El Ekzemalarinda Tedavi/Treatment of Hand Eczema

Headnote

Özet

El ekzemasi en sik rastlanan deri hastaliklarindan biridir. Kroniklesmesi, tekrarlayan özelligi, yasam kalitesini bozmasi ve ekonomik kayiplara neden olmasi nedeniyle tedavisi önem tasimaktadir. Kronik el ekzemasi çok çesitli nedenlerle ortaya çikabilir. Ekzema tipi belirlendikten sonra allerjen ve irritant maddelerin eliminasyonu, semptomlarin kontrolü ve alevlenmelerin azaltilmasi amaçlanir. El koruma, temizleme ve bakimi için uygun ürünler kullamlmalidir. Randomize kontrollü çalismalar topikal tedavilerin bazen yetersiz oldugunu, sistemik tedavilere gerek duyuldugunu göstermektedir. Bu makalede genel tedavi yöntemleri ve koruyucu önlemler özetlenmektedir.

Anahtar kelimeler: El ekzemasi, tedavi, korunma, rehabilitasyon

Abstract

Hand eczema is one of the most frequent skin disease. It is often chronic and has a relapsing course with a loss of quality of life and in a high economical impact. For this reason the treatment of hand eczema is very important. Chronic hand eczema develops with several reasons. After evaluating the type of eczema, elimination of irritant and allergen factors, controlling the symptoms flare are aimed. Hand protection, cleaning of the affected skin and hand care are very important. Several randomized controlled trials show that generally topical treatments are not enough and systemic treatments may necessary. In this article the general therapeutic options and preventive methods are summarized.

Keywords: Hand eczema, treatment, prevention, rehabilitation

Giris

Dermatoloji hastaliklari içinde en sik rastlanan el ekzemalarinin ön tani, ayirici tani vetedavisibüyükönemtajir.Elekzemalarinm meslek ile ilgili olan bölümü daha özel önem ve tedavi sartlari gerektirmektedir. Kronik el ekzemalari yasam kalitesini düsüren önemli bir hastalikgrubudur.

El ekzemasi ile gelen olgular dikkatli bir anamnez, klinik bulgular ve laboratuvar bulgulari ile degerlendirilir. Keskin sinirli lezyonlarda mantar aranmasi, gerekli ve süpheli olgularda biopsi alinmasi, sistemik muayene ile arastirilmasi ve yama testi ile allerjenlerin ve irritanlarin belirlenmesi gerekir. Çevresel risk faktörleri, hobiler, ev ve iste temas edilen maddelerin detayli sorgulanmasi önemlidir.

Klinik olarak el ekzemasi etyolojik faktörlere göre (irritant, allerjik, atopik) olarak,morfolojik özelliklerine göre de hiperkeratotik, dishidrotik olarak siniflandirilmaktadir. Atopi öyküsü olanlarda prick test tani testlerine eklenmelidir.

Kronik el ekzemasinda baslica semptomlar; eritem, ödem, hiperkeratoz, kepeklenme, likenifkasyon, vesikulasyon,fissurler, pruritus ve agri olarak tammlanmaktadir (1,2,3).

El ekzemasi tedavisi primer, sekonder ve tersier olmak üzere gruplandirilir.

Tedavi plani lezyon yayginligi, önceki tedavilere verilen cevap ile degerlendirilir.

Kronik el ekzemasi uniform bir hastalik degildir. Topikal streoidler ilk kullanilan tedavi seçenegi olmakla birlikte çogu kronik el ekzemasi topikal tedaviye cevap vermemektedir (1,2,3).

Sigara içimi ile dishidrotik el ekzema ve nikel allerjisi arasindaki iliski kontrollü çalismalarda gösterilmistir (4).

El ekzemasi genel popülasyonda %10 oranda bildirilmektedir. Kronik el ekzemali olgularin %5-%7' topikal tedavilere dirençlidir. El ekzemasi daha çok kadinlarda bildirilmektedir. Özellikle kuaför, ahçi, saglik çalisanlari, metal endüstri çalisanlari temizleyicilerde daha sik görülmektedir. On iki yillik isveç çalismasinda %48 olgunun meslekten belli aralarla uzak kalarak, ise döndügünde ise el ekzemasinda artis nedeni ile meslegini degistirmek kaldigi görülmüstür (5,6,7).

