Bipolar Bozuklukta Kisilerarasi Iliskiler ve Sosyal Ritim Terapisinin Temel Ilkeleri/Basic Principles of Interpersonal Social Rhythm Therapy in Bipolar Disorder

Headnote

Özet

Kisilerarasi Iliskiler ve Sosyal Ritim Terapisi hastanin sosyal ritmindeki aksamalar ile psikiyatrik bozuklugun geçmis ataklarinin baslangici arasindaki iliskiyi fark edebilmesini kolaylastiran bir psikoterapi yöntemidir. Bu terapi biçiminde, sosyal ritim ve uyku / uyaniklik düzeninin korunabilmesi için psikoegitim ve davranissal teknikler kullanilir. Kisilerarasi iliskiler ve sosyal ritim terapisi bipolar spektrum bozukluklari olan ya da risk tasiyan bireylerde, sosyal ritim düzeninin, sirkadyen ritim senkronizasyonunda rol oynadigini vurgulayan "sosyal zeitgeber teorisi" ile yakindan ilgilidir. Kisilerarasi iliskiler ve sosyal ritim terapisi'nin sosyal ritimleri korudugu ve bipolar bozuklugun gidisatinda olumlu etkiye sahip oldugu gösterilmistir. Bu gözden geçirme yazisinda bipolar bozuklukta kisilerarasi iliskiler ve sosyal ritim terapisi uygulamasinin teorik ilkeleri ve temel adimlari üzerinde durulacaktir.

Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, psikoterapi, sosyal ritim, sirkadyen ritim.

Abstract

Interpersonal Social Rhythm Therapy is a psychotherapy modality that helps the patient recognize the relationship between disruptions in social rhythms and the onset of previous episodes of psychiatric disorders. It uses psychoeducation and behavioral techniques to maintain social rhythm and sleep/wake regularity. It is closely related to "social zeitgeber theory" that emphasizes the importance that social rhythm regularity may play in synchronization of circadian rhythms in individuals with or at risk for bipolar spectrum disorders. Interpersonal and social rhythm therapy has been shown to stabilize social rhythms and enhance course and outcome in bipolar disorder. This review focuses on the theoretical principles and the basic steps of interpersonal and social rhythm therapy as a psychotherapy approach in bipolar disorder.

Key words: Bipolar disorder, psychotherapy, social rhythm, circadian rhythm.

1960'LARDA lityum ve 1980'lerde duygudurum düzenleyicilerin kullanilmaya baslamasi ile bipolar bozukluk tedavisinde önemli gelismeler saglanmis olsa da, halen arastirmalarda bipolar bozukluk için saptanan bir yillik relaps oranlari %40, iki yillik relaps oranlari ise %60'tir.[1] Çevresel etkenler bipolar bozukluk riski tasiyan kisilerde hastaligin gelisimi, ataklarin sikligi, zamani ve duygudurum ataklarinin etkiler.[2] Psikofarmakolojik tedavinin yani sira psikososyal etkenleri de kontrol etmeye yönelik uygulanan bazi psikoterapilerin relaps oranlarini düsürdügü arastirmacilarca bildirilmistir.[3,4] Randomize kontrollü çalismalar bipolar bozukluk tedavisinde farmakoterapinin etkinliginin bilissel davranisçi terapiler, Kisilerarasi Iliskiler ve Sosyal Ritim Terapisi (KISRT), grup ve aile psikoegitimleri ile arttirilabilecegini göstermistir.[5] Kisilerarasi iliskiler Sosyal Ritim Terapisi ya da kisa adiyla KISRT de bipolar bozukluktaa nüks oranlarini azalttigi bildirilen psikoterapi tekniklerinden birisidir.[6] Bu yazida KISRT'nin teorik ilkeleri ve KISRT uygulamasinin temel adimlari gözden geçirilecektir.

Bipolar Bozukluk ve Sirkadyen Ritim

Bipolar bozuklugun en belirgin klinik özelliklerinden birisi tekrarlarla seyretmesidir. Duygudurum ataklari siklikla mevsimsel bir ritim takip eder.[7] Bipolar bozukluk tanisi olan hastalarda duygudurum ataklari esnasinda sirkadyen ritimde ve uyku / uyaniklik döngülerinde belirgin bozulmalar izlenir.[8] Sirkadyen ritim sadece vücut isisi, hormon salinimi, uyku-uyaniklik döngülerini degil, psikomotor performansi, kognitif fonksiyonlari ve duygudurumu da etkiler.[9] Sirkadyen ritim, monoamin sistemini de düzenler. Sirkadyen ritimdeki düzensizlikler, hipotalamus-pitüiter-adrenal aksinda ve monoamin sisteminde düzensizliklere neden olur ve kisinin depresyondan hipomani-maniye geçmesine yatkinligini artirir.[10] Sirkadyen ritimden sorumlu oldugu düsünülen saat geni (clock gen) mutasyonu izlenen farelerde hiperaktivite, azalmis uyku ihtiyaci, kaygili davranislarda azalma gibi manik atakta izlenen belirtilere benzer davranislar gözlendigi bildirilmistir.[11] Bipolar bozukluk hastalarinda yapilan çalismalarda ise saat geni ile bipolar spektrum bozukluklarin gelisimi ve lityum tedavisine cevap arasinda iliskiler gösterilmistir.[12]

