Bipolar Bozukluk ve Obsesif Kompulsif Bozukluk Birlikteligi/Bipolar Disorder and Obsessive Compulsive Disorder Comorbidity

Headnote

Özet

Bipolar bozukluk ile birlikte anksiyete bozukluklarinin sik görüldügü ve en sik görülen anksiyete bozuklugunun obsesif kompulsif bozukluk oldugu bilinmektedir. Bu birlikteligin etyolojisinde genetik yatkinligin yanisira basta serotonerjik sistem olmak üzere çesitli nörotransmitter sistemlerin ve bazi ikincil haberci sistemlerin rol oynadigi düsünülmektedir. Bipolar bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk klinik görünümünde degisikliklere yol açmakta ve daha kötü hastalik gidisi ile iliskilendirilmektedir. Bu birlikteligin taninmasi, hastalara dogru tani konmasi ve uygun tedavi yaklasimlarinin belirlenmesinde önemlidir.

Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, tedavi yaklasimlari.

Abstract

The comorbidity of bipolar disorder and anxiety disorders is a well known concept. Obsessivecompulsive disorder is the most commonly seen comorbid anxiety disorder in bipolar patients. Some genetic variants, neurotransmitters especially serotonergic systems and second-messenger systems are thought to be responsible for its etiology. Bipolar disorder alters the clinical aspects of obsessive compulsive disorder and is associated with poorer outcome. The determination of comorbidity between bipolar disorder and obsessive compulsive disorder is quite important for appropriate clinical management and treatment.

Key words: Bipolar disorder, obsessive compulsive disorder, clinical management.

MAJOR DEPRESYON ile anksiyete bozukluklari arasinda, klinik ve fenomenolojik açidan belirgin bir iliski oldugu uzun zamandan beri bilinmektedir.[1] Diger bir duygudurum bozuklugu olan bipolar bozukluk (BPB) ile anksiyete bozukluklarinin birlikteligi de son yillarda giderek daha fazla dikkat çekmektedir. Bu iliskiyi arastiran öncü çalismalardan biri, Amerika Birlesik Devletleri (ABD)'nde yürütülen 'Epidemiologic Catchment Area (ECA-Epidemiyolojik Alan Çalismasi)' çalismasidir.[2] Bu epidemiyolojik çalismada, panik bozuklugu (PB) ek tanisinin bipolar bozuklugu olan hastalarda, unipolar bozuklugu olan hastalara göre daha yüksek oranlarda bulundugu bildirilmistir. Izleyen yillarda, BPB ve anksiyete bozukluklari arasindaki iliskiyi arastiran yayinlarin sayisi hizla artmistir.[3-10]

NIMH ('National Institute of Mental Health') ve STEP-BD ('Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder') çalismalarinda genel popülasyonlakarsilastirildiginda, bipolar bozuklugu olan hastalarda anksiyete bozuklugu görülme sikliginin daha yüksek oldugu gösterilmistir. Bipolar bozukluk ile en sik görülen anksiyete bozuklugunun obsesif kompulsif bozukluk (OKB) oldugu bildirilmistir.[11] Bu yazida bipolar bozuklukta hem tedavi yaniti hem de hastalik seyri üzerine etkili oldugu bilinen obsesif kompülsif bozukluk ektanisinin epidemiyolojisi, etyolojisi, klinik özellikleri ve tedavisi tartisilmistir.

Epidemiyoloji

Geçmiste OKB, bipolar bozukluktan çok major depresyonla iliskilendirilmistir. Son zamanlarda ise OKB'nin BPB ile daha güçlü bir iliskisi oldugu düsünülmektedir.[ 12,13] Yapilan öncü çalismalardan birinde, bipolar bozuklugu olan hastalarda OKB gelisme riskinin unipolar depresyonu olan hastalara oranla iki kat, BPB ya da unipolar depresyonu olmayan psikiyatrik hastalara oranla üç kat fazla oldugu bildirilmistir.[14] Çesitli çalismalarda ise, BPB hastalarinda OKB ek tanisi sikliginin %7 ile %39 arasinda degistigi ve yasam boyu OKB ek tani sikliginin ortalama olarak en az 10 oraninda oldugu saptanmistir.[15-18] Benzer biçimde, ABD'de yürütülen STEP-BD arastirmasinda, 500 BPB hastasinda, OKB görülme sikliginin % 11 oldugu bildirilmistir.[17] Öte yandan genel popülasyonda yayginlik orani %1.6 olarak bildirilen BPB, OKB'de siklikla komorbid hastaliklar arasindadir ve OKB olgularinin %1-23'ünü etkilemektedir.[ 11]

