Primer Psikokütan Hastaliklar/Primary Psychocutaneous Diseases

Headnote

Özet

Psikokütan hastaliklar terimi, stres ve psikiyatrik belirtilerden etkilenen çesitli dermatolojik hastaliklari içermektedir. Bugün için bu hastaliklarin siniflandirmasinda en çok kabul gören simflama, Koo ve Lee tarafindan önerilen ve etiyolojiyi temel alan simflama sistemidir. Primer psikokütan hastaliklarda altta ya tan patoloji tama men psikiyatriktir ve hastalar psikiyatrik sorunlari ile ugrasmak yerine denied ile ugrasirlar. Hastanin tedavisi ile iIglll en iyi sonuçlar dermatologlar ve psikiyatristler i§ blrllgl yaptiginda alinir. Bu hastalarin direkt psikiyatriste yönlendirilmesi intihar riskini ve agir psikotik tablolarin olusma olasiligim arttiracagi için önerilmemektedir. Dermatologlar stres ve psikiyatrik bozukluklarin deri hastaliklarina etkisi konusunda hastalarini egitebilmeli ve gerektiginde psikotrop Ilaçlar baslayabilmelidir. Hastalar ile daha iyi iletisim kurabilen ve nöroleptikler ve antidepresanlar hakkinda yeterli bilgiye sahip bir dermatologun tedavide çok daha basarili olacagi asikardir. Bu derlemede, klinikte sik görülen psikokütan hastaliklar anlatilmistir.

Anahtar kelimeler: Psikokütan, delüzyonel parazitoz, beden dismorfik bozuklugu, dermatitis artefakta, trikotillomani

Abstract

The term psychocutaneous diseases Include various dermatological diseases which are affected by stress and psychiatric symptoms. The current most widely accepted classification of the psychocutaneous diseases Is recommended by Koo and Lee and It Is based on the etiology of the disease. In primary psychocutaneous diseases, the underlying pathology Is completely psychiatric and patients deal with their skin problems rather than psychiatric problems. In the treatment of the patients the best results are obtained from dermatologists and psychiatrists collaboration. Directing these patients to the psychiatrist Is not recommended because of Increasing the risk for suicide and the possibility of developing severe psychosis. Dermatologists should be able to educate patients about the effects of stress and psychiatric problems on skin diseases and when necessary dermatologists should be able to start patients on psychotropic medication. It Is evident that a dermatologist who has better communication with patients and has adequate knowledge on neuroleptics and antidepressants will be able to achieve better results from the treatment. In this review, psychocutaneous diseases frequently encountered In the clinic were discussed.

Key words: Psychocutaneous, delusional parasitosis, body dysmorphic disorder, dermatitis artefacta, trichotillomania

Giris

Vücudun ve ruhun örtüsü olan deri, di$ dünya Ile kisinin iç evreni arasindaki en önemli iletisim aracidir (1). Ruh ve deri arasindaki iliskinin kesfi Hipokrates (MÖ460-370)' kadar uzanmaktadir. Psikodermatoloji, pslklyatrlvedermatolojlyl blrllktellgllendlren bir çalisma alamdir. Tarihsel süreçteki varligmin, Heinroth tarafindan psikosomatik teriminin kullamlmaya baslandigi 1818 yillarinda basladigi kabul edilebilir (2). Psikodermatoloji spektrumunda bulunan hastaliklarin uluslararasi kabul gören ikl ana simflandirmasi olup, bunlardan biri Amerl kan Psikiyatri Dernegi tarafindan olusturulan "Diagnostik Statistical Manuel and Mental Disorders (DSM)" kriterleri digeri ise Dünya Sag Ilk Örgütü'nün DSM ile birçok yönden benzerlik gösteren "International Statistical Classification of Disorders (ICD)" smiflamasidir (3). Her ne kadar psikiyatrik ve psikosomatik hastaliklarin siniflandirilmalarinda DSM IV temel alinsa da, bu smiflama sistemi yeterli görülmemektedir. Bugün en çok kabul gören smiflama, Koo ve Lee tarafindan önerilen ve etiyolojiyi temel alan simflamadir (Tablo 1) (4).

Primer psikokütan hastaliklarda altta yatan temel patoloji psikiyatriktir ve hastalar psikiyatrik sorunlari ile yüzlesmek yerine derileri ile ugrasirlar. Genellikle dermatologlara basvururlar ve sorunun psikiyatrik olabilecegini kabul etmezler (5). Hastalari dogrudan psikiyatriye yönlendirmek intihar ve agir psikiyatrik tablolarin gelisme riskini arttiracagi için önerilmemektedir (6). Bu grup içerisinde delüzyonel parazitozlar,olfaktördelüzyonlar, bedendismorfikbozuklugu, patolojik deri yolma, trikotilomani ve dermatitis arteafakta gibi hastaliklar sayilabilir.