Bipolar bozukluk tedavisinde kullanilan lityumun sirkadyen ritimdeki hizli döngüyü yavaslattigi bildirilmistir.[13] Depresyon hastalarinda uyku deprivasyonu ile sirkadyen ritimde düzensizlik yaratilmasinin depresyon belirtilerinde düzelmelere neden olabildigi de bilinmektedir.[14] Sirkadyen ritimde degisikliklere neden olan parlak isik tedavisinin de depresif bozukluk, mevsimsel affektif bozukluk ve bipolar bozukluk tedavisinde kullanilabilecegi arastirmalarda gösterilmistir.[15,16] KISRT ise sosyal ritmin stabilizasyonunu hedefleyerek sirkadyen ritim düzenini saglamayi hedefleyen bir psikoterapi biçimidir.[6]

Sosyal "Zeitgeber" Teorisi

Sosyal ritimdeki dalgalanmalarin azaltilmasinin bipolar bozuklukta atak tekrarlarina karsi koruyucu rolü arastirmacilarca bildirilmistir.[4] Shen ve arkadaslari ise 400 ögrenci ile yaptiklari ileriye yönelik bir çalismada sosyal ritimlerdeki düzensizligin sonraki birkaç yilda ilk atak depresyon, hipomani ya da mani gelisimini basarili biçimde yordadigini saptamislardir.[17] Sosyal zeitgeber teorisi, stresli yasam olaylarinin uyuma zamani, uyanma zamani, yemek zamani gibi "sosyal zeitgeber" olarak tanimlanan durumlarin düzenini bozabildigini, bunun sonucunda da sirkadyen ritim bozukluklari izlenerek, hastaliga yatkin kisilerde duygudurum atagi izlenebilecegini belirtir.[18] Kelime kökenini Almanca'dan alir. "Zeit" zaman, "geben" vermek demektir. "Sosyal zamanlayicilar" olarak ifade edebilecegimiz zeitgeber'ler sirkadyen ritim, uyku - uyaniklik düzeni gibi, bir biyolojik ritmi etkileyen sosyal durumlardir. Kisilerarasi iliskiler, yasam evresi, sosyal ihtiyaçlar gibi etkenler, uykuya dalma saati gibi bir sosyal zeitgeber'i etkileyerek biyolojik ritimleri bozabilir.[19]

Canlilar için en güçlü "zeitgeber" günesin dogusu ve batisidir. Ancak modern yasamin getirdigi 24 saat araliksiz hizli sehir hayati, yogun çalismanin gerektirdigi esnek mesai saatleri, vardiyali çalisma, trafik sikisikligi nedeni ile geciken yemek saatleri, kilo vermek için atlanan ögünler, TV programlarina göre ayarlanan uyku saatleri en temel zeitgeber olan günesin dogusu ve batisinin ayarladigi ritmi bozmaktadir. Biyolojik ritimdeki bu bozulmalar saglikli kisilerde kisa süreli kognitif güçlükler ya da duygudurum degisimleri yaratmakla sinirli kalabilse de, bipolar bozukluk tanisi ya da yatkinligi olanlarda yeni bir atagi tetikleyebilmektedir. Örnegin yaz saati uygulamasina geçis gibi birçok kisi için önemsiz bir degisim, yatkinligi olan kisilerde biyolojik ritmi bozarak enerji düzeyi ve duygudurumda dalgalanmalar yaratabilir.[19]

