Üst gastrointestinal sistem kanamasi nedeniyle izlenen hastalarin degerlendirilmesi/Evaluation of the patients that followed up for upper gastrointestinal system bleeding

Headnote

OZET

Amaç: Bu çalismada üst gastrointestinal sistem (GIS) ka- namasi nedeniyle takip edilen hastalarin demografik ve laboratuar verilerinin degerlendirilmesi, kanamaya egilim meydana getiren faktörlerin belirlenmesi amaçlanmistir.

Yöntemler: Çalismamizda 01 Eylül 2010- 01 Eylül 2012 tarihleri arasinda Dahiliye Klinigi'nde üst GIS kanamasi teshisi ile yatirilarak tetkik ve tedavi edilen 18-89 yas ara- liginda toplam 285 hasta retrospektif olarak degerlendiril- di. Hastalarin demografik ve laboratuvar verileri, endos- kopi bulgulari, uygulanan tedavi yöntemleri, hastanede yatis süreleri, kan transfüzyon ihtiyaçlari degerlendirildi.

Bulgular: Hastalarin ortalama yasi 62,7±18,3 yil; erkek/ kadin orani 2,2/1 (erkek 186, kadin 89) idi. En sik bas- vuru sikayeti melana (%45.3), ikinci sirada melena ve hematemez (%33) idi. Hastalarin %76,84'ünde ilaç kul- lanimi olup en sik nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSA- II) (%45,26), ikinci siklikta aspirin (%23,86) kullanildigi gözlendi. Hastalarin %74,04'üne (ortalama 3,14 ünite) kan transfüzyonu ihtiyaci oldu. Hastalarin %10,25'inde kanama tekrari oldugu, gastrik ve duodenal ülserler ara- sinda bu açidan anlamli farklilik olmadigi saptandi. GIS kanamasinin en sik duodenal (%29,82), ikinci siklikta gastrik ülsere (%21,75) bagli oldugu saptandi. Hastalarin %73,34'üne medikal tedavi, (sivi replasmani, PPI, soma- tostatin) %22,46'sina endoskopik skleroterapi, %1,40'ina hemoklip, %0,70'ine band ligasyonu uygulandi. Üst GIS kanamali hastalar en sik Agustos ayinda (%11,9), en az Aralik ayinda (%3,5) hastaneye basvurdular. Mortalite orani % 1,75 olarak saptandi.

Sonuç: Üst GIS kanamalarinin en sik sebebi peptik ülser olup; hastalarin büyük bir çogunlugunda NSAII, aspirin gibi kanamaya yatkinlik olusturabilecek ilaç kullanimi tes- pit edilmistir. Özellikle yasli hastalarda bu grup ilaçlarin kontrollü ve dogru endikasyonlarda kullanilmasi gerektigi kanaatindeyiz.

Anahtar kelimeler: Üst gastrointestinal kanama, gastro- intestinal endoskopi, peptik ülser, nonsteroid antiinflama- tuar ilaç.

ABSTRACT

Objective: In this study, it was aimed to evaluate demo- graphic and laboratory characteristics of the patients with upper gastrointestinal system (GIS) bleeding define the factors leading to bleeding.

Methods: The study included 285 patients aged between 18 and 89 years who were followed and treated for upper GIS bleeding in our Internal Medicine Clinics. Patients' demographic and laboratory data, endoscopic findings, treatment methods, hospitalization length and need for blood transfusions were determined.

Results: The mean age was 62.7±18.3 years with the male/female ratio of 2.2/1. The most common finding was melena (45.3%), and the second melena with he- matemesis (33%). 76.84% of the patients had the history of drug use, mostly non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (45.26%) and aspirin (23.86%). The mean hos- pitalization length was 8.3±4.9 days. Blood transfusion was required in 74.04% with the mean 3,14±1,41 units. Bleeding recurrence was seen in 10.25%. Duodenal ulcer was observed as the most common cause of GIS bleed- ing (29.82%) and gastric ulcer was the second (21.75%). The treatment methods were medical in 73.34%, endo- scopic sclerotherapy in 22.46%, hemoclips in 1.40% and band ligation in 0.70% of the patients. Upper GIS bleed- ings were mostly occurred in August (11.9%) and least occurred in December (3.5%).

