Saç Hastaliklari Tani ve Tedavisinde Yenilikler/Recent Advances on Diagnosis and Treatment of Hair Disorders

Headnote

Özet

Dermatoloji hastalarinin önemli bir bölümünü saç hastaliklari olusturur. En sik karsilastigimiz saç hastaliklari ise saç dökülmeleridir. Saç dökülmesi bir tani degil, arastirilip adlandirilmasi gereken bir sorundur. Iste bu dogrultuda, saç dökülmesinin adini koyma yolunda elimizdeki en etkili araçlardan birinin dermatoskopi oldugu anlasilmistir. Sonraki basamakta dogru tani ve tedavi için istememiz gereken tetkikler ve bunlari yorumlama becerimiz bizi basariya tasiyacaktir. Saç hastaliklarinin patogenezleriyle ilgili olan gelismeler, tedavimizi yönlendirmeleri açisindan önemlidir. Sonuçta hangi tedavinin nasil verilecegi konusu; bu tedavilerin püf noktalarinin bilinmesiyle mümkün olacaktir. Bu yazida size saç hastaliklari labirentinde yol gösterecek olan incileri bu konuyla ilgili son gelismelerle harmanlanmis olarak bulacaksiniz.

Anahtar kelimeler: Saç dökülmeleri, dermatoskopi, alopesiler, tedavi

Abstract

Hair disorders comprise an important portion of dermatology patients. The most common encountered hair disorders are alopecias. Alopecia is not a diagnosis in itself, but is a problem that needs to be investigated and designated a name. On our way to find this name, dermatoscopy has proved to be one of the most efficient tools at hand. On our next step, the knowledge of which investigation to perform and our skill to interpret the results will carry us to success. Recent advances on the pathogenesis of hair disorders are important since they shall steer our therapy. In the end, how to give which therapy, will be possible by knowing the tricks of these therapies. In this article you will find the pearls that will guide you along the hair disorder labirynth blended with the recent advances on the subject.

Key words: Hair loss, dermatoscopy, alopecias, treatment

Giris

Dermatoloji hastalarinin önemli bir bölümünü saç hastaliklari olusturur. En sik karsilastigimiz saç hastaliklari ise saç dökülmeleridir. Saçlari dökülen hastalar fazlasiyla bunalmis ve tedavi konusunda endiselidirler. Bu makalede saç dökülmeleri tani ve tedavilerindeki güncel gelismeler sunulacaktir.

Skar Birakmayan Alopesiler

Androgenetik Alopesi (AGA): Genetik olarak yatkin kisilerde androjenlerin etkisiyle kil follikülünün minyatürlesmesidir. Puberteden sonra her yasta görülebilir. Tedavi edilmedigi takdirde progresiftir (1-6). Erken baslangiçli AGA hastalarinin artmis kardiyovasküler hastalik riskinde olduklari gösterilmistir (7).

Tani: Skar birakmayan alopesilerde dermatoskopiyle folliküler açikliklari mutlaka görürüz. AGA tanisinda ise, dermatoskopik en tipik bulgu, %20'den fazla kilda çap farkliliginin görülmesidir; bu durum anizotrikozis olarak adlandirilmistir (8-11).Tedavi öncesi kadin AGA olgularinda, serbest testesteron, (veya daha hassas olan serbest androjen indeksine-total testesteron x 100/serum hormon baglayici globulin), DHEA-S ve PRL'e bakilmasi önerilir (1). Bunun yaninda ferritin düzeylerinin tedaviye olumlu cevap için tercihen 40 ng/ml altinda olmamasi, ideal olarak 70 ng/ml üstünde olmasi gerekir.