Kisilerarasi Iliskiler ve Sosyal Ritim Terapisi ve Uygulamasi

Güncel tedavi kilavuzlari bipolar bozukluk tedavisinde psikoterapi ve farmakoterapinin hem akut atakta hem de idame döneminde birlikte kullanimini önermektedir. Psikoterapötik yaklasimlar ilaç tedavilerine eklendiginde, hastaligin yineleme hizi, yinelemeye kadar geçen süre ve hastaneye yatis sayisi üzerinde olumlu gelismeler izlenir.[20] Stresli yasam olaylari, sosyal ritimdeki bozulmalar ve ilaç tedavisine uyumsuzluk, bipolar bozuklukta izlenen yinelemelerin en önemli sebepleridir.[21] Dahasi, bu üç faktör birbirleriyle de etkilesim içindedir. Stresli yasam olaylari sosyal ritmi bozabilir, sosyal ritimdeki bozulmalar ise ilaç tedavisine uyumu azaltabilir. Sosyal zeitgeber'leri ve biyolojik ritimlere etkilerini ele alirken kisinin çevresi ile iliskilerini, uyum kapasitesini de göz önüne almak gerekir. Her ne kadar uyku bireysel bir yasanti olarak düsünülse de yatak partnerleri uykusuzlugun baslangicinda ve sürdürülmesinde oldukça etkili olabilir.[22] Bozuk giden bir evlilik iliskisinin yarattigi sosyal stresin yani sira, eslerin birlikte yataga gitmekten kaçinmalari nedeni ile uyku saatlerini degistirmeleri psikososyal olaylar ile biyolojik ritmin degismesine örnek verilebilir. KISRT günlük sosyal ve biyolojik ritimde sabitligi hedefleyen bir psikoterapi biçimidir. KISRT'de sadece biyolojik ritim, uyku - uyaniklik saatleri degil, kisilerarasi iliskileri ve sosyal roller de ele alinir, böylelikle sosyal ritim düzenlenmeye çalisilir.

Frank ve arkadaslari tarafindan gelistirilen KISRT'de bes konuya odaklanilir.[23]

1. Yasam olaylari ve duygudurum degisimleri iliskisinin saptanmasi,

2. Düzenli günlük rutinlerin olusturulmasi,

3. Günlük yasamda ve kisilerarasi iliskilerde sosyal ve biyolojik ritmi bozan etkenlerin saptanmasi,

4. Kisinin hastaliga bagli olarak kaybettigi "saglikli ben"e ait yasinin ele alinmasi,

5. Affektif belirtilerin saptanmasi ve ele alinmasi.

KISRT'de psikoterapi süreci baslangiç, ara dönem, idame dönemi ve sonlandirma olarak adlandirilan dört asamadan olusur.

Baslangiç Dönemi

KISRT'nin baslangiç döneminde hastalik öyküsü alinir, kisilerarasi iliskiler sorgulanir ve sorunlu alanlar belirlenir. Hastaya, hastalik hakkinda psikoegitim verilir. Bu dönemde hasta akut atakta olabilecegi gibi ötimik dönemde de olabilir. Ancak terapiye akut atak sirasinda baslanmissa, hastanin dikkatinin az ve terapiye uyumunun sinirli olabil- mesi, akut atak sirasinda kullanilan ilaçlarin sedasyon yapici etkileri nedeni ile baslangiç evresi daha uzun sürecektir. Genellikle baslangiç asamasi birkaç hafta ile birkaç ay arasi sürer ve hastanin haftada bir defa görülmesi önerilir.23]

Hastalik öyküsü alinirken geçmis ataklari tetikleyen olaylara, iliski sorunlari ve sosyal ritim aksamalarina odaklanilir. Hastadan önemli yasam olaylarini, yasamindaki önemli kisileri ve bu kisilerle iliskilerini listelemesi istenir. Kisilerle ilgili hayal kirikliklari, iliskilerde karsilayamadigi kendisine yönelmis beklentiler, elinde olsaydi her bir iliskide neleri degistirecegi sorgulanir. Belirlenen kisilerarasi sorunlarin hastanin duygudurum belirtileri ile iliskisinin anlasilmasi ile KISRT'nin bir sonraki evresinde odaklanilacak konular da belirlenmis olur. Baslangiç evresinde uygulanan psikoegitimde ise hastaya temel olarak ögretilmesi gerekenler bipolar bozukluk belirtileri, ilaçlarin etkileri ve yan etkileri, hastaligin kronik seyri, düzenli ilaç kullaniminin önemidir. Sosyal ve biyolojik ritim, ritimdeki aksamanin hastalik belirtileri üzerine etkileri de detayli biçimde anlatilir..

Monk ve arkadaslari tarafindan gelistirilmis Sosyal Ritim Cetveli (SRM: Social Rhythm Metric) [24] kullanilarak hastanin günlük aktivitelerini kaydetmesi istenebilecegi gibi klinik uygulamada benzeri bir formu terapist kendisi de çizebilir. SRM formunda sabah yataktan kalma saati, bir baska insanla ilk temas kurma saati, yemek zamanlari, yatis zamani ve belirlenmis diger aktivitelerin zamanlari kaydedilir. Ayrica, bu etkinliklerin kimlerle birlikte yapildigi ve kisi için ne kadar uyarici oldugu da kodlanir. Ayni formlarda, hastanin haftanin her bir günü için duygudurumunu puanlamasi da istenir.

