Venöz tromboemboli yerlesim yeri üzerine Faktör V Leiden, Protrombin G20210A ve MTHFR C677T Gen mutasyonlarinin belirleyici rolü/The predictive value of factor V Leiden, prothrombin G20210A and MTHFR C677T Gene mutations on the location of venous thromboembolism

Headnote

ÖZET

Amaç: Venöz tromboembolizmin (VTE) kalitsal etyolojik nedenleri arasinda en sik görülen faktör V Leiden (FVL), Protrombin G20210A (PTM) ve Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T gen mutasyonlari ile tromboz yerlesim bölgeleri arasindaki iliskinin degerlendirilmesi.

Yöntemler: Yüz kirk dört idiopatik VTE hastasinda FVL, PTM ve MTHFR gen mutasyonu geriye dönük alarak tarandi. Hastalar tromboz bölgelerine göre pulmoner emboli (PE), derin ven trombozu (DVT), PE ile DVT birlikteligi, serebral (SVT) ve intraabdominal ven trombozu olarak gruplandirildi. Genetik mutasyonlar ile VTE lokalizasyonlari arasindaki iliski analiz edildi.

Bulgular: Hastalarin ortalama yasi 41,16±13,23 yil ve erkek/kadin orani 1,18 idi. VTE bölgelerine göre hastalarin 44 (%30,6)'ü sadece DVT, 41 (%28,5)'i sadece PE, 26 (%18,1)'si DVT ile PE birlikteligi, 23 (%16)'ü SVT ve 10 (%6,9)'u karin içi bölgesinde tromboz gelismis olanlar idi. Toplamda hastalarin %46,5'sinde FVL mutasyonu,%13,2'sinde PTM ve %45,1'inde MTHFR gen mutasyonu tespit edildi. Genetik mutasyonlarla tromboz bölgesi arasinda istatistiksel anlamli bir iliski gözlenmedi (p>0,05).

Sonuç: Venöz tromboembolizmin için bilinen risk faktörlerinden genetik mutasyonlar, tromboz olusum yerinin belirlenmesinde bagimsiz birer risk faktörü degildir.

Anahtar kelimeler: Venöz tromboembolizm, faktör V Leiden, protrombin G20210A, MTHFR C677T

ABSTRACT

Objective: In the present study, we aimed to consider the relation between the manifestations of venous thromboembolism (VTE) and gene mutations including factor V Leiden (FVL), prothrombin G20210A and MTHFR C677T.

Methods: One hundred and forty four patients with idiopathic VTE were enrolled in this study. The data of patients were obtained from the medical records in hospital information system. The patients were grouped according to the location of VTE. In all subjects FVL, prothrombin G20210A, and MTHFR C677T were analyzed by specific polymerase chain reactions and restriction enzymes. Univariate and multivariate analysis were used to evaluate the relation between the groups and the gene mutations including factor V Leiden (FVL), prothrombin G20210A and MTHFR C677T.

Results: The mean age of patients was 41.16 ± 13.23 years and the male / female ratio was 1.18. Among the patients with VTE, 44 (30.6%) had only DVT, 41 (28.5%) had only PE, 26 (18.1%) had both DVT and PE, 23 (16%) had cerebral veins thrombosis (CVT) and 10 (6.9%) had abdominal vein thrombosis The prevalence was found to be 46.5% for FVL, 13.2% for prothrombin G20210A and 45.1% for MTHFR C677T gene mutation among patients. There was no statistically difference between the manifestations of VTE regarding the gene mutations (p>0,05).

Conclusion: The findings of this study suggest that gene mutations including factor V Leiden (FVL), prothrombin G20210A and MTHFR C677T are not sufficient to determine the location of VTE.

Key words: Venous thromboembolism; factor V Leiden; prothrombin G20210A; MTHFR C677T

GIRIS

Trombofili tek basina bir hastalik olmamakla birlikte artmis venöz tromboemboli (VTE) gelisim riskini ifade etmektedir. VTE multifaktöriyel olup edinsel ve kalitsal durumlar ile iliskilendirilmektedir. Kalitsal trombofili nedenlerine sahip bireyler artmis tromboz riski tasir ancak bu bireylerin çogunda tromboz gelismemektedir [1]. VTE olgularinin çogunda tromboz olusumuna zemin hazirlayici edinsel etkenler saptanmaktadir [2]. Dolayisiyla olgularin tamaminda malignite, geçirilmis cerrahi öykü, travma ve immobilizasyon basta olmak üzere edinsel trombofili nedenleri arastirilmalidir [3,4].

Kazanilmis tetikleyici bir nedenin bulunmadigi VTE olgularinda; 40 yas alti, aile hikayesi, tekrarlayici veya masif tromboz öyküsü, beyin, karin içi, ve üst ekstremite gibi alisik olunmayan bölgelerde tromboemboli gelismesi durumlarinda, kalitsal trombofili nedenleri arastirilmalidir [2,5,6].