Tedavi: Her türlü AGA tedavisi en az 1 yil sürmelidir. Topikal minoksidil en etkili topikal ürün olarak yerini korumaktadir. Tedavinin kesilmesiyle telogen effluviyumla 3-4 ay sonra saçlar dökülür. Erkeklerde %5 topikal minoksidil daha etkili bulunmustur. Sabah ve aksam uygulanmalidir. Saçli deride en az 4 saat kalmalidir. Kadinlarda %2 ve %5'lik preparat arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmamis, hipertrikoz etkisi de %2'lik preparatla daha nadir görüldügünden tedavide %2'lik formu tercih edilir. Tedaviye basladiktan ortalama 8 hafta telogen efluviyum görülebilir, bu normal bir süreçtir. Hipertrikoz görüldügü takdirde ilacin kesilmesiyle 1-3 ay sonra düzelir. Propilen glikol iritasyonu, dermatiti yaygindir, bu durumda köpük formuna geçis önerilir (1-6). %5 Köpük formu irrtiasyon yapmadigi gibi etkinligi %2 spray formunun günde iki kez uygulanmasiyla esittir, ancak ülkemizde köpük formu bulunmamaktadir (12). Etkili diger tedavi seçenegi tip 2- 5 alfa redüktaz inhibitörü olan finasteriddir. Finasterid tek basina kullanilabilecegi gibi minoksidille kombine edilebilir; etkileri birbirine eklenir. Erkek AGA'da 1mg/gün kullanilir. Kirk bes yas sonrasinda, serum PSA düzeylerine bakilmasi, sonraki kontrol degerlerinin de 2 ile çarpilarak degerlendirilmesi önerilir (1-6). Finasterid tedavisiyle %91 hastada AGA'nin progresi dururken, %66'sinda klinik düzelme görülür (13). Finasterid tedavisi kesildiginde 1 yil sonra saçlar eski haline döner. Finasterid 1 mg kullaniminin 2010 yilina kadarki yan etkileri arastirilmis, tek yan etkinin 80 hastadan birinde görülen geçici erektil disfonksiyon oldugu görülmüstür (13) Finasterid 5 mg'in 10 yil kullanimi, prostat kanserine yakalanma oranini %25 düsürmüstür. Ancak ortaya çikan olgularin yüksek evreli olmasi endise yaratmistir. Yapilan detayli degerlendirmeler sonucu, ilacin yüksek evreli prostat kanserine neden olmadigi sonucuna varilmistir (14). Sato ve ark, Japonya'da 3 sene süresince 3177 kiside 1 mg/gün finasterid verilen hastalari arastirdiklarinda %0.7 oraninda yan etki bildirmisler, kalici seksüel bozukluk, kanser vakasi bildirmemislerdir(15). Ancak, finasterid kullanimi sonrasi kalici seksüel bozukluklar bildiren yayinlar mevcuttur (16). ilaca baslamadan önce bu konularin hastayla tartsilmalidir. Sperm sayi ve kalitesinde finasterid kullanimi sirasinda degisiklikler görülebildiginden çocuk yapmaya çalisan çiftlere hamilelik sonrasinda ilacin önerilmesi daha akilci olacaktir (1-7).

Kadin androgenetik alopesisinde finasterid etkili görünmemektedir (1-7).

Antiandrojen tedaviler arasinda siproteron asetat, spironolakton ve flutamid vardir. Kadin AGA'de hem siproteron asetat hem de spironolaktonun, %2 minoksidilden daha az etkili oldugu gösterilmistir (4). Flutamid ise kadin AGA en etkili ajan gibi görünmektedir (17). Fatal hepatotoksite gösterebilmektedir, ancak bu özellik idyosenkrazik degil, doz bagimlidir. Bu dogrultuda 250mg/gün, doz geçilmeyip 1 yil sonra doz azaldiginda hepatotoksiteye 10000:3 oraninda rastlanmis, olgularin hepsi tedavinin kesilmesiyle düzelmistir. Aylik karaciger fonksiyon kontrolünün yeterlidir (18). Hiperandrojenik hastalarda da 250 mg flutamid, 1 yilin sonunda, 50 mg Siproteron asetat ve 5 mg finasteridden daha basarili sonuçlar vermistir (19).

Alopesi Areata: Yakin zamanda akut gelisen diffüz formu (Aloopesi areata incognito) tariflenmistir. Diffüz alopesi areata, telogen effluviyum ve androgenetik alopesiyle karisir. Prognozu iyidir, sistemik steroid tedavisine dramatik cevap verir (20, 21). Alopesi totalis ve universaliste iyilesme %10 altindadir. Hafif alopesi areata formlarinin %34-50'si bir yil içinde spontan düzelir. Alopesi areatalarin %15-25'i total formlara ilerler. Puberte öncesi AA görüldügünde sonrasinda alopesi totalis görülme riski %50 olarak bildirilmektedir. (5, 6, 20)

Tani: Diffüz formunda tani karisabilmektedir. Pek çok dermatoskopik bulgusu olsa da en dikkati çekenler, sari noktalarin tüm alani kaplayacak sekilde yaygin olmasi, ünlem killar ve siyah noktalarin görülmesidir (8-11).