Ara Evre

KISRT'de ilk 3-4 hafta hastanin dogal seyri ve kayitlari izlendikten sonra terapinin ara evresi baslar. Bu evrede sosyal ve biyolojik ritim bozukluklarina yol açan durumlar için davranissal çözümler önerilir. Örnegin yataga gidis saatleri çok degiskense bir saat belirleyip buna uymasini istemek, hafta içi ve hafta sonu günleri arasindaki uyku - uyanma saatleri arasindaki fark fazlaysa bunu azaltmak, rutin çalisma saatleri olmayan bir iste çalisiyorsa bir mesai saati belirlemek, düzensiz ögünleri varsa yemek saatlerini düzene koymak, sosyal iliskilerin belirli bir düzeyde saglanmasi, asiri uyarici etkinliklerin azaltilmasi planlanir. Birçok olguda uyku - uyaniklik saatlerindeki düzensizlik hastalarin kendi tercihi ile gerçeklesmektedir. Bu durumda mutlaka psikoegitim asamasinda sosyal ritmin biyolojik ritim ve hastalik seyri üzerine etkileri vurgulanir. Ancak uyku - uyaniklik döngüsü hastaligin belirtisi olarak bozulmussa ilaçlarla uyku saatleri düzenlenebilir. Arastirmalar uyku düzeni saglayabilmede rutin bir uyanma zamani belirlemenin, rutin bir uyuma zamani belirlemeye kiyasla daha fazla etkili oldugunu göstermistir.[25] Haftalik görüsmelerde hastanin kayitlari incelenir ve bir sonraki hafta için hedefler belirlenir.

Bu dönemde KISRT'nin hedeflerinden birisi rutinlerdeki degisimlere uyum becerisinin arttirilmasidir. Rutinlerdeki degisim tasinma, is degistirme, aile evinden ayrilma, evlenme ya da bosanma gibi önceden planlanmis bir olay ise terapi sürecinde yeni yasam kosullarina göre günlük rutinlerin adapte edilmesi saglanabilir. Örnegin ailesi ile yasamakta olan bir genç üniversite egitimi ya da is için baska bir sehre gidecekse, belli bir saatte alarm ile uyanma, aksam yemegini belirli bir saatte yeme ve ilaç düzenini ailenin destegi olmadan saglama gibi rutin olusturma çalismalarina henüz evden ayrilmadan baslamalidir. Ancak is kaybi, bir yakinin ölümü, ani gelisen fiziksel hastalik gibi öngörülemeyen degisimler bu tip bir rutin koruma konusunda hem hastayi hem de terapisti zorlayacaktir. KISRT'nin bu evresinde kisilerarasi sorunlar, çözülmemis yas, rol çatismalari ve kronik izolasyon gibi daha genis anlamdaki sosyal yasam sorunlari da ele alinir. Kisilerarasi sorunlar, hastanin yasaminda önemli kisiler ile tekrar eden biçimde yasadigi sorunlardir. Psikoterapist sorunla ilgili hem içerik hem de süreç bilgisini aldiktan sonra hastanin sosyal ritmini düzene koyabilmek için sorunu çözme ya da sorunun sosyal ve biyolojik ritmi aksatmamasi için gerekli önlemleri alma yoluna gidilir.

KISRT'de ele alinan yas, "saglikli ben" algisinin kaybina bagli olabildigi gibi sevilen bir kisinin kaybi ile de ilgili olabilir. Yas dönemleri bipolar bozukluk hastalarinin stres etkisine en açik olduklari zamanlardir. Normal yas süreci ile depresyonun aglama, uyku bozuklugu, ajitasyon, istah kaybi ve anhedoni gibi belirtileri benzerlik gösterse de yas döneminde sosyal ve biyolojik ritmin bozulmasi ile tetiklenen manik atak da izlenebilir. Sevilen bir kisinin ya da bir aile bireyinin ölümünden sonraki ilk bir hafta içinde gelisen ilk manik atak geçmiste "cenaze manisi" (funeral mania) olarak adlandirilmistir.[26] Yas sürecinde yeni bir atagin baslamasi riski dikkatle degerlendirilir, yasin dogal seyri hakkinda bilgi verilir, sosyal rutinlerin ve ritmin korunmasi için terapi seanslari siklastirilir.

KISRT'de ele alinan bir diger sorun alani kisilerarasi çatismalardir. Gerek hipomani, gerekse depresyonda izlenen irritabilite, hastanin çevresi ile daha fazla çatismaya girmesine yol açar. Aile bireyleri, çogu zaman hastayi hos görür ve çatismadan kaçinirlar. Ancak hastaya karsi ayni uzlasmaci tavri arkadaslari ya da is çevresi göstermeyebilir. Hastaya bu fark anlatilir ve iki konuya odaklanilir. Birinci odak noktasi hastanin kendi zorluklarini kabullenmesi, sabirli olabilmesi ve çatismalardan kaçinabilmesidir. Ikinci odak noktasi ise çevresi ile çatisma yasadiginda ortaya çikabilecek is kaybi ve sosyal izolasyon gibi negatif sonuçlardir. Hastanin sosyal ritmi düzenlenirken kisilerarasi çatismalarin olasi çözümleri ele alinir.