Conclusion: The majority of the patients have history of drug use, like NSAIDs and aspirin leading to bleeding. We suggest that the usage of these drugs should be con- trolled and used only with accurate indications especially in elderly patients.

Key words: Upper gastrointestinal bleeding, gastrointes- tinal endoscopy, peptic ulcer, non-steroid anti-inflamma- tory drugs

GIRIS

Akut üst gastrointestinal sistem (GIS) kanamalari sik görülen, morbidite ve mortalitesi yüksek olabi- len önemli bir saglik sorunudur. Insidansi yillik has- tane basvurularinin 100.000'de 50-150'si arasinda degismektedir. Yogun bakim sartlarinda gelismelere ragmen mortalite %10'lara varabilmektedir. Genel- likle tüm GIS kanamalarinin %85'i üst GIS kay- naklidir ve bunlarin %70-80'i kendiliginden durur [1,2]. Üst GIS kanamalarinin yaklasik yarisi peptik ülser kaynaklidir. Hastalarin %30-50'sinde nonste- roid anti-inflamatuar ilaç (NSAII) kullanimi mev- cuttur. Özellikle yasli hastalarda NSAII'lara bagli üst GIS kanama riski yüksektir [3]. Gastrik asidite, Helicobakter pylori (H.pylori), emosyonel stres, ilaç kullanimlari, sigara ve alkol aliskanligi gibi predispozan faktörlere dikkat edilmesi durumunda ülsere bagli kanama insidansinin azalacagi kabul edilmektedir [4]. Üst GIS kanamalarinda görülen ölümler genellikle 60 yas üzerinde ve kalp hastaligi, böbrek yetmezligi, siroz, kanser gibi yandas hasta- liklari bulunanlarda görülmektedir [5].

Çalismamizda, servisimizde üst GIS kanamasi teshisiyle yatirilarak tetkik ve tedavi edilen hastala- rin dosyalarini retrospektif olarak inceleyerek has- talarin demografik özellikleri ve laboratuvar sonuç- larini degerlendirmeyi amaçladik.

YÖNTEMLER

Bu çalismada, 01 Eylül 2010-01 Eylül 2012 tarih- leri arasinda Saglik Bakanligi Konya Egitim ve Arastirma Hastanesi Dahiliye Klinigi'nde üst GIS kanamasi teshisi ile yatirilarak tetkik ve tedavi edi- len toplam 285 hasta retrospektif olarak degerlen- dirildi. Elde edilen verilerle hastalarin demografik özellikleri, aliskanliklari, hastanede yatis süreleri, ilaç kullanim orani ve kullanilan ilaçlar, endoskopi- si yapilan hastalardaki endoskopik bulgularin dagi- limi, uygulanan tedavi yöntemleri, mortalite orani, cinsiyet ile mortalite arasindaki iliski, cinsiyet ile endoskopi bulgulari arasindaki iliski, transfüzyon ihtiyaci, kanama tekrari, ek hastalik varliginin yatis süresi ve mortalite üzerine etkisi arastirildi.

Çalismada elde edilen bulgular SPSS programi versiyon 15 ile analiz edildi. Normal dagilim gös- termeyen parametrelerin ikiden fazla grup karsilas- tirmalarinda Kruskal Wallis ve farkliliga neden olan grubun tespitinde Mann Whitney U testi; normal dagilim gösteren parametrelerin iki grup karsilastir- malarinda Student t testi; niteliksel verilerin karsi- lastirilmasinda ise Ki-kare testi kullanildi. Sonuçlar %95'lik güven araliginda, anlamlilik p<0,05 düze- yinde degerlendirildi.

