HIV Infeksiyonlu Hastada Toksoplazmoza Bagli Myelit Olgusu/A Case of Toxoplasma Myelitis in an HIV-Infected Patient

Headnote

Özet

HIV ile infekte hastalarda myelopati sik görülen bir klinik durumdur. Bu hastalarda myelopatinin en sik nedeni vakuoler myelopati iken lenfoma, tüberküloz, ayrica sitomegalovirus ve herpes simpleks virusu gibi viral etkenler de myelopatiye yol açabilir. Toxoplasma infeksiyonu HIV ile infekte hastalarda yer kaplayan kraniyal lezyonlarin en sik nedeni olmasina ragmen medulla spinalis tutulumuna sik rastlanmaz. Bu yazida 49 yasinda multipl kraniyal ve spinal toksoplazmoz lezyonlari bulunan bir olgu sunuyoruz. Olgumuz tedavinin erken baslanmasiyla kraniyal toksoplazmozda oldugu gibi spinal tutulumlu Toxoplasma infeksiyonunda da hem klinik hem de radyolojik iyilesme olabilecegini göstermistir. Klimik Dergisi 2013; 26(2): 78-80.

Anahtar Sözcükler: HIV, toksoplazmoz, myelit.

Abstract

Myelopathy can be observed frequently in HIV-infected patiens. In these patients the main cause of myelopathy is vacuolar myelopathy, but lymphoma, tuberculosis, viral infections such as cytomegalovirus and herpes simplex virus can also cause myelopathy. Although Toxoplasma infection is the main etiologic factor of cerebral mass lesions in HIV-infected patients it is not a common cause of spinal cord disease. We report a 49-year-old female who have multiple cranial and spinal lesions of toxoplasmosis. Our case indicates that, like cranial toxoplasmosis, early initiation of therapy can induce both clinical and radiologic improvement in spinal Toxoplasma infection.

Klimik Dergisi 2013; 26(2): 78-80.

Key Words: HIV, toxoplasmosis, myelitis.

Giris

HIV infeksiyonlu hastalarda myelopati otopsilerde sik saptanmakla birlikte klinik olarak her zaman taninamaz. Bu hastalarda myelopati primer HIV infeksiyonuyla iliskili veya firsatçi infeksiyonlara bagli olabilecegi gibi tümörlere de bagli olabilir. Toxoplasma HIV infeksiyonlu hastalardaki serebral kitle lezyonlarinin en sik etkeni olmasina ragmen toksoplazmoza bagli myelopati nadir görülür. Bu yazida toksoplazmoza bagli bir ensefalit ve parapareziyle seyreden bir olgu sunulacaktir.

Olgu

49 yasinda kadin hasta ani baslayan, yakinlarini taniyamama, bilinç bulanikligi, kollarda ve bacaklarda kasilma sikayetiyle basvurdu. Hastaneye basvuru öncesinde halsizlik ve anemi nedeniyle tetkik edilen hastanin bilenen kronik bir hastaligi ve ilaç kullanim öyküsü bulunmuyordu.

Yapilan fizik muayenede, bilinç açik, hasta koopere ve oryante idi. Meningeal iritasyon bulgulari olmayan hastanin atesi normal sinirlardaydi. Konusma dogal olup anlamasi normaldi. Gözler orta hatta, göz hareketleri her yöne serbestti. Pupiller izokorik, direkt/indirekt isik refleksi: +/+ idi. Diger kraniyal alan muayenesi normaldi. Kas gücü üst ekstremitede bilateral 5/5, alt ekstremitede bilateral kalça fleksiyonu ve ekstansiyonu 3/5, diz fleksiyonu ve ekstansiyonu 3/5, ayak bilegi dorsifleksiyonu 3/5, plantar fleksiyonu 4/5 kuvvetindeydi. Derin tendon refleksleri normoaktifti. Taban cildi refleksi bilateral ekstansör yanitliydi. Hastanin serebellar testleri bilateral becerikliydi ve sfinkter kontrol kusuru bulunmamaktaydi. Öncesinde HIV serolojisi bilinmeyen hastanin ELISA ile bakilan anti-HIV testi pozitif bulundu. Western blot yöntemi ile HIV tanisi dogrulandi. Hastanin CD4 T lenfosit sayisi 17/mm3, HIV RNA 1 284 151 kopya/ml, anti-Toxoplasma IgG pozitif bulundu. Kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde her iki serebellar hemisferde, sol frontal lob üst kesimlerinde, sag paryetooksipital bölgede, sag temporal bölgede T1 agirlikli görüntü (AG) sekanslarinda izoinYaz∂flma tens, T2 AG ve "fluid-attenuated inversion recovery" (FLAIR) sekanslarinda hiperintens, hafif kontrast tutan multipl lezyonlar tanimlandi (Resim 1, 2 ve 3).