Rol geçisleri de KISRT'de sosyal ritmi bozan bir etken olarak degerlendirilir. Rol geçisleri bosanma, çocuklarin evden ayrilmasi, emeklilik gibi kayiplarla ya da dogum, çalismaya baslama, terfigibi kazanimlarla olabilir. Bir rol degisimi, kisinin sosyal ve biyolojik ritmini de degistirebilir.[27] Bipolar bozuklukta hastalikla iliskili kaygilar yeni role uyum saglamayi güçlestirir. Özellikle de hastaliga bagli nedenlerle yürümeyen bir evlilikten sonra bosanma dönemi, ya da hastalik nedeni ile is uyumu saglayamama ve isten çikarilma gibi durumlarda benlik saygisi düser, özgüven kaybi yasanir. KISRT'de önceki rolün zorluklari tanimlanir ve yeni rolün sosyal ritimde yaratacagi degisiklikler öngörülür ve yeni role uyum saglanir. Ancak kisinin bir olayi algilama biçiminin de olayin ne düzeyde sosyal ritim bozukluguna sebep olacagini etkileyecegi unutulmamalidir.[ 28]

Idame Evresi

KISRT'nin idame evresinde hasta kendi sosyal ve biyolojik ritminin farkindadir ve daha önceki evrelerde ögrendiklerini uygulama konusunda ustalasir. Sosyal ritmi ve dolayisiyla biyolojik ritmi sabit tutabilme, tatil-çalisma dönemi degisimlerinde ve beklenmedik yasam olaylari karsisinda rutinlerini koruyabilme hedeflenir. KISRT'nin idame evresinde görüsme sikligi önce iki haftada bire, daha sonra ise ayda bire indirilir.

Her gün tamamen ayni ritim uygulanmasi yerine daha hareketli günlerden sonra görece sakin geçen birer gün planlanabilir. Ancak hastanin doldurdugu çizelgelerden ve anlattiklarindan bu gibi pasif günlerin uzadigi ve hastanin tekrar sosyal hale geçmesini engelledigi anlasiliyorsa davranissal aktivasyonu saglayacak yeni bir düzenleme yapilir.

Davranissal aktivasyon depresyon tedavisinde uzun yillardir kullanilan bir psikoterapi teknigidir. Temel olarak hastanin keyif aldigi ve becerikli hissettigi etkinliklerin siklik ve sayisinin arttirilmasina dayanir.[29] Jacobson ve ark. unipolar depresyonda bilissel davranisçi psikoterapinin sadece davranissal aktivasyon kisminin kullanildigi bir grupla tüm bilissel davranisçi teknigin uygulandigi bir grupta depresyon belirtilerindeki düzelmeyi kiyasladiklari çalismalarinda iki grup arasinda fark bulamamislardir.[30] Bu denli tedavi etkinligine sahip olan davranissal aktivasyon önerileri KISRT'nin idame evresinde de kullanilir. Hastanin bir önceki haftadaki aktivite düzeyi ve bir sonraki haftayla ilgili beklentileri ögrenilir. Yeterli aktivite olmayan durumlarda günlük ve hatta saati belirlenmis aktiviteler planlanir. Bipolar bozuklugun depresyon dönemindeki hastalarda bu teknik kullanilirken manik evredeki hastalarda ise hastanin sosyal ritmi planli biçimde yavaslatilabilir.

KISRT, hastanin bireysel özelliklerine ve belirtilerine göre sekillendirilebilir. Örnegin premenstrual dönemde duygudurum dalgalanmalari olan bir hastada, hastanin kayitlarina adet döngüsünü eklemesi istenebilir. Hastaligin dogal seyri ile ilgili dalgalanma öngörülebiliyorsa, hastanin buna uyum saglamasini kolaylastiracak degisiklikler planlanir. Adet öncesi günlere hafif egzersiz eklenmesi ya da adet dönemi uyarici sosyal aktivitelerin kismen kisitlanmasi gibi uygulamalar yapilabilir. KISRT'yi uygulayan terapistin ayni zamanda hastanin hekimi olmasi durumunda ise terapinin idame evresinde hastanin ilaç uyumu takip edilir, duygudurumdaki dalgalanmalara göre ilaç tedavisi düzenlenebilir, yan etkiler yakindan gözlemlenir. Örnegin lityum kullanan hastalarda poliüri ile uyku sik bölünebilir ve biyolojik ritimde aksamalar olabilir. Tedavide kullanilan psikotrop ilaçlar uyku düzenini olumsuz etkileyebilir.[31] Riskli hastalarda alkol ve madde kullanimi KISRT içinde takip edilir, obez hastalarda beslenme önerileri ve egzersiz programi da KISRT planlarina dâhil edilebilir.

