Derin ven trombozu sonrasi asemptomatik pulmoner emboli tanisinda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ve multidedektör bilgisayarli tomografinin karsilastirilmasi/Comparison of ventilation/perfusion scintigraphy and multi-detector computerized tomography in diagnosis of asymptomatic pulmonary embolism after deep vein thrombosis

Headnote

ÖZET

Amaç: Pulmoner tromboemboli (PTE) sistemik venöz sistemde olusan pihtilarin pulmoner vasküler yataga göçü ile ortaya çikan klinik tabloya verilen isimdir. Akut derin ven trombozu (DVT) sonrasi ortalama %40-60 oraninda asemptomatik PTE görülmekte ve bu durum sessiz klinik seyir nedeniyle fark edilmemektedir. Bu çalismamizda akut alt ekstremite DVT'sine bagli gelisen asemptomatik PTE tanisinda hala günümüzde önemli bir yer tutan ventilasyon-perfüzyon (V/P) sintigrafisi ile son yillarda kullanilmaya baslanan multi-detektor bilgisayarli tomografinin (MDBT) sensitivite ve spesifitesini karsilastirmayi amaçladik.

Yöntemler: Çalisma alt ekstremite akut DVT nedeniyle klinigimize yatirilarak tedavisi planlanan 25 hastada gerçeklestirildi. Gebeler, nüks DVT vakalari, müracaat esnasinda semptomatik PTE tablosu olanlar, vena kavaya uzanim gösteren trombüsü olanlar, önceden geçirilmis PTE öyküsü olanlar çalismaya dahil edilmedi. Hastalarda DVT tanisi renkli doppler USG ile konulup, D-dimer testiyle teyit edildi. Hastalara yatisinin 1.ve 8. günlerinde V/P sintigrafisi ve MDBT yapilarak asemptomatik PTE varligi arastirildi.

Bulgular: Pulmoner tromboemboli açisindan asemptomatik olan 25 DVT hastasinin 24'ünde D-dimer normalin üstünde ölçüldü. MDBT ile 10 hastaya PTE tanisi konuldu. Akut DVT'ye bagli %40 oraninda asemptomatik PTE gelistigi tespit edildi.

Sonuç: Multi-detektor bilgisayarli tomografi tani degeri açisindan V/P sintigrafisinden daha faydali bulundu.

Anahtar kelimeler: Pulmoner, Emboli, Sintigrafi,Tomografi

ABSTRACT

Objective: Pulmonary thromboembolism (PTE) named due to migration of clots formed in systemic venous system to pulmonary vascular bed is a serious clinical table. After acute DVT, asymptomatic PTE is seen about 4060% and this situation can not be discovered because of silent clinical course. In this study, we aimed to compare sensivity and spesifity of multi detector computerized tomography (MDCT), which is used extensively in recent years, with ventilation-perfusion (V/P) scintigraphy which is used formerly for diagnosis of asymptomatic PTE developed after acute lower extremity DVT.

Methods: The study was carried out 25 patients who were admitted to our clinic and treated for lower extremity acute DVT. Pregnants, and cases with recurrent DVT, presence of symptomatic PTE during admission, thrombosis extending to vena cava, and history of passed PTE were excluded from the study. DVTs in patients were diagnosed by color doppler, and confirmed by D-dimer test. After patients's admission, V/P scintigraphy and MDCT were used to detects asymptomatic PTE at 1st and 8th day of the admission.

Results: D-dimer was measured as higher in 24 of 25 patients with asymptomatic PTE. Ten patients were diagnosed by MDCT. Development of asymptomatic PTE related to acute DVT was determined as 40%.

Conclusion: In terms of diagnostic value, MDCT was found more useful than V/P scintigraphy.