BPB olan hastalarda yastan bagimsiz olarak genel popülasyona göre yaygin anksiyete bozuklugu (YAB), sosyal fobi, OKB, panik bozuklugu ve travma sonrasi stres bozuklugu (TSSB) yayginligi artmistir. Ulusal Ektani Çalismasi'na ('National Comorbidity Survey') göre bipolar hastalarda DSM-IV'e ('Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders') göre en az bir anksiyete bozuklugu ektanisi görülme orani %90'dir.[19]

Psikiyatri polikliniklerine ayaktan basvuran OKB hastalarinda BPB görülme orani %16 saptanmis, bu hastalarin %67'si BPB II olarak degerlendirilmistir.[20] Genis ölçekli bir baska çalismada ayaktan izlenen BPB olan hastalarda OKB ektanisinin %10- 16 arasinda oldugu bildirilirken, yatan hastalarda yapilan baska bir çalismada bu oranin %35'e çiktigi görülmektedir.[21]

Remisyonda BPB I olan hastalarda yasam boyu en sik görülen anksiyete bozuklugunun OKB oldugu, OKB'yi takiben özgül fobi, sosyal fobi, panik bozuklugu gibi diger anksiyete bozukluklarinin görüldügü bildirilmistir.[18,22,23] Yapilan bir çalismada 214 bipolar hastanin %21.9'unda obsesif-kompulsif belirtilerin oldugu, %16.3'ünde belirtilerin OKB düzeyinde oldugu saptanmistir.[24] Bipolar hastalarin OKB olup olmamalarina göre yas, cinsiyet, egitim, medeni durum, BPB baslangiç yasi, psikotik belirtilerin varligi, hizli döngülülük, özkiyim girisimi öyküsü, ilk atak tipi ve baskin epizod tipi açisindan çalismalar arasinda farkliliklar mevcuttur. Bu durumun çalisma yöntemlerindeki farkliliklar ile örneklem gruplarinin heterojenitesi ile iliskili oldugu düsünülmüstür.

Etyoloji

BPB ve OKB birlikteliginin etiyolojisi aydinlatilamamistir ve bu konuda yapilan çalismalar kisitlidir. Yazinda sikça bildirilen dönemsel OKB ile BPB iliskisi, her hastalik için digerine iliskin aile öyküsünün bulunmasi, her iki hastalik grubunun etiyolojisinde basta serotonerjik sistem olmak üzere, benzer nörotransmiter sistemlerin etkin olmasi ve antidepresan ve duygudurum düzenleyicilerine yanit vermeleri gibi benzesen özellikler, bu iki hastalik grubunun ortak etiyolojik kökenlerinin olabilecegini göstermektedir.[ 16,18,25,26]

Duygudurum-anksiyete bozukluklari birlikteliginin bazi yaygin görülen genetik varyantlarin (örn.serotonin tasiyici (transporter) gen (SLC6A4), BDNF ('Brain-derived neurotrophic factor') geni gibi) ve nadiren görülen diger kromozomal anomalilerin (22q11 mikrodelesyon sendromu gibi) varliginda ortaya çiktigi ve serotonerjik, dopaminerjik, GABAerjik ve glutamaterjik nörotransmisyondaki degisikliklerin etkili oldugu düsünülmektedir.[12,27] Inositol gibi ikincil mesajci sistemlerin de etiyolojide rol oynadigi ileri sürülmüstür.[12]

BPB ve OKB birlikteliginin ortak ya da örtüsen biyolojik etiyolojisi nedeniyle erken ortaya çikan bir alttip ya da bagimsiz bir tani olabilecegi öne sürülmektedir. Her iki bozuklukta da gösterilen striatal hiperaktivitenin ortak biyolojik temel oldugu düsünülmüstür.[ 28] Bipolar bozukluk ve major depresif bozuklugu olan kisilerin ailelerinde yapilan bir çalismada bipolar bozuklukla birlikte görülen anksiyete bozuklugunun artmis klinik siddet, erken baslangiç yasi, daha çok sayida depresif dönem ve daha sik özkiyim girisimi ile iliskili oldugu gösterilmis ve sosyal anksiyete bozuklugu disindaki diger anksiyete bozukluklarinda artmis ailesel yüklülük oldugu saptanmistir.[29]