Tedavi: Çocuklarda tedavide ilk sirayi potent topikal kortikosteroidler alir. Eriskinlerde direkt olarak intralezyonel triamsinolon asetonid (ILTA) enjeksiyonu yapilabilir. Anthralin (Ditranol), invaziv olmadigi için özellikle çocuklarda, iyi bir seçenektir. Eriskinde ILTA'e cevap alinamiyorsa, antraline de siklikla cevap alinmaz. Topikal minoksidil tek basina AA tedavisinde yetersizdir, ancak ILTA ile kombine edilebilir. Yaygin olgularda en etkili modalitelerden biri kontakt immunoterapidir. Buradaki tedavi amaci potent kontakt alerjenlerle alerjik kontakt dermatit yaratmaktir. Difensipron ve skuarik asit dibutilester kullanilir. Alti ay sonunda cevap %30 dolaylarinda bildirilmektedir. Otuz iki ay sonunda bu cevabin %78'lere çiktigi bildirilse de bu süre hasta kompliansi açisindan çok güçtür. Özellikle çocukta yaygin AA formlarinda en ideal seçenek gibi durmaktadir. Rekürrens %62.5 oraninda bildirilmektedir (5, 6, 21-24).Glokom tedavisi sirasinda kirpiklerde hipertrikoz görülmesi üzerine prostaglandin F2 alfa analoglari latanoprost ve bimatoprost alopesi kirpik alopesi areatasinda kullanilmaya baslanmistir. Ancak basari bildiren bir çalisma disinda, kontrollü çalismalarda hep etkisiz kalmislardir (22). PUVA ve darbant UVB tedavilerinin etkinligi tartismalidir, spontan remisyondan daha etkili görülmemektedir. Banyo PUVA tedavisinin modifikasyonu olan PUVA turban, daha etkili görünmektedir (6,21). Sistemik kortikosteroidler alopesi areatada saç çikimini basariyla indükler ancak relapslar kaçinilmazdir. Hizli ilerleyen ve yayagin AA olgularinda kullanilir. Aylik depo steroid (aylik triamsinolon asetonid ampul), yüksek doz pulse tedavi (ayda üç gün üst üste günlük 500 mg metilprednizolon), ve günlük tedavi protokolleri vardir. Bu protokolleri karsilastiran çalismalar azdir (5, 6, 21-25). Bunun yaninda en yüksek yarar, eriskin ve çocuklarda, en az yan etkiyle pulse metilprednizolonla alinmistir, ancak yine relaps görülmüstür (23, 25). Metotreksat, yaygin AA tedavisinde etkili diger bir ajandir. Haftalik 15-25 mg dozla %60'lara varan basari oranlari bildirilmektedir. Metotreksatin saç çikartmasi genellikle 3 aydan sonra görülür. Ancak rekürrens %60 dolaylarinda bildirilir. AT ve AU olgularinda, ve yaygin AA olgularinda sistemik pulse kortikosteroid ve oral kortikosteroidlerle kombine edilerek basarili sonuçlar elde dilmistir (22, 26). Siklosporin (5 mg/gün) AA tedavisinde %25-76 oraninda etkili bulunmustur. Oral veya pulse metilprednizolon tedavisiyle etknliginin artabilmektedir (6,25) Azatiyoprin monoterapisiyle, 6 ay 2 mg/gün verilerek %50 oraninda basari bildirilmistir (25). Sulfasalazin (1-3 g/gün) etkisi sinirli olmakla birlikte yaygin AA tedavisinde tercih edilen diger bir ajandir. 3 g/gün dozla etkinliginin %30'lara kadar çiktigini bildirilmistir (25).

Skar Birakan Alopesiler

Primer skatrisyel alopesilerde, inflamasyonun hedefikil follikülüdür. Inflamasyonun bulge bölgesindeki kök hücrelerini yok etmesiyle, kil follikülü geri dönüsümsüz bir sekilde yok olur ve yerini fibrozis alir. Tedavi edilmedigi takdirde, giderek daha fazla alan etkilenerek, geri dönüsümsüz saç kaybina ugrar. Dolayisiyla skatrisyel alopesilerin tedavisi, aslinda dermatolojik acillerdir. Tedavinin amaci inflamasyonun dolayisiyla skar olusum sürecinin durdurulmasi, belirti ve bulgularin azaltilmasidir.