Key words: Pulmonary, embolism, scintigraphy, tomography

GIRIS

Derin Ven Trombozu (DVT) her yil 1000 kisiden birinde ortaya çikan yaygin bir hastaliktir. Hastaligin seyri sirasinda %30 mortaliteye sahip pulmoner tromboemboli (PTE) gelisebilir. Pulmoner trombomboli sistemik venöz sistemde olusan pihtilarin pulmoner vasküler yataga göçü ile ortaya çikan klinik tabloya verilen isimdir. Akut DVT sonrasi ortalama %40-60 oraninda asemptomatik PTE görülmekte ve bu durum sessiz klinik seyir nedeniyle fark edilmemektedir [1].

Pulmoner trombombolide tani yöntemi olarak D-dimer, elektrokardiyografi (EKG), arteriyel kan gazi analizi, akciger grafisi, multi detektor bilgisayarli tomografi (MDBT), manyetik rezonans (MR), MR anjiografi, ekokardiyografi, ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafisi, pulmoner anjiyografi gibi tetkikler yapilabilir [2].

Bu çalismamizda akut alt ekstremite DVT'sine bagli gelisen asemptomatik PTE tanisinda hala günümüzde önemli bir yer tutan V/P sintigrafisi ile son yillarda kullanilmaya baslanan MDBT'nin sensitivite ve spesifitesini karsilastirmayi amaçladik.

YÖNTEMLER

Çalismaya, Firat Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dali'nda alt ekstremite de akut DVT tanisiyla yatirilarak tedavisi planlanan ve PTE semptomlari olmayan 25 hasta alindi. 17'si erkek 8'i kadin olan hastalarin yaslari 17 ile 83 arasindaydi (ortalama: 54.5 yil). Gebeler, nüks DVT vakalari, müracaat esnasinda semptomatik PTE tablosu olanlar, vena kavaya uzanim gösteren trombüsü olanlar, önceden geçirilmis PTE öyküsü olanlar, hemoptizisi olanlar, renal fonksiyonlari bozulmus olan hastalar çalismaya dahil edilmedi. Firat Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Kurul onayi alindiktan sonra tüm hastalara yapilacak çalisma ile ilgili sözlü ve yazili olarak bilgilendirme yapildiktan sonra onaylari alindi. Öykü ve fizik muayene ile akut DVT'den süphelenilen her hastaya plazma D-dimer bakilarak (Mitsubishi Kagaku Latron, Pathfast Compact Immunoanalizer, Japonya) ve renkli doppler ultasonografi (Toshiba medikal sistemleri, Aplio SSA770 A, Japonya) yapilarak akut DVT tanisi konuldu. Sadece proksimal alt ekstremitesinde akut DVT'si olan hastalar çalismaya dahil edilerek hastalara yatisinin 1.ve 8. günlerinde V/P sintigrafisi (GE Medikal Sistemleri, Infinia 2, Israil) ve MDBT (Toshiba Medikal Sistemleri, Aqulion 64, Japonya) incelemeleri yapilarak PTE varligi arastirildi. V/P sintigrafisi ile MDBT incelemeleri en geç 48 saat ara ile yapildi.

Perfüzyon sintigrafi hastalara 5 mCi Tc 99m isaretli MAA ('macro-aggregated'serum albumini) intravenöz olarak verildikten sonra gama kamera ile yapildi. Ventilasyon sintigrafisi görüntüleri hastalara 35mCi Tc 99m DTPA (diethylenetriaminepentaaceticacid) inhale ettirilerek elde edildi. Posterior, anterior, sag ve sol lateral, sag ve sol posterior-oblik, sag ve sol antrior-oblik pozisyonlarda statik imajlar alindi. V/P sintigrafisi tecrübeli bir nükleer tip uzmani tarafindan yenilenmis PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) kriterlerine göre degerlendirildi [3,4]. Normal, düsük olasilikli, orta olasilikli ve yüksek olasilikli olarak yorumlandi

Multi detektor bilgisayarli tomografi 100 ml intravenöz kontrast madde (350 mg/ml) verilerek yapildi. Görüntüler tecrübeli bir radyolog tarafinca degerlendirilerek ana, lober, segmental ve subsegmental pulmoner emboli varligi arastirildi. Degerlendirmeler yapilirken Remy-Jardin ve arkadaslarinin kullandigi modifite kriterler kullanildi [5]. Bu kriterlere göre; 1. santral ya da marjinal, düzgün ya da düzensiz sinirli, çevresinden kontrast geçisi gösteren intraluminal hipodens dolum defekti, 2. arter lümenini dolduran, çevresinde kontrast geçisi göstermeyen hipodens dolum defekti, 3. arter duvarinda izlenen hipodens mural defekt, 4. arter içinde uzanan, akimla yer degistirebilen intravasküler dolum defekti PTE olarak kabul edildi.