Delüzyonel Parazitoz

Delüzyonel parazitoz, ilk kez 1894 yilinda klinik olarak Thibierge tarafindan tammlanmiçtir (7). Enfestasyonla ilgili herhangi bir objektif kamt olmamasina ragmen, hastalarin parazit enfestasyonu olduklarina inanmasidir (8). Oldukça nadir görülür. Prevalansi milyonda 40 olarak raporlanmistir (9). Elli yas altinda her iki cinsiyeti de esit tutarken, 50 yas üstünde kadinlarda üç kat daha fazla görülür (3). Hastalar belirti olarak kasinti ile karincalanma hissinden ve derilerinin altinda bir seyler dolastigindan söz ederler ve bunlarin parazitler olduguna emindirler (10). Karakteristik bulgu böcekleri çikartmak için olusturulan ülserasyonlardir (5). Cimbiz, biçak, hatta buz kiracagi gibi sert ve kesici delici aletler kullanabilirler. Bu lezyonlar genellikle kol, uyluk bölgesi, gögüs ve yüz gibi kolay ulasilabilen bölgelerde görülür (10). Dermatolojik belirtiler hastaligin tani konuldugu döneme göre degisir. Herhangi bir bulgu olmayabilecegi gibi, kronik kasimaya bagh likenifikasyon olabilir veya kullanilan ilaçlara bagli irritan kontakt dermatit gelisebilir (5). Hastalar giderek artan bir gayretle deri ve çevrelerini temizlemek zorunda kalir. Derilerinde benzil benzoat, böcek ilaçlari gibi organik çözücülerin kokusu olabilir ve ikincil olarak jeneralize veya lokalize kimyasallar ile indüklenen dermatit gelisebilir (3). Siklikla hasta, hekime içinde vücudunda dolasan parazitlerin bulundugunu iddia ettigi küçük bir kutu, kavanoz vs. getirir. Bu durum oldukça karakteristik olup, kibrit kutusu belirtisi olarak isimlendirilmistir (10). Getirilen örneklerin mikroskobik incelemesinde deri ve saç parçalari, kumas örnekleri, serum koagülasyon elemanlari, toz ve kir bulunur. Örnekler bazen karinca, sinek veya pire gibi gerçek organizmalari içerebilir (3). Ancak hastayi bunlarin gerçek olmadigina ikna etmek imkansizdir. Böyle bir girisim halinde çogu hasta ayni hekime bir daha gitmeyecektir. Bu durum hastanin tedavisinin yarida kalmasi ve basvuracagi yeni bir hekim ile her seye sifirdan baslayacagi anlamina gelmektedir (10).

Hikaye, klinikdavrani$lar,fizikmuayeneveörneklerin sunumu tamyi koydurur (3). Ayirici tanida en basta gerçek parazitozlar ayirt edilmeli, ön yargili olunmamalidir. Organik bir kusur veya ilaç kullanimi dikkate alinmalidir. Karisabilecegi en önemli tablolardan biri, derilerine böcek düsmüs gibi bir histen söz eden kronik taktil halüsinasyonlardir. Fakat bu hastalarin gördükleri bir böcek yoktur. Kokain de kokain böcekleri olarak isimlendirilen benzer bir tabloya neden olabilmektedir (5). Delüzyonel parazitozlu hastalarin çogunda altta yatan bir psikiyatrik bozukluk vardir (11).

Paylasilmis psikotik bozukluk (delüzyonun paylasilmasi); delüzyonel parazitozlu olgularin %5-%15'inde ve genellikle aile üyeleri arasinda görülür (5). Çogu zaman birincil olgu tedavi edildiginde diger olgularda belirtiler kendiliginden geriler (12).

Delüzyonel parazitozlu hastalar uzun süre tedavisiz kalirlar ve hastaliklari kroniklestikçe tedaviye yamtlari azalir. Tedavide en önemli basamak, hasta hekim iliskisinde güvenin saglanmasidir (12). Parazit olarak gösterilen her parça dikkatli incelenmelidir (5). Parazitlerden dogrudan söz edilmemeli ve sorun, kasinti veya rahatsizlik sözleri tercih edilmelidir. Ilk vizitte hastaya dogrudan ruhsal bir sorun oldugu söylenmemelidir (3). Hastayi rahatlatmak amaciyla antiparaziter losyonlarin reçete edilmesi, hastanin sanrisini daha da pekistirecektir (10). Genellikle pimozide iyi cevap verirler. Son yillarda yeni atipik antipsikotiklerin daha güvenilir oldugu bildirilmistir (13).

