Adalimumab tedavisi alan romatoid artritli hastada seksüel disfonksiyon/Sexual dysfunction in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab

Headnote

ÖZET

Romatoid artrit (RA) simetrik poliartrit ve artralji, sabah tutuklugu, yorgunluk ve romatoid nodüllerle karakterize kronik, sistemik ve enflamatuar hastaliktir. Genetik, enfeksiyöz, hormonal veya çevresel faktörleri içeren multifaktöriyel etkenler RA gelisimine katkida bulunabilir. Bununla birlikte kesin etiyoloji hala tanimlanmamistir. Hem erkek hem de bayan RA'li hastalar azalmis seksüel fonksiyonlardan sikayetçidir. Ayrica, RA'li hastalarda hastalik aktivitesi, ilaçlar ve psikolojik problemler seksüel fonksiyonlari etkileyebilmektedir. Cinsel saglik insan yasaminda önemlidir. Buna ragmen klinik pratikte RA ile seksüel problemler arasindaki iliski siklikla dikkate alinmamaktadir. Biz RA'li bir erkek hastada adalimumab baslandiktan sonra gelisen seksüel disfonksiyon vakasini sunuyoruz.

Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, adalimumab, seksüel disfonksiyon

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic and inflammatory disease characterized by symmetric polyarthritis and arthralgia, morning stiffness, fatigue and rheumatoid nodules. Multifactorial etiology such as genetic, infectious, hormonal or environmental factors contribute to disease susceptibility. However, clear etiology is not still defined. Both women and men with RA suffer from decreased sexual function. Also, many factors include disease activity, medications or psychological disorders can affect sexual health in a patients with RA. Sexual health is important for human life. However, often overlooked is the association between RA and sexual problems in clinical practice. We present a case of sexual dysfunction developing after adalimumab treatment in a man patient with RA.

Key words: Rheumatoid arthritis, adalimumab, sexual dysfunction

GIRIS

Romatoid artrit (RA) halsizlik, yorgunluk, sabah tutuklugu, simetrik poliartiküler eklem enflamasyonu ve romatoid nodüllerle karakterize kronik, sistemik ve enflamatuar bir hastaliktir [1]. Seksüalite insan yasaminin ayrilmaz bir parçasidir. Saglikli cinsellik fiziksel, psikolojik ve sosyal iyilik halini arttirarak yasam kalitesini arttirmaktadir. Kronik agrili ve romatolojik hastaliklar, psikiyatrik bozukluklar, kullanilan ilaçlar ve birçok çevresel etken seksüel disfonksiyona neden olabilir [2]. Hem erkek hem de bayan RA'li hastalar artmis seksüel disfonksiyondan sikayetçidir. RA'li hastalarda artrit, artralji ve yorgunluk gibi hastaliga bagli nedenler, kullanilan ilaçlar veya özgüven eksikligi, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik bozukluklar gibi çesitli nedenler seksüel disfonksiyona neden olabilmektedir. Bununla birlikte cinsel problemler tüm kronik hastaliklarda oldugu gibi RA'li hastalarda da hem hasta hem de hekimlerin çesitli nedenlerle siklikla atlanan bir konudur. Tümör nekroz faktör-alfa (TNF-a) inhibitörleri RA tedavisinde siklikla kullanilan etkin tedavilerdir. Literatürde TNF-a inhibitörleri çesitli hastaliklarda seksüel fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri bildirilmistir [3]. Bununla birlikte TNF-a inhibitörleri nadiren erektil disfonksiyona neden olabilmektedir. Sekiz yildir RA tanisi ile takip edilen erkek hastada bir TNF-a inhibitörü olan adalimumab baslandiktan sonra gelisen seksüel disfonksiyon olgusunu sunuyoruz.

