Derinin T-Hücre Lenfomasini Taklit Eden Yama Tarzi Granüloma Annülare/Patch Type Granuloma Annulare Imitating Cutaneous T-Cell Lymphoma

Headnote

Özet

Granüloma annülare (GA), klasik klinik ve histopatolojik bulgulari ile ayirt edici olan benign inflamatuvar bir deri hastaligidir. Klasik klinik görünüm disinda eritemli yamalar ve histopatolojik olarak granülom yapi olusmadan histiyositlerin kollajen demetler ve perivasküler alan arasinda daginik izlendigi interstisyel görünümle seyreden yama tarzi GA'da tanimlanmistir. Burada özellikle mikozis fungoides (MF) için klasik bir yerlesim yeri olan kusak bölgesinde, iki yildir artarak yayginlasan annüler kenarli yamalarindan alinan biyopsi sonucu yama tarzi GA tanisi konulan 46 yasinda bayan hasta ile GA'nin nadir görülen bu tipi sunulmaktadir.

Anahtar kelimeler: Yama tarzi granüloma annülare, mikozis fungoides, interstisyel granülomatöz dermatit, ayirici tani, tedavi, hidroksiklorokin

Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir.

Abstract

Granuloma annulare (GA) is a benign inflammatory skin disease with distinct clinical and histopathological findings. Patch type GA is described with erythematous patches beyond the classical clinical appearance and an interstitial pattern is observed without histopathologically granulomas with disseminated histiocytes among collagen bundles and vessels. Here we report 46 year old woman diagnosed as patch type GA after a punch biopsy performed from the annular bordered patches in belly area, which is a classical area for mycosis fungoides (MF) evolution, and lesions increasingly spreading out within a 2 year period.

Key words: Patch type granuloma annulare, mycosis fungoides, interstitial granulomatous dermatitis, differential diagnosis, treatment, hydroxychloroquine

Conflicts of Interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.

Giris

Granüloma annulare (GA) etyolojisi tam bilinmeyen, klasik olarak arkiform anüler papül ve plaklarin izlendigi granülomatöz bir dermatozdur. Lokalize, jeneralize, mikropapüler, nodüler, subkutan, yama ve perforan gibi farkli klinik tipleri tanimlanmistir. Klasik lokalize tipte birlesme egilimli, deri renginde veya hafif eritemli, infiltre papüllerin tam ya da tama yakin halka seklinde dizilmesiyle olusturdugu keskin sinirli simetrik plaklar görülür. Bu lezyonlar tipik olarak distal ekstremitelerde görülür (1). Histopatolojide karakteristik olarak merkezde dejenere kollajen demetleri ve müsin birikimi etrafinda palizadik dizilen histiyosit ve lenfositlerin olusturdugu granülom yapilari görülür. Ancak aslinda, granülom yapi olusmadan histiyositlerin kollajen demetler ve perivasküler alanda daginik yerlestigi interstisyel görünüm daha sik olarak tanimlanmistir. Bu diffüz görünüm siklikla lokalize klasik tipte ve nadir bir klinik tip olan yama tarzi GA ile birlikte bildirilmistir (1,2). Bu bildiri de derinin T-hücreli lenfomasi ile ayirici taniya giren yama tarzi GA klinik ve histopatolojik özellikleri ile sunulmaktadir.