Hastalara alt ekstremite elavasyonu ve immobilizasyon uygulandi. Hiçbir hastaya trombolitik verilmedi ve antikoagülan olarak 12 saat ara ile düsük molekül agirlikli heparin (DMAH) baslandi. Tedavinin 3. gününde tedaviye oral antikoagulan eklendi ve günlük international normalized ratio (INR) takibi yapildi. INR 2.0-3.0 olunca DMAH kesilerek tedaviye en az 3 ay süre ile oral antikoagülanla devam etmesi önerildi.

Hastalar klinigimize yatisinin 8. gününde yapilan V/P sintigrafi ve MDBT'den sonra taburcu edildi ve 3 ay süre ile poliklinik takibine alindi.

Istatiksel analiz için Medcalc (Medical calcilator, Belçika) version 16.1.6.0 programinda Diagnosis testi kullanildi.

BULGULAR

Klinik bulgular, fizik muayene, plazma D-dimer ve renkli doppler ultrasonografi (RDUS) ile DVT tanisi konulan 25 hastanin 15'inde (%60) sol alt ekstremite, 10'unda (%40) sag alt ekstremite de DVT mevcuttu. Bu 25 hastanin hiçbirinde hastalikla ilgili semptom ve bulgulara rastlanilmadi. Hastalarimiz PTE için modifiye edilmis Wells puanlamasina göre DVT'nin klinik bulgu ve semptomlarinin olmasi (3 puan) nedeniyle orta risk gurubuna dahil edildi. Iki hastada atel hikayesi, 1 hastada beraberinde kronik tikayici arter hastaligi, 1 hastada hemipleji, 1 hastada ALS ve 1 hastada da akcigerde malign olmayan kitle nedeniyle bir yil önce operasyon hikayesi mevcuttu ve bu hastanin MDBT'sinde PTE tespit edilmemesine ragmen V/P sintigtafisi yüksek olasilikli olarak degerlendirildi.

Derin ven trombozlu 25 hastasinin 24 tanesinde akut dönemde D-dimer normal degerinin üzerinde tespit edildi. Bir hastada kesin tani konmus DVT olmasina ragmen D-dimer normal bulundu. Bu hastada MDBT ile sag ana pulmoner arterde emboli gösterilmis ve V/P sintigrafisi yüksek olasilikli olarak yorumlanmistir.

Hastalarin yatisinin 1. günü yapilan MDBT incelemelerinde 25 hastanin 10 tanesinde (%40) PTE tespit edildi. Bu hastalarin 3 tanesinde (%30) ana pulmoner arter, 1 tanesinde (%10) lober arter, 4 tanesinde (%40) segmental arterde ve 2 tanesin - de (%20) subsegmental arterde PTE tespit edildi. PTE 2 hastada sag akcigerde geri kalan 8 hastada ise bilateraldi. Hastalarin yatisinin 8. günü yapilan MDBT incelemelerinde de 10 hastada da mevcut trombüslerin devam ettigi görüldü (Sekil 1).

Hastalarin yatisinin 1. günü yapilan V/P sintigrafisinde 8 hastaya yüksek olasilikli PTE tanisi kondu. 10 hasta düsük olasilikli PTE ve 7 hasta normal olarak degerlendirildi.

Hastalarin yatisinin 8. günü yapilan V/P sintigrafisinde 6 hastaya yüksek olasilikli PTE tanisi kondu. 10 hasta düsük olasilikli PTE ve 9 hasta normal olarak degerlendirildi. 1. gün yapilan V/P sintigrafide yüksek olasilikli olarak degerlendirilen 2 hastanin 8. gün yapilan kontrol V/P sintigrafisinde perfüzyon defektlerinin kayboldugu tespit edildi ve V/P sintigrafi sonucu normal olarak degerlendirildi.

