Listeria monocytogenes serotip 4b'ye bagli neonatal sepsis: Bir olgu ve literatür derlemesi/A Case of Neonatal Sepsis due to Listeria monocytogenes Serotype 4b: Case report and literature review

Headnote

ÖZET

Listeria monocytogenes çogunlukla yenidoganlar ve ha- mileler gibi immün yaniti bozuk olan hastalarda enfek- siyona yol açmaktadir. Insan enfeksiyonlarinda ve gida salginlarinin çogunlugunda sorumlu serotipler 1/2a, 1/2b ve 4b'dir.

Yirmi yasindaki annenin ilk gebeliginden, miadinda nor- mal dogum ile hastanemizde dogan kiz bebek, dogumu- nun ikinci gününde ates, inleme, morarma ve emmeme sikayetleri ile pediatri servisine basvurdu. Erken baslan- giçli neonatal sepsis tanisi ile ampisilin ve sefotaksim baslandi. Ilk gün alinan kan örneginin, inkübasyonun ikinci gününde pozitif sinyal vermesi üzerine, 24 saatlik inkübasyonda, yari saydam, dar bir beta hemoliz zonu yapmis koloniler gözlendi. Iki farkli otomatize sistemde (Phoenix ve VITEK) tanimlama yapildi. Dogrulama ve serotiplendirme için Halk Sagligi Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuarlarina gönderildi. Literatürde Listeria monocytogenes serotip 4b'ye bagli neonatal sepsis olgu sayisi sinirli sayida bulunmaktadir. Bu olgunun; neona- tal sepsisin etkeni olarak nadir görülen ve simdiye kadar Türkiye'de bildirilen ilk Listeria monocytogenes serotip 4b neonatal sepsis olgusu olmasi açisindan önemli oldugu- nu düsünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Listeria monocytogenes, serotip 4b, listeriozis, yenidogan, sepsis

ABSTRACT

Listeria monocytogenes has been often leads to infection in pregnant women, newborns and patients with impaired immune response. Serotypes 1/2a, 1/2b and 4b are re- sponsible on majority of human infections and outbreaks of food. The girl baby was born from twenty years old, primiparous mothers at term with normal birth weight in our hospital. She was brought with to the pediatric emer- gency department with fever, groaning, sucking, bruising and complaints on the second day of the birth. Ampicillin and cefotaxime was started to patient with diagnosis of early-onset neonatal sepsis. First blood culture sample of the patient were positive on the second day of incuba- tion. Then, Gram-positive bacilli were seen in gram stain. It was made identification of bacteria in two different au- tomated systems (Phoenix and VITEK).We believed that this case is important in the way of case of neonatal sep- sis with Listeria monocytogenes serotype 4b that firstly ever reported in Turkey.

Key words: Listeria monocytogenes, serotype 4b, liste- riosis, neonatal, sepsis.

GIRIS

Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), aerop ve fakültatif anaerop, sporsuz, katalaz pozitif, ok- sidaz negatif, 0.5-2 μm büyüklügünde gram pozi- tif bir basildir. Üremeleri için optimum isi 30-37°C olmakla birlikte, diger bakterilerden farkli olarak, 4-10°C' de de iyi ürer. Listeria cinsi içinde simdiye kadar 6 tür tanimlanmistir; ancak insanda patojen olan tek tür L. monocytogenes' tir. L. monocytoge- nes' e bagli türler, somatik (O) ve flajellar (H) an- tijenlerine göre en az 13 farkli serotipe (1/2a,1/2b, 1/2c, 3a, 3b, 3c, 4a, 4ab, 4b, 4c, 4d, 4e ve 7) sa- hiptir. Insan enfeksiyonlarinda ve gida salginlarinin çogunlugunda sorumlu serotipler 4b, 1/2a, 1/2b'dir [1-4].

L. monocytogenes pastörizasyon ve kaynatma- ya duyarli olmakla birlikte, buzdolabi isisinda da üreyebilmektedir. Kontamine toprak ve hayvanlarla temasla bulasma bilinmektedir. Genellikle çig et, çig sebze, pastörize edilmemis süt ve süt ürünleriyle besin kaynakli salginlara neden olurlar [1,2].

L. monocytogenes çogunlukla yenidogan- lar, hamileler, yaslilar, immünsuprese ve özellikle hücresel immün yaniti bozuk olan hastalarda en- feksiyona yol açmaktadir. Gebeler asemptomatik olabildigi gibi, grip benzeri belirtilere, bas agrisi, kas agrilari,sirt agrisi, ates, bulanti ve kusma gibi nonspesifik belirtilere de sahip olabilir. Gebelerde- ki enfeksiyon, bebeklerde; fetal ölüm, erken dogum ya da neonatal listeriozis gibi ciddi tablolara sebep olabilir. Gebeler özellikle üçüncü trimesterde en- feksiyona duyarlidir ve bildirilen vakalarinin üçte birinden sorumludurlar [1,2].