En sik kalitsal trombofili nedenleri arasinda faktör V Leiden (FVL), protrombin G20210A (PTM) ve metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T gen mutasyonlari yer almaktadir [7]. Bunlara ek olarak nispeten daha az siklikta gözlemlenen antitrombin III, protein C ve protein S eksikligi gibi nedenlerin de tetkik edilmesi uygundur [7]. VTE, siklikla pulmoner emboli (PE) ve derin ven trombozu (DVT) klinigi ile karsimiza çikmasinin yani sira retinal, serebral (SVT), intraabdominal venler veya üst ekstremite gibi lokalizasyonlarda da olusabilmektedir [8]. Kalitsal risk faktörlerinin VTE lokalizasyonu ile iliskisinin arastirildigi çalismalar sinirli sayidadir.

Bu çalismamizda, idiopatik VTE olgularinda kalitsal en sik trombofili nedenlerinden FVL, PTM ve MTHFR gen mutasyonlari ile tromboz lokalizasyonlari arasindaki iliskiyi degerlendirmeyi amaçladik.

YÖNTEMLER

Ocak 2010 ve Temmuz 2015 yillari arasinda Bülent Ecevit Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi'ne basvuran, idiopatik VTE tanisiyla tedavi alan 144 hasta, retrospektif olarak etiyolojik risk faktörleri açisindan incelendi. Hastalara ait bilgiler hastanemiz hasta veri-kayit sisteminden geriye dönük tarama yapilarak elde edildi. Türk Hematoloji Dernegi Kalitsal Trombofili Tani ve Tedavi Kilavuzu'na (2011) göre kalitsal trombofili risk faktörleri taramasi önerilme kriterlerine göre tetikleyici edinsel risk faktörleri tasiyan, kalitsal risk faktörleri taramasi yapilmamis olan ve retinal ven trombozu ile kateter iliskili trombozlu hastalar çalismaya dahil edilmedi [2]. Toplamda 44 DVT, 41 PE, 26 DVT ve PE birlikteligi olan, 23 SVT ve 10 intraabdominal venlerde tromboz gelismis hasta, FVL, PTM ve MTHFR C677T gen mutasyon varligi açisindan analiz edildi.

VTE tanisi doppler ultrasonografi, bilgisayarli tomografik (BT), manyetik rezonans (MR) venografi ve sintigrafik görüntüleme yöntemleriyle teyit edildi [9]. FVL, protrombin G20120A ve MTHFR C677T gen mutasyonlari için genomik DNA, periferik kan lökositlerinden Macherey-Nagel (MN) Nucleospin blood® DNA ektraksiyon kiti (katalog. no. 740.951.250) kullanilarak, üretici firma önerileri dogrultusunda elde edilmistir. Genomik DNA'da mutasyonlar Dr. Zeydanli Tip I PCR Sistemiyle (Ankara, Turkey) TaqMan® 5? nuclease assay yöntemi kullanilarak ABI 7500 (Applied Biosystems, Foster City, Kaliforniya, ABD) cihazinda çalisilmistir. PCR reaksiyonu üretici firma önerileri dogrultusunda gerçeklestirilmistir. Reaksiyonlar 95°C de baslatilmistir. 95°C de 10 dakikalik 32 döngüyü, 60°C de 15 döngü izlemistir.

Bu çalisma protokolunun Dünya Tip Birligi'nin Helsinki Bildirgesine (2013) uygunluk onayi Bülent Ecevit Üniversitesi Tip Fakültesi Klinik Arastirmalar Etik Kurulu'ndan alinmistir.

Istatistiksel Analiz

Çalismanin istatistiksel analizleri SPSS 19,0 paket programinda yapilmistir. Sürekli degiskenlere ait tanimlayici istatistikler ortalama ve standart sapma ile kategorik degiskenler frekans ve yüzde ile gösterilmistir. Kategorik degiskenlerin gruplar arasi karsilastirmalarinda Pearson ki-kare testi kullanilmistir. Tüm istatistiksel karsilastirmalarda p degeri 0,05'in altindaki karsilastirmalar istatistiksel olarak anlamli kabul edilmistir.

BULGULAR

Çalismaya dahil edilen toplamda 144 VTE tanili hastanin 44 (%30,6)'ü sadece DVT, 41 (%28,5)'i sadece PE, 23 (%16)'ü SVT, 26 (%18,1)'si DVT ile PE birlikteligi ve 10 (%6,9)'u karin içi bölgesinde tromboz gelismis olanlar idi. Hastalarin 78 (%54,2)'i erkek, 66 (%45,8)'si kadin olup erkek/ kadin orani 1,18 olarak saptandi. Hastalarin ortalama yasi 41,16±13,23 yil idi.

Tromboza yatkinlik olusturan kalitsal risk faktörlerine bakildiginda, idiopatik VTE geçiren 144 hastanin 67 (%46,5)'sinde FVL mutasyonu, 19 (%13,2)'unda PTM ve 65 (%45,1)'inde MTHFR gen mutasyonu saptandi. FVL ile PTM ve MTHFR mutasyon birlikteligi sirasiyla 2 (%1,4) ve 23 (%16) hastada varken PTM ve MTHFR mutasyon 7 (%4,9) hastada ve her 3 genin birlikteligi sadece 2 (%1,4) hastada saptandi.