Spinal MR'da C2-C3 düzeyinde medulla spinalis anterior santral kesiminde hiperintens sinyal degisikliligi, T11-12 intervertebral diski düzeyinden baslayip conus medullaris seviyesine devamlilik gösteren alanda T2 AG sekanslarinda sinyal artisi ve ekspansiyonla karakterize kontrast madde verilmesi sonrasi kontrastlanma gösteren multipl lezyonlar saptandi (Resim 4 ve 5).

Düsük CD4 T lenfosit sayisi, kanda Toxoplasma IgG pozitifligi ve kranial MR görüntülemede Toxoplasma ensefaliti ile uyumlu lezyonlari bulunanan HIV infeksiyonlu hastaya HIV infeksiyonu için antiretroviral tedaviye ek olarak Toxoplasma gondii' ye yönelik pirimetamin 1x75 mg PO, klindamisin 4x450 mg PO, folinik asid 15 mg 1x1 PO tedavisi verildi. Kas gücü, tedavinin yaklasik 30. gününde 5/5 olan hasta yürüteç destegiyle yürüyebilmeye basladi. Hastanin bir ay sonraki spinal MR'inda servikal ve torakal bölgedeki lezyonlarinin kontrast tutulumunun ve ekspansif özelliginin azaldigi görüldü (Resim 6).

Irdeleme

HIV ile infekte hastalarda myelopati sik görülür. HIV ile infekte hastalardaki myelopatinin en sik nedeni ise vakuoler myelopatidir ve %17-46 oraninda saptanir (1). AIDS-demans kompleksi, çesitli etyolojilerle meydana gelen serebral lezyonlar ve periferik nöropatiler myelopatiyle eszamanli olarak bulunabilir. Bu birliktelik söz konusu oldugunda myelopatinin klinik bulgulari maskelenebilir ve tani atlanabilir (2).

Myelopatili hastalar, bacaklarda ilerleyici güçsüzlük, his kaybi, üriner retansiyon sikayetiyle hastaneye basvururlar (3). Nörolojik muayenede spastisite, reflekslerin azalmasi, ataksi, inkontinans, paresteziyle progresif paraparezi saptanir (4).

HIV infeksiyonlu bireylerde gelisen myelopatiden ön planda firsatçi infeksiyonlar, HIV infeksiyonunun kendisi, lenfoma ve yer kaplayan kitleler sorumludur (5, 6). Bu firsatçi infeksiyonlar arasinda kraniyalde en sik kitle lezyona sebep olan Toxoplasma infeksiyonudur (7). Serebral toksoplazmoz büyük çogunlukla HIV infeksiyonu oldugu bilinmeyen ya da tedavi almayan, CD4 hücre sayisinin genellikle 100/mm3'ün altina düstügü hastalarda görülmektedir (8). Kraniyal ve spinal toksoplazmozlu hastamizin da önceden HIV infeksiyonu oldugu bilinmemekteydi ve CD4 sayisi 17/mm3'tü.

Kraniyal görüntülemede multipl kitlesel lezyonlari olan olgumuzun konvülziyonlari antiepileptik tedaviyle kontrol altina alinmasina karsin bacaklarda güçsüzlük ve yürüyememe sikayetinin devam etmesi üzerine hastaya, servikal, torakal, lomber kontrastli MR görüntülemesi yapildi. MR'da demyelinizasyon ve myelit görünümü bulunan hastanin HIV pozitifliginin saptanmasiyla ayirici tanilar arasina HIV ve HIV'e bagli firsatçi infeksiyonlar da girmistir.

Myelopati nedenlerinin ayirici tanisina BOS tetkikleri de yardimci olur. BOS'ta myelopati nedeni olabilecek bakteriyel, fungal etkenler, tüberküloz için tetkikler yapilabilir. Görüntüleme bulgulari toksoplazmozla karisabilen lenfoma açisindan sitolojik tetkikler yapilabilir (4). Toksoplazmoza bagli myelopatide spesifik olmamakla birlikte genellikle BOS'ta protein artisi ve ilimli bir lenfositer pleositoz saptanir.

Görüntüleme yöntemleri arasinda myelopati ayirici tanisinda en yararli yöntem kontrastli MR tetkikidir (9). Toxoplasma'ya bagli myelopatide en sik olarak lokalize intramedüller lezyonlar ve medulla spinalis'te ödem saptanir (10). Benzer görüntüleme bulgulari tüberkülomlar, lenfoma, CMV, diger viral myelitlerde de bulunabildiginden MR tanida tek basina yeterli degildir. Beyin biyopsisi ise hemoraji, mortalite ve morbidite riski içerdiginden toksoplazmoz tedavisine cevap veren olgularda ilk planda düsünülmemelidir (11).