Yüksek morbidite ve mortaliteye sahip neona- tal listeriozis, ortaya çikma zamanina göre, erken (< 5 gün) ve geç(≥ 5 gün) baslangiçli olmak üzere siniflandirilir. Erken baslangiçli neonatal listeriozis, anneden plasenta yoluyla ya da dogum sirasinda annenin genitoüriner yollarinda kolonize basillerin alinmasi ile gelisir. Erken baslangiçli neonatal liste- riozis, çogunlukla sepsis veya menenjit, geç baslan- giçli neonatal listeriozis ise menenjite yol açar [2,3].

Gebeligin üçüncü trimesterinda, ürogenital sis- temde L. monocytogenes kolonizasyonu yenidogan enfeksiyonu açisindan önemli bir tehlike olustur- maktadir. Bu olgunun; neonatal sepsis açisindan dünyada L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli çok nadir bildirilen bir etken olmasi ve Türkiye'de sim- diye kadar bildirilen ilk L. monocytogenes serotip 4b olgusu olmasi nedeniyle önemli oldugunu dü- sünmekteyiz.

OLGU SUNUMU

Yirmi yasindaki annenin ilk gebeliginden, birinci canli ve yasayan, son adet tarihine göre miadinda dogan, 2.130 gram agirliginda, normal dogum ile hastanemizde dogan kiz bebek, dogumunun ikinci gününde ates, inleme, morarma ve emmeme sika- yetleri ile acil pediatri servisine basvurdu. Hasta so- lunum sikintisi, sepsis ve düsük dogum agirligi ön tanisi ile yenidogan yogun bakim servisine yatirildi.

Diyarbakir'in bir köyünde ikamet eden annenin hayvancilikla ugrastigi, antenatal döneminde dü- zenli bir takibinin olmadigi, erken memran rüptürü ve akinti öyküsünün olmadigi ve herhangi bir ilaç kullanmadigi ögrenildi.