VTE tanili hastalarda FVL, PTM ve MTHFR gen mutasyonu ile DVT, PE, DVT ve PE birlikteligi, SVT ve karin içi bölgelerinde tromboz gelisimi arasinda istatistiksel anlamli bir iliski yoktu (sirasiyla p=0,058, p=0,558 ve p=0,412) (Tablo 1).

TARTISMA

VTE, kalitsal ve edinsel risk faktörleri arasinda gerçeklesen karmasik etkilesim neticesinde ortaya çikan bir hastaliktir [7]. VTE'in en sik klinik bulgulari DVT ve PE olmakla birlikte, SVT ve karin içi bölge gibi alisilmisin disinda da kendini gösterebilir [10]. FVL, PTM ve MTHFR gen mutasyonlari, VTE' nin kalitsal etiyolojik risk faktörleri arasinda en sik rastlanilanlaridir [2,11]. Bizim çalismamizda DVT, PE, DVT ile PE birlikteligi, SVT ve karin içi bölgesinde VTE olgularinda genetik risk faktörleri karsilastirilmis olup, tromboz gelisim bölgesi ile gen mutasyonlarinin arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmamistir.

Literatürde, VTE yerlesimleri ile genetik faktörler arasindaki iliski birçok çalismada incelenmistir [12-16]. PE, genellikle DVT'nin bir komplikasyonu olarak degerlendirildiginden, her ikisi için de, genetik trombofili faktörlerinin ayni oldugu düsünülebilir ancak yapilan çalismalar farkli sonuçlar göstermistir [17]. Martinelli ve ark. DVT ve PE hastalarinda yapmis olduklari bir çalismada, FVL tasiyan hastalarda izole PE gelisiminin daha az oldugunu ve ayrica PTM tasiyanlarin FVL tasimayanlara göre artmis izole PE gelisim riski ile birlikteligini bildirilmistir [12]. Manten ve ark. FVL'nin PE için degil ama DVT için artmis bir genetik risk faktörü oldugunu göstermistir [13]. Ilk atak idiopatik DVT hastalarinda heterozigot FVL %12- 20 ve heterozigot PTM %6 oranlarinda bulunabilmektedir [18].

SVT, edinsel ve kalitsal trombofili risk faktörleri tasiyan hastalarda görülebilen bir klinik tablodur. Kalitsal risk faktörlerinden FVL, PTM, antitrombin, protein C ve S en sik görülenler olup olgularin %10-15'inden sorumlu oldugu tahmin edilmektedir [19]. SVT' li 40 kadin hasta ile 120 saglikli kontrol grubu ile yapilan bir vaka- kontrol çalismasinda hastalarin %20' sinin FVL ile PTM birlikte tasidigi ve bu oranin kontrol grubunda %7 oldugu gösterilmistir [14]. Dentali ve ark. Tarafindan yapilan bir meta analizde FVL tasiyan SVT hastalari için OR 3,38 (%95 CI,2.27-5.05) olarak bulunmus [20]. Ludemann ve ark. çalismalarinda, heterozigot FVL mutasyon tasiyiciligini SVT hastalarinda %14,5 ve kontrol grubunda %6,25 olarak bildirmisler [21]. Rodrigues ve ark. SVT hastalarinda PTM varliginin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli bir oranda yüksek oldugunu bulmuslar [15]. Diger bir çalismada ise SVT hastalarinda %20 ve kontrol grubunda %18,3 oraninda MTHFR gen mutasyonu bulundugu gösterilmistir [22].

VTE'in nadir görüldügü diger bir bölge de karin içi venlerdir [23]. Smalberg ve ark. hepatik ven trombozunda FVL gen mutasyonu prevelansinin, DVT hastalarininkine benzer olarak %7-32 arasinda oldugunu ancak portal ven trombozlu hastalarda %3-9 düzeylerinde gözlendigini bildirmisler. Ayrica PTM gen mutasyonunun portal ven trombozlu hastalarda hepatik ven trombozlulardan daha yaygin oldugu görülmüs [16]. Dentali ve ark. tarafindan yapilan meta-analizde FVL gen mutasyonunun portal ven trombozundan ziyade hepatik ven trombozu ile iliskili oldugu gösterilmis [24]. Amitrano ve ark. tarafindan yapilan retrospektif bir çalismada akut mezenterik ven trombozlu hastalarin %25'inde FVL, %25'inde PTM ve %50'sinde MTHFR gen mutasyonu tasidiklari bulunmus [25].

Ancak tüm bu çalismalarda VTE hastalarinda belirli lokalizasyonlar için genetik risk faktörü degerlendirmeleri yapilmistir. Genetik mutasyonlarin tromboza neden oldugu günümüzde net olarak bilinen bir gerçektir. VