Propafenon asiri dozuna bagli gelisen kardiyak arrest/Cardiac arrest secondary to propafenone overdose

Headnote

ÖZET

Propafenon sinif 1C antiaaritmik bir ilaçtir. Fazla alinmasi durumunda, kardiyak arrest gibi ciddi yan etkiler gözlenebilir. On alti yasinda bir bayan acil servise bulanti, kusma ve bilinç degisikligi ile getirildi. Intihar amaçli ilaç aldigini (4500 mg propafenon) ifade eden hastaya mide lavaji yapildi ve hasta monitorize edildi. Ritm takiplerinde önce genis QRS'li tasikardi ve sonrasinda ventriküler fibrilasyon gelisti. Hastaya yaklasik 10 dk resüsitasyon yapildi. Bilinci tam açik olmadigi için ve solunumun yüzeysel oldugu için hasta entübe edildi. Ekokardiyografik tetkikinde patoloji saptanmadi. Elektrokardiyografide (EKG) QRS süresinde genisleme, 1. derecede AV blok saptandi. EKG'deki bu patolojik degisiklikler ve hastanin klinik durumu takip eden günlerde tamamen düzeldi ve hasta sekelsiz olarak taburcu edildi.

Anahtar kelimeler: Antiaritmik ilaç, zehirlenme, elektrokardiyografi, propafenon, intihar girisimi

ABSTRACT

Propafenone is a group 1C antiarrhythmic agent. Serious side effects such as cardiac arrest may occur when excessive intake. A sixteen year-old female was admitted to emergency department with nausea, vomiting, and altered mental status. Wide QRS tachycardia and subsequent ventricular fibrillation occurred following gastric lavage in the patient who confesses that she had taken excessive amount (4500mg propafenone) of drug for the purpose of suicide. After cardiopulmonary resuscitation for ten minutes the patient was intubated because of blurred consciousness and shallow breathing. Transtoracic echocardiography didn't show any pathology. First degree AV block and widened QRS complexes determined in her electrocardiograph (ECG) after resuscitation. These pathological changes in the ECG and clinical status of the patient improved completely in the following days and she was discharged from hospital without any sequelae.

Key words: Anti-arrhythmic agent, electrocardiography, propafenone, suicide attempt.

GIRIS

Propafenon sinif 1C antiaritmik ajan olup ülkemizde özellikle paraksismal atriyal fibrilasyon ataklarinin ve hayati tehdit eden ventriküler tasikardilerin tedavisinde kullanilir. Yüksek doz alindiginda kardiovasküler sistem, gastrointestinal sistem, sinir sistemi, hematolojik sistem ve deri üzerinde ciddi yan etkileri olan bir ilaçtir. Özellikle kardiyovasküler sistem üzerinde hayati tehdit eden ciddi ritm bozukluklarina ve buna bagli olarak ölüme dahi neden olabilir. Ülkemizde zehirlenme vakalarinin büyük kisminin intihar etme düsüncesiyle fazla ilaç alinmasi sonucunda gerçeklestigi bilinmektedir [1]. Bu vakamizda intihar amaçli yüksek doz propafenon alan ve kardiyak arrest gelisen bir olguyu sunacagiz.

OLGU

On alti yasindaki bir bayan hasta, intihar amaciyla yaklasik 15 tablet (toplam 4500 mg) propafenon agizdan aldiktan sonra yaklasik bir saat içinde, bulanti, kusma ve bilinç bulanikligi nedeniyle baska bir merkeze getirildi. Mide lavaji yapilan hastada önce genis QRS'li tasikardi ve hemen sonrasinda ventriküler fibrilasyona bagli kardiyak arrest gelismis ve hastaya defibrilasyon, resüsitasyon yapilarak entübe edilmis. Hastada çekilen EKG de 110/ dk hizinda genis QRS'li tasikardi saptandi (Resim 1A). Hasta merkezimize sevk edildi. Hasta yogun bakima kabul edildiginde bilinci kapali, ventilatöre bagli olarak solunum destegi almaktaydi. Muayenede kalp hizi 80/dk, tansiyon arteryel 90/60 mmHg ölçüldü. Transtorasik ekokardiyografide kalp bosluklari, ventrikül fonksiyonlari, kapak yapilari ve fonksiyonlari normal bulundu. Biyokimyasal incelemede elektrolit bozuklugu saptanmadi. Kan gazi tetkikinde asidoz saptanmadi. EKG: Sinüs ritmi, 1.derece AV blok ve QRS süresinde genisleme ( 200 msn) oldugu tespit edildi (Resim 1B). Hastaya saline infüzyonu ve bikarbonat tedavisi verildi. Hemodinamik olarak stabil olan hasta 24 saat için de ekstübe edildi. Üçüncü gün çekilen EKG de PR mesafesinin 120 msn ve QRS süresinin 80 msn ye geriledigi gözlendi (Resim 1C) ve hastada herhangi bir nörolojik sekel olmadan hasta taburcu edildi.