Hastanin ilk fizik muayenesinde kötü kokulu oldugu tespit edildi. Hastanin takipnesi, dispnesi ve tasikardisi mevcuttu (nabiz:170/dk, solunum:68/ dk). Batin distasyonu olan hastaya nazogastrik de- komprseyon uygulandi. Ilk gelen aspiratin kirli ve kanli oldugu tespit edildi. Asidozu ve solunum si- kintisi olan hasta entübe edilerek mekanik venti- latör tedavisi uygulandi. Erken baslangiçli neona- tal sepsis tanisi ile ampisilin ve sefotaksim uygun dozlarda baslandi. Kalp yetmezligi olan hastaya ayrica dopamin infüzyonu baslandi. Kardiyolojik degerlendirmede 3,1 mm büyüklügünde Atrial Sep- tal Defekt (ASD) tespit edildi. Beslenme için total paranteral nütrisyon baslandi. Kan, beyin omuri- lik sivisi (BOS) ve idrar kültürleri ve rutin testleri yapildi. Ilk kan sayiminda lökositoz (granülositoz, lenfositoz, monositoz) tespit edilen hastanin bes gün sonraki sayiminda lökositoz devam etti ancak granülosit sayisinda düsme, monosit sayisinda yük- selme gözlendi. Yedinci günün sonunda bütün kan degerleri normale döndü. C-Reaktif protein (CRP) 75,2 mg/L olarak ölçüldü. Alanin aminotransferaz (ALT) 76 Ul/L, aspartat aminotransferaz (AST) 188 Ul/L üre 50,4 mg/dL, direk bilirubin 0,87 mg/dL ve total bilirubin 14,89 mg/dL olarak ölçüldü. Kan ve BOS kültürleri için otomatize kan kültür sistemi (BACTEC 9240, Becton Dickinson, ABD) kullanil- di. BOS ve idrar kültürlerinde üreme saptanmadi. Ilk gün alinan kan örneginin, inkübasyonun ikinci gününde pozitif sinyal vermesi üzerine, Gram boya- ma, ardindan ise %5 koyun kanli agar, Eozin Meti- len Blue agar ve Sabora Dekstroz agar besiyerlerine ekim yapildi. Kan kültür sisesinden yapilan Gram boyamada gram pozitif basiller görüldü. Yirmi dört saatlik inkübasyonun ardindan yapilan mikrobiyo- lojik degerlendirmede koyun kanli agar besiyerin- de yari saydam, dar bir beta hemoliz zonu yapmis koloniler gözlendi. Bakteri, katalaz pozitif, oksidaz negatif, hareketli ve Gram boyamada gram pozitif basil olarak degerlendirildi. Staphylococcus aureus susu ile yapilan cAMP testinde pozitiflik saptandi. Listeria spp. olabilecegi süphesiyle iki farkli oto- matize sistemde (Phoenix, Becton Dickinson, ABD ve VITEK, bioMérieux, Fransa) tanimlama yapildi. Phoenix sisteminde, bakterinin analiz süresi 9 saat sürdü ve % 95 olasilikla bakteri, Listeria monocy- togenes/innocua olarak tanimlandi. Cihaz bildiri- minde Listeria monocytogenes ve Listeria innocua ayrimi için "beta hemoliz varligi dikkate alinmali" açiklamasi bulunmaktaydi. VITEK sisteminde ise, bakterinin analiz süresi 8,25 saat sürdü ve %99 ola- silikla bakteri (mükemmel identifikasyon), L. mo- nocytogenes olarak tanimlandi. Cihaz bildiriminde "kritik patojen; beta hemoliz ve cAMP testi ile teyit edilmeli" açiklamasi bulunmaktaydi. Dogrulama ve serotiplendirme için Halk Sagligi Kurumu Mikro- biyoloji Referans Laboratuarlari Daire Baskanligi, Ulusal Enterik Patojenler Referans Merkez La- boratuarina gönderildi. Bakteri L. monocytogenes olarak dogrulandi ve 4b olarak serotiplendirildi. Antibiyotik duyarlilik testleri EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) kriterlerine göre penisilin G, ampisilin, eritromisin, trimetoprim-sülfametoksazol ve meropenem disk- leri kullanilarak disk difüzyon yöntemiyle çalisildi. Sus, antibiyotiklerin tümüne duyarli bulundu. Be- bek yasamin yedinci gününde beslenmeye baslandi. Bebek hastaligi boyunca yenidogan ünitesi içeri- sinde izolasyon odasinda tutuldu. Genel durumu ve rutin testlerinde düzelme baslayan hastanin sonraki kan kültürlerinde üreme olmadi ve 15. günde pedi- atri polikliniginde takip edilmek üzere tam sifa ta- burcu edildi.

Alti ay sonra anne vagen ve idrar kültürleri yapildi. Anne ve bebek serumlarinda Listeria an- tikorlari arastirildi ve anne ve bebek serumlarinda sekans analizi (ABI Prism 310 Genetic Analyzer, ABI PRISM® BigDye Terminator Cycle Sequen- cing Kit) yapildi. Bütün testlerde negatif sonuçlar elde edildi.

TARTISMA

Dünya çapinda listeriozis olgulari incelendiginde izolatlarin büyük bir kisminin 1/2a, 1/2b, 1/2c ve 4b serotiplerine ait oldugu görülmektedir. Insan lis- teriozis vakalarinin %95-98'ini bu serotipler olus- turmaktadir. Fransa'da Ulusal Referans Merkezinin 2001-2004 yillari arasindaki verilerine göre gida ve klinik izolatlarin % 98'i, 1/2a, 1/2b, 1/2c ve 4b sero- tiplerini içermekteydi. Multiplex polymerase chain reaction (PCR) ile yapilan çalismada L. monocy- togenes'in 13 serotipi içinde gida kaynakli büyük listeriozis salginlari içerisinde izole edilen epidemik klonlar serotip 1/2a ve 4b'ye aitti [1-4].

Literatürde L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli neonatal sepsis olgu sayisi sinirli sayida bu- lunmaktadir. Kanada'da 1972 yilinda yayinlanan, 21 yillik çalismada (1951-1972), toplam 101 liste- riozis vakasinin, 16'si neonatal sepsis olarak kayde- dilmis, bunlardan ikisi 4b serotip olarak tanimlan- mistir [5]. Yine Kanada'da 1981 yilinda yayinlanan, 15 yillik çalismada (1965-1979) toplam 22 listeri- ozis vakasinin ikisi neonatal sepsis olgusu olarak kaydedilmis, bunlardan biri 4b serotip olarak tanim- lanmistir [6]. Güney Afrika'da 1978 yilinda bildiri- len bir salginda dokuz ay içinde, dokuz bebekte L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli neonatal sepsis olgusu tespit edilmistir [7]. Kuveyt'te 1987 ve 1989 yillarinda L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli top- lam iki neonatal sepsis olgusu tespit edilmistir [8,9]. Japonya'da 1996 yilinda ve Israil'de 2003 yilinda L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli birer neonatal sepsis olgusu rapor edilmistir [10,11].