Sonlandirma

Bipolar bozuklugun kronik ve yinelemelerle giden seyri göz önüne alindiginda, görüsme sikliginin azaltilarak yillar boyunca idame evresinin devami saglanabilir. Ancak tasinma, ekonomik nedenler ya da hasta tercihi gibi nedenlerle KISRT sonlandirilacaksa ayda bir yapilan 3-5 seans ile sonlandirma evresi tamamlanabilir. Hasta-terapist iletisiminin kesilmemesi, 3-6 ayda bir görüsmeye devam edilmesinin avantaji, hastalikta bir yineleme izlenmesi durumunda terapiye hizla geri dönülebilmesi olacaktir.

Swartz ve arkadaslari unipolar depresyonda daha kisa süreli KISRT kullanmislar ve kisilerarasi iliskilerdeki tek bir alana odaklanarak basarili sonuçlar almislardir.[32] Örnegin kronik evlilik çatismalari olan ve uzun psikoterapi süreçleri boyunca bu çatismanin çözülemedigi durumlarda kisa KISRT'nin hedefievlilikteki çatismanin çözümüne dayanmayan daha doyurucu bir sosyal yasam gelistirme olabilir. Akut manide kisa KISRT'nin hedefiise biyolojik ritmin düzenlenmesi olabilir.

Bipolar Bozuklukta KISRT Etkinligi

KISRT, bipolar bozukluk tedavisi için gelistirilmis, kisa süre içinde basarili sonuçlar verebilen bir terapi biçimidir. Konuyla ilgili gözden geçirme yazilarinda KISRT uygulanan bipolar bozukluk hastalarinda ataksiz geçen sürenin uzadigi bildirilmistir.[33,34] Aralik 2013'te PubMed, Scopus, Google Scholar veritabanlarinda "interpersonal social rhythm therapy" söz dizimi ile arama yapildiginda ulasilan Ingilizce çalismalardan randomize kontrollü olanlarin sayisi oldukça sinirlidir. KISRT'nin bireysel terapilerin yani sira bipolar bozuklukta grup terapisinde de deneyimli klinisyenlerce ve program koordinasyonu saglanmasi ile kullanilabilecegi bildirilmistir.[35]

Bipolar bozuklukta grup terapisinde yapilan KISRT uygulamasinda bir yillik süreçte depresif belirtilerde ve hastaneye yatis oranlarinda azalma oldugu bildirilmistir.[36] Bipolar bozukluk tanisi olan 12 ergende KISRT uygulanan bir açik çalismada ise hastalarin seanslara düzenli katilma orani %97 olarak bulunmus, 20 haftalik terapi sonunda manik, depresif ve genel psikiyatrik belirtilerde anlamli düzelme izlenmistir.[37] Birinci derece akrabalarinda bipolar bozukluk tanisi olan ergenlerde yapilan bir baska çalismada ise 6 ay boyunca 12 seans KISRT uygulanan gençler terapinin bitiminden sonra alti ay süreyle takip edilmisler ve KISRT ile uyku düzeni ve sirkadyen ritimde anlamli düzelme oldugu, günlük ritmin stabilizasyonunun riskli ergenler için faydali oldugu saptanmistir.[ 38] Bir baska çalismada ise kisilerarasi iliskilere ve rol islevlerine vurgu yapan KISRT uygulanan bipolar bozukluk hastalarinda, bu alanlara vurgu yapmayan terapi yöntemleri uygulanan hastalara kiyasla mesleki fonksiyonlarda daha hizli düzelme izlenmistir.[ 39] Swartz ve arkadaslari çalismalarinda ise ilaç kullanmayan bipolar bozukluk tip 2 tanisi olan depresif atak hastalari randomize olarak sadece KISRT ya da sadece ketiapin 25-300 mg/gün esnek doz gruplarina alinmis, 12 hafta takipten sonra iki grup arasinda tedaviden genel tatmin ya da depresyon skorlarinda düzelme açisindan anlamli fark izlenmemistir.[40]

