondialdehit yerine TAS, TOS, OSI çalisilmistir.

Vedrinne ve ark.[9] tarafindan gerçeklestirilen çalismada KABG uygulanan hastalara ameliyat esnasinda ve ameliyat sonrasinda iv. TMZ infüzyonu verilmis, kardiyopleji solüsyonuna TMZ eklenmistir. Bu hastalarda sol ventrikül fonksiyonu, ejeksiyon fraksiyonu ve lipid peroksidasyonu açisindan fark saptanmamistir. Bu çalismada bizim çalismamiza paralel sekilde TMZ kullaniminin belirgin antioksidan etkisi olmadigi sonucuna varilmistir ancak bizim çalismamizdan farkli olarak hastalara ameliyat öncesi oral yolla TMZ verilmemistir.

Tünerir ve ark.[10] yaptigi çalismada KABG öncesi 3 hafta 60 mg/gün TMZ kullanan hastalarda periferik venöz kanda plesobo grubuna göre troponin T seviyeleri belirgin olarak düsük saptanmis, (p<0,01). Preoperatif TMZ kullaniminin kardiyoprotektif rolü oldugu belirlenmistir. Bu çalismada bizim çalismamizdan farkli olarak oksidatif stres parametreleri çalisilmamis ve koroner sinüs kan örnekleri alinmamistir.

Özergin ve ark.[11] yaptigi çalismada hastalara KABG öncesi 10 gün boyunca günde 60 mg TMZ vermislerdir. TMZ gurubunda postoperatif erken dönemde serum CKMB degerlerinde daha az yükselme oldugu ve plasebo gurubuna göre hep düsük seyrettigi, koroner sinüs kaninda serum laktat degerinde daha az yükselme oldugu, koroner sinüs kan PH ölçümlerinde daha az düsme oldugunu tespit etmislerdir. TMZ KABG operasyonu uygulanan hastalarda myokard hasarini azaltmaktadir sonucuna varmislardir. Bizim çalismamizda TMZ alan grubun koroner sinüs kaninda TAS düzeyi kontrol gurubundan daha az düsmüstür. Istatistiki olarak TMZ'nin koroner sinüsten alinan örneklerde oksidatif stresi azaltici etkisi gösterilemesede antioksidan etkisi olabilecegini düsündürmüstür.

Iskesen ve ark.[12] KABG'den 2 hafta önce günlük 60 mg TMZ verilen hastalarda alinan periferik kan örneklerinde süperoksit dismutaz ve glutatyon peroksidaz seviyesinin daha yüksek, malondialdehit seviyesinin daha düsük oldugunu, hemodinamik açidan bir farklilik olmadigini bulmuslardir. TMZ'yle ön tedavi kalp cerrahisi sirasindaki IRH azaltmaktadir ve açik kalp cerrahisi öncesi tedavi protokolünün bir parçasi olabilir sonucuna varmislardir. Ancak bu çalismada bizim çalismamizdan farkli olarak hastalarin koroner sinüsünden kan örnegi alinmamis bu sonuçlarin TMZ'nin vücuttaki antioksidan etkinligine mi, yoksa kardiyak etkisinemi bagli oldugu ortaya konamamistir ve oksidatif parametreler tek tek incelenmistir.

Castedo ve ark.[13] domuzlar üzerinde yaptiklari çalismada ortotopik kalp transplantasyonu öncesi donör domuzlarinin 2,5 mg/kg TMZ ile beslenmesinin ve kardiyopleji solüsyonuna TMZ eklenmesinin IRH karsi koruyucu oldugunu göstermislerdir. Oksidatif stres parametresi olarak koroner sinüs kaninda antioksidan olan retinol, lipid yikim ürünü olan malondialdehid ve enzimatik antioksidan olan glutatyon peroksidaz, glutatyon redüktaz, süperoksid dismutaz incelenmistir.

Ruixing ve ark.[14] tavsanlar üzerinde yaptigi çalismada 2 hafta TMZ kullanimi sonrasi iskemi reperfüzyon yapilan kalpte TMZ'nin kardiyomiyosit apopitozisi ve iskemi reperfüzyon hasarina karsi koruyucu etkisi oldugunu göstermislerdir. Tavsan kalbinde ortalama arteryel basinç, sol ventrikül sistolik basinci ve sol ventrikül maximum basinç oraninin yüksek oldugu apopitotik indexin düstügü, malondialdehid konsantrasyonunun ve serum süperoksit dismutaz seviyelerinin yükseldigi Caspase-3 aktivasyonu ve mitokondrial sitokrom C saliniminin daha düsük oldugunu bulmuslardir.