Birlikteligin Klinik Özellikleri

Duygudurum bozukluklarinin, özellikle bipolar bozuklugun, OKB'nin klinik görünümü üzerinde belirgin rol oynadigi bilinmektedir.[25] OKB ek tanisi alan BPB hastalarinda, OKB belirtilerinin saf OKB hastasi olanlara göre daha yavas basladigi, dönemsel özellikler gösterdigi ve bu hastalarin daha çok depresyon dönemi geçirdikleri, ilk depresyon dönemlerinin daha erken yasta ortaya çiktigi, özkiyim girisimi sayisinin fazla oldugu, poliklinik basvurulari ve hastane yatislarinin daha sik oldugu, daha fazla antidepresan kullandiklari ve OKB tedavisine daha az yanit verdikleri gözlenmistir.[20,26,20,30] Anksiyete belirtileri olan bipolar hastalarda ötimi süresi daha kisa, bagimlilik ektanisinin, karma ve hizli döngülerin daha sik, tedaviye yanitin daha az oldugu bildirilmektedir.[ 19]

OKB belirtileri açisindan, OKB-BPB hastalarinda saldirgan, dürtüsel, dinsel ve cinsel obsesyonlarin, kontrol, biriktirme ve tekrar etme kompülsiyonlarinin daha sik görüldügü saptanmistir.[30] Bu hasta grubunda YBOCS puanlarinin belirgin derecede yüksek oldugu bildirilmekle birlikte özellikle kompülsiyon puanlarinin artisi dikkat çekmistir.[11]

Bipolar bozuklugu olan ve olmayan OKB hastalarinin karsilastirildigi bir çalismada, BPB olanlarda depresif dönemlerin daha sik, özkiyim riskinin daha yüksek, hastane yatislarinin daha fazla, patolojik süphenin daha az, kompülsiyonlarin daha sik ve obsesif kompülsif belirtilere içgörünün daha az oldugu bildirilmistir. Döngüsel seyir BPBOKB birlikteliginde tipiktir.[31] Hatta bazi yazilarda BPB-OKB birlikteliginin "Siklotimik OKB" olarak isimlendirildigi görülmektedir.[32] BPB-OKB birlikteliginde; OKB, patofizyolojik olarak OKB'den çok bipolarite ile iliskilendirilmistir.[33]

Siklotimik duygudurumu olanlarda OKB belirtilerinin daha sik görüldügü bildirilmistir. Siklotimik kisilerde OKB baslangiç yasinin daha erken, HAM-A (Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçegi) skorlarinin daha yüksek, yineleyici kompülsiyonlarin ve yeme bozuklugu, ikinci eksen (özellikle A kümesi) ve OKB spektrum bozukluklari ektanisinin daha sik oldugu saptanmistir. OKB spektrum bozuklugu olanlarin bipolariteye daha yatkin olduklari ve ilimli bipolar bozuklugu olanlarda OKB'nin arastirilmasinin gerekliligi vurgulanmistir.[34]

OKB ya da obsesif kompulsif sendromu olan kisilerde yasamboyu psikiyatrik ektani görülme sikligi artmistir. BPB-OKB birlikteligi üzerine yapilan çalismalar bu hasta grubunun yaygin anksiyete bozuklugu, sosyal fobi, panik bozukluk ve alkol madde kullanim bozukluklari gibi hastaliklarla birlikteligi açisindan da artmis risk altinda olduguna isaret etmektedir.[11] Agorafobi ile yaygin anksiyete bozuklugunun OKB siddetinde artmaya yol açtigi, bipolar bozuklugun özkiyim davranisi ile, panik bozuklugun ise artmis tedavi arayisi ile iliskili oldugu ileri sürülmüstür.[35] Bipolar OKB tanili kisilerde ikinci eksen arastiran bir çalismada da narsistik ve antisosyal kisilik bozukluklarinin daha sik görüldügü saptanmistir.[36]

BPB olan 508 hasta üzerinde yapilan bir çalismada, hastalar yaslarina göre 3 gruba ayrilmis (yas; ≤30, 30-45, >45) madde kötüye kullaniminin gençlerde, OKB'nin eriskinlerde daha sik oldugu saptanmistir. Ayni çalismada gençlerde ikinci bir ektani görülme sikliginin artmis oldugu gösterilmistir.[37] Adolesan ve çocuklarda BPB ektanisinin OKB baslangiç yasini düsürdügü ancak OKB ektanisinin BPB baslangiç yasini etkilemedigi ve bu hasta grubunda varolussal, filozofik, batil inançlara dayanan tuhaf obsesyonlarin daha sik görüldügü, islevselligin ise daha fazla bozuldugu bildirilmistir.[38]

