Psödoksantoma Elastikum: Bir Çocuk Olgu/ Pseudoxanthoma Elasticum: A Pediatric Case

Headnote

Öz

Psödoksantoma elastikum (PKE) özellikle deri, retina ve kan damarlarindaki elastik fibrillerin etkilendigi, otozomal resesif geçisli, kalitimsal, multisistemik, metabolik bir hastaliktir. Prevalansi 1:25.000 ile 1:100.000 arasindadir. Ortalama baslangiç yasi 13,5'tir. Klinik bakida deride gözlenen 1-3 mm'lik sarimsi papüller, lineer veya retiküler biçimde birlesen plaklar, en sik antekübital, popliteal, inguinal, klavikula alti, boyun, aksilla, umblikus gibi fleksural bölgelerde ve travma alanlarinda yerlesir. Hastalarin %85'inde göz tutulumu vardir. Ilk göz bulgusu noktasal retinal pigmentasyondur. Kardiyovasküler komplikasyonlar, genellikle eriskinlerde olur. Intermittan kladikasyon en sik ve en erken olusan kardiyovasküler belirtidir. Deri belirtilerinin spesifik bir tedavisi yoktur. Yasam tarzinda yapilacak degisikliklerin hastaligin seyrini olumlu yönde etkileyebilecegi düsünülebilir. Bu makalede, üç yildir boynunda ve bir yildir kasiklarinda var olan sarimsi kabarikliklar sikayeti olan erkek hasta sunulmustur. Öykü, klinik muayene ve histopatolojik bulgulara dayanilarak 7 yasindaki bu hastaya klinigimizde PKE tanisi konuldu. Hastaligin nadir görülmesi ve erken taninin klinisyen tarafindan atlanmamasi amaciyla olgunun sunulmasi uygun görüldü.

Anahtar kelimeler: Psödoksantoma elastikum, çocuk, deri, retina, kan damarlari, elastik fibriller

Abstract

Pseudoxanthoma elasticum (PXE) is a multisystemic, metabolic and autosomal recessive inherited disorder affecting especially elastic fibers of skin, retina and blood vessels. The prevalence varies from 1:25,000 to 1:100,000. The average age of onset is 13.5 years. Yellowish papules 1-3 mm in diameter and plaques merging as linear or reticular pattern are mostly on antecubital fossae, popliteal fossae, inguinal region, lower clavicle, neck, axilla, flexural regions as umbilicus and trauma sites. Of the patients, 85% have eye involvement. The first symptom of eye involvement is spot retinal pigmentation. Cardiovascular complications occur usually in adults. The most common and early cardiovascular complication is intermittent claudication. There is no specific treatment for skin signs. Lifestyle changes may have important effects on prognosis. A male patient with 3-year history of yellowish papules on his neck and 1-year history of yellowish papules on his groins, was presented in this case report. This 7-year-old patient received a diagnosis of PXE based on medical story, clinical examination and histopathological findings. This case was presented as PXE is a rare disease and should be diagnosed by the clinician at early ages.

Keywords: Pseudoxanthoma elasticum, child, skin, retina, blood vessels, elastic fibers

Giris

Psödoksantoma elastikum (PKE), elastik fibrillerde kalsifikasyon nedeniyle, özellikle deri, gözün Bruch membrani ve kan damarlarinda hasara neden olan multisistemik ve metabolik bir bag dokusu hastaligidir (1-4). Otozomal resesif yolla kalitilir (5). Grönblad-Strandberg sendromu veya sistematize elastoreksis de denilir (1). Prevalansi 1:25.000 ile 1:100.000 arasindadir (6). Ortalama baslangiç yasi 13,5'tir, herhangi bir yasta da ortaya çikabilir. Kadinlarda erkeklere göre iki kat daha sik ortaya çikar (1,7).

Hücresel detoksifikasyonda rol oynadigina inanilan, bir transmembran tasiyici protein olan ve özellikle karacigerde üretilen MRP6'yi kodlayan ATP-baglayici kaset, aile C, numara 6 (ABCC6) genindeki mutasyonlarin PKE'ye neden oldugu bildirilmistir (4-6,8).

Günümüzde ABCC6 geninin genetik mutasyon taramasi yapilabilmektedir. Bugüne dek 200'den fazla mutasyon tespit edilmistir. ABCC6'nin en az iki adet psödogeninin olmasi, mutasyon analizlerini komplike hale getirmistir (5).

Klinik bakida, deride gözlenen bir ila üç mm'lik sarimsi papüller, lineer veya retiküler biçimde birlesen plaklar, en sik antekübital, popliteal, inguinal, klavikula alti, boyun, aksilla, umblikus gibi fleksural bölgelerde ve travma alanlarinda yerlesir (1,6,9). Görünüm "yolunmus tavuk" veya "kaldirim tasi"na benzetilebilir. Oral, mide, vajinal ve rektal mukozalarda da ayni papüller gözlenebilir (9).

Hastalarin %85'inde göz tutulumu vardir. Genelde bilateraldir ve 20-40 yas arasi baslar (1). Ilk göz bulgusu noktasal retinal pigmentasyondur (8). Lazer tedavisi ile görme yetisi korunabileceginden oküler bozukluklarin erken tanisi önemlidir (1).