Liken Planopilaris (LPP) ve DLE'de Yenilikler: Son yillarda yapilan çalismalarda LPP patogenezinde peroksizom proliferatörle aktive olan reseptör gama (PPAR-γ) sinyalinde azalma dikkati çekmistir. PPAR γ saglikli pilosebase ünite için gerekli bir transkripsiyon faktörüdür. Inflamasyon ve lipid metabolizmasinin regülasyonunda önem gösterir. LPP'de, eksik PPAR-γ sinyali sonucunda, peroksizom biyogenezinin, dolayisiyla, lipid homeostazinin bozuldugu, biriken lipidlerin toksik etkiyle doku hasarina neden olarak inflamasyonu tetikledigi düsünülmektedir. Bu durum, LPP tedavisinde PPAR-γ agonistlerinin kullanimini gündeme getirmistir (27-29)

Tani: Sikatrisyel alopesilerde dermatotoskopiyle folliküler açikliklar kaybolmustur. LPP ile frontal fibrozan alopesinin dermatoskopisi aynidir. LPP'nin dermatoskopisinde, alopesik alan periferinde görülen folliküler hiperkeratoz LPP'in en karakteristik özelligidir. Kil saftinin çikisindaki beyaz perifolliküler deskuamasyon, peripilar silendirler olarak adlandirilir (6, 8-11). DLE'nin en karakteristik dermatoskopik özellikleri ise kalin dallanan damarlar ve büyük sari noktalardir. Bu sari noktalar, keratinin dilate folliküler açikliklari tikamasiyla olusur. Aktif DLE lezyonlarinda ise folliküler kirmizi noktalar görülür. Tedavi karari ve takibinde çok yararli olan bu özellik eritematöz, polisiklik konsantrik yapilardir (30).

Histopatolojik olarak özellikle LPP ile DLE ayriminda direkt immünfloresans, PAS boyasi, müsin, ve elastik liflerin boyanmasi önem gösterir. DLE'de, perivasküler inflamasyon, müsin depozisyonu, bazalmembranin kalinlasmasi görülebilir (PAS ile nettir). Direkt immünfloresan teknigiyle dermoepidermal birleskede lineer granüler IgG ve C3 depozisyonu vardir. Elastik lif kaybi skatrisyel alopesilerin ayirici tanisinda önemli rol oynar. LPP ve follikülitis dekalvansta (FD)'da yüzeyel, kama seklinde elastik lif kaybi görülürken, DLE'de tüm dermiste elastik lif kaybi vardir. Broque'un pseudopelladinda ise elastik lifler korunmus ve kalindir (31, 32).

Tedavi: Tedavinin seçimini hastaligin siddeti, yayginligi, aktifligi belirler. Amaç inflamasyonu durdurmaktir. LPP'de topikal kortikosteroidlere setirizin (10-30 mg) eklenerek tedavi etkinliginin arttigi vurgulanmistir (33). LPP'de en basarili sistemik tedavi seçenekleri sistemik kortikosteroidler ve siklosporin (4-5 mg/kg/gün, 6 ay). olarak öne çikmaktadir. Topikal kortikosteroid veya minoksidille tedavi desteklenebilir. Ancak relapslar %60-80 oraninda bildirilmektedir (5, 34). Son yillarda LPP tedavisinde antimalaryal ve sistemik retinoidlerin, etkililerinin düsük oldugunu vurgulayan yayinlar dikkati çekmektedir (5, 34). Frontal fibrozan alopesi olgulari, fiansteridl (2.5 mg/gün) tedavisinden yarar görmektedirler (5).

LPP için umut vadeden yeni tedavi modalitesi, PPAR-γ reseptör agonistleridir. Insülinin etkilerini hedef dokularda düzenleyen ajanlar olarak kullanilmaktaydilar. Günde 15- 30 mg pioglitazon hidrokloritle %50-67 oraninda basari bildiirlmektedir (35, 36). Pioglitazonun 1 yildan uzun kullaniminda mesane kanseri riski oldugu kabul edilmistir, mümkün olan en düsük dozla tedavi verilmesi gerekliligi vurgulanmistir.

DLE'de tedavideki en önemli basamaklardan biri hastanin günesten korunmasidir (5). DLE'de sistemik tedavi seçeneklerinin basinda antimalaryaller (Hidroksiklorokin 200-400 mg/gün) gelir (31). Dirençli olgularda klorokin veya mepakrin eklenebilir. Sistemik steroidlerin DLE tedavisinde tercih edilimez (3, 4). Retinoidler de antimalaryaller kadar etkili olabilse de telogen efluviyumu tetikleyeceginden kullanimi istenmez (5, 34). DLE'de yarar gösteren diger tedavi seçenekleri arasinda, E vitamini(600-2000IU), klofazimin(100-300 mg), altin, metotreksat, azotiyoprin, mikofenolat mofetil vardir (5, 34).