Olgu

Kirk alti yasinda bayan hasta klinigimize yaklasik 2 yildir göbek çevresinde küçük eritemli bir plak seklinde baslayip giderek çevreye kalça, kasik ve uyluklarina yayilan hafif kasintili genis plaklari sebebiyle basvurdu. Hastanin diyabet, hiperlipidemi, viral enfeksiyon, hepatit ya da kollajen doku hastaligi öyküsü yoktu ve ilaç anamnezinde düzenli kullandigi bir ilaç belirtmemisti. Sistemik muayenesinde obezite disinda bulgusu olmayan hastanin dermatolojik muayenesinde umblikusun birkaç cm üzerinden baslayan, göbek yan yüzlerde, lomber ve inguinal bölgelerde ve uyluklarda düzensiz kenarli, yer yer anüler infiltre kenarlari olan birkaç adet eritemli plak izlendi. Plaklarda skuam, atrofi ya da poikilodermi yoktu (Sekil 1). Yapilan direkt mantar inceleme negatif saptandi ve laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayimi, açlik kan sekeri, lipid profili ve sedimentasyon normal sinirlarda idi. Histopatolojik incelemede normal epidermis ile örtülü dokuda, özellikle retiküler dermiste olmak üzere derin dermise dogru da uzanim gösteren lenfosit ve histiyositlerden olusan hücre infiltrasyonu mevcuttu (Sekil 2). Bu infiltrasyonun yapilan seri kesitlerde perivasküler alanlarin yani sira granüler dejenerasyon gösteren kollajen demetleri ve müsin birikimini çevreledigi görüldü (Sekil 3 ve 4). Mevcut klinik ve histopatolojik bulgularla olguya "Interstisyel granüloma annülare" tanisi ile hidroksiklorokin 400 mg/gün baslandi, 3. ayda 200 mg/gün'e azaltildi, tedavinin 5. ayinda lezyonlari postinflamatuvar hiperpigmentasyonla geriledi.

Tartisma

Yama tarzi GA ilk olarak 2000 yilinda Mutasim ve ark. tarafindan tanimlanmistir (2). Papül, skuam ya da infiltrasyon göstermeyen yamalarin izlendigi bu tablo özellikle parapsoriasis ve morfea ile ayirici taniya girer. Farkli klinik formlar bir arada görülebilir. Olgumuzda özellikle mikozis fungoides (MF) için klasik bir yerlesim yeri olan kusak bölgesinde, iki yildir artarak yayginlasan yer yer anüler kenar özelligi gösteren yamalar mevcuttu. Anüler kenar özelligi gösteriyor olmasi sebebiyle ön tanilar arasina GA'da alinmis ve lezyonlarin yerlesimi, düzensiz sekiller göstermesi, kenar infiltrasyonu nedeniyle MF ekarte edilmek istenmistir.

Dermatoloji pratiginde çok da nadir olmayan GA primer olarak çocuk ve genç eriskinlerde görülür, kadin erkek orani yaklasik 2:1'dir. Etyolojisi tam bilinmez. Travma, böcek isiriklari, günes isinlari, çesitli viral enfeksiyonlar, asilar presipitan faktörler olarak suçlanmistir. Olgularin bir kisminda diyabet ve hiperlipidemi ile birliktelik olmasina karsin bu iliski net degildir. Bunun yaninda bazi otoimmün hastaliklarin yaninda solid organ tümörleri, Hodgkin hastaligi ve Non-hodgkin lenfoma gibi malignitelerle birliktelikte bildirilmistir (1-3).

GA'nin histopatolojik tanisinda en belirleyici olan, üç özellik lenfohistiyositik infiltrasyon, müsin depolanmasi ve kollajen dejenerasyonudur. Bu özellikler iki ana paternde gözlenir. Olgumuzdaki gibi kollajen lifler arasinda dagilmis daginik histiyositlerin oldugu interstisyel patern basta lokalize tip olmak üzere olgularin %70 kadarinda izlenen en yaygin paterndir (1). Kollajen liflerin dejenerasyonu nadir görülür ancak kollajen bantlar arasinda granüler, bazofilik müsin birikimleri Alcian blue ve koloidal demir boyalari ile gösterilebilir. Özellikle bu paternin histopatolojik ayirici tanisinda MF düsünülmelidir. Her iki tabloda da interstisyel dermal mononükleer infiltrat ve dermal müsin birikimi görülür. Ancak epidermotropizmin olmasi, CD3 pozitif T hücrelerin varligi, T hücre infitrasyonunun yüzeyel pleksus çevresinde yogunlasmasi, histiyositlerin azligi MF lehine bulgulardir (4). GA'da palisadik granülomlar yapan ikinci patern tipiktir, tanisi daha kolaydir. Merkezde dejenere kollajen demetleri ve müsin birikimi etrafinda palizadik dizilen histiyosit ve lenfositlerin olusturdugu granülom yapilari görülür. Bu yapilarin merkezinde müsin boldur, fibrin, nötrofiller ve çekirdek kirintilari bulunabilir. Nadir görülen üçüncü bir patern de kutanöz sarkoidozdakine benzeyen epiteloid histiyositik nodülleri içerir (1,2).

Olgumuz klinik olarak MF ile ayirici taniya girdigi gibi histopatolojik olarakta girer. Ancak hastada MF lehine histopatolojik bulgularin olmamasi ve ileri kesitlerde tipik dejenerasyon gösteren kollajen lifler olmasi üzerine MF tanisindan uzaklasildi. Bunun yaninda olgumuzda interstisyel granulomatöz ilaç reaksiyonu da ayirici tanida düsünülmelidir. Ilaç alimini takiben özellikle kivrim bölgelerinde viyolase yama ve plaklarin görüldügü bu tabloda histiyosit ve lenfositlerden olusan belirgin infiltratin yaninda eozinofiller, atipik lenfositler, kollajen ve elastin fragmentasyonu ve dermoepidermal bileskede likenoid infiltrat görülebilir (5).

GA'nin benign yapisi ve kendiliginden iyilesebilmesi nedeniyle lokalize ve asemptomatik hastalik durumunda klinik gözlem tercih edilebilir. Aslinda literatürde biyopsi sonrasi iyilesen yama tarzi GA olgusu da bildirilmistir (6). Bunun yaninda topikal ya da intralezyonel steroidler, topikal imikimod, kriyoterapi, intralezyonel interferon, hidroksiklorokin, dapson, isotretinoin, PUVA, CO2 lazer ve hatta TNF-α inhibitörleri tedavi seçenekleri arasindadir (1). Biz de hastamizda yaygin tutulum olmasi nedeniyle hidroksiklorokin tercih ettik ve lezyonlar 5 ay içinde basariyla geriledi. Hidroksiklorokin ile iyilesme bir iki ay içinde baslar. Bu ilacin jeneralize GA'da ekinligi ilk olarak günlük 3-6 mg/kg/ gün dozunda 4-6 hafta içinde basarili bir sekilde tedavi edilen 6 çocuk olguda bildirilmistir (7). Bu bildiride 2 yillik gözlem sürecinde olgularda nüks bildirilmemistir. Bunun yaninda hidroksiklorokin farkli olgu sunumlarinda da basarili olarak bildirilmistir (8,9).

Sonuç

GA'nin klasik klinik özelliklerini göstermeyen ancak histopatolojik olarak en sik görülen interstisyel paternin izlendigi yama tarzi GA kusak bölgesinde yerlesen yama tarzi plaklarin ayirici tanisinda mutlaka düsünülmelidir.

References

Kaynaklar

1. Howard A, White Jr CR. Non infectious granulomas. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 1st ed. Spain; Mosby, 2003. p.1460-3.

2. Mutasim DF, Bridges AG. Patch granuloma annulare: clinicopathologic study of 6 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:417-21.

3. Kavala M, Zindanci I, Büyükbabani N, Kocatürk E. Yama tarzi granülom anulare: interstisyel granülom anulare: olgu sunumu. Türkderm 2007;41:66-8.

4. Wu H, Barusevicius A, Lessin SR. Granuloma annulare with mycosis fungoides like distribution and palisaded granulomas of CD68-positive histiocytes. J Am Acad Dermatol 2004;51:39-44.

5. Magro CM, Crowson AN, Schapiro BI. The interstitial granulomatous drug reaction: a distinctive clinical and pathological entity. J Cutan Pathol 1998;25:72-8.

6. Levin NA, Patterson JW, Yao LL, Wilson BB. Resolution of patch type granuloma annulare lesions after biopsy. J Am Acad Dermatol 2002;46:426-9.

7. Simon M Jr, von den Driesch P. Antimalarials for control of disseminated granuloma annulare in children. J Am Acad Dermatol 1994;31:1064-5.

8. Carlin MC, Ratz JL. A case of generalized granuloma annulare responding to hydroxychloroquine. Cleve Clin J Med 1987;54:229-32.

9. Cannistraci C, Lesnoni La Parola I, Falchi M, Picardo M. Treatment of generalized granuloma annulare with hydroxychloroquine. Dermatology 2005; 211:167-8.