Olfaktör Delüzyonlar (Olfaktör Referans Sendromu, Koku Delüzyonu, Bromidrosifobi)

Bedeninde koku oldugu ile ilgili a§m ugrasin olmasidir. Hasta yogun sikinti yasar, utanç duyar ve sosyal ortamlara girmekten kaçimr (5). Erkeklerde kadinlara oranla bu hastaligin gelisme olasiligi dört-bes kat daha fazladir (3). Ortalama yas 25'tir. Genellikle yalniz yasayan kimselerdir (10). Hastaligin süresi, kaynagi, hastanin verdigi tepkiler ve eslik eden belirtiler hastadan hastaya degisiklik gösterebilir. Içsel halüsinasyonda hasta kaynagin kendi bedeni olduguna inamr, dissal olanda ise bedendeki gerçek bir kokunun abartili oldugu inanisi vardir. Sik olarak aksilla, ayak ve genital bölgelerinden, hatta rektum veya vajinalarindan kötü bir koku geldigine inanirlar (5). Bu tür hastalar dikkatli bir yaklasim gerektirirler ve mutlaka deneyimli ve birbirleri Me iletisimde olan bir psikiyatrist ve dermatolog tarafindan izlenmelidirler (10).

Beden Dismorfik Bozukluklari (Dermatolojik Olmayan Hastalik, Dismorfofobi)

Beden dismorfik bozuklugu (BDB), fiziksel görünümü Me ilgili küçük bir defektin veya var olmayan fakat hasta tarafindan varligi düsünülen bir sorunun zihni yogun bir sekilde mesgul etmesidir (10). Normal toplumda BDB'nin görülme orani %1-%2 iken, dermatoloji ve plastik cerrahide bu oran %2.9 Me 16 arasinda degismektedir. Baslangici genellikle erken ergenlikten 20'li yaslara kadar uzanabilmektedir. Kadinlarda daha fazla görüldügü bilinmekle birMkte, son zamanlarda yapilan arastirmalarda kadin erkek oraninin hemen hemen birbirine esit oldugu saptanmistir. Hastalik siklikla hiç evlenmemis, çahçmayan, çocuklukta ruhsal travma öyküsü ve ailede benzer hastaligi olan, mükemmeliyetçi kimselerde görülmektedir (14). Klinik olarak hasta tamamen normal görünür. Sundugu zengin semptomatolojiye ragmen çokaz bulgu saptanabilir (10). Bedenlerinin belli bölgesinde bozukluk, kusur ya da düzensizlik oldugu seklindeki inanislari hiçbir sekilde degistirilemez. Günün ortalama üç-sekiz saati hastalarin kontrol edemedikleri bu düsünceler ve ugraslar Me geçer (5). Yakinmalar daha çok yüz, saçli deri ve genital bölgeye iliskindir. BDB'li hastanin muayenesi herzaman için organik hastaligi olan kisilerden çok daha uzun sürer. Hasta tekrar tekrar ayni konuya döner ve hekimin normal muayene çabasindan hoslanmaz. Sürekli olarak a§iri bir özenle bakim yapma, sik sik giysi degistirme ve aynada kendilerini izleme gibi, kompulsif davramçlar sergilerler (10). Hastalar medikal tedavi ya da girisimsel yöntemlerin uygulanmasini isteyebilirler. Uygulanilan tedaviden geneMikle memnun kalmazlar ve tedaviyi uygulayan hekime karsi saldirgan olabilirler (5). Tedavi öncesi ve sonrasi fotograflarin çekilmesi yasal iddialari çürütmek için önemhdir (3). Dermatoloji pohkhmklerinde sik görülmelerine ragmen çogunlukla tani konulamamaktadir.

Ailesel Bedensel Dismorfik Bozukluk: Nadiren de olsa sanrisal tipteki beden dismorfik bozukluklarinda, ebeveyn bu sanrisal düsünceleri çocuguna empoze eder ve giderek çocukta da ayni sanrilari gelistirilebilir (10).

Vekilli Bedensel Dismorfik Bozukluk: Daha da nadir olarak hasta kendi çocugu üzerinde sanrilar gelistirebilir (10).