BPB-OKB birlikteligin taninmasinin, hastalara dogru tani konmasinda ve uygun tedavi yaklasimlarinin belirlenmesinde çok büyük katkisi vardir.[13] Bu birlikteligin saptanamamasi durumunda ise hastalik belirtilerinin kisilik patolojisi olarak yorumlanabilecegi, karma dönemlerin taninmasinda güçlük çekilecegi ve tedaviye yanitsizliga neden olabilecegine dikkat çekilmistir.[13]

Bipolar- Anksiyete Bozukluklari Birlikteliginde Genel Tedavi Yaklasimlari

Anksiyete bozuklugu ve BPB birlikteligi üzerinde yeterince durulmamasi, dogal olarak tedavi süreçlerini de etkilemektedir. Bu konuda son yillarda bazi önemli çalismalar yapilmakla birlikte, elde edilen bulgular kesin bir tedavi rehberi olusturmak için yeterli degildir.[30] Buna karsin, varolan kontrolsüz çalismalar, olgu sunumlari ve klinik deneyimlerin isiginda bazi temel konular üzerinde fikir birligine varilmistir.

BPB-anksiyete bozuklugu olgularini tedavi ederken, öncelikler mutlaka belirlenmelidir. Bipolar hastalarda anksiyete bozukluklari sorgulanmali, ardindan tedaviye bir yön verilmelidir.[13] Duygudurumu kontrol altina almadan antidepresan ilaç baslanmasi, BPB dönemlerinin alevlenmesine yol açarak anksiyete belirtilerinin daha da kötülesmesine neden olabilir, çünkü anksiyete bozukluklarinin tedavisinde kullanilan ilaçlarin büyük çogunlugu (Örn. seçici serotonin gerialim inhibitörleri (SSRI), trisiklik antidepresanlar (TSA) v.b.) bipolar hastalarda manik kaymaya ya da hizli döngüye neden olabilirler.[ 39] Bu unsurlarin tedavi eden hekimler tarafindan dikkate alinip, yarar-zarar dengesine göre, farmakoterapide hangi ilaçlarin kullanilacagina karar verilmesi zorunludur.

Psikiyatri ve psikofarmakoloji yazininda, BPB-anksiyete bozuklugu birlikteliginin tedavisine yönelik olarak yapilmis çalisma sayisi, kontrollü çalismalarda ek tani alan olgularin çalisma disi birakilmalari nedeniyle oldukça sinirlidir.[1] Olgu sunumlari, açik çalismalar ve klinik gözlemlerden elde edilen sonuçlari gözden geçiren makalelerde de degerli tartismalar yapilmis ve bu tür ek tanili hastalarin tedavisine yönelik önerilerde bulunulmustur. Bu yazilarin birinde, Perugi ve Toni BPB'nin kontrolüne öncelik verilmesinin zorunlu oldugunu belirtmis ve tedaviye duygudurum düzenleyicilerle baslanmasini, daha sonra gerekirse antidepresan eklenmesini önermislerdir.[30] Diger bazi yazarlar, bu hastalarda bilissel davranisçi terapiler (BDT) gibi farmakoterapi disi seçeneklerin göz önünde tutulmasini istemislerdir.[39] Manik hastalarda bu seçenegin kullaniminin sinirli olduguna da dikkat çekilerek, en dogru yaklasimin, hastalarin duygudurum düzenleyicileri ve atipik antipsikotiklerle düzelmelerinin ardindan, anksiyete tedavisinde kullanilan ilaçlardan (TSA'lar yerine SSRI'ler gibi) manik kaymaya yol açma riski daha az olanlarin eklenmesi oldugu belirtilmistir.

Bu genel tedavi yaklasimlarinin yanisira ayri ayri anksiyete bozukluklari BPB birlikteliginin tedavisine yönelik bazi önerilerde bulunmaktadir. Hiçbir duygudurum düzenleyicinin anksiyolitik etkisi kesin olarak ortaya konamamistir. Ayrica yazinda çesitli duygudurum düzenleyicilerin, bipolar hastalarda birlikte bulunan farkli anksiyete bozukluklarindaki etkinliklerini arastiran, karsilastiran kontrollü bir çalisma bulunmamaktadir.[ 12] Bu konuda elde ettigimiz bilgilerin büyük kismi ek tani olmaksizin sadece anksiyete bozukluklari ya da BPB hastalarinda yapilan çalismalardan elde edilen sonuçlar ya da olgu ve açik uçlu çalismalardan elde edilen verilerden ibarettir. Bu nedenle bir duygudurum düzenleyicinin belirgin bir anksiyete bozuklugu ek tani grubunda daha etkin oldugunu gösteren bir bulgu yoktur.