Birinci gün yapilan MDBT'de PTE tespit edilen 10 hastanin 6 tanesinde V/P sintigrafisi yüksek olasilikli olarak degerlendirildi ve bu hastalarin 3 tanesinde emboli ana pulmoner arterdeydi. V/P sintigrafisin de yüksek olasilikli PTE tespit edilen 2 hasta da ise MDBT'de pulmoner emboli görülmedi. Bu hastalardan 1 tanesinin 8. gün sintigrafisi normal degerlendirildi. Diger hastanin ise 1. ve 8. gün sintigrafisi yüksek olasilikliydi ve MDBT'sinde PTE tespit edilmedi. V/P sintigrafisinde düsük olasilikli PTE tespit edilen 3 hastanin 2 tanesinde MDBT ile subsegmental pulmoner tromkboemboli, 1 tanesinde ise segmental pulmoner tromboemboli görüldü. V/P sintigrafisi normal olan 1 hastada MDBT'de sag akcigerde segmental pulmoner emboli görüldü.

Birinci gün yapilan MDBT'de PTE tespit edilen 10 hastanin 4'ünde V/P sintigrafisi normal ve düsük olasilikli olarak degerlendirilirken 6 hastanin V/P sintigrafisi yüksek olasilikli degerlendirildi (Sekil 2,3). MDBT'de PTE tespit edilmeyen 15 hastanin V/P sintigrafisi 2 hastada yüksek olasilik, 13 hastada ise düsük olasilik ve normal degerlendirildi. Bu sonuçlar Tablo 1'de gösterilmis olup V/P sintigrafisinde düsük olasilik ve normal sonuç PTE (-), orta ve yüksek olasilik PTE (+) olarak degerlendirilerek yapilan Diagnosis testinde (Medcalc version 16.1.6.0 programinda) V/P sintigrafisinin sensitivitesi %75.0 (Güven araligi: %35,0-96,0) spesivitesi %76,4 (Güven araligi: %50,1-93,0), pozitiv prediktiv degeri %60.0 (Güven araligi: %26,4-87,6) negativ prediktiv degeri %86,7 (Güven araligi: %59,597,9) olarak bulundu.

Sekizinci gün yapilan MDBT'de PTE tespit edilen 10 hastanin 5'inde V/P sintigrafisi normal ve düsük olasilikli olarak degerlendirilirken 5 hastanin V/P sintigrafisi yüksek olasilikli degerlendirildi. MDBT'de PTE tespit edilmeyen 15 hastanin V/P sintigrafisi 1 hastada yüksek olasilik, 14 hastada ise düsük olasilik ve normal degerlendirildi (Sekil 4). Bu sonuçlar Tablo 2'de gösterilmis olup V/P sintigrafisinde düsük olasilik ve normal sonuç PTE (-), orta ve yüksek olasilik PTE (+) olarak degerlendirilerek yapilan Diagnosis testinde (Medcalc version 16.1.6.0 programinda) V/P sintigrafisinin sensitivitesi %83.3 (Güven araligi: %36.1-97.2) spesivitesi %73,6 (Güven araligi: %48.8-90.7), pozitiv prediktiv degeri %50.0 (Güven araligi: %18,8-81,1) negativ prediktiv degeri %93,3 (Güven araligi: %67,998,8) olarak bulundu.

Hastalarin MDBT'de aldigi radyasyon dozu en düsük 1,9 mSV, en yüksek 16,5 mSV olup ortalama 10,5 mSV ölçülmüstür. V/P sintigrafisinde ise aldigi ortalama radyasyon dozu 2,5 mSV ölçülmüstür.