HIV-pozitif hastalardaki Toxoplasma ensefaliti, yeni baslayan bilinç bulanikligi veya fokal nörolojik defisit ve görüntüleme bulgulariyla serum Toxoplasma antikor pozitifligi veya toksoplazmoz tedavisine cevap olarak tanimlanmistir (12). Multipl kraniyal lezyonlari oldugu için olgumuza LP yapilamadi. Tani için Toxoplasma ensefaliti ve myelitiyle uyumlu görüntüleme bulgulari, anti-Toxoplasma IgG pozitifligi, düsük CD4 lenfosit düzeyi ve özgül tedaviye kisa sürede belirgin yanit esas alindi.

HIV infeksiyonlu hastalarin kraniyal toksoplazmoz tedavisinde kullanilan sülfadiazin, pirimetamin (folinik asidle beraber) spinal toksoplazmozun tedavisinde de etkindir. Steroidlerin immünosüpresif etkileri olsa da tedavide yararli oldugunu gösteren çalismalar mevcuttur. Semptomlarin baslangicindan sonra birkaç hafta içinde tedavi baslanmasi durumunda hastalarda klinik ve radyolojik iyilesme görülür (5, 13). Hastamiza pirimetamin ile kombine olarak sülfadiazin yerine alternatif tedavi ajani olan klindamisin kullandik. Hastamizin takiplerinde kas gücü artmasi, destekle yürümeye baslamasi, tedavinin yaklasik 30. gününde çekilen kontrol MR'inda radyolojik olarak medulla spinalis bulgularinin gerilemesi tedaviye yanit alindigini göstermektedir.

HIV infeksiyonlu hastalarda kraniyal kitle lezyonlarinin en sik nedeni olan Toxoplasma infeksiyonu nadir olarak medulla spinalis'i de tutabilir. Bu hastalarda meydana gelen myelopati nedenleri arasinda Toxoplasma infeksiyonu da düsünülmelidir. Tedavisine erken baslanan spinal toksoplazmozlu hastalarda da hastalarda kraniyal toksoplazmozda oldugu gibi yüz güldürücü sonuçlar alinir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Dal Pan G J, Glass JD, McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based case-control study. Neurology. 1994; 44(11): 2159-64. [CrossRef]

2. Koralnik IJ. Neurologic diseases caused by human immunodeficiency virus type 1 and opportunistic infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 1745-64. [CrossRef]

3. Di Rocco A, Simpson DM. AIDS-associated vacuolar myelopathy. AIDS Patient Care STDS.1998; 12(6): 457-61. [CrossRef]

4. Garcia-Gubern C, Fuentes CR, Colon-Rolon L, Masvidal D. Spinal cord toxoplasmosis as an unusual presentation of AIDS: case report and review of the literature. Int J Emerg Med. 2010; 3(4): 439-42. [CrossRef]

5. Vyas R, Ebright JR. Toxoplasmosis of the spinal cord in a patient with AIDS: case report and review. Clin Infect Dis.1996; 23(5): 1061-5. [CrossRef]

6. Chemouilli P, Taussig D, Lacroix C, Gasnault J. Atteintes de la moelle épinière au cours de l'infection par le VIH. Presse Med. 1994; 23(36): 1646-50.

7. Kung DH, Hubenthal EA, Kwan JY, Shelburne SA, Goodman JC, Kass JS. Toxoplasmosis myelopathy and myopathy in an AIDS patient: a case of immune reconstitution inflammatory syndrome? Neurologist. 2011; 17(1): 49-51. [CrossRef]

8. Fincanci M. HIV infeksiyonu ve AIDS. In: Ulusoy S, Leblebicioglu H, eds. Önemli ve Sorunlu Viral Infeksiyonlar. Ankara: Bilimsel Tip Yayinevi, 2011: 105-26.

9. Poon TP, Tchertkoff V, Pares GF, Masangkay AV, Daras M, Marc J. Spinal cord Toxoplasma lesion in AIDS: MR findings. J Comput Assist Tomogr. 1992; 16(5): 817-9. [CrossRef]

10. Taber KH, Hayman LA, Shandera WX, Díaz-Marchan PJ, Omessi T. Spinal disease in neurologically symptomatic HIV-positive patients. Neuroradiology.1999; 41(5): 360-8. [CrossRef]

11. Resnick DK, Comey CH, Welch WC, Martinez AJ, Hoover WW, Jacobs GB. Isolated toxoplasmosis of the thoracic spinal cord in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Case report. J Neurosurg. 1995; 82(3): 493-6. [CrossRef]

12. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep. 1992; 41(RR-17): 1-19.

13. Holliman RE. Toxoplasmosis and the acquired immune deficiency syndrome. J Infect. 1988; 16(2): 121-8. [CrossRef]