BULGULAR

Çalisma 01 Eylül 2010-01 Eylül 2012 tarihleri ara- sinda üst GIS kanamasi tanisi ile yatirilarak tetkik ve tedavi edilen, 18-89 yas araliginda toplam 285 vaka üzerinde yapilmistir. Vakalarin ortalama yasi 62.7±18.3 yil olarak tespit edilmistir. Vakalarin %68,77'si (189) erkek iken %31,23'ü (89) kadin idi. Erkek /kadin orani 2,2/1'di. Vakalarin yaslari, gelis sikayetleri, endoskopi bulgulari, verilen teda- viler Sekil 1,2,3 ve Tablo 1 de gösterilmistir. Vaka- larin %74,04'üne; ortalama 3,14± 1,41 ünite (mini- mum 2 ünite, maksimum 10 ünite) kan transfüzyo- nuna ihtiyaç duyuldu. Üst GIS Kanamasi nedeniyle yatan hastalarin %10,25'inde kanama tekrari oldu. Gastrik ve duodenal ülserler arasinda kanama tek- rari açisindan karsilastirildiginda istatistiksel olarak anlamli farklilik gözlenmedi (p>0,05). Vakalarin % 5.96'sina cerrahi konsültasyon ihtiyaci gözlendi. Hastalarin hastanede ortalama yatis süreleri Tablo 2 de görülmektedir. Üst GIS kanamali vakalarin %69,46'sinda ek hastalik saptanmis olup, en sik gö- rülen ek hastalik %31,58 orani ile hipertansiyondur. Vakalarin ek hastalik oranlari ve ek hastaliklarina göre ortalama yatis süreleri Sekil 4 de verilmistir. Ek hastaligi olanlarda ortalama yatis süresi (9,06 gün) ek hastaligi olmayan hastalarin ortalama yatis süresine (6,91 gün) göre istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu (p=0,008).

Vakalarin %23,16'sinda ilaç kullanma öykü- sü yok iken, %29,82'si NSAII, %23,86'si aspirin, %15,44'ü aspirin+NSAII ve %7,72'si varfarin kul- lanmaktaydi. Vakalarin %33,33'ünde sigara, %4,56 oraninda alkol aliskanligi olan kisilerin ayni zaman- da alkolle birlikte sigara aliskanligi vardi. Çalis- mamizda üst GIS kanamali hastalarin kan gruplari siniflamasinda A Rh (+) kan grubu %36,7, O Rh (+) kan grubu %35,1 oraninda tespit edildi.

TARTISMA

Çalismamizda üst GIS kanamasi sebebi ile hastane- mize basvuran hastalarin; özellikle ileri yasta, hiper- tansiyon basta olmak üzere eslik eden hastaliklari olan, özellikle nonsteroid ve aspirin kullanimi olan hastalar oldugu saptandi. Etyolojide en sik duedonal ülser ardindan gastrik ülser ve eroziv gastrit saptan- di. Ortalama hastane yatis süresi ek hastaliklari olan grupta belirgin olarak uzundu.

Vakalarimizda ortalama yas 62,7±18,3 yil olup, literatürde ile uyumlu saptandi. [6-9]. Çalismamiz- da üst GIS kanamalarinin en yüksek oranda 70-79 yas araligindaki hasta grubunda görüldügü tespit edilmis olup, Yenigün ve ark. çalismasi ile benzer- dir [10]. Vakalarimizin %65,7'sinin 60 yas üzerinde oldugu görülmüs, Yavorski ve ark. bu orani % 44,5, Skok ve ark ise %47,2 olarak bulmustur [11,12]. Ar- tan yas ile birlikte HT, KAH, osteoartroz gibi aspi- rin ve diger NSAII'larin alinmasini gerektiren has- taliklarin sikliginin artmasinin, ileri yasta üst GIS kanamalarinin daha çok görülmesinde etkili oldugu düsünülebilir.

GIS kanamali hastalarimizda erkek/kadin orani 2,2/1 (196 erkek, 89 kadin) olarak tespit edilmis- tir. Erkek/ kadin orani literatür ile benzerdi [13-16]. Hem gastrik ülser hem de duodenal ülser kanamala- rinin erkeklerde daha sik oldugu görülmüstür. Vaka- larimizin hastaneye basvurularinda baslica sikayeti melena idi. Bazi çalismalarda melena ve hemate- mezin baslica basvuru sikayeti oldugu bildirilirken [10, 15, 17], diger bazi çalismalarda ise baslica gelis sikayeti melana olarak bildirilmistir [6,18].