TARTISMA

Derin Ven Trombozu (DVT) her yil 1000 kisiden birinde ortaya çikan yaygin bir hastaliktir. Bu hastaligin pulmoner emboli gibi yüksek mortaliteli bir komplikasyonunun olmasi organizmada ki trombotik yatkinligin temelini sorusturmaya yönlendirmektedir. Faktör V Leiden, Faktör II G20210 A, plazminojen aktivatör inhibitörü-1, protrombin A20210 ve faktör XIII-VIII yaygin protrombotik genetik mutasyonla-ridir [6]. DVT tanisi için rutinde klinik muayene ve renkli doppler yeterli olmaktadir. Taninin dogrulanmasinda bir fibrin yikim ürünü olan D-dimer önemli olabilecek bir inceleme olarak göze çarpmaktadir. Doppler USG, DVT tanisinda altin standarttir. DVT seyri sirasinda % 30 mortaliteye sahip PTE gelisebilir. Bazi çalismalarda V/P sintigrafisi ve pulmoner anjiyografi degerlendirilmesi sonucunda %40-60 sessiz (asemptomatik) PTE rapor edilmistir [5-7]. Bizim yaptigimiz çalismada da 25 DVT hastasinin 10 tanesinde MDBT anjiyografi ile asemptomatik PTE tespit edildi ve bu oran %40 olarak bulundu.

D-dimer fibrin çapraz baglarinin spesifik yikim ürünüdür ve plazmada koagülasyon ve/veya fibrinoliz aktivasyonunda belirgin olarak yükselmektedir. Sinir degerinin altindaki düzeylerde olmasi DVT ve/veya PTE tanisini dislamak için faydali bir test olarak önerilmektedir [7]. Bizim çalismamizda kesin DVT tanisi almis 25 hastanin 24'ünde (%96) D-dimer normal degerinden yüksek bulunmus, 1 hastada (%4) ise MDBT ve V/P sintigrafisi ile PTE tespit edilmesine ragmen D-dimer normal degerinde bulunmustur.

Alt ekstremite venöz yapilarinin renkli doppler USG ile incelenmesi DVT tanisi için oldukça spesifik ve non-invaziv bir yöntemdir. Real time ultrasonografik görüntüleme ve doppler akim çalismalarinin kombinasyonu DVT tanisinda altin standarttir [8]. RDUS, süpheli DVT'li hastalarda en çok uygulanan yöntemdir. Bizim çalismamizda DVT'den süphelenilen hastalara yapilan RDUS ile 25 hastaya kesin DVT tanisi konuldu. 25 hastanin 15'inde (%60) sol alt ekstremitede, 10'unda (%40) sag alt ekstremitede trombüs tespit edildi. Hastalarimizin hepsinde femoral vende trombus mevcuttu ve 5 hastada iliak vene uzanim göstermekteydi. 25 hastanin 10'unda (%40) MDBT'de degisik anatomik dagilimlarda PTE görüldü ve bu hastalarin hiçbirinde PTE'nin semptom ve bulgulari yoktu.

PTE tanisinda kullanilan spiral tomografi günümüzde yerini MDBT'ye birakmistir. PTE tanisinda spiral BT'nin tani degeri ile ilgili ilk çalisma Remy-Jardin ve ark.lari [9] tarafindan yapilmis sensitivitesi %100 spesifitesi %96 olarak bulunmustur. Bilgisayarli tomografi (BT) sisteminde multidetektor teknolojisinin gelismesi, MDBT anjiografi teknolojisinde harekete bagli görüntü bozuklugu ve buna bagli küçük periferal emboli izlenmeme riskinin ortadan kalkmasi nedeniyle birçok merkezde PTE süphesi olan hastalar MDBT ile degerlendirilmekte ve tanisal algoritmada en önde yer almasinin daha ekonomik oldugu vurgulanmaktadir. Coche ve ark.lari [10] yapmis oldugu bir çalismada PTE'de MDBT'nin duyarliligi %96 özgüllügü %98 bulunmustur. Blachare ve ark.lari [11] PTE'de 4 kesitli MDBT ile V/P sintigrafisini karsilastirmis; sensitivite, spesivite, pozitif prediktif deger ve negatif pre- diktif degerler açisindan MDBT'nin V/P sintigrafisine göre istatiksel olarak anlamli yüksek oldugunu bulmuslardir. Biz çalismamizda PTE açisindan asemptomatik 25 akut DVT hastasinin10 tanesinde MDBT ile PTE tespit ettik. MDBT ile tespit edilen 10 PTE olgusunun 3'ü (%30) ana pulmoner, 1'i (%10) lober, 4'ü (%40) segmental ve 2'si (%20) subsegmental seviyedeydi. MDBT ile tespit edilen 3 ana, 1 lober ve 2 segmental PTE V/P sintigrafisi ile yüksek olasilikli PTE olarak degerlendirilmesine ragmen 4 segmental embolinin 2'si ve 2 subsegmental emboli V/P sintigrafisi ile normal-düsük olasilikli olarak degerlendirildi. Kavanagh ve ark.[12] yapmis oldugu bir çalismada MDBT ile 102 PTE'li hasatadan sadece 1'ine yanlis negatif tani konuldu. MDBTA'nin avantajlarindan biride PTE süphesi olan hastalarda alternatif tani verebilmesidir [11].