Filho ve ark.[15] izole çalisan domuz kalbinde yaptigi çalismada kardiyoplejiye TMZ eklenen domuzlarda kontraktilite datasinda anlamli bir farklilik olmadigi, koroner sinüs laktat düzeyinde farklilik olmadigi, defibrilasyona daha az ihtiyaç duyuldugu, kalp islak agirliginin daha düsük oldugu, koroner kan akiminin daha düzenli oldugu oksijen kullaniminda fark olmadigini görmüsler ancak istatistiki fark tesbit edememislerdir. Izole çalisan domuz kalbi modelinde kardiyoplejiye TMZ eklenmesi hemodinamik ve metabolik fayda saglamamistir sonucuna varmislardir.

Taskiran ve ark.[6] yaptigi çalismada KABG ameliyati öncesi düsük TAS düzeyinin IRH ve miyokard hasari siddetiyle iliskili oldugunu bulmuslardir. KABG ameliyati TAS düzeyini yükseltmeye yönelik çalismalarin miyokardiyal IRH azaltmada yararli olacagi sonucuna varilmistir. Bizim çalismamizda preoperatif TMZ kullaniminin periferik ve koroner TAS oranini istatistiki olarak anlamli oranda olmasada yükselttigi sonucuna varilmistir.

Yine Taskiran ve ark.[7] yaptigi bir diger çalismada sadece koroner sinüsden alinan kanlarda TAS ile birlikte lipid hidroperoksit, malondialdehit, ürik asit, aspartat aminotransferaz ve CK-MB seviyeleri çalisilmistir. Bizim çalismamiza benzer sekilde iskemi döneminde TAS degerinde anlamli bir azalma tesbit edilmistir. KABG sirasinda miyokard hasarinin iskemi döneminde basladigi ve reperfüzyon döneminde devam ettigi sonucuna varilmistir.

Ercan ve ark.[16] bizim çalismamizdan farkli olarak çalisan kalpte KABG uygulanan hastalarda arastirma yapmislardir. Hastalar ameliyat öncesi bir hafta TMZ 20 mg 3x1 kullanmistir. IRH ölçümünde CK-MB ve Troponin I kullanilmis çalisma sonucunda TMZ kullaniminin IRH hasari üzerine önemli etkisi olmadigi sonucuna varilmistir.

Martins ve ark.[17] yaptigi çalismada bizim çalismamiza benzer sekilde hastalara ameliyat öncesi oral TMZ verilmis ancak TMZ daha uzun süre kullanilmistir. Bu çalismada TMZ'nin faydali etkisini göstermek için bizim çalismamizdan farkli olarak CK-MB ve Troponin T çalisilmis ve TMZ'nin ventrikül fonksiyonunda belirgin düzelme saglamasada iskemi reperfüzyon hasarini azalttigi sonucuna varilmistir.

Sher-i-Murtaza ve ark. [18] yaptigi çalismada hastalara bizim çalismamizdan farkli olarak ameliyat öncesi iki doz TMZ verilmis, TMZ koruyucu etkisini ölçmek için CK ve CK-MB çalisilmistir. 170 hasta üzerinde yapilan bu çalismada KABG öncesi oral yolla verilen TMZ'nin myokardiyal korumada faydali etkisi olmadigi sonucuna varilmis ancak TMZ gurubunda CK-MB pikinin daha düsük oldugu görülmüstür. Bu çalismanin vaka sayisi yeterli olmasina ragmen ameliyat öncesi oral TMZ kullanim süresi çok kisa tutulmustur. TMZ'nin operasyon öncesi kullanimini faydali bulan Fabiani, Tünerir, Özergin, Iskesen ve Martins'in yaptiklari çalismalarda ameliyat öncesi en az 10 gün 60 mg/gün TMZ kullanilmistir. Castedo ve Ruixing'de deneylerinde hayvanlari TMZ ile beslemisler TMZ'nin kalbi IRH karsi koruyucu oldugunu bulmuslardir. Filho ise sadece kardiyopleji solüsyonu içerisinde TMZ kullanmis ve TMZ'nin IRH karsi hemodinamik ve metabolik fayda saglamadigini söylemistir.