Frank ve arkadaslari KISRT ile yogun klinik bakimin depresif, manik ya da karma ataktaki bipolar bozukluk hastalarinda belirtilerin stabilizasyonu için geçen süre bakimindan farklilik göstermedigini, ancak hastaligin akut döneminde KISRT uygulanan hastalarda iki yillik klinik izlem sonucunda hastaligin nüks oraninin daha az oldugunu bildirmislerdir.[6] Bir baska çalismada ise 9 aylik süre boyunca 30 seansa kadar KISRT, aile odakli terapi ya da bilissel davranisçi terapi uygulanan bipolar bozukluk, depresif atak tanisi olan hastalar, 6 hafta içinde 3 seans psikoegitim alan hastalarla karsilastirilmistir. Yogun psikoterapi grupta kisa psikoterapi alan gruba göre iyilesme süresi daha kisa ve hastaligin yineleme orani daha düsük bulunmustur.[41] KISRT'nin ana bilesenlerinin tamamen internet temelli bir programda kullanildigi bir baska çalismada bipolar bozukluk tanisi olan 64 hasta günlük aktivitelerini ve gün içindeki duygulanimlarini programa kaydetmislerdir. Doksan günlük süre sonunda grubun %31'inin sosyal ritim stabilitesinde artis izlenmistir.[42] Randomize kontrollü çalisma yapilmamis olmakla birlikte alandaki arastirmacilar çocukluk döneminde de KISRT'nin olumlu etkileri olacagini bildirmektedir.[43]

Sonuç

KISRT motivasyonu iyi ve hastaligini kabullenmis hastalarda uygulanmasi oldukça kolay olan bir tekniktir. Hastaliga içgörüsü az, hastaligin kronik seyrini inkâr eden hastalarda ise öncelikle "saglikli ben" in kaybina ait yasi çalismak ve yogun bir psikoegitim gerekecektir. KISRT'de bipolar bozukluk kronobiyolojik bir modelde ele alinir. Bipolar bozukluk hastalarinda sosyal ritim degisiklikleri ile sirkadyen ritmin bozulabilecegi, hastaliga yatkin kisilerde sosyal ve biyolojik ritim bozukluklarinin duygudurum epizotlarini tetikleyebilecegi görüsüne dayanan bir terapi yöntemidir. Kisilerarasi psiko- terapi ile günlük rutinleri düzenleyen davranisçi önerilerin bir bileskesini sunar. KISRT yeterli psikoegitim ve farmakoterapiye ragmen duygudurum ataklari yasamaya devam eden bipolar bozukluk hastalarinda hastaligin yineleme sikligini azaltmada önemli bir terapi stratejisi olarak kullanilabilir..

References

Kaynaklar

1. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller T, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:1635- 1640.

2. Nusslock R, Abramson LY, Harmon-Jones E, Alloy LB, Coan JA. Psychosocial interventions for bipolar disorder: Perspective from the behavioral approach system (BAS) dysregulation theory. Clin Psychol (New York) 2009; 16:449-469.

3. Scott J, Colom F, Vieta E. A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10:123-129.

4. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, Reilly-Harrington NA, Kogan JN, Sachs GS et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164:1340-1347.

5. Prasko J, Ociskova M, Kamaradova D, Sedlackova Z, Cerna M, Mainerova B et al. Bipolar affective disorder and psychoeducation. NeuroEndocrinol Lett 2013; 34:83-96.

6. Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, Mallinger AG, Swartz HA, Fagiolini AM et al. Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:996-1004.

7. Selvi Y, Besiroglu L, Aydin A. Kronobiyoloji ve duygudurum bozukluklari Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2011; 3:368-386.

8. McClung CA. How might circadian rhythms control mood? let me count the ways. Biol Psychiatry 2013; 74:242-249.

9. Lee HJ, Son GH, Geum D. Circadian rhythm hypotheses of mixed features, antidepressant treatment resistance, and manic switching in bipolar disorder. Psychiatry Investig 2013; 10:225-232.

10. Juruena MF, Cleare AJ, Pariante CM. The hypothalamic pituitary adrenal axis, glucocorticoid receptor function and relevance to depression. Rev Bras Psiquiatr 2004; 26:189-201.

11. Easton A, Arbuzova J, Turek FW. The circadian Clock mutation increases exploratory activity and escape-seeking behavior. Genes Brain Behav 2003; 2:11-19.

12. McCarthy MJ, Nievergelt CM, Kelsoe JR, Welsh DK. A survey of genomic studies supports association of circadian clock genes with bipolar disorder spectrum illnesses and lithium response. PLoS One 2012; 7:e32091.

13. Abe M, Herzog ED, Block GD. Lithium lengthens the circadian period of individual suprachiasmatic nucleus neurons. Neuroreport 2000; 11:3261-3264.

14. Bunney BG, Bunney WE. Mechanisms of rapid antidepressant effects of sleep deprivation therapy: clock genes and circadian rhythms. Biol Psychiatry 2013; 73:1164-1171.

15. Tuunainen A, Kripke DF, Endo T. Light therapy for non-seasonal depression. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:CD004050.