Yeme Bozukluklari

Yeme bozukluklari, baslica anoreksia nervosa, bulimia nervosa ve simflandirilmamiç yeme bozukluklari olmak üzere üçe ayrilir. On bes ve 24 yas arasi genç kadinlar arasinda siktir ve insidansi giderek artmaktadir. Kadin erkek orani 20/1' 'dir. Anoreksia nervosa insidansi %1'in üzerindedir ve daha erken yaslarda özeNikle adölesan dönemde baslar. BuMmia'mn insidansi ise %5'in üzerindedir ve 20'N yaslarda zirve yapar. Yeme bozukluklari Me BDB, nörotik ekskoriasyon, trikotilomani, onikofaji ve dermatitis artefakta gibi psikokütan hastahklar arasinda iN§ki bMdinlmiçtir.Yeme bozukluklarinin metaboliketkileri bütün vücut sistemlerinde görülür. Deri belirtileri erken dönemde olusabilir ve deneyimli bir doktor özeMikle anoreksia nervosa'da ciddi tibbi komplikasyonlar gelismeden önce hastaligi tespit edebilir (3). Sik görülen deri belirtileri; kserozis, lanuga benzeri vücut killanmasi, effluvium, karotenoderma, akne, hiperpigmentasyon, seboreik dermatit, akrosiyanoz, perniyöz anemi, livedo retikülaris, interdijital intertrigo, paronisi, jeneralize pruritus, yara iyNeçmesinin oldukça yavas olmasi, prurigo pigmentoza, ödem, akral sogukluk, pelegra ve akrodermatitis enteropatika olarak belirlenmistir (15).

Psikojenik Pruritus

Organik nedenlerle açiklanamayan, psikojenik faktörlerle tetiklenen ya da siddeti artan ve devamlilik kazanan somatoform kajmtilardir. Ilk kez 1967 yilinda Herman Musaph tarafindan tammlanmijtir (16). Kasinti hissi genellikle hastanin bos zamanlarinda, özeNikle gece yataga girmek üzere iken yogunlasir. Kronik ve yineleyici niteliktedir. Birden ortaya çikar ve ani bir sekilde kaybolur. Atak süresi degisken olup, saatler veya günler sürebilir. Kasintiya özeNikle duyarli olan yerler; kulak kanali, göz kapaklari, burun delikleri ile perianal ve genital bölgelerdir (10). Primer lezyon görülmez, fakat likenifikasyondan nörotik ekskoriasyona kadar decken ikincil lezyonlar bulunabilir (8). Son dönemde Fransiz Psikodermatoloji Grubu bazi tamsal kriterler ileri sürmüstür. Tani konulabilmesi için üç tanesi zorunlu olmak üzere toplam alti kriter mevcutolmahdir (Tablo 2) (16).

Liken Simpleks Kronikus

Primer olarak kasimaya bagli derinin likenifikasyonu ile karakterizedir. Otuz bes ve 50 yaslar arasinda pik yapar. Kadin erkek orani 2:Tdir (17). Hastalar genellikle stabil fakat anksiyeteli kisiler olarak tammlamrlar. Strese karsi olan reaksiyonlari kasima eylemi Ne hafiflemektedir (10). Kasinti ana semptomdur ve ataklarla karakterizedir (17). Bilinçsiz olarak bailarvedevam eder. Bazi hastalar kajintininyerini rahatlatici, mazosistik bir aci ve yanma hissi ahncaya kadar kasimaya devam eder. Kasintinin aci hissine dönüsmesi oldukça ani olur ve kasinma dürtüsünün bu sekilde birden bire kesilmesi orgazm kutane olarak isimlendirilir (10). Klasik tutulum bölgeleri kolay ulasilabilen özellikle ense ve boy un yanlari, dirsek, uyluk,dizlerveayakbilekleridir. Bu bölgelerin tutulumu erken dönemde yüzeyel ekskoriasyonlar ve küçük viyolase papüller ile karakterizedir. Kronik dönemde ise hiperkeratotik plak ve pigment degisiklikleri gibi çok farkli lezyonlar ortaya çikabilmektedir (3). Tedavi ile geçici düzelmeler saglansa bile nüks siktir. Ilk ve zorunlu hedef kasinti hissinin ortadan kaldirilmasidir. Psikolojikstres kaynaginin saptampgiderilmesi dramatik bir iyilesme saglayabilmektedir (10).

Prurigo Nodiilaris

Kronik yogun ka?mtili nodüller ile karakterizedir. Ilk kez Hyde tarafindan 1909 yilinda tammlanmi?tir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir (18). Erken baslangiçli atopik grupta ortalama yas 19 iken, geç baslangiçli nonatopik grupta ise ortalama yas 48'dir ve daha çok aliskanliklara yamt olarak gelismektedir. Kadinlarda daha sik görülür. Karaciger hastaligi, böbrek yetmezligi-üremi, HIV, gluten enteropatisi, gebelik, fotodermatit, pikürler gibi çesitli durumlara sekonder gelisebilir (3). Siddetli kasinti ve kasima ana semptomdur ve deri lezyonlarinin progresyonu ile iliskisi vardir (19). Kasinti genellikle kronik ve aralikli olup, inatçi ve lezyonlarin üzerine lokalizedir (10). Lezyonlarin boyutlari ortalama 1-3 cm'dir. Küçük papüllerden büyük nodüllere kadar degisir. Lezyonlar üzerinde ve çevresinde pigmentasyon degisiklikleri siktir. Ekstremitelerde özellikle ekstansör yüzlerinde daha sik görülür. Gövde, yüz, avuç içinde de görülebilir. Tirnaklarin kisa kesilmesi, geceleri eldiven giyilmesi ve lezyonlarin oklüzyonu, ekskoriasyonlari azaltmak için alinabilecek önlemlerdir (3).