Kardiyovasküler komplikasyonlar, genellikle eriskinlerde ortaya çikar. Intermittan kladikasyo en sik ve en erken olusan kardiyovasküler belirtidir (1).

Klinigimize boyun ve kasiklarinda sarimsi kabarikliklar nedeniyle basvuran yedi yasindaki erkek olguyu literatür isiginda burada sunmaktayiz.

Olgu Sunumu

Üç yil önce boynunda, bir yil önce de kasiklarinda olusan sarimsi kabarikliklari nedeniyle yedi yasinda erkek hasta, dermatoloji klinigimize basvurdu. Olusan kabarikliklar kendisine herhangi bir sikayet vermiyordu. Aile öyküsü sorgulandiginda, anne ve babasinin 1. dereceden kuzen olduklari ve ailede kendisine benzer nitelikte deri bulgulari olan akrabasinin olmadigi ögrenildi.

Fizik muayenesinde boyunda ve kasiklarda abdomen ile uyluk proksimallerine yayilan, sarimsi, bir ila iki mm'lik papüller mevcuttu (Sekil 1). Olgumuzun sag uyluktaki lezyonundan punch biyopsi alindi. Histopatolojik incelemede retiküler dermiste von- Kossa ve Elastik Orsein özel boyasi ile pozitif boyanan kaba, dejenere görünümde elastik lifler izlendi (Sekil 2 a-c).

Histopatolojik bulgular PKE ile uyumluydu. Yapilan tam kan sayimi, serum biyokimyasal analizi, tam idrar tetkiki, sedimentasyon, protrombin zamani (PTZ), aktive parsiyel tromboplastin zamani (aPTT) ve periferik yayma tetkikleri normaldi. Kardiyolojik muayene olagandi. Göz muayenesinde, her iki retinada peau d'orange bulgusu mevcuttu, ancak, anjiyoid çizgiler mevcut degildi (Sekil 3). Hastamizin yasi küçük oldugundan olasi oküler degisiklikler açisindan, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi, göz polikliniginde takibe alindi.

Tartisma

Multisistemik karakterli, ciddi mortalite riski tasiyan, bag dokuda mineral birikimine neden olan PKE'de, en çok deri, göz, kan damarlari, gastrointestinal sistem, böbrekler, karaciger, dalak, pankreas, meme, plasenta etkilenir. Testiküler kalsifikasyon olgularin hepsinde olusur (1,5,9-11). Hastaligin progresyonunu gösterebilecek bir biyogösterge henüz bulunmamistir (11).

Deri belirtileri dogusta yoktur (6). Bizim olgumuzda da dogusta deri belirtileri yoktu. Tani siklikla ikinci veya üçüncü dekatta konulur (12). Olgumuza birinci dekatta tani konuldu.

Göz bulgulari arasinda, Bruch membraninda hasar, retinal damar olusumu, rekürran hemoraji ve skar yer alir. Hastalarda santral görme kaybi olusabilir. Doksan alti hastanin dahil edildigi bir çalismada incelenen dokuz çocuk hastada göz bulgulari açisindan asemptomatik olmalarina karsin, retinada peau d'orange bulgusu tespit edilmistir. Hiçbirinde anjiyoid çizgiler gözlenmemistir (12). Gözde anjiyoid çizgi prevelansi 30 yasindan sonra %100'dür. Anjiyoid çizgiler karakteristiktir, ancak, patognomonik degildir (6,7). Bizim olgumuzda da peau d'orange bulgusu vardi ama anjiyoid çizgiler yoktu.

Kardiyovasküler komplikasyonlara renovasküler hipertansiyon, serebral kanama, koroner tikanma, valvüler degisikliklerden özellikle mitral valv prolapsusu, oklüzif vasküler hastalik örnek verilebilir (1,8,12). Potansiyel olarak en ciddi komplikasyon ateroskleroz olusumudur (9). Literatürde bildirilen dokuz çocuk hastanin hiçbirinde kardiyak ve arterial semptom bulunmamistir (12).

Damarlardaki elastik fibril hasari gastrointestinal hemorajilere neden olabilir. Bu hemoraji siklikla rekürran ve gastrik kökenlidir. Hastalarin %13'ünde olusur (9). Özellikle hamilelikte, hemoraji insidansi artar (7).

Beta talasemi, orak hücreli anemi, amiloid elastoz, d-penisilamin kullanimi (ayrica patolojik olarak da), uzun süren son dönem renal hastalik, L-triptofan ile indüklenen eozinofili miyalji sendromu ve solar elastoz klinik olarak PKE'ye benzer (8). Kesin tani hastanin öyküsü, klinik görünüm ve histokimyasal boyama yöntemleri ile konur.