OLGU

Sekiz yil önce bilateral diz ve el bileklerinde agri ve sislik olan 35 yasindaki erkek hastada, romatoid faktör (RF) pozitifligi, eritrosit sedimentasyon hizi (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) yüksekligi saptanmis. Hastaya RA tanisi ile prednizolon 10 mg/ gün, hidroksiklorokin 200 mg/gün, ketoprofen 150 mg/gün ve metotreksat 15 mg/hafta baslanmis. Metotreksat hastada gastrik yan etkiler yapmasi nedeni ile 1 ay sonra kesilmis, diger mevcut tedaviler ile tedaviye devam edilmis ve hastanin semptomlarinda gerileme olmus. Bes yil boyunca tedaviye ayni sekilde devam edilmis, 3 yil önce sikayetlerin artmasi üzerine mevcut tedaviye sulfasalazin 500 mg 2x2/ gün eklenmis ve hidroksiklorokin dozu 400 mg'a olarak arttirilmis. Alti ay öncesine kadar ayni tedaviyi alan hastanin sikayetlerinde artis olmasi nedeni ile hastaya diger tüm ilaçlari kesilerek sadece adalimumab 40 mg/15 gün baslanmis. Adalimumab sonrasi hastanin sikayetlerinde hizli bir sekilde gerileme olmus. Hastanin artrit ve artralji sikayetleri adalimumab tedavisi ile 5 ay süre içerisinde hiç olmamis. Hastada adalimumab baslandiktan sonra 5 aylik süre boyunca cinsel isteksizlik, libido azal - masi, erektil disfonksiyon ve cinsel iliski sikliginda azalma gibi seksüel bozukluklar görülmesi nedeni ile 1 ay önce hastanin tedavisi poliklinigimizde kesildi ve herhangi bir ilaç baslanmadi. Adalimumab kesildikten 1 ay sonra poliklinigimizde kontrolü yapilan hastanin seksüel sikayetlerinde tama yakin gerileme oldu. Hastanin halsizlik, yorgunluk, sabah tutuklugu, artrit ve artralji sikayetleri olmadigi için sadece sulfasalazin 500 mg 2x2/gün baslanarak hasta takibe alindi.

TARTISMA

RA'li hastalarda cinsel iliski öncesi (seksüel isteksizlik, agridan korkma ve fantezilerde azalma), iliski sirasinda (agri, mobilitede kisitliliklar) ve iliski sonrasi (tatminsizlik, agrida artis) seksüel problemler saglikli kisilere göre daha yaygindir. Eklemdeki agri ve kisitliliklar, yorgunluk, özgüven eksikligi ve vücut imajindaki degisiklikler, kullanilan ilaçlar ve psikolojik nedenlerden kaynaklanan birçok neden seksüel fonksiyonlari bozabilir. Seksüel disfonksiyon yasla iliskili bir problemdir ve yasam kalitesini olumsuz etkilemektedir [4]. Hem erkek hem de kadin RA'li hastalar azalmis seksüel fonksiyonlardan muzdariptir. Erkek hastalarda erektil disfonksiyon agri skoru, kardiyovasküler hastalik, yas, hastalik aktivitesi, yorgunluk skoru, intramüsküler steroid enjeksiyonu ve hassas eklem sayisi ile iliskili bulunmustur. Kadin hastalarda seksüel disfonksiyon sekonder Sjögren sendromu, agri skoru, kardiyovasküler hastalik, kalça eklem tutulumu, hastalik aktivitesi ve hassas eklem sayisi ile iliskili bulunmustur [5].

Literatürde RA'li hastalarda kullanilan mevcut tedaviler ile seksüel disfonksiyon arasindaki iliskiyi arastiran güçlü çalismalari bulamadik. Methotrexate kullanimina bagli impotans, RA tedavisinde sik kullanilmayan siklofosfomide bagli hipogonadizim nadiren bildirilmistir. Erkeklerde intramuskuler steroid enjeksiyonu ile erektil disfonksiyon arasinda iliski saptanirken, oral steroid kullaniminda iliski anlamli saptanmamistir [5]. RA ve spondiloartropati grubu hastaliklarda TNF-a inhibitörleri hastalik aktivitesini azaltan ve yasam kalitesini arttiran etkili ajanlar olarak siklikla kullanilmaktadir. TNF-a ve nikotinin fosfodiesteraz tip 5 upregulasyonu ile nitrik oksidin pro-erektil etkilerini engelledigi gösterilmistir. Ayrica TNF-a blokaji yapilmis farelerde spontan ereksiyon sayisinda artis saptanmistir. Literatürde TNF-a inhibitörlerinin seksüel fonksiyonlar üzerine etkisini arastiran çok az sayida çalisma vardir. Ayrica TNF-a inhibitörlerinin seksüel fonksiyonlar üzerine olumlu etkisinin hastalik aktivitesi ve yasam kalitesindeki iyilesmeden mi, yoksa TNFa'nin seksüel fonksiyon üzerine adverse etkisini bloke etmesine bagli mi oldugu net degildir. Ankilozan spondilitli 22 erkek hastada TNF-a inhibitörlerinin seksüel disfonksiyon üzerine etkisinin arastirildigi bir çalismada, 10 hasta etanercept, 8 hasta infliximab ve 4 hasta adalimumab kullanmaktaydi. Üç aylik tedavi sonrasi hastalarda hastalik aktivitesinde (Bath Ankylosing spondylitis Disease Activity Index), yasam kalitesinde (The RAND 36 item Health Survey) ve seksüel disfonksiyonlarda (erektil fonksiyon, seksüel istek, cinsel tatmin) anlamli iyilesmeler saptanmistir [6]. Literatürde RA'li hastalarda TNF-a inhibitörlerinin seksüel disfonksiyon üzerine etkisinin arastirildigi bir çalismaya rastlamadik. Enjeksiyon bölgesinde reaksiyon, karaciger toksisitesi, infeksiyon, tüberkuloz reaktivasyonu, nadiren konjestif kalp yetmezligi, demiyelizan hastaliklar ve malignite TNF-a inhibitörlerinin iyi bilinen advers etkileridir. Bununla birlikte seksüalite üzerine advers etkileri hakkinda bilgilerimiz sinirlidir. Kreitenberg ve ark [7]. adalimumab kullanan 58 yasindaki erkek romatoid artritli hastada gelisen iskemik priaprizm vakasini bildirmis ve TNF-a inhibitörlerinin lokal nitrik oksit üretiminde artisa neden olarak priaprizm riski açisindan potansiyel rolü oldugunu vurgulamistir. TNF-a inhibitörlerine bagli gelisen cinsel isteksizlik, libido azalmasi, erektil disfonksiyon ve cinsel iliski sikliginda azalma gibi seksüel bozukluklar mevcut literatürde yeterince ele alinmamistir. Olgumuz TNF-a inhibitörlerinin seksüel fonksiyonlar üzerine olumlu etkilerinin yaninda farkli mekanizmalarla seksüel fonksiyonlar üzerine advers etkilerininde olabilecegini düsündürmesi açisindan önemlidir. Bu konuda randomize kontrollü çalismalara ihtiyaç vardir.

References

KAYNAKLAR

1. Yazmalar L, Ediz L, Alpayci M, et al. Seasonal disease activity and serum vitamin D levels in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and osteoarthritis. Afr Health Sci 2013;13:47-55.

2. Batmaz I, Sariyildiz MA, Dilek B, et al. Sexuality of men with fibromyalgia: what are the factors that cause sexual dysfunction? Rheumatol Int 2013;33:1265-1270.

3. Van Berlo WT, van de Wiel HB, Taal E, et al. Sexual functioning of people with rheumatoid arthritis: a multicenter study. Clin Rheumatol 2007;26:30-38.

4. Areskoug-Josefsson K, Oberg U. A literature review of the sexual health of women with rheumatoid arthritis. Musculoskeletal Care 2009;7:219-226.

5. El Miedany Y, El Gaafary M, El Aroussy N, et al. Sexual dysfunction in rheumatoid arthritis patients: arthritis and beyond. Clin Rheumatol 2012;3:601-606.

6. Oh JS, Heo HM, Kim YG, et al. The effect of anti-tumor necrosis factor agents on sexual dysfunction in male patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. Int J Impot Res 2009;21:372-375.

7. Kreitenberg AJ, Ortiz EC, Arkfeld DG. Priapism after tumor necrosis factor alpha inhibitor use. Clin Rheumatol 2015; DOI 10.1007/s10067-014-2858-x.