Patolojik Deri Yolma (Nörotik Ekskoriasyon, Psikojenik Ekskoriasyon, Dermatotilomani)

Deride hissedilen ka?mti ve duyu kaybi ya da deride görülen iyi huylu düzensizlikler sonucunda tekrarlayici sekilde derinin yolunmasidir (5). Dermatoloji klinigindeki hastalarin %2'slnde görülür. Kadinlarda daha siktir ve baslangiç yasi, 15-45 yas arasindadir. Belirtilerin ortalama süresi de 5-21 yil gibi genis bir aralikta degisir. Bir yildan daha az süre belirtileri olan hastalarin prognozu daha iyidir (20). Lezyonlar tüm asamalarda görülebilir ve sayilari birkaç taneden yüzlerceye kadar degisebilir. Yeni lezyonlar serohemorajik krutla beraber köseli ekskoriye erozyonlar seklindedir. Iyilesen lezyonlarin ise merkezleri beyaz ve atrofik, çevresi ise hiperpigmente ve hipertrofiktir. Agirlikli olarakyüzde, saç kenarlari, boyun yanlari, gögüs üst kismi, omuzlar, kolun üst kisimlarinda ve baldirlarda görülür. Ellerin ulasabildigi yerlerde simetrik olarak yerlesirler. Yara üzerinde sekonder enfeksiyon ve ülserasyon gelisimi siktir (3). Hastalar bu yaralari kendilerinin olusturdugunu kabul ederler (5). Hastalarin çogu olumsuz duygulari (anksiyete, gerilim, sikilma gibi) takiben derilerini yolmaktadir. Deri yolma sonrasi sikintida belirgin azalma olmakta, ancak eylem sonrasi suçluluk hissi artmaktadir (14). Hasta deri yolma, deri yolma hakkinda düsünme veya yolma dürtüsüne karsi koymak Için günlük ortalama üç saat kadar harcamaktadir. Kronik olgularin %65'inde makyaj, kiyafetler ile kapatma gibi gizleme davram?lari ve %40'inda ise sosyal durumlardan kaçinma görülür (3). Patolojik deri yolmayae?likeden pslklyatrlkdurumlarin mükemmeliyetçi ve takintili ki?ilik yapisi, obsesif-kompulsif bozukluk ve depresyon oldugu ve psikososyal stresörlerin %33-%98 oraninda belirtileri siddetlendirdigi bilinmektedir (5).

Akne Ekskoriye

Ilk olarak 1891 yilinda Brocq tarafindan akne lezyonlarini sikan ve koparan duygusal stres altindaki genç kizlarda tammlanmi?tir(3). Siklikla hafifakneve?iddetliekskoriasyonlar ile beraberdir. Lezyonlar skar olusturacak kadar derin olabilir (8). Kadinlarda siktir ve ortalama 30 yas civarinda, akne vulgarisin görüldügü yas grubundan daha yasli bir grupta görülür. Lezyonlar kronik ekskoriasyonlara benzer ve agirlikli olarak saç çizgisi etrafinda, alinda, yanaklarda ve çenede yerlesir. Kronik lezyonlar periferal hiperpigmentasyon ve beyaz atrofik skarlar ile karakterizedir. Psikolojik destek olmadan hastaligin seyri kötüdür (3).

Trikotilomani

Trikotilomani, siklikla diger psikiyatrik süreçler ve sosyal veya fonksiyonel bozukluklarla birlikte kl?lnin kendi saçlarini çekmesiyle olusan ve görünür bir saç kaybiyla sonuçlanan, tekrarlayan kompulsif aliskanliktir (21). Ilk kez 1889 yilinda Hallopeau tarafindan tammlanmi?tir (3). Kendini smirlayablllr, fakat çogu olguda sik remisyon ve relapslarla seyreder. Insidansi tam olarak bilinmemekle birlikte, popülasyonun %0.6-%1.0 arasinda etkilendigi tahmin edilmektedir (21). En sik görüldügü dönem çocukluk çagidir ve ortalama yas erkeklerIçin sekiz, kizlar 12olup, kizerkekoram 5:1 dir (8). Trikotilomani Için revize edilmis DSM-IV tani kriterleri Tablo 3'te belirtilmistir (3).