Bizim çalismamizda 64 kesitli BT kullanildi. Hastalarin aldigi en düsük doz 1,9 mSV, en yüksek doz 16.5 mSV ve ortalama doz 10.9 mSV tespit edildi. Bu degerler özellikle 35 yas alti genç hasta grubunda önem tasimaktadir. Öte yandan V/P sintigrafisinde hastanin aldigi radyasyon dozu 2,5 mSV dir. BT'nin bir diger limitasyonu ise yüksek volümlü (80-120 ml) kontrast ajan verilmesi ihtiyacidir ki non-iyonik düsük ozmolalitede kontrast verilmesinden sonra %3 hastada yan etki izlenmektedir. Bu nedenle yaslilarda, diabetli hastalarda ve renal disfonksiyonu olan hastalarda kullanimi sinirli olmaktadir [13].

V/P sintigrafisi pihtiyi direkt olarak göstermeyip ikincil etkilerini ortaya koymaktadir ve degerlendirme olasiliklara dayanmaktadir. V/P sintigrafisi bulgulari tanimlanirken klinik bulgular ve akciger grafisine ihtiyaç duyulmaktadir [3,11,14]. Buna ragmen yüksek pozitif ve negatif prediktif degere sahip olmasi nedeniyle algoritma içinde önemli bir yere sahiptir. Yüksek klinik olasilikla birlikte orta-yüksek olasilikli perfüzyon sintigrafisi, kesin pulmoner emboli tanisini koydurur. Eger klinik olasilik düsük ve perfüzyon sintigrafisi de düsük olasilikli ise pulmoner emboli tanisindan uzaklastirir. Düsük olasilikli sintigrafi bulgulari ve yüksek olasilikli klinik birlikte ise veya tam tersi sözkonusu ise tani diger yöntemlerle desteklenmelidir [3,15,16].

Bizim klinik olarak orta olasilikli hastalardan olusan çalisma grubumuzda düsük sintigrafik olasilikli PTE olarak degerlendirilen 10 hastanin 3 tanesinde (%30) ve sintigrafisi normal olarak degerlendirilen 7 hastanin 1 tanesinde (%14,2) MDBT ile PTE tespit edildi. Bu oranlarin PIOPED çalimasina göre yüksek olmasinin nedeni çalisma grubumuzda ki hasta sayisinin az olmasindan kaynaklaniyor olabilir. Çalismamizda 1.gün yapilan V/P sintigrafisisinin degerlendirilmesi sonucunda 6 hastada orta-yüksek olasililikli PTE tespit edilirken sensitivitesi %75,0, spesifitesi %76,4, pozitif prediktif degeri %60,0, negatif prediktif degeri %86,7 olarak bulundu. Bizim yaptigimiz 8.gün V/P sintigrafisinin degerlendirilmesi sonucunda ise 5 hastada orta-yüksek olasilikli PTE tespit edildi ve sensitivitesi %83,3, spesifitesi %73,6, pozitiv prediktiv degeri %50,0, negatif prediktif degeri %93,3 olarak bulundu. Bizim çalismamizda spesivite ve sensitivitenin düsük çikmasinin en önemli nedeni çalismaya aldigimiz hasta grubunun yüksek klinik olasilikli PTE grubunda olmayip orta klinik olasililikli PTE grubunda olmasidir (Wells klinik skorlamasi'na göre). Ayrica 8.gün yapilan V/P sintigrafisinde orta-yüksek olasilikli PTE sayisindaki azalma 1.gün sintigrafisindeki perfüzyon defektinin 1 hafta içinde kaybolmasindan kaynaklanmaktadir. V/P sintigrafilerini yanlis degerlendirmeye neden olan faktörler; geçirilmis PTE, pulmoner damarlara olan basi (kitle, adenopati, fibrozis), çevre damarsal yapilara bagli kompresyon, pulmoner damarlarin intraluminal obstruksiyonu, hipoplazisi ve arteriti sayilabilir.