Broq'un Pseudopelladi: Elastik lif boyanma paterninin LRR ve DLE'den farkli olmasi (32), ve farkli gen ekspresyon paterni göstermesi nedeniyleayri bir antite oldugu düsünülmektedir (27). Tedavi LPP ile ayni olup, lezyon periferinde çekme testi pozitifse verilir (5, 6).

Follikülitis Dekalvans: Agrili püstüler follikülit, ödemli, sis görünümlü skatris ve dermatoskopiyle demet yapan folliküller görülür. Histopatolojisinde önce nötrofiller yogun sonra nötrofil, lenfosit ve plazma hücreleri karisiktir. Patogenezinde Stapphylococcus aureus (S. aureus) ve süperantijenlerine karsi bir hipersensitivite reaksiyonu, ve hastanin hücresel immün cevabinda bozukluk oldugu düsünülmektedir (27).

Tedavi: Tedaviye baslamadan önce hem burun kültürü, hem de püstüllerden kültür alinir Hastanin sapka, örtü, bant, veya peruk gibi esyalari S. aureus kolonizasyonu için odak olabildiginden sik sik dezenfekte edilmelidir. Tedavi stafilokok duyarliligina göre planlanir; tetrasiklin, doksisiklin, sefalosporinler, eritromisin, fusidik asit olabilir. Topikal antibiyotiklerle (eritromisin, fusidik asit, klindamisin) ise yarar. Özellikle nadifloksasilin basarilidir. Oral fusidik asit (1500 mg/gün, 3 hafta)- çinko sülfat (400 mg/ gün, 6 ay)- ve topikal fusidik asit kombinasyonundan basari elde edilmistir. Dirençli olgularda rifampisin (300 mgx2)- klindamisin (300 mgx2) kombinasyonu yararlidir. Klindamisin yerine siprofloksasilin, veya klaritromisin verilebilir. Dapson ilk 6 ay 75- 100 mg, idamede 25 mg verilerek tedavide etkili olabilmektedir (5, 6, 34).

Dissekan Follikülit (Perikapitis Absedens et Suffodiens): Agrili, fluktuan nodüller, abseler, birlesen sinüs traktlar görülür. Patogenezinde esas sorun folliküler hiperkeratoz- foliküler oklüzyondur. Izotretinoin, yksek doz, (1-2 mg/kg) ve uzun sürede (1-2 yil) hastaligi kontrol eder. Inflamatuvar asamada ILTA yapilabilir, lezyonlar drene edilebilir, ama genellikle buna gerek kalmamaktadir.

Akne Keloidalis: Ensede, oksipital bölgede kubbe gibi sert, folliküler papül ve püstüller vardir. Birleserek keloid skar birakirlar. Travma, mekanik irritasyondan kaçinilmalidir. Potent topikal steroidler ve ILTA enjeksiyonlari tedavinin ilk basamagini olusturur. Daha siddetli olgularda bu tedaviler tetrasiklin tedavisiyle kombine edilebilir. Tetrasiklinin yetersiz kaldigi durumlarda isotretinoin, baslangiçta yüksek dozda (1- 1.5 mg/gün) idamede 10mg/gün-günasiri verilerek kontrol altina alinabilmektedir. Cerrahi tedaviyle olumlu sonuçlar bildirilmektedir, Lazer epilasyondan yarar gören hastalar bulunmaktadir (5, 6, 31, 34).

References

Kaynaklar

1. Blume-Peytavi U, Blumeyer A, Tosti A, et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br J Dermatol 2011;164:5-15.

2. Blumeyer A, Tosti A, Messenger A, et al. Evidence based S3 guidelines fort he treatment of alopecia in men and women. JDDG 2011;9(Suppl 2):1-57.

3. Otberg N, Finner A, Shapiro J. Androgenetic alopecia. Endocrinol Metab Clin N Am 2007.

4. Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male an female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2008;59:547-66.

5. Tosti A, Duque-Estrada B. Treatment stategies for alopecia. Expert Opin. Pharmacother 2009;10:1017-26.

6. Miteva M, Tosti A. Treatment options for alopecia: an update, looking to the future. Expert Opin Pharmacother 2012;13:1271-81.

7. Arias-Santiago S, Gutierrez- Salmeron MT, Castellote-Cabellero L, et al. Androgenetic alopecia and cardiovascular risk factorsin men and women: a comparitive study. J Am Acad Dermatol 2010;63:420-9.