BPB'OKB birlikteligi durumunda antidepresanlar ile duygudurumda kayma, benzodiyazepinler ile bagimlilik riski nedeniyle kullanilabilecek farmakolojik yaklasimlar kisitlidir. Ayrica bu iki hastaligin birlikteligi, tedaviyi özellikle antidepresanlarin kullanilmasi açisindan güçlestirebilmekte ve OKB ek tanili bipolar bozuklugu olanlarin, zor hastalar grubunda degerlendirilmesine neden olabilmektedir.[40]

Obsesif Kompulsif Bozukluk- Bipolar Bozukluk Birlikteliginde Tedavi Yaklasimlari

BPB ile bir arada bulunan anksiyete bozukluklari arasinda tedavisi en güç ve karmasik olani OKB'dir. Diger anksiyete bozuklugu ek tanilarinda oldugu gibi OKB'si olan bipolar hastalarda da duygudurum belirtilerine tedavide öncelik verilmesi önerilmektedir.[ 13] OKB ek tanisi olan bipolar hastalarda tedaviye, uygun bir duygudurum düzenleyici ilaçla baslamak gereklidir. Hiçbir duygudurum düzenleyici ilacin OKB'ta tek basina etkinligi gösterilememistir.[1] Ayrica OKB-BPB hastalarinda herhangi bir duygudurum düzenleyicinin digerine kesin olarak üstün oldugunu gösteren bir çalisma bulunmamaktadir. Bununla birlikte bazi duygudurum düzenleyici ilaçlarin digerlerine oranla çalisma ve klinik degerlendirmeler sonucunda öne çiktigi görülmektedir. Iki farkli çalismada yüksek anksiyete puanlari olan bipolar hastalarin lityuma daha az yanit verdikleri bildirilmistir.[7,41] Ayrica yüksek anksiyete düzeylerinin varligi ile siklikla iliskilendirilen BPB'nin karma dönemlerinin lityum tedavisine yanitinin az oldugu, valproata ise daha iyi yanit verdigi siklikla bildirilmektedir.[42] Karbamazepinin OKB hastalarinda etkin oldugunu bildiren bazi olgu sunumlari ve açik uçlu çalismalar bulunmakla birlikte, bu konuda yapilmis kontrollü çalisma yoktur.[42] Sasson ve arkadaslari olumlu olgu sunumlarina atifta bulunarak, lamotrijin ve topiramatin OKB-BPB hastalarinda etkinliginin ayrintili olarak arastirilmasini önermislerdir.[39]

Atipik antipsikotiklerinin çogunun (amisulpirid, olanzapin, risperidon, ketiapin, aripiprazol) tedaviye dirençli OKB olgularinda etkin oldugunu bildiren arastirmalar bulunmaktadir (43-47]. Küçük hasta gruplari üzerinde yapilan bu çalismalarda ortalama risperidon 3mg/gün, olanzapin 11.2mg/gün ve amisülpirid 200-600mg/gün, aripiprazol 10-30mg/gün dozlarinda kullanilmis ve bu ilaçlarin tedaviye dirençli OKB olgularinda etkin oldugu bildirilmistir.[43-47] Benzer biçimde bu antipsikotik ilaçlarin BPB akut döneminde ya da koruyucu tedavi olarak da etkinlikleri ortaya konmustur.[30] Bu nedenlerle atipik antipsikotik ilaçlar, basta içgörüsü olmayan OKB ya da psikotik mani belirtileri gösteren hastalar olmak üzere, BPB OKB hastalarinda duygudurum düzenleyicilerine ek bir tedavi olarak kullanilabilir. Bu süreçte, bazi atipik antipsikotik ilaçlarin obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çikmasina ya da mevcut belirtilerin alevlenmesine neden olduklari unutulmamalidir.[48,49]

Tedavi sürecinde obsesif kompulsif belirtilerin devam etmesinin BPB hastalarinda depresyon belirtilerinin süregenlesmesine yol açacagi ve klinik tabloyu kötülestirecegi de siklikla vurgulanmaktadir.[1] OKB'de etkinligi kesin olarak ortaya konmus tek ilaç grubu SSRI'ler oldugu için, bir süre sonra tedaviye antidepresanlarin eklenmesi kaçinilmaz olacaktir. Bu süreçte, OKB-BPB hastalarinin tedavisinde antidepresan ilaçlarin tümünün manik kayma ve hizli döngüye yol açma risklerinin yüksek oldugu unutulmamali ve yarar-zarar dengesi gözetilerek tedavi sürdürülmelidir. Olanzapin gibi atipik antipsikotikler ve lamotrijin gibi duygudurum düzenleyicilerin bipolar hastalardaki anksiyete belirtilerini kontrol etmeye yardimci oldugu bildirilmistir.[19]