Bizim çalismamizda V/P sintigrafisi ile normal-düsük olasilikli olarak degerlendirilen 4 hastada MDBT ile 2 segmental ve 2 subsegmental PTE tespit edildi. Buda bize segmental ve özellikle subsegmental tromboembolilerde MDBT'nin V/P sintigrafisine göre daha tanisal oldugunu düsündürmektedir. Son yillarda yapilan çalismalarda subsegmental tromboembolilerin tanisinda MDBT'nin uygun bir tani yöntemi oldugu belirtilmektedir [10]. Yapilan bir çalismada pulmoner embolili hastalara uygulanmis olan MDBT sonrasinda taniyi dogrulamak için alt ekstremite venöz doppler ultrasonografi uygulanmasina gerek duyulmadigi sonucuna da varilmistir [17]. Teknolojik gelismeler ile birlikte tekerlekli, hareketli MDBT'lerin kullanilmaya baslamasi ile birlikte pulmoner emboli tanisindaki bu güvenilir tani yönteminin kullaniminin artacagi da öngörülmektedir. Yapilan bir çalismada hareketli MDBT'nin iyi kesit araligi ve daha az dönme açisina sahip olmasi nedeniyle pulmoner embolinin tanisinda daha basarili oldugu da belirtilmistir [18].

Çalismamizda MDBT ile 2 hastada sag akcigerde geri kalan 8 hastada ise bilateral PTE tespit edildi.

Yaptigimiz bu çalismaya göre akut DVT nedeniyle acil servis veya poliklinikte görülen, anemnez ve fizik muayene ile PTE düsünülmeyen hastalarda % 40 oraninda PTE gelisebilecegi unutulmamalidir. PTE tanisinda kullanilan MDBT; tani oranin yüksek olmasi, emboliyi direkt gösterebilmesi ve emboli disindaki akciger hastaliklarinin tespitini yapabilmesi açisindan oldukça önemli bir tani yöntemidir. Bunun yaninda yüksek radyasyon alimi ve kontrast madde kullanimi dezavantajlaridir. PTE tanisinda kullanilan bir diger görüntüleme yöntemi V/P sintigrafisidir. V/P sintigrafisinin tani degeri MDBT'ye oranla daha düsük bulunmasina ragmen hastanin aldigi radyasyon oraninin düsük olmasi, gebelik disinda (relatif kontrendikasyon) herhangi bir kontrendikasyonun olmamasi ve negatif prediktif degerinin yüksek olmasi nedeniyle özellikle yüksek klinik olasilik içermeyen hastalarda uygulanabilir bir yöntemdir. Yapilan bir çalismada V/P sintigrafisinden elde edilen sonuçlarin pulmoner emboli tanisinda diger tani yöntemleri ile benzer oldugu söylenmektedir [19]. Karakas ve ark. [20] sunduklari primer asiri pihtilasma egilimi olan bir olguda acil serviste V/P sintigrafisi kullanarak foramen ovalede tuzaklanmis sag kalp trombüsü ile birlikte olan masif pulmoner emboli tanisini koymuslardir. Yüksek radyasyon orani nedeniyle son yillarda acil servislerde pulmoner emboli tanisinda MDBT'nin azaltilabilmesine yönelik girisimler bulunmaktadir [21]. Ancak acil sartlarda V/P sintigrafisinin uygulanmasinin güçlügü de kullanimini sinirlayan bir etken olarak karsimizda durmaktadir [22]. Tüm bu ugraslara ragmen pulmoner emboli tanisinda MDBT kullaniminin arttigi da gözlenmektedir [23]. Pulmoner emboli tanisinda altin standart olarak kabul edilen ve yüksek mortalite oranlarina sahip olan konvansiyonel pulmoner arteriografi ve pulmoner venografinin yerini günümüzde MDBT kullanimi almis görülmektedir [24].