8. Köse ÖK, Güleç T. Clinical evaluation of alopecias using a handheld dermatoscope. J Am Acad Dermatol 2012;67:206-14.

9. Inui S. Trichoscopy for common hair loss diseases: algorithmic method for diagnosis. J Dermatol 2011;38:71-5.

10. Rudnicka L, Rakowska A, Olszewska M. Trichoscopy. How it may help the clinician. Dermatol Clin 2013;31:29-41.

11. Miteva M, Tosti A. Hair and scalp dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 2012;67:1040-8.

12. Blume-Peytavi U, Hillmann K, Dietz E, Canfield D, Garcia Bartels N. A randomized, single-blind trial of 5% minoxidil foam once daily versus 2% minoxidil solution twice daily in the treatment of androgenetic alopecia in women. J Am Acad Dermatol. 2011;65:1126-34.

13. Mella JM, Perret MC, Manzotti M, et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for androgenetic alopecia: a systematic review. Arch Dermatol 2010;146:1141-50.

14. Lynn R, Krunic A. Therapeutic hotline: Treatment of androgenic alopecia with finasteride may result in a high grade prostate cancer in patients: fact or fiction? Dermatol Ther 2010;23:544-6.

15. Sato A, Takeda A. Evaluation of efficacy and safety of finasteride 1 mg in 3177 Japanese men with androgenetic alopecia. J Dermatol 2012;39:27-32.

16. Irwig MS, Kolukula S. Persistent sexual side effects of finasteride for male pattern hair loss. J Sex Med 2011;8:1747-53.

17. Camacho-Martinez FM. Hair Loss in Women. Sem Cutan Med Surg 2009;28:19-32.

18. Paradisi R, Porcu E, Fabbri R, et al. Prospective Cohort study on the effects and tolerability of flutamide in patients with female pattern hair loss. Ann Pharmacother 2011;45:469-75.

19. Carmina E, Lobo RA. Treatment of hyperandrogenic alopecia in women. Fertil Steril 2003;79:91-5.

20. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, et al. Alopecia areata incognita: true or false? J Am Acad Dermatol 2009;60:162-3.

21. Alkhalifah A. Alopecia areata update. Dermatol Clin 2013;31:93-108.

22. Messenger AG, McKillop J, Farrant P, et al. British Association of dermatologists guidelines for the management of alopecia areata 2013. Br J Dermatol 2012;166: 916-26.

23. Gilhar A, Etzioni A, Paus R. Alopecia areata. N Engl J Med 2012;366:1515-25.

24. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, et al. Alopecia areata update. Part II Treatment; J Am Acad Dermatol 2010;62:191-202.

25. Otberg N. Systemic treatment for alopecia areata. Dermatol Ther 2011;24:320-5.

26. Droitcourt C, Milpied B, Ezzedine K, et al. Interest of high dose pulse corticosteroid therapy combined with methotrexate for severe alopecia areata: a retrospective case series. Dermatology 2012;224:369-73.

27. Ohyama M. Primary cicatricial alopecia: recent advances in understanding and management. J Dermatol 2012;39:18-26.

28. Mirmirani P, Karnik P. Lichen planopilaris treated with a peroxisome proliferator- activated receptor gamma agonist. Arch Dermatol 2009;145:1363-6.

29. Karnik P, Tekeste Z, McCormick TS, et al. Hair follicle stem cell- specific PPARgamma deletion causes scarring alopecia. J Invest Dermatol 2009;129:1243-57.

30. Tosti A, Torres F, Misciali C, et al. Follicular red dots: a novel dermoscopic pattern observed in scalp discoid lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2009;145:1406-9.

31. Otberg N. Primary Cicatricial alopecias Dermatol Clin 2013;31:155-66.

32. Elston D. What's new in the histologic evaluation of alopecia and hair related disorders? Dermatol Clin 2012;30:685-94.

33. d'ovidio R, Rossi A, Maria di Prima T. Effectiveness of the association of cetirizine and topical steroids in lichen planopilaris-an open label clinical trial. Dermatologic Therapy 2010;23:547-52.

34. Harries MJ, Sinclair RD, MacDonald-Hull S, et al. Management of primary ciccatricial alopecias: options for treatment. Br J Dermatol 2008;159:1-22.

35. Baibergenova A, Walsh S. Use of pioglitazone in patients with lichen planopilaris. J Cutan Med Sci 2012;16:97-100.

36. Karnik P, Stenn K. Cicatricial alopecia symposium 2011: lipids, inflammation and stem cells. J Invest Dermatol 2012;132:1529-31.