Genellikle çocukluk çaginda yasanmis bir stresin yansimasi seklindedir ve genellikle aile içi psikososyal bir stresi Izleyerek gelisir (10). Saç bulunan herhangi bir alanda görülebilir. En siksaçli deri ve kaslar etkilenir (21). En karakteristik frontotemporal bölgede lokalize bir saç kaybidir. Saç koparma islemi belirli bir merkezden baslayarak dalga dalga genisler (10). Klaslkfizlksel bulgu, alopesik bölgede degl?lkboylardakl killar Ile tamamen normal görülen etkilenmemis alanlarin varligidir (8). Kesin tani Için saçli deri biyopsisi en yararli incelemedir. Çok sayida katogen killar, pigment kümeleri ve kil foliküllerinde travmatizasyon, en önemli histolojik bulgulardir. Alternatif olarak küçük çocuklarda etkilenen alanlardaki saç veya killar kesilerek yeniden büyümeleri gözlenebilir. Ayirici tamda androjenik alopesi, tinea kapitis, moniletriks, pseudopelad, pili torti, traksiyon alopesisi, beslenme yetersizlikleri, lupus ve lenfoma yer almaktadir (10).

Trikobezoar ve Rapunzel Sendromu

Bezoar, panzehir anlamina gelen Arapça kökenli bir kelime olan badzahr'dan gelir. Bezoarlar mide ve Ince barsaklarda sebze veya fiber benzeri maddelerin top benzeri agregasyonlaridir. Neredeyse sadece kiz çocuklarinda ve genç kadinlarda görülmektedir. Nadir görülür ve etiyolojisi demir eksikligi ve pika ile iliskili bulunmustur. Demir replasman tedavisi ile organik olmayan maddeleri yutma egilimi azalir. Saç yutuldugunda gastrik mukoza kivrimlari içinde kalir. Rapunzel sendromunda, gastrointestinal sistemde tikamklik yapma olasiligi yüksek olan en az jejunuma kadar uzanan kuyruklu bir trikobezoar vardir. Trikotilomanili çocuklarda kann agrisi, kilo kaybi, bulanti, kusma, istahsizlik kötü nefes kokusu kombinasyonlarindan herhangi biri görüldügünde trikobezoar açisindan ara?tmlmalidir (3).

Onikotilomani ve Onikotilofaji

Tirnak yeme, anksiyeteyi azaltmak için kullanilan kompulsif bir davranis olarak kabul edilebilir (14). Çocuklarda ve adölesanlarda daha sik görülür. Tirnak yeme genellikle el tirnaklari ile simrlidir, ancak tirnak koparma özellikle eriskinlerde bütün tirnaklari içerebilir. Kronik olgularda trikotilomani ile bir iliski olabilmektedir (3).

Otoeritrosit Sensitizasyon Sendromu: Gardner-Diamond Sendromu

Gardner ve Diamond tarafindan 1955 yilinda tammlanmi?tir. Genellikle genç kadinlarda görülür. Emosyonel stresler ile tetiklenen agrili spontan ekimozlarla karakterizedir. Etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Günümüzde en çok psikosomatik köken kabul edilir. Emosyonel bozukluklar ile plazma fibrinolitik aktivitesi hizla artar ve plazminojen aktivatörlerinin salimmim saglayarak hiperfibrinolizise ve lokal hemorajiye sebep olur (22). Siklikla kol ve bacaklarda lokalizedir (3). Ekimozlar genelde belli bir sirayi takiben ortaya çikar. Sizlama, yanma, batma hissini iki-alti saat bazen de 24 saat sonra eritem, ödem, sicaklik ve agri izler. Bu inflamatuar dönem 24 saat kadar devam edebilir ve sonraki günlerde sislik azalirken, eritemli ve isi artisi genisleyerek ekimoza dönüsür. Bulanti, kusma, diyare, kann agrisi, ates, bas agrisi, diplopi, parastezi, istahsizlik, halsizlik, uykusuzluk, miyalji ve artralji gibi somatik semptomlar eslik edebilir. Patognomonik test olmamakla birlikte 0.1 mL otolog venöz kamn intradermal enjeksiyonu ile yapilan intra dermal deri testi tani koymada yararlidir (22).Tedavide psikoterapi, psikotrop ilaçlardan daha basarili bulunmustur (3).