References

KAYNAKLAR

1. Deitcher SR, Carman TL. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Curr treatment options. Cardiovasc Med 2002;4:223-38.

2. Exter PL, Klok FA, Huisman VM . Diagnosis of pulmonary embolism: Advances and pitfalls. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25:295-302

3. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis. JAMA 1990;263:2753-59.

4. Worsley DF, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study. J Nucl Med 1995;36:2380-87.

5. Remy-Jardin M, Louvegny S, Remy J, et al. Acute central thromboembolic disease: posttherapeutic pollow-up with spiral CT angiography. Radioloji 1997;203:173-180.

6. Yavuz C. A genetical approach to deep venous thrombosis. J Clin Exp Invest 2012;3:303-306.

7. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology and diagnosis. Chest 2002;122:1440-1456.

8. Tschersich HU. Diagnosis acute deep venous trombosis of the lower extremites: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1995;19:289.

9. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, et al. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique-comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-87.

10. Coche E, Verschuren F, Keyeux A, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilationperfusion scintigraphy. Radiology 2003;229:757-65.

11. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR 2000;174:1041-47.

12. Kavanagh EC, O'Hare A, Hargaden G, et al. Risk of Pulmonary embolism After Negative MDCT Pulmonary Angiography Findings. AJR 2004;182:499-504.

13. Thomsen HS, Morcos SK. Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004;14:476-81.

14. Smith TP. Pulmonary embolism; what's wrong with this diagnosis? AJR 2000;174:1489-97.

15. Oger E, Leroyer C, Bressolette L, et al. Evaluation of a new, rapid and quantitative D-dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:65-70.

16. Kadakal F, Çetinkaya E, Yildiz P, et al. Klinik olarak yüksek olasilikli pulmoner emboli olgularinda tani. Solunum Hastaliklari 2000;11:140-43.

17. Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, et al. Safety of ruling out acute pulmonary embolism by normal computed tomography pulmonary angiography in patients with an indication for computed tomography: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2009; 9: 1491-98.

18. Darwish HS, Qamar SR. Paddlewheel multi-slice helical computed tomography reformation in the detection of pulmonary embolism. An initial experience. Saudi Med J 2013;9:896-900.

19. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, et al. Successful and safe implementation of a trinary interpretation and reporting strategy for V/Q lung scintigraphy. J Nucl Med. 2011;52:1508-12.

20. M.S Karakas, S.C Özbek, A Er, et al. Right heart thrombus entrapped in patent foramen ovale with pulmonary embolism in a patient with primary hypercoagulable state. J Clin Exp Invest. 2012;39:440-4.

21. Nawaid A, Koottalai S, Harmesh M. V/Q Scanning: A Useful Alternative to Pulmonary CT Angiography - Let's Not Forget It. American Journal of Roentgenology. 2011;196:107.

22. Onyedika C, Joseph E, Leonard M. Pulmonary Embolism: Role of Ventilation-Perfusion Scintigraphy. Semin NuclMed 2013;43:82-87 .

23. Chandra S, Sarkar PK, Chandra D, et al. Finding an alternative diagnosis does not justify increased use of CT-pulmonary angiography. BMC Pulm Med. 2013;13:9.

24. Sen HS, Abakay Ö. Pulmoner tromboembolide güncel tani ve tedavi. J Clin Exp Invest 2013;4:405-410.