Kontamine gidalarla salgin vakalarinin çogun- dan L. monocytogenes serotip 4b sorumludur. L. monocytogenes serotip 4b'ye bagli neonatal sepsis olgularinin yenidogan ünitesi içinde de bulasicili- gi yüksektir. Kuveyt'teki vakada neonatal sepsisli bebek, yenidogan ünitesi içerisinde salgina sebep olmus, bes yenidoganda neonatal menenjit gelisme- sine yol açmistir [9]. Israil'deki vakada ise L. mono- cytogenes serotip 4b bagli neonatal sepsisli bebegin bakim hemsiresi, bakimini üstlendigi baska bir be- bekte, çapraz kontaminasyonla neonatal menenjite sebep olmustur [11].

Türkiye'de ulasabildigimiz kadariyla, simdiye kadar bildirilen tüm L. monocytogenes sepsis olgu sayisi alti çalismada toplam on bir hastadir [12-17]. Tümü altta yatan ciddi hastaliklara sahip olan sekiz yetiskin, üç neonatal hastadan sadece bes yetiskinde serotiplendirme yapilmis, dördü serotip 4, biri sero- tip 1 olarak tanimlanmistir. Biri prematür, diger ikisi 8 ve 38 günlük olan üç neonatal sepsisli (prematür olan vakanin ölümle sonuçlandigi) hastanin hiçbi- risinde serotip tanimlanmasi yapilmamistir [16,17].

Listeriozis zoonotik bir hastaliktir, kontamine toprak ve hayvanlarla temas ile bulasma olabil- mektedir. Hayvanlarda hastalik; menenjit, ensefa- lit, abortus, septisemi ve sigirlarda mastit seklinde ortaya çikabilir. L. monocytogenes hücre içi intra- sitoplazmik alanda bulundugu için, sütte bulunan immunglobulin, lizozim, peroksidaz ve laktoferrin gibi antibakteryel maddelerden etkilenmez. Japon- ya'da sigir kolostrumunda L. monocytogenes tespit edilen 80 örnegin %45'i serotip 4b, sigir diskisin- da 996 örnegin %21.6'si serotip 4b olarak tanim- lanmistir [18]. Türkiye'de Kars yöresi sigirlarinda enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) yön- temi ile %81 oraninda Listeria seropozitifligi sap- tanmistir [19]. Ayrintili anamnezde, ailenin köyde on bes inegin bakimini yaptigi ve annenin gebeli- gin son dönemlerinde sebebi arastirilmayan sirt ve karin agrisinin oldugu ögrenildi. Gebeler asempto- matik olabildigi gibi sadece grip benzeri belirtiler de gösterebilir. Bas, kas, sirt ve karin agrisi, ates, bulanti, kusma gibi nonspesifik belirtiler de olabilir. L. moncytogenes enfeksiyonlarina gebeler özellikle duyarli olup, bildirilen vakalarinin üçte birini olus- tururlar. Söz konusu ineklerde L. monocytogenes serotip 4b arastirma olanagimiz olmadi ancak, inek- ler ve insanlar arasindaki enfeksiyon döngüsü ve bu döngüye karsi alinabilecek tedbirler daha fazla aras- tirmayi hak ediyor.

Bu nedenle gebeligin üçüncü trimesterinda, özellikle hayvanciligin yaygin oldugu bölgelerde, ürogenital sistemde L. monocytogenes kolonizas- yonu arastirilmali, grip benzeri belirtiler, bas, kas, sirt agrisi, karin agrisi, ates, bulanti ve kusma gibi nonspesifik belirtileri olanlarda L. moncytogenes enfeksiyonu akilda tutulmalidir.

L. moncytogenes için asi mevcut degildir ve yenidoganlar gibi riskli hastalar için profilaktik antibiyotik kullanimi degerlendirilmemistir. L. mo- nocytogenes'in immün stimülatör olmasi, hücre içi- ne yerlesmesi, hücresel aracili bagisiklik meydana getirmesi gibi özellikleri baska asilar için vektör olarak kullanilmasina sebep olmustur. L. monocy- togenes' in vektör olarak kullanildigi asilarda yeni- dogan gibi hücresel immün yetmezlikli hastalarda da basarili sonuçlar alinmistir [20].