16. Sit D, Wisner KL, Hanusa BH, Stull S, Terman M. Light therapy for bipolar disorder: a case series in women. Bipolar Disord 2007; 9:918-927.

17. Shen GH, Alloy LB, Abramson LY, Sylvia LG. Social rhythm regularity and the onset of affective episodes in bipolar spectrum individuals. Bipolar Disord 2008; 10:520-9.

18. Ehlers CL, Frank E, Kupfer DJ. Social zeitgebers and biological rhythms. A unified approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:948-952.

19. Sylvia LG, Alloy LB, Hafner JA, Gauger MC, Verdon K, Abramson LY. Life events and social rhythms in bipolar spectrum disorders: a prospective study. Behav Ther 2009; 40:131-141.

20. Çakir S, Özerdem A. Iki uçlu bozuklukta psikoterapötik ve psikososyal sagaltimlar: sistematik bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg 2010; 21:143-154.

21. Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2003; 17:149-173.

22. Rogojanski J, Carney CE, Monson CM. Interpersonal factors in insomnia: a model for integrating bed partners into cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Med Rev 2013; 17:55-64.

23. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000; 48:593-604.

24. Monk TH, Flaherty JF, Frank E, Hoskinson K, Kupfer DJ. The social rhythm metric: an instrument to quantify the daily rhythms of life. J Nerv Ment Dis 1990; 178:120-126.

25. Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013; 309:706-716.

26. Hollender MH, Goldin ML. Funeral mania. J Nerv Ment Dis 1978; 166:890-892.

27. Carta MG. Social change and increasing of bipolar disorders: an evolutionary model. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2013; 9:103-109.

28. Boland EM, Bender RE, Alloy LB, Conner BT, LaBelle DR, Abramson LY. Life events and social rhythms in bipolar spectrum disorders: An examination of social rhythm sensitivity. J Affect Disord 2012; 139: 264-272.

29. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford Press, 1979.

30. Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis ME, Koerner K, Gollan JK et al. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin Psychol 1996; 64:295-304.

31. Oral E, Özcan H, Güleç M, Selvi Y, Aydin A. Psychotropic medications affecting biological rhythm. Journal of Mood Disorders 2011; 1:169-177.

32. Swartz HA, Frank E, Shear MK, Thase ME, Fleming MAD, Scott AM. A pilot study of brief interpersonal psychotherapy for depression among women. Psychiatr Serv 2004; 55:448-450.

33. Frank E, Swartz HA, Boland E. Interpersonal and social rhythm therapy: an intervention addressing rhythm dysregulation in bipolar disorder. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9:325-332.

34. Miklowitz DJ, Otto MW. Psychosocial interventions for bipolar disorder: a review of literature and introduction of the systematic treatment enhancement program. Psychopharmacol Bull 2007; 40:116-131.

35. Hoberg AA, Vickers KS, Ericksen J, Bauer G, Kung S, Stone R et al. Feasibility evaluation of an interpersonal and social rhythm therapy group delivery model. Arch Psychiatr Nurs 2013; 27:271-277.

36. Bouwkamp CG, de KruiffME, van Troost TM, Snippe D, Blom MJ, de Winter RF et al. Interpersonal and social rhythm group therapy for patients with bipolar disorder. Int J Group Psychother 2013; 63:97-115.

37. Hlastala SA, Kotler JS, McClellan JM, McCauley EA. Interpersonal and social rhythm therapy for adolescents with bipolar disorder: treatment development and results from an open trial. Depress Anxiety 2010; 27:457-464.

38. Goldstein TR, Fersch-Podrat R, Axelson DA, Gilbert A, Hlastala SA, Birmaher B et al. Early intervention for adolescents at high risk for the development of bipolar disorder: Pilot study of interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT). Psychotherapy (Chic) 2014; 51:180-189.

39. Frank E, Soreca I, Swartz HA, Fagiolini AM, Mallinger AG, Thase ME et al. The role of interpersonal and social rhythm therapy in improving occupational functioning in patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2008; 165:1559-1565.

40. Swartz HA, Frank E, Cheng Y. A randomized pilot study of psychotherapy and quetiapine for the acute treatment of bipolar II depression. Bipolar Disord 2012; 14:211-216.

41. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, Reilly-Harrington NA, Wisniewski SR, Kogan JN et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:419-426.

42. Lieberman DZ, Swayze S, Goodwin FK. An automated internet application to help patients with bipolar disorder track social rhythm stabilization. Psychiatr Serv 2011; 62:1267-1269.

43. Yan WS, Li YH, Xiao L, Zhu N, Bechara A, Sui N. Working memory and affective decision-making in addiction: A neurocognitive comparison between heroin addicts, pathological gamblers and healthy controls. Drug Alcohol Depend 2014; 134:194-200.