Anksiyetesi olan BPB hastalarinda duygudurum düzenleyici olarak valproik asit tercih edilebilir. Akut atakta olmayan BPB hastalarinda anksiyete bozukluklari için psikoterapi, atipik antipsikotikler ve benzodiyazepinler önerilmektedir. Yapilan çalismalarda risperidon monoterapisi plasebodan farkli bulunmamis, olanzapin-lityum kombinasyonunun lamotrijine üstün oldugu gösterilmistir. Özgül olmayan anksiyetesi olan hastalar üzerinde yapilan çalismalar valproik asit, ketiyapin, olanzapin ve olanzapin-fluoksetin kombinasyonunun yararli olabilecegini göstermistir.[50] Çocukluk çagi BPB olan hastalar (ortalama yas: 8.4+/-3.1) üzerinde yapilan bir çalismada OKB ektanisi olanlarin Olanzapin tedavisine (8.5-4.3mg/gün) yanitlarinin daha kötü oldugu, yan etki ve tedaviyi birakma oranlari arasinda ise istatistiksel olarak anlamli bir farklilik olmadigi saptanmis.[ 51] OKB ektanili BPB olan 3 olguda aripiprazol kullanilmis ve aripiprazolün etkin oldugu bildirilmistir.[52]

OKB ektanili BPB depresif atak tanili bir hastaya elektrokonvülzif tedavi (EKT) uygulanmis ve hem depresif belirtilerde hem OKB belirtilerinde düzelme saglanmis. Idame EKT ile de belirtiler kontrol altinda tutulmus.[53] OKB ektanili BPB olan bir diger olguda duygudurum düzenleyici olarak divalproeks ve teröpatik düzeylerin altinda lityum (serum lityum düzeyi: 0.3mmol/l) kullanilmis ve olgunun tedavisine yüksek doz essitalopram (40mg/gün) eklenerek hem obsesif kompülsif hem duygudurum belirtilerinde iyilesme saglandigi bildirilmistir.[54]

Anksiyete bozuklugu ektanili BPB hastalarinda bilissel davranisçi terapi (BDT), farkindalik temelli bilissel terapi ve gevseme egitimlerinin etkili oldugu bilinmektedir. Psikoegitim, aile terapisi ve kisilerarasi terapinin tek basina yarar saglamadigi gösterilmistir.[ 55] Islevsellik ve yasam kalitesinin arttirilmasinda psikoegitim ve BDT önemlidir.[ 19]

Sonuç

BPB ve OKB'si olan hastalarda tedaviye valproat öncelikli olmak üzere duygudurum düzenleyicilerle baslanmasi, ayni zamanda OKB'de etkinligi kesin olarak bildirilmis olan BDT uygulanmasi önerilmektedir. Tedavi sürecinde özellikle OKB belirtilerinde düzelme olmazsa, önce SSRI'ler daha sonra tedaviye yanit alinmazsa atipik antipsikotik ilaçlar -olasi yan etkileri hesaba katilarak (SSRI'lerde manik kaymaya yol açma, antipsikotiklerde obsesif kompulsif belirtilerde artis gibi)- tedaviye eklenebilir. Tam olarak etkinligi ortaya konmamis yeni olasi duygudurum düzenleyiciler (lamotrijin ya da topiramat) alternatif olarak düsünülmelidir.

References

Kaynaklar

1. Issler CK, Sant'anna MK, Kapczinski F, Lafer B. Anxiety disorders comorbidity in bipolar disorder. Rev Bras Psiquiatr 2004; 26:31-36.

2. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the Epidemiological Catchment Area survey. Am J Psychiatry 1995; 152:280-282.

3. Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M, Begin H, Young LT, MacQueen GM. Impact of comorbid anxiety disorders on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65:1106-1113.

4. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Dell'Osso L. Multiple anxiety disorder comorbidity in patients with mood spectrum disorders with psychotic disorders. Am J Psychiatry 1999; 156:474-476.

5. CosoffSJ, Hafner RJ. The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar disorder. Aust NZJ Psychiatry 1998; 32:67-72.

6. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, DenicoffKD et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:420-426.