Çalismaya alinan hastalarda ek operasyon yapilan hastalarin bulunmasi, gruplardaki hasta sayisinin az olmasi, çalismanin çift kör, plasebo kontrollü olmamasi çalismamizin kisitliliklaridir.

Sonuç olarak, çalismamizda preoperatif TMZ kullaniminin periferik venöz kanda ve kardiyak oksidatif parametreleri olumlu yönde etkiledigi gösterilemedi. Daha genis hasta gurubu ile ve daha uzun süreli TMZ verilmesi ile KABG ameliyati öncesi TMZ kullaniminin oksidatif stres üzerine etkileri incelenmelidir.

References

KAYNAKLAR

1. Paç M, Akçevin A, Aka S.A, ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi, 1.Baski, Istanbul: MN Medikal & Nobel, 2004; 151-167.

2. Sener G, Yegen B.Ç. Iskemi Reperfüzyon Hasari Klinik Gelisim Dergisi. 2009;3:5-13.

3. Akkoç H. Miyokardiyal Iskemi Reperfüzyon Hasari. Dicle Tip Dergisi 2008;3:211-215.

4. Di Napoli P, Barsotti A. Prognostic relevance of metabolic approach in patients with heart failure. Curr Pharm Des 2009;15:883-892.

5. Duran E. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Baski, Istanbul; Çapa Tip Kitabevi, 2004:197-217.

6. Taskiran A, Eskiocak S, Çikirikçioglu M, ve ark. Koroner arter bypass cerrahisi öncesindeki plazma total antioksidan kapasite düzeylerinin iskemi-reperfüzyon hasari ile iliskisi. Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi 2005;22:16-22.

7. Taskiran A, Eskiocak S, Ege T, ve ark. Koroner Bypass Operasyonunda Miyokard Doku Hasarinin ve Oksidan Stresin Arastirilmasi. Türk Biyokimya Dergisi 2004;29:193-198.

8. Fabiani JN, Ponzio O, Emerit I, et al. Cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery graft surgery. J Cardiovasc Surg 1992;33:486-491.

9. Vedrinne JM, Vedrinne C, Bompard D, et al. Myocardial production during coronary by pass graft surgery:a randomized, double blind, placebo controlled study with Trimetazidine. Anest Analg 1996;82:712-718.

10. Tünerir B, Colak O, Alatas O, et al. Measurement of troponin T to detect cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2173-2176.

11. Özergin U, Durgut K, Görmüs N, et al. Trimetazidine'in koroner bypas operasyonlarinda myokard koruyucu etkisi. Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999;7:370373.

12. Iskesen I, Saribulbul O, Cerrahoglu M, et al. Trimetazidine reduces oxidative stress in cardiac surgery. Circ J 2006;70:1169-1173.

13. Castedo E, Segovia J, Escudero C, et al. Ugarte J Ischemiareperfusion injury during experimental heart transplantation. Evaluation of trimetazidine's cytoprotective effects. Rev Esp Cardiol 2005;58:941-950.

14. Ruixing Y, Wenwu L, Al-Ghazali R. Trimetazidine inhibits cardiomyocyte apoptosis in a rabbit model of ischemiareperfusion. Transl Res 2007;149:152-160

15. Silveira Filho Lda M, Petrucci O Jr, Carmo MR, Oliveira PP, et al. Trimetazidine as cardioplegia addictive without pre-treatment does not improve myocardial protection: study in a swine working heart model. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008;23:224-234.

16. Ercan A, Velioglu Y, Ercan A, ve ark. Çalisan kalpte koroner bypass cerrahisi sirasinda trimetazidine ve glukoz-insülin-potasyum kullaniminin miyokard üzerine etkileri. Dicle Tip Dergisi 2011;38:436-444

17. Martins GF, Siqueira Filho AG, Santos JB, et al. Trimetazidine on ischemic injury and reperfusion in coronary artery bypass grafting. Arq Bras Cardiol 2011;97:209-216.

18. Sher-i-Murtaza M, Zubair M, Jalal A. Is there any benefit of preoperative oral trimetazidine in coronary artery bypass graft? J Pak Med Assoc 2012;62:1271-1276.