Deri belirtilerinin spesifik bir tedavisi yoktur. Deride sarkma varsa rekonstüriktif tedavi uygulanir. Kardiyovasküler sistem açisindan düzenli egzersiz, kilo kontrolü, sigara ve alkolden uzak durmak, hipertansiyon ve hiperlipidemi tedavisi gerekir. Intermittan kladikasyon için pentoksifilin, silostazol, klopidogrel yararli bulunmustur. Gastrointestinal kanama yapabilecek ilaçlar, trombosit inhibisyonu yapabilecek ilaçlar ve hormon replasman tedavilerinden kaçinilmalidir. Yilda bir veya iki kez göz kontrolü yapilmalidir. Retinal hemorajiyi önlemek için hastanin kafa travmasi ve agir yük kaldirmadan kaçinmasi gerekir. Tedavide, koroidal neovaskülarizasyon için lazer uygulanir (8,13). Neovaskülarizasyonu önlemek için, vasküler endotelyal büyüme faktörü antagonistlerinin vitreus içine enjeksiyonu faydali bulunmustur (11). Çalisma asamasinda olan tedaviler arasinda yer alan fosfat baglayicilarin yararli oldugu ifade edilmistir (8,13). Mineralizasyonun önüne geçmek için diyette magnezyumu arttirmak üzerine deneyler yapilmaktadir, faydali olduguna dair yayinlar mevcuttur (11). ABCC6 geninde PTC124 araciligiyla saçma mutasyonlarin olusturulmasini tedavi için öneren çalismalar bulunmaktadir (14). Moleküler genetik çalismalar devam etmektedir (8,13).

Sonuç

Psödoksantoma elastikum nadir görülen bir genodermatozdur. Olgunun küçük yasta olmasi dikkat çekicidir. Hastanin hastaligi hakkinda bilgi sahibi olmasi, yasam tarzi degisikliklerinin genç yasta yapilmasi ve dolayisiyla hastaligin prognozunu iyilestirme açisindan erken tani önem tasimaktadir.

Yazarlik Katkilari

Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir, Konsept: Melis Çoban, Seniz Ergin, M. Levent Tasli, Semra Acer, Nese Çalli Demirkan, Dizayn: Melis Çoban, Seniz Ergin, M. Levent Tasli, Semra Acer, Nese Çalli Demirkan, Veri Toplama veya Isleme: Melis Çoban, Seniz Ergin, M. Levent Tasli, Semra Acer, Nese Çalli Demirkan, Analiz veya Yorumlama: Melis Çoban, Seniz Ergin, M. Levent Tasli, Semra Acer, Nese Çalli Demirkan, Literatür Arama: Melis Çoban, Yazan: Melis Çoban, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu olgu sunumu ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.

References

Kaynaklar

1. Ikizoglu G. Genodermatozlar. Içinde: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroglu S, Oguz O, editörler. Dermatoloji. 3. Baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevi;2008. p.1701-5.

2. Kelten EC, Çalli Demirkan N, Ergin S, ve ark. Psödoksantoma elastikum (PKE), bir olgu sunumu. Firat Tip Dergisi 2005;10:83-5.

3. Polat M, Cik Dikilitas M, Tamer E, ve ark. Psödokastoma elastikum. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2009;19:27-30.

4. Jansen RS, Küçükosmanoglu A, de Hass M, et al. ABCC6 prevents ectopic mineralization seen in pseudoxanthoma elasticum by inducing cellular nucleotide release. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110:20206-11.

5. Plomp AS, Toonstra J, Bergen AA, et al. Proposal for updating the pseudoxanthoma elasticum classification system and a review of the clinical findings. Am J Genet A 2010;152:1049-58.

6. Tuderman LB. Ekstraselüler matriks biyolojisi. Içinde: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editörler. Dermatoloji. 2. Baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevi;2012. p.1447-59.

7. Combrinck M, Gilbert JD, Byard RW. Pseudoxanthoma elasticum and sudden death. J Forensic Sci 2011;56:418-22.

8. Mauch C, Scharffetter-Kochanek K. Connective tissue diseases. In: Burgdorf WHC, Plewing G, Wolff HH, editors. Braun-Falco's Dermatology. 3st ed. Italy: Springer Medizin;2009. p.682-5.

9. Antiga E, Melani L, Caproni M, et al. An unusual cause of gastrointestinal bleeding in a young girl. CMAJ 2006;175:583.

10. Sasai H, Sakakura K, Wada H, et al. Stiff coronary stenosis in a young female with psuedoxanthoma elasticum. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:112-3.

11. Uitto J, Varadi A, Bercovitch L, et al. Pseudoxanthoma elasticum: progress in research toward treatment: summary of the 2012 PXE international research meeting. J Invest Dermatol 2013;133:1444-9.

12. Naouri M, Boisseau C, Bonicel P, et al. Manifestations of pseudoxanthoma elasticum in childhood. Br J Dermatol 2009;161:635-9.

13. Uitto J, Bercovitch L, Terry SF, et al. Pseudoxanthoma elasticum: progress in diagnostics and research towards treatment : Summary of the 2010 PXE International Research Meeting. Am J Med Genet A 2011;155:1517-26.

14. Zhou Y, Jiang Q, Takahagi S, et al. Premature termination codon readthrough in the ABCC6 gene: potential treatment for pseudoxanthoma elasticum. J Invest Dermatol 2013;133:2672-7.