Bu olgunun; neonatal sepsisin etkeni olarak na- dir görülen ve simdiye kadar Türkiye'de bildirilen ilk L. monocytogenes serotip 4b neonatal sepsis ol- gusu olmasi açisindan önemli oldugunu düsünmek- teyiz.

Tesekkür

Halk Sagligi Kurumu Mikrobiyoloji Referans La- boratuarlari Daire Baskanligi, Ulusal Enterik Pato- jenler Referans Merkez Laboratuarina dogrulama ve serotiplendirme için tesekkür ederiz.

References

KAYNAKLAR

1. Lorber B. Listeria monocytogenes. In: Mandell GL,Bennett JE,Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease, 5th edn. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2208-2215.

2. Cekovska Z, Kaftandzieva A, Panovski N, et al. A fatal case of Lis- teria monocytogenes sepsis in a newborn. Int Res J Microbiol 2012;3:80-85.

3. Oguz SS, Kizilelma A, Erdeve Ö, et al. Listeria monocytogenes Serotip 1/2b'ye bagli neonatal menenjit olgusu. Mikrobiyol Bul 2011;45:541-545.

4. Chen Y, Knabel SJ. Multiplex PCR for simultaneous detection of bacteria of the genus Listeria, Listeria monocytogenes, and major serotypes and epidemic clones of L. monocytogenes. Appl Environ Microbiol 2007;73:6299-6304.

5. Bowmer EJ, McKiel JA, Cockcroft WH, et al. Listeria monocyto- genes infections in Canada. Can Med Assoc J 1973;109:125-129.

6. Skidmore AG. Listeriosis at Vancouver General Hospital, 1965-79. Can Med Assoc J 1981;125:1217-1221.

7. Jacobs MR, Stein H, Buqwane A, et al. Epidemic listeriosis. Report of 14 cases detected in 9 months. S Afr Med J 1978;54:389-392.

8. Lubani MM, Sharda DC, Al-Shab T, Sethi S. Neonatal listeriosis: A report of seven cases. Ann Trop Paediatr 1987;7:42-46.

9. Sethi SK, Ghafoor MA, Vandepitte J. Outbreak of neonatal listeriosis in a regional hospital in Kuwait. Eur J Pediatr 1989;148:368-370.

10. Tamagawa N, Adachi T, Tsubakio Y, et al. Two cases of Listeria monocytogenes infection in Osaka Municipal Hospital. Kansen- shogaku zasshi 1996;70:618-620.

11. Colodner R, Sakran W, Miron D, et al. Listeria monocytogenes cross-contamination in a nursery [corrected]. Am J Infect Control 2003;31:322-324. Erratum in: Am J Infect Control 2003;31:386.

12. Öztürk A, Hallaç I.K, Öztürk M, et al. Neonatal Listeriozis: Iki olgu raporu. Mikrobiyol Bul 1995;29:299-303.

13. Çekmez F, Tayman C, Saglam C, et al. Well-known but rare patho- gen in neonates: Listeria monocytogenes . Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16:58-61.

14. Yildiz O, Aygen B, Eser B, et al. Sepsis and meningitis due to Liste- ria monocytogenes. Yonsei Med J 2007;48:433-439.

15. Yildiz O, Aygen B, Eser B, Esel D, Sümerkan B. Febril nötrope- nik bir hastada Listeria monocytogenes'e bagli sepsis. Infeks Derg 2000;14:547-550.

16. Agus N, Yilmaz N, Medeni SS, et al. Listeria monocytogenes'e bag- li sepsis: bir olgu sunumu. ANKEM Derg 2013;27:80-82.

17. Aktas Z, Akman A, Bal Ç. Listeria monocytogenes'e bagli sepsis: bir olgu sunumu. Infeks Derg 2005;19:471-475.

18. Hasegawa M, Iwabuchi E, Yamamoto S, Muramatsu M, Takashima I, Hirai K. Prevalence and characteristics of Listeria monocyto- genes in feces of black beef cattle reared in three geographically distant areas in Japan. Foodborne Pathog Dis 2014;11(2):96-103.

19. Erdogan HM, Gökçe G,Gökçe HI, et al. Kars Yöresindeki Sigirlar- da Listeria monocytogenes Enfeksíyonlarinin ELISA Yöntemi ile Arastirilmasi. Kafkas Üniv Vet Fak Derg 1999:5;43-46.

20. Liang ZZ, Sherrid AM, Wallecha A, Kollmann TR. Listeria mono- cytogenes: A promising vehicle for neonatal vaccination. Human vaccines & immunotherapeutics 2014;10:0-1.