Vakalarimizda üst GIS kanamalarinin en sik sebebi, literatür ile uyumlu olarak %59,7 oraninda peptik ülser tespit edilmistir [13,15,19,20]. Çalis- mamizda ösofagus varis kanamasi sikligi literatür ile benzer sekilde tespit edilmistir [21,22,20]. Kaya- çetin ve ark. %21,2, Bayir ve ark. %14 oranlari ile çalismamizdan daha yüksek oranlar bildirmislerdir [6,23]. Üst GIS kanama olmasi kontraendikasyon yoksa mutlak endoskopi endikasyonudur. Çalis- mamizda endoskopiyi kabul etmeyen, endoskopiyi tolere edemeyecek kadar genel durumu bozuk olan hastalara ve uyumsuz yaklasik %6 kadar hastaya endoskopi yapilamamistir.

Çalismamizda üst GIS kanamali hastalarin or- talama yatis süresi 8,3 gün olarak tespit edilmistir. Hastanede en fazla yatan grubu; 6-10 gün arasin- da yatanlar [24,25,26] olusturmaktadir. Malignitesi olan hastalarin hastane yatis süreleri sasirtici olarak düsük oranlarda saptandi. Bu durumu açiklamada; malignitesi olan hastalarin genel olarak hastane- de uzun yatmak istememeleri, sivi replasmani ve transfüzyon sonrasi genel durumu düzelen hastala- rin kisa zamanda kendi istekleri ile taburcu olmalari yorumu yapilabilir

Vakalarimizin çogunda, baslica hipertansiyon olmak üzere en az bir ek hastalik saptanmistir. Li- teratürde %40-78 oranlarinda ek hastaliklar bildi- rilmistir [10,24, 25]. Ek hastaligi bulunan hastalar- da yatis süresi en uzun olan grup; karaciger sirozu bulunan hasta grubudur. Ek hastaliklar genel olarak GIS kanama üzerine olumsuz etki yapmakta; ka- nama riskini, miktarini, hastanede yatis süresini ve mortaliteyi olumsuz etkilemektedir.

Çalismamizdaki üst GIS kanamali vakalarda NSAII kullanim orani literatür ile benzer sekilde bulmustur [6,14,27]. Thomopoulos ve ark. yapmis oldugu çalismada NSAII kullanim oranini %63,5 ve Simsek ve ark. %74,6 ile çalismamizdan yük- sek oranlar tespit etmistir [28,29]. NSAII'larin sik ve gelisi güzel kullanilmasi üst GIS kanamalarinin sikligini arttiran en önemli etken oldugundan bu tür ilaçlarin kontrollü olarak kullanilmalari ve hastala- rin olusabilecek GIS kanamalari açisindan uyaril- malari önemlidir. Vakalarimizda varfarin kullanim orani bazi çalismalar ile benzer olup [24,25,30]; Tuncer ve ark. %2,5, Sari ve ark. %2,4 olarak bi- zim çalismamizdan daha düsük oranlar bildirmistir [15,21]. Sigara ve alkol aliskanligi olan hastalarda, steroid grubu ilaçlarin veya NSAII'larin kullanil- masi, sigara ve alkolün GIS üzerine olan olumsuz etkilerini arttirmaktadir [31,32].

Üst GIS kanamali hastalarin takip ve tedavi- sinde en önemli unsurlardan biri gelis hemoglobin degeridir. Çalismamizdaki hastalarin gelis hemog- lobin degerleri en düsük 3 gr/dl en yüksek 15.8 gr/ dl olarak tespit edilmis olup ortalama hemoglobin 9,23±2,31gr/dl dir. Hastalarimiza transfüzyon endi- kasyonlarimiz; Hb'nin <10 gr/dl. olmasi, Tilt tes- tinin pozitif olmasi, hemodinaminin bozuk olmasi, aktif kanama olmasi idi. Çalismamizda saptanan or- talama hemoglobin degeri, Yenigün, Okutur, Göksu ve ark. ile benzerdir [10,25,33]. Hastalarimizin %74 üne ortalama 3,14±1,41 ünite kan transfüzyonu ya- pilmistir. Bu deger, Soncini, Okutur, Göksu ve arka- daslarinin çalismalari ile benzerdir [25,30,33].

Günümüzde uygulanan medikal ve endoskopik tedavilerin GIS kanamalari üzerine olumlu etkisi- nin gün geçtikçe artmasi nedeniyle cerrahi tedavi ihtiyaci azalmaktadir [24]. Çalismamizda hasta- larin %5,96'sina cerrahi konsültasyon istendigi, %2,10'una ise cerrahi tedavi uygulandigi (genel olarak subtotal gastrektomi ) tespit edilmistir. Cer- rahiye danisilan hastalar kanama tekrari olan, 24 saat içerisinde 6 üniteden fazla veya toplamda 10 üniteden fazla massif transfüzyon ihtiyaci olan has- talardi. Çalismamizda, cerrahi tedavi oraninin lite- ratürden düsük oldugu tespit edilmistir [14].