Proflaksi

Bozulmus deri barieri en önemli etyolojik faktördür. Bu nedenle Tablo l'de görüldügü gibi arttiran faktörlerin eliminasyonu, inflamasyonun azaltilmasi, deri barierinin onarilmasi ve deri korunmasinin saglanmasi önem tasir (8).

Eldiven seçimi en önemli önlemlerden biridir. Latekseldivenler sik olarak allerji nedenidir. Lateks alternatifi eldivenler Tablo 2'de gösterilmistir.

Genel el koruma program ve dikkat edilecek hususlar Tablo 3'de özetlenmistir.

Özellikle meslek ekzemasi riski tasiyanlarda alinmasi gereken genel önlemler mesleki risklerin belirlenmesi, riskli aktivitelerin belirlenmesi, koruyucu stratejilerin belirlenmesi, kisisel risklerin belirlenmesi ve egitimi, meslek egitimi verilmesi, eldiven, i5 sonrasi temizleme ve koruyucu krem uygulama egitimi, erken semptom varliginda tani ve tedavi önlemi, multidispliner egitimler ve sosyal sigorta koruma önlemeleri olarak tammlanmaktadir (Tablo 4). Diepgen T mesleki hastaliklarda alinmasi gereken primer önlemleri, mesleki önlemler, irritant ve allerjenlerin belirlenmesi, teknik önlemler (temizlik makineleri kullammi), organizasyon önlemleri (islak çalisma ortaminin engellenmesi) ve kisisel önlemle (eldiven kullanimi, el koruyucu kremler) olarak özetlemektedir (Tablo 5) (1,9).

Tedavi yöntemleri; Topikal Tedaviler (nemlendiriciler, Kortikosteroid krem veya merhem, Lokal Puva, topikal kalsinörin inhibitörleri, diger topikal tedaviler) ve Sistemik Tedaviler (kisa süreli oral steroid, Azotioprin, Methotraksat, Oral Retinoid, Siklosporin) olarak gruplandirlimistir (Tablo 6) (10).

El ekzemanin siddetine göre de tedavi plani yapilmaktadir. Hafif ekzemada kajintmin ve deri kurulugunun kontrolü amaçlanir. Orta siddette ultraviyole tedavisi ve alitretinoin planlanabilir. Siddetli formlarda sistemik tedavi kisa süreli steroid tedavisi kullamlir. Akyol ve ark. klinik ekzema tipi ile riskfaktörleriniarajtirarakendojen veeksogen riskfaktörlerini belirlemislerdir (11).

Vesiküler tipde iontoforez ile hiperhidrosiz kontrolü saglanabilir. Süper enfeksiyonlarin kontrolü, özellikle stafilakok ve streptokok enfeksiyonlarina karsi bazi olgularda önlem gerekebilir. Fissur ve ragad bulunan olgulara aliminium chloride ile atujmanlar fayda saglar. Hiperkeratotik olgular salisil üre ile okluzyondan fayda görebilir. Likenifiye olgularda merhem bazli kortikoidlerle oklüzyon gereklidir (10).

Kalsinörin inhibitörleri pimekrolimus ve takrolimus bozulmus barierfonsiyonunu onarirlar (12).

Lokal PUVAel ekzemalarinda çokyaygin kullanilan güvenli bir alternatifdir (13,14).

Alitretinoin ülkemizde henüz bulunmayan 9 cis retinoikasit türevidir. Kronikel ekzemasinda Avrupa'da BACH çalismasi adi altinda kullamlmijtir. Randomize kontrollü 1032 el ekzemali olguda, 30 mg dozda ,12 hafta sonunda belirgin düzelme gösterilmistir. Fiyat yüksekligi, kanda lipit yükselmesi ve bas agrisi gibi yan etkiler kullammim kisitlamaktadir. Ülkemizde henüz izni yoktur. Özellikle derin fissürlere bagli kanama olan olgularda önerilir (15).