Dermatitis Artefakta

Hastanin derisinde, tirnaklarinda, saçlarinda ve mukoza yüzeylerinde tamamen farkinda olarak, degisen siddet ve tiplerde hasar olusturucu eylemlerde bulunmasidir (10). Hastalar lezyonlari kendilerinin olusturdugunu kabul etmezler (5). Kadinlarda ve genç eriskinlerde daha sik görülür. Çogu hasta 15-25 yas araligindadir (23). Siklikla siddetli psikososyal stres sonrasi baslar. Öykü çogunlukla belirsiz ve sahtedir ve hastalar sonraki lezyonun lokalizasyonu konusunda telkine yatkindirlar (20). Elde edilen tek bilgi herhangi bir öncül bulgu ve semptom olmaksizin lezyonlarin aniden ortaya çikmasidir. Uygulama biçiminegôre bütün dermatitleri taklit edebilir. Lezyonlar genelde kesici, yakici, batici, aletlerle olusturulan ve hiçbir dermatolojik hastaliga benzemeyen bir santimetreden daha büyük, geometrik sekiller, garip tabiatli ve dogal olmayan yapilardan olusmaktadir. Genellikle baskin elin kolaylikla ulasabilecegi alanlarda gözlenir. Bu hastalarin lezyonlari yaparken olusan aciya dayanmalari, lezyonlarin yayginligina paralel olarak serum metenkefalin düzeylerinin yüksek bulunmasi ile açiklanmaya çalisilmistir (5). Hastalar sürtme, tirnaklama, kesme, delme, emme, isirma, vakum kaplari kullanma, tikama, deriye boya, isi ya da kostik madde uygulama, enfekte materyal, kan, gaita ya da baska maddeleri enjekte etme gibi çesitli yöntemleri kullanabilmektedirler (20).

Vekaletli Artefakt Dermatiti

Psikolojik hastaligi olan kisinin artefakti kendisinde degil de baskasinda ortaya çikarmasidir ve bu ki?i genellikle bir çocuktur (5).

Tanida en iyi yöntem lezyonu bandajla örterek iyilesme sürecini izlemektir (10). Lezyonlarin kisinin kendisi tarafindan yapildigmin söylenmesi önerilmemektedir (24). Dolayli olarak hastanin aktivitelerinin bilindigi belli edilmeli ve sempati ile yaklasilmalidir. Tedavide psikiyatriste dogrudan göndermek yerine dermatolog psikiyatrist is birliginin olmasi önem tasimaktadir (5).

Primer psikokütan hastalarda düsünce, davranis ve algi bozukluklari deriyi hedef almistir. Ancak psikiyatrist ve dermatologlar hastanin tedavisinde is birligi yaptiginda en iyi sonuç alinir. Hastalar psikiyatriste gitmek konusunda isteksizdirler. Bu yüzden dermatoloji uzmanlik egitiminde primer psikokütan hastaliklar ve tedavisi daha genis yer almalidir. Dermatologlar stres ve psikiyatrik sorunlarinin deri hastaliklarina etkisi konusunda hastalari egitebilmeli ve gerektiginde psikotrop ilaçlar baslayabilmelidir.

Sidebar

Tablo 1. Psikokütan hastaliklarin siniflandirilmasi (Koo ve Lee) (4)

Psikofizyolojik Hastaliklar

Psoriasis

Atopik Dermatit

Akne Ekskoriye

Hiperhidrozis

Ürtiker

Herpes simpleks virüs

enfeksiyonu

Seboreik dermatit

Aft

Rozasea

Kasinti

Dermatolojik Semptomlarla

Beraber Psikiyatrik Hastaliklar

Dermatitis artefakta

Parazitoz sanrilari

Trikotilomani

Obsesif-kompulsif bozukluk

Fobik durumlar

Dismorfofobi

Yeme bozukluklari

Nevrotik ekskoriyasyonlar

Psikojenik kasinti

Psikiyatrik Semptomlarla

Beraber Dermatolojik

Hastaliklar

Alopesi areata

Vitiligo

Jeneralize psoriasis

Kronik ekzema

Iktiyoziform sendromlar

Rinofima

Nörofibroma

Albinizm

Digerleri

Kutanöz sensoryal sendromlar

Glossodini

Vulvodini

Kafa derisinde kronik kasima

Psikojenik purpura sendromu

Psodopsikodermatolojik hastalik

Dermatoloji hastasinda intihar

Tablo 2. Fransiz Psikodermatoloji Grubu psikojenik pruritus tani kriterleri (16)

A- Zorunlu kriterler

1- Lokalize veya jeneralize, primer deri lezyonu olmaksizin

2- Alti haftadan uzun süren kronik kasinti

3- Somatik bir nedenin olmayisi

B- Yardimci kriterler

1- Kasintinin psikolojik etkilere yol açan bir veya birkaç yasam olayi ile kronolojik iliskisi

2- Stresle kasintinin siddetinin degismesi

3- Gece uykusunun bozulmasi

4- Dinlenme sirasinda kasintinin belirgin olmasi

5- Diger psikolojik bozukluklarla birliktelik

6- Psikotrop ilaçlara olumlu yanit

7- Psikoterapilere olumlu yanit

Tablo 3. Trikotilomani için revize edilmis DSM-IV tani kriterleri (3)