Çalismamizdaki olgularin mortalite orani %1,75 oraninda tespit edilmistir. Üst GIS kanama- larinda mortalite oranlari diger analizlerde %4,9-11 arasinda verilmektedir. [14,15,22,34,35]. Mortalite oranimizin literatürden daha düsük oldugu dikkati çekmistir.

Sonuç olarak üst GIS kanamalari özellikle yas- lilarda sik görülen, medikal ve endoskopik tedavi- lerdeki gelismelere ragmen morbidite ve mortalite- si yüksek seyredebilen önemli bir saglik problemi olmaya devam etmektedir. Üst GIS kanamalarinin en sik sebebi peptik ülser olup hastalarin büyük bir çogunlugunda aspirin, diger NSAII, varfarin gibi kanamaya yatkinlik olusturabilecek ilaç kullanimi saptanmistir. Bu tür ilaçlar kontrollü ve dogru en- dikasyonlarda kullanilmali ve riskli hastalarda gast- roprotektif ilaçlar ile birlikte verilmelidir. Üst GIS kanamali hastalarin öncelikle hemodinamik açidan stabilizasyonu saglanmali, en kisa zamanda endos- kopisi yapilarak kanama nedeni tespit edilmelidir. Yüksek mortalite nedeniyle genel durumu bozuk, yasli ve ek hastaligi bulunan hastalar yogun bakim sartlarinda takip edilmelidir.

References

KAYNAKLAR

1. Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal bleed - ing. Gastrointest Endosc1990;36:8-13.

2. Alican F. Abdomen: Genel konular. Alican F (ed). Cerrahi Dersleri. 2. baski. Istanbul:Avrupa Tip Kitapçilik; 1998; Cilt 1:419-491.

3. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association be- tween nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160:2093-2099.

4. Edit: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: patho - physiology, diagnosis, management.7th ed.: 211-243.

5. Alkim H, Sasmaz N. Akut üst gastrointestinal sistem kana- masi. Edit: Özden A, Sahin B,Yilmaz U, ve ark. Gastroen- teroloji 2002;141-148.

6. Ertugrul K, Polat H. Üst gastrointestinal sistem kanamalari: 52 vakanin incelenmesi. Genel Tip Dergisi 2003: 13:119- 122.

7. Mino Fugarolas G, Jaramillo Esteban JL, Galvez Calde- ron C, et al. An analysis of a general prospective series of 3270 upper digestive hemorrhages. Rev Esp Enferm Dig 1992;82:7-15.

8. Zimmerman J, Arnon R, Ligumski M, et al. Acute upper gas- trointestinal bleeding in Jerusalem 1988-91: Causes, char- acteristics and relation to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Isr J Med Sci 1993;29:292-297.

9. Akinci H, Yücel T, Kuroglu E, et al. Evaluation criteria for selecting patients for surgical or nonoperative treatment in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ulus Travma Derg. 2004;10:226-231.

10. Yenigün EC, Pirpir A, Aytan P. Üst gastrointestinal sistem kanamali hastalarin özelliklerinin degerlendirilmesi. Aka- demik Gastroenteroloji Dergisi, 2006;5:116-122.

11. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3.294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol.1995;90:568-573.

12. Skok P. The epidemiology of hemorrhage from the up- per gastrointestinal tract in the midnineties has anything changed? Hepatogastroenterology 1998;45:2228-2233.

13. Türedi S, Gündüz A , Yandi M. Karadeniz Teknik Üniver- sitesi Tip Fakültesi Acil Servisine basvuran üst gastroin- testinal sistem kanamali hastalarin etyolojik ve prognostik degerlendirilmesi. Türkiye Acil Tip Dergisi 2010:10;20-25

14. Paspatis GA, Matrella E, Kapsoritakis A, et al. An epide- miological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1215- 20.

15. Tuncer I, Uygan I, Türkdogan MK. Akut üst gastrointestinal kanamali olgularimizin demografik özellikleri ve risk fak- törleri. Van Tip Dergisi 2001;8:113-116.

16. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Inci- dence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastro- intestinal Haemorrhage. BMJ 1995;311:222-226.

17. Öcal O, Kaya B, Demirhan R, et al. Acil Tip Klinigi'nde "üst gastrointestinal kanamasi''tanisi alan 342 olgunun de- gerlendirilmesi. J Academ Emerg Med 2011;10:69-72.

18. Lewis JD, Shin EJ, Metz DC. Characterization of gastroin - testinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Criti- cal Care Medicine 2000;28:46-50.

19. Lakhwani MN, Ismail AR, Barras CD, et al. Upper gas - trointestinal bleeding in Kuala Lumpur Hospital, Malaysia. Med J Malaysia 2000;55:498-505.

20. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population- based study. Am J Gastroentesterol 1995;90:206-210.

21. Sari O, Tanoglu A, Inal V, et al. GATA Acil Dahiliye Kli- niginde üst gastrointestinal sistem kanamasi nedeniyle 1998-2005 yillari arasinda takip edilen hastalarin sosyode- mografik özelliklerinin incelenmesi. Gülhane Tip Dergisi 2007;49:226-231.

22. Aksöz K, Ünsal B, Akyol Z. ve ark. Üst gastrointestinal sistem kanamali 2568 hastanin degerlendirilmesi. Turk J Gastroenterol 1995;6: 262-264.

23. Bayir A, Okumus M, Köstekçi SK, et al. Üst GIS kanama- larinda risk faktörlerinin prognoz üzerine etkisi. Genel Tip Derg 2003;13:157-161.

24. Theocharis GJ, Thomopoulos KC, Sakellaropoulos G, et al. Changing Trends in the Epidemiology and Clinical Out- come of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in a De- fined Geographical Area in Greece. J Clin Gastroenterol 2008;42:128-133.

25. Okutur SK, Alkim C, Bes C, ve ark. Akut üst gastrointes- tinal sistem kanamalari: 230 olgunun analizi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2007;6:30-36.

26. Zaltman C, Souza HS, Castro ME, et al. Upper gastrointes- tinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records. Arq Gastroenterol 2002;39:74-80.

27. Sezgin O, Altintas E, Tombak A. Effects of seasonal varia- tions on acute upper gastrointestinal bleeding and its etiol- ogy. Turk J Gastroenterol 2007;18:172-176.

28. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Chang- es in etiology and clinical outcome of upper gastointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepa- tol 2004;16:177-182.

29. Simsek Z, Harzadin T, Yildirim IS. Üst gastrointestinal sis- tem kanamali 161 hastanin degerlendirilmesi. MN-Klinik Bilimler&Doktor 2003;9:675-680.

30. Soncini M, Triossi O, Leo P, et al. Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage before and after the adoption of the Rockall score, in the Italian Gastroenterology Units. Eur J Gastroenterol&Hepatol 2007;19:543-547.

31. Kaufman DW, Kelly JP, Wiholm BE, et al. The risk of acute major upper gastrointestinal bleeding among users of aspi- rin and ibuprofen at various levels of alcohol consumption. Am J Gastroenterol 1999;94:3189-3196.

32. Moshkowitz M, Brill S, Konikoff FM. Additive deleterious effect of smoking on gastroduodenal patology and clinica course in Helicobacter pylori- positive dyspeptic patients. Isr Med Assoc J 2000;2:892-895.

33. Göksu E, Erken Ö, Erçetin Y, ve ark. Akdeniz Üniversi- tesi Hastanesi acil servisine üst gastrointestinal sistem ka- namasi ile basvuran hastalarda mortaliteyi belirleyen fak- törler ve demografik özellikleri. Türkiye Acil Tip Dergisi 2004;4:121-126.

34. Paksoy F, Ulas T, Çakir A, Bastürk T, ve ark. Üst gastroin- testinal kanama geçiren kronik böbrek yetmezlikli hastala- rin incelenmesi. J Clin Exp Invest 2011;2: 207-213.

35. Dursun M, Yilmaz S, Yükselen V, et al. Analysis of 1242 cases with upper gastrointestinal system bleeding in South- eastern Turkey: a different etiologic spectrum. Hepatogas- troenterology 2005;52:1456-1458.