Rehabilitasyon

Meslek hastaligi olarak el ekzemasi hukuk açisindan sigorta sistemi ile problemler açisindan önem tasir (16). Almanya bu konuda son derece programli bir sistem ile hasta yaklasimi göstermektedir. Risk faktörleri belirlenerek meslek ekzemasi düsünülen olgular bilirkisi raporlari ile degerlendirilmekte, gerekli olgular 15 günlük meslekten uzaklastirma ve rehabilitasyon ve egitim programina ahnmaktadir. Sigorta sirketleri bu egitim ve rehabilitasyon sirasinda gerekli ödemeleri yapmaktadir (17,18). Türkiye'de meslege bagli el ekzemalari en çok insaat isçilerinde görülmektedir. Is yeri hijyeninin ve kisisel hijyenin eksikligi en önemli faktördür. Ayni i5 yerinde çalisan isçiler de de benzer sikayetin olup olmamasi önem tasir (16). Meslege bagli el ekzemasinda olusmadan önlem almak önemlidir. Is yeri sartlari, isyeri hekimi ile isbirligi, uyarici bilgi tabelalarinin kullamlmasi büyük önem tasir. El temizliginde su ile temizlik endüstriyel deri kirlenmesinde yetersiz olabilir. Bu amaçla alkali sabunlar tercih edilir. Temizleme sonrasi iyi durulama ve kurulama önem tasir.Yikama sonrasi deri koruyucu barier kremler tercih edilir.

Koruyucu eldivenlerden lateks eldivenler bazi allerjenlere geçirgen olmalari ve duyarlanma yapmalari nedeniyle tercih edilmez. Kullanilabilecek eldivenler her meslek için farkli özelliktedir. Kumas eldivenler tek basina veya diger eldivenlerin içine kullanilir. Eldivenlerin maserasyon yapmamasi, irritan olmamasi önem tasir.

Agir meslek ekzemali olgularda meslek degisikligine karar verilmeden önce bozulmus bariyerin düzelmesi amaçlanarak bir süre (2-4 hafta) isten uzaklastirilir. Evde veya hobi ile olusabilecek ve irritanlarin da kontrolü ile takip edilir.

Bu süre zarfinda ultraviyole tedavisi veya sistemik tedavi seçeneklerinden birisi veya kombinasyonu denenir.

Meslek ile iliskili el ekzemasi bilirkisi raporu ile kamtlanmij ise yeni bir meslek ögrenimi ve meslek degisimi saglamr. Meslek dermatozunu meslek hastaligi kabul edebilmek için dermatozun meslek ile iliskili olmasi, sürekli ve siddetli olmasi beklenir. Ülkemizde Çalisma Sosyal Güvenlik Bakanligi kronik el ekzemali olgulari meslek hastahklari hastanesinde heyet kontrolü ile degerlendirmektedir.

Avrupa da sanayinin çok aktif olusu ve yeni kimyasallarin üretimi isçi saghgmi tehdit edebilmektedir. Özellikle Almanya bu konuda öncü olup çahjanlar yasalar ile (Berufgenossschaftliche Grundsatz G24) korunmaktadir. Mesleki el ekzemasi olan olgular yüksek tazminatlar talep edeceginden firmalar, fabrikalar gerekli önlemler konusunda son derece duyarli ve önlemleri alma erken tani konusunda hassas davranmaktadir. Is hekimligi sertifika programlarina önem vermekte sadece el ekzemasi ile ilgilenen uzman merkezler kurulmaktadir.

Ülkemiz de de bu konuda duyarlilik son yillarda giderek artmakta Herde olusacak sosyo-ekenomik kayiplari azaltmak adina gerekli önlemler arttirilmaktadir.

Korunma yöntemleri primer yikama, eldiven, sekonder i5 yeri önlemleri, tersiyer ise Osnabrück modeli olarak da bilinen el ekzemali hastanin yatarak rehabilitasyonu olarak özetlenebilir.

El Ekzema Yasam Kalite Degerlendirme Ölçegi

El Ekzema Yasam Kalite Ölçegi çok yeni hazirlanarak sadece el ekzemasina spesifik bulgularin, fonksiyon, semptomlar, emosyonel durum ve tedavi açisindan degerlendirmesini saglamaktadir. Bu ölçek Avrupa'da geçerliligini çok merkezli çahjmalar ile kanitlamistir. Ülkemizde çok yeni bu gruba katilarak bu ölçek Türkçe'lestirilmistir. Türkçe ölçege Pdf dosyasi olarak www.qolheq.dermis.net sayfasindan ulasilabilir.Verilen tedavilerin, tedavi öncesi ve sonrasi degerlendirilmesinde bu ölçek ile objektif bilgiler elde edilebilir (19,20).