7. Feske U, Frank E, Mallinger AG Houck PR, Fagiolini A, Shear MK et al. Anxiety as a correlate of response to the acute treatment of bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:956-962.

8. Himmelhoch JM. Social anxiety, hypomania and the bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J Affect Disord 1998; 50:203-213.

9. Pini S, Cassano GG, Simonini E, Savino M, Russo A, Montgomery SA. Prevalence of anxiety disorders comorbidity in bipolar depression, unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord 1997; 42:145-153.

10. Pini S, Dell'Osso L, Mastrocinque C, Marcacci G, Papasogli A, Vignoli S et al. Axis I comorbidity in bipolar disorder with psychotic features. Br J Psychiatry 1999; 175:467-471.

11. Kiara R. Timpano KR, Rubenstein LM, Murphy DL. Phenomenological features and clinical impact of affective disorders in OCD: a focus on the bipolar disorder and OCD connection. Depress Anxiety. 2012; 29:226-233.

12. Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord 2002 ; 68:1-23.

13. Myers JE, Thase ME. Anxiety in the patient with bipolar disorder: recognition, significance and approaches to treatment. Psychiatr Ann 2000; 30:456-464.

14. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995; 59:57-64.

15. Krüger S, Cooke RG, Hasey GM, Jorna T, Persad E. Comorbidity of obsessive compulsive disorder in bipolar disorder. J Affect Disord 1995; 34:117-120.

16. Krüger S, Baruning P, Cooke RG. Comorbidity of obsessive-compulsive disorder in recovered inpatients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2000; 2:71-74.

17. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey M, Sagduyu K, Frank E et al. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: Data from the first 500 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry, 2004; 161:2222-2229.

18. Tamam L, Özpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology 2002; 35:203-209.

19. Cazard F, Ferreri F. Bipolar disorders and comorbid anxiety: prognostic impact and therapeutic challenges. Encephale 2013; 39:66-74.

20. Darby L, Agius M, Zaman R. Co-morbidity of bipolar affective disorder and obsessive compulsive disorder in a Bedford community psychiatry team. Psychiatr Danub 2011; 23:130-133.

21. Schaffer A, McIntosh D, Goldstein BI, Rector NA, McIntyre RS, Beaulieu S et al. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid anxiety disorders. Ann Clin Psychiatry 2012; 24:6-22.

22. Altindag A, Yanik M, Nebioglu M. The comorbidity of anxiety disorders in bipolar I patients: prevalence and clinical correlates. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006; 43:10-15.

23. Zutshi A, Reddy YC, Thennarasu K, Chandrashekhar CR. Comorbidity of anxiety disorders in patients with remitted bipolar disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:428-436.

24. Koyuncu A, Tükel R, Ozyildirim I, Meteris H, Yazici O. Impact of obsessive-compulsive disorder comorbidity on the sociodemographic and clinical features of patients with bipolar disorder. Compr Psychiatry 2010; 51:293-297.

25. Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, Presta S, Gemignani A, Milanfranchi A et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord 1997; 45:15-23.

26. Perugi G, Akiskal HS, Ramaciotti S, Nassini S, Toni C, Milanfranchi A et al. Depressive comorbidity of panic, social phobic, and obsessive-compulsive disorders re-examined: Is there a bipolar II connection? Psychiatr Res 1999; 33:53-61.

27. Murphy DL, Moya PR, Fox MA, Rubenstein LM, Wendland JR, Timpano KR. Anxiety and affective disorder comorbidity related to serotonin and other neurotransmitter systems: obsessive-compulsive disorder as an example of overlapping clinical and genetic heterogeneity. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2013; 368:20120435.

28. Saunders EF, Fitzgerald KD, Zhang P, McInnis MG. Clinical features of bipolar disorder comorbid with anxiety disorders differ between men and women. Depress Anxiety 2012; 29:739-746.

29. Goes FS, McCusker MG, Bienvenu OJ, Mackinnon DF, Mondimore FM, Schweizer B; National Institute of Mental Health Genetics Initiative Bipolar Disorder Consortium, Depaulo JR, Potash JB. Co-morbid anxiety disorders in bipolar disorder and major depression: familial aggregation and clinical characteristics of co-morbid panic disorder, social phobia, specific phobia and obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 2012; 42:1449-1459.

30. Perugi G, Toni C. Bipolarity presenting as anxiety disorder. Prim Psychiatry 2004; 11:31-35.

31. Mahasuar R, Janardhan Reddy YC, Math SB. Obsessive-compulsive disorder with and without bipolar disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2011; 65:423-33.

32. Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C, Perugi G, Lancrenon S, Akiskal HS. Cyclotymic OCD: a distinct form? J Affect Disord 2003; 75:1-10.

33. Zutshi A, Kamath P, Reddy YC. Bipolar and nonbipolar obsessive-compulsive disorder: a clinical exploration. Compr Psychiatry 2007; 48:245-251.

34. Magalhães PV, Kapczinski NS, Kapczinski F. Correlates and impact of obsessive-compulsive comorbidity in bipolar disorder. Compr Psychiatry 2010; 51:353-356.

35. Fineberg NA, Hengartner MP, Bergbaum C, Gale T, Rössler W, Angst J. Lifetime comorbidity of obsessive-compulsive disorder and sub-threshold obsessive-compulsive symptomatology in the community: impact, prevalence, sociodemographic and clinical characteristics.Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17:188-196.

36. Maina G, Albert U, Pessina E, Bogetto F. Bipolar obsessive-compulsive disorder and personality disorders. Bipolar Disord 2007; 9:722-729.

37. Dell'Osso B, Buoli M, Bortolussi S, Camuri G, Vecchi V, Altamura AC. Patterns of Axis I comorbidity in relation to age in patients with Bipolar Disorder: a cross-sectional analysis. J Affect Disord 2011; 130:318-322.

38. Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N et al. Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. J Affect Disord. 2004; 78:175-183.

39. Sasson Y, Chopra M, Harrari E, Amitai K, Zohar J. Bipolar comorbidity: from diagnostic dilemmas to therapeutic challenge. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6:139-144.

40. Raja N, Azzoni A. Clinical management of obsessive-compulsive-bipolar comorbidity: a case series. Bipolar Disord 2004; 6:264-270.

41. Young LT, Cooke RG, Robb JC, Levitt AJ, Joffe RT. Anxious and non-anxious bipolar disorder. J Affect Disord 1993; 29:49-52.

42. Keck PE, Strawn JR, McElroy SL. Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006; 67:8-15.

43. Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM Vapnik T, Gorbis E, Maidment KM et al, Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo controlled trial. J Clin Psychiatry 2004; 65:565-568.

44. Connor KM, Payne VM, Gadde KM, Zhang W, Davidson JR. The use of aripiprazole in obsessive compulsive disorder: preliminary observations in 8 patients. J Clin Psychiatry 2005; 66:49-51.

45. Denys D, Van Megen H, Westenberg H. Quetiapine addition to serotonin reputake inhibitor treatment in patients with treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: an open-label study. J Clin Psychiatry 2002; 63:700-703.

46. Metin O, Yazici K, Tot S, Yazici AE. Amisulpiride augmentation in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial. Hum Psychopharmacol 2003; 18:463-467.

47. Pfanner C, Marazziti D, Dell'Osso L. Risperidone augmentation in refractory obsessive compulsive disorder: an open-label study. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:349-350.

48. Lykouras L, Alevizos B, Michalopoulou P, Rabavilas A. Obsessive compulsive symptoms induced by atypical antipsychotics. a review of the reported cases. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27:333-346.

49. Karatas KS, Güler J, Hariri A. Bipolar disorder and obsessive compulsive disorder comorbidity: three case reports. Journal of Mood Disorders 2013; 3:33-36.

50. Rakofsky JJ, Dunlop BW. Treating nonspecific anxiety and anxiety disorders in patients with bipolar disorder: a review. J Clin Psychiatry 2011;72:81-90.

51. Joshi G, Mick E, Wozniak J, Geller D, Park J, Strauss S et al. Impact of obsessive-compulsive disorder on the antimanic response to olanzapine therapy in youth with bipolar disorder. Bipolar Disord 2010; 12:196-204.

52. Uguz F. Successful treatment of comorbid obsessive-compulsive disorder with aripiprazole in three patients with bipolar disorder. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32:556-558.

53. Bülbül F, Copoglu US, Alpak G, Unal A, Tastan MF, Savas HA. Maintenance therapy with electroconvulsive therapy in a patient with a codiagnosis of bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder. J ECT 2013; 29:21-22.

54. Herstowska M, Cubala WJ. Essitalopram efficacy in obsessive-compulsive disorder with comorbid bipolar disorder. Düsünen Adam 2013; 26:115-116

55. Provencher MD, Hawke LD, Thienot E. Psychotherapies for comorbid anxiety in bipolar spectrum disorders. J Affect Disord 2011; 133:371-380.