TARTISMA

Propafenon sinif 1C antiaritmik ilaç olup AV nodal tasikardilerde, paroksimal atriyal fibrilasyon-flutter ataklarinda ve hayati tehdit eden ventriküler tasikardi tedavisinde kullanilir [2]. Sodyum kanallarina belirgin olarak etki eder ve sinüs hizini düsürür. Elektrokardiyografide PR mesafesini, QRS süresini uzatir. Normalde QT'yi uzatmaz fakat QRS genisledigi için indirekt olarak QT süresi de uzar [3]. Propafenon zehirlenmelerinde bu yüzden EKG de genis QRS'li tasikardi, sag dal blogu, QRS'te genisleme, birinci derece AV blok ve QT süresinde uzama gözlenir [4]. Oral alindiktan sonra %95'ten fazla absorbe olur ve 2 -3 saat içerisinde maksimum plazma konsantrasyona ulasir. Biyoyararlanim alinan doza bagli olup %3-40 arasinda degisir. Alinan doz artikça biyoyarlanimda artar. Bu nedenle küçük doz artislarinda bile plazma konsantrasyonu belirgin artar. Örnegin oral alim 3 kat artarsa plazma konsantrasyonu 10 kat artar. Eliminasyon yari ömrü 5-6 saatir [3]. Günde üç defa 150-300 mg genelde tedavi için yeterlidir. Profenon kullanan hastalarin yaklasik %15'inde bas dönmesi, görme bozuklugu ve basta tat alma bozuklugu olmak üzere gastrointestinal yan etkiler görülür. Kalp yetersizligi olanlarda (EF<%40) kalp yetersizligini kötülestirebilir [3]. Fazla miktarda alindiginda kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem üzerine belirgin yan etkileri gözlenir. Kardiyovasküler sistem üzerinde bradikardi, ventriküler disritmi, QRS'te genisleme ve kalp bloklarina yol açar. Santal sinir sisteminde çesitli konvülsiyonlara neden olur ve gastro intestinal sistemde ise bulanti, kusma gibi yan etkiler gözlenir. Bulanti, kusma ve bilinç bulanikligi zehirlenmenin ilk semptomlaridir ve yarim saate ortaya çikar. Birkaç saat içinde de ciddi komplikasyonlar gözlenir. Fazla miktarda alindiginda mortalitenin %21 kadar yüksek oldugu bildirilmistir [5]. Propafenon toksisitesinde standart tedavi net degildir. Bu yüzden destek tedavi verilir. Hipotansif hastalarda sivi destegi ,inotropik tedavi, solunum yolu güvenliginin saglanmasidir. Etkinligi net olmamakla birlikte mide lavaji yapilabilir ve bikarbonat tedavisi verilebilir [6]. Hemodiyaliz tedavisinin faydali olabilecegi konusunda yayinlar var [7] .Bunun yaninda insülin tedavisinin yararli olabilecegi belirtilmistir8. Fakat asil tedavi konusunda fikir birligi yoktur. Bu yüzden zehirlenme sonrasi destek tedavisi çok önemlidir. Vakamizda çok yüksek doz propafenon alimi oldugu için ciddi yan etkiler gözledik. Hasta acil poliklinigine 1 saat gibi kisa sürede basvurdugu halde ve mide lavaji yapilmasina ragmen VT-VF gelisti ve basarili resüsitasyon sonrasi endotrakeal entübasyon yapildi. Parenteral IV sivi destegi ile tansiyonunda belirgin düsme gözlenmedi. Daha önce benzer sekilde intoksikasyonlarda hastalara inotrop tedavi ihtiyaci olmus fakat bizim vakamizda inotrop tedavi gerekmedi. Bunun nedeni muhtemelen erken mide lavaji bagli olarak emilen ve dolasima geçen ilaç miktari az olmasi nedeniyle olabilir. Hastanin 24 saat sonrasinda basarili olarak ekstübe edilmesi de bu düsünceyi destekliyor.

Sonuç olarak propafenon toksikasyonunda kardiyak arreste, dolayisiyla ölüme neden olabilecek derecede ciddi ritm bozukluklari gözlenebilir. Bu tür hastalari erkenden tani konulursa ve yeterli destek tedavisi saglanirsa hasta komplikasyonsuz olarak düzelebilir.

References

KAYNAKLAR

1. Sönmez E, Karakus A, Çavus UY, et al. Evaluation of intoxication cases admitted to Emergency Department of a University Hospital. Dicle Med J. 2012;39: 21-26.

2. Capucci A, Boriani G. Propafenone in the treatment of ardiac arrhythmias. A risk-benefit appraisal. Drug Saf 1995;12:55-72.

3. John MM, Douglas PZ. Therapy for Cardiac Arrhythmias. Braunwald's Heart Disease. 7th ed. Philadelphia. 2005 p 713-757

4. Kerns W 2nd, English B, Ford M. Propafenone overdose. Ann Emerg Med 1994;24:98-103.

5. Koppel C, Oberdisse U, Heinemeyer G. Clinical course and outcome in class IC antiarrythmic overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1990;28:433-444.

6. Lovecchio F, Berlin R, Brubacher JR, et al. Hypertonic sodium bicarbonate in an acute flecainide overdose. Am J Emerg Med 1998;16:534-537.

7. Burgess ED, DuffHJ. Hemodialysis removal of propafenone. Pharmacotherapy 1989;9:331-333.

8. Yi HY, Lee JY, Lee SY, et al. Cardioprotective effect of glucose-insulin on acute propafenone toxicity in rat. Am J Emerg Med 2012;30:680-689.