Kisinin kendi saçlarini tekrarlayan koparma eylemi sonucu olusan saç kaybi

Saç koparmadan önce veya davranisa karsi koymaya çalisirken ani bir sekilde gerilimin giderek artmasi duygusu

Saç koparilinca zevk, haz veya rahatlama duygusu

Hastaligin baska bir ruhsal bozukluk tarafindan olusmamis olmasi

Hastalik klinik olarak belirgin stresi provake edebilir ve/veya mesleki sosyal veya diger alanlarda bozulmaya yol açabilir

References

Kaynaklar

1. AltunayiK. Psikodermatolojinin Gelecegi.Türkderm 2010;44 Özel Sayi 1:55-6.

2. Altunay IK. Psikodermatoloji Tarihçesi ve Genel Bakis. Türkderm 2010;44 Özel Sayi 1:4-6.

3. Millard LG, Millard J. Psychocutaneous disorders. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology 8th ed. West Sussex: Blackwell Publishing Ltd.;2010. p.3269-322.

4. Jafferany M. Psychodermatology: A Guide to Understanding Common Psychocutaneous Disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007;9:203-13.

5. Mercan S. Primer Psikiyatrik Hastaliklar. 2010; 44 Özel Sayi 1:16-24

6. Senol M. Psikokutan Dermatozlar: PatogenezveYaklaçim.Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2009;2:6-10.

7. Walling HW, Swick BL. Psychocutaneous Syndromes: A Call for Revised Nomenclature: Clin Exp Dermatol, 2007;32:317-9.

8. Koo JYM, Elan A. Psychocutaneous Diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. editors. Dermatology. 2.th ed. Edinburgh:Mosby ; 2003. s.l 11-22.

9. Jafferany M.Stoep AV, Dumitrescu A, Elornung RL.The knowledge,awareness, and practice patterns of dermatologists toward psychocutaneous disorders: results of a survey study. Int J Dermatol, 2010;49:784-9.

10. Isçimen A,Kayaalp L. Psikokutan EHastaliklar. In:Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroglu S, Oguz O, Aksungur VL, editörler, Dermatoloji 3.baski, Istanbul: Nobel Tip Kitabevi; 2008. s.2095-134.

11. Chung WL, Ng SS, Koh MJ, et al. A Review of Patients Managed at A Combined Psychodermatology Clinic: A Singapore Experience. Singapore Med J 2012;53:789-93.

12. KarakuçG.Delüzyonel Parazitoz: Klinik özellikleri,Tam ve Tedavi. Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2010;2:384-400.

13. Koblenzer CS. The Current Management of Delusional Parasitosis and Dermatitis Artefacta. Skin Therapy Lett. 2010;15:1-3.

14. Mercan S. Deri EHastahklarinm Psikojenik Sonuçlari ve Komorbiditeleri. Turkderm 2010;44 Özel Sayi 1:25-35.

15. Mercan S. Dermatolojik EHastahklarda Görülebilecek Olan Diger Psikiyatrik Tablolar.Turkderm 2010;44Özel Sayi 1:36-40.

16. Altunay IK, Köslü A. Psikojenik Pruritus.TürkDermatolojl Dergisi 2008;2:116-20.

17. Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther 2008;21:42-6.

18. Accioly-Filho LW, Nogueira A, Ramos-e-Silva M. Prurigo nodularis of Hyde: an update. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:75-82.

19. Gencoglan G, Inanir I, Gunduz K. Therapeutic Hotline: Treatment of prurigo nodularis and lichen simplex chronicus with gabapentin. Dermatol Ther. 2010;23:194-8.

20. Lesley M, Arnold M.D. Psikokutanöz Bozukluklar. In: Sadock BJ, Sadock VA.editors. Kaplan & Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry-Türkçe. 8.baski. Istanbul: Günes Kitabevi; 2007. s.2164-73.

21. Rodrigues-Barata AR, Tosti A, Rodríguez-Pichardo A, Camacho-Martínez F. N-acetylcysteine in the Treatment of Trichotillomania. Int J Trichology 2012;4:176-8.

22. Kavala M, Südogan S, Büyük AY,ve ark. Otoeritrosit Sensitizasyon Sendromu: Gardner-Diamond Sendromu. Turkderm 2003;37:120-3.

23. Rodríguez-Pichardo A, Hoffner MV, García-Bravo B, Camacho FM. Dermatitis artefacta of the breast: a retrospective analysis of 27 patients (1976-2006). J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:270-4.

24. Mercan S, Altunay IK. Psikiyatri ve Dermatolojinin Ortak Çalisma Alani: Psikodermatoloji. Türk Psikiyatri Derg. 2006;17:305-13.