Sonuç

El ekzema tedavisine genel yaklasimlar burada özetlenmistir. Erken tani ve koruyucu önlemler tedavi maliyetini belirgin oranda düsürmektedir. Ülkemizde de Avrupa Birligi temel kurallarinin saglanmasi riskli meslek gruplarinda el ekzema egitimlerine önem verilmesi gerekmektedir.

References

Kaynaklar

1. Diepgen T. Occupational Skin Diseases. JDDG 2012;5:1 -15.

2. Weigl LB, Wildner M. Zigarrettenrauchen als risikofaktor für das dyshidrosiforme Hand ekzem? Fall Kontroll Studie eines ambulanten Kollektiv Dermatologie. Beruf und Umwelt 2011 ;59:1 -8.

3. Diepgen TL, Agner T, Aberer W, et al. Management of chronic hand eczema. Contact Derm 2007;57:203-210.

4. Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, et al. Multicenter study Medical Occupational rehabilitation procedure skin optimizing and quality assurance on in patient management. JDDG 2009;7:122-6.

5. Cortesi PA, Scalone L, Belisari A, et al. Cost and quality of life in patients with severe chronic hand eczema refractory to standard therapy with topical potent corticosteroid. Contact Dermatitis 2012;4:7-13.

6. Apfelbacher C, Molin S, Weisshaar E, et al.Characteristics and provision of care in patients with chronic hand eczema: updated data from the CARPE registry. Acta DermVenereol 2014;94:163-7.

7. Fowler J. Chronic hand eczema: diagnosis,management and prevention ofa challenging condition. Cutis 2008;82:4-8.

8. Bikowski JB. Hand Eczema: diagnosis and management. Cutis 2008;82:9-15.

9. Mollerup A, Johansen JD, Thing LF. Knowledge, attitudes and behaviour in everyday life with chronic hand eczema: a qualitative study. Br J Dermatol 2013;169:1056-65.

10. Diepgen T, Elsner P, Sybylle Schliemann, et al. Management von Handekzemen Leitlinie. JDDG Supp 200;3:1 -12.

11. Akyol A, Erdi H, Yavuz Y, ve ark. The relationship between clinical patterns, and exogenous and endogenous factors, in hand eczema. Contact Dermatitis 1997;36:278-9.

12. Schliemann S, Keltere D, Bauer A, et ai.Tacrolimus ointment in the treatment of occupationally induced chronic hand dermatitis. Contact Dermatitis 2008;58:299-306.

13. Sezer E, Etikan I. Local narrowband UVB phototherapy vs. local PUVA in the treatment of chronic hand eczema. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007;23:10-4.

14. Engin B, Oguz O. Evaluation of time-dependent response to psoralen plus UVA (PUVA) treatment with topical 8-methoxypsoralen (8-MOP) gel in palmoplantar dermatoses. IntJ Dermatol 2005;44:337-9.

15. English JC, Wootton CI. Recent advances in the management of hand dermatitis.does alitretinoin work? Clinics in Dermatol 2011; 29:273-7.

16. Beyazit E, Özarmagan G. Meslege bagli el ekzemalarinda medikal ve hukuksal yaklaçim.Türkderm 1998;32:8-28.

17. Diepgen TL, Scheidt R, Weisshaar E, et al. Cost of illness from occupational hand eczema in Germany. Contact Dermatitis 2013;69:99-106.

18. Fisker MH, Ebbehøj NE, Jungersted JM, et al. What do patients with occupational hand eczema know about skin care? Contact Dermatitis 2013;69:93-8.

19. Ofenloch RF, Weisshaar E, Dumke AK, et al. The Quality of Life in Hand Eczema Questionnaire (QOLHEQ): Validation of the German version of a new disease-specific measure of quality of life for patients with hand eczema. Br J Dermatol 2014 7. doklO.1111/bjd.12819.

20. Ofenloch RF, Diepgen TL, Weisshaar E, et al. Assessing Health-related Quality of Life in Hand Eczema Patients: How to Overcome Psychometric Faults when Using the Dermatology Life Quality Index. Acta Derm Venereol 2014 7. doi: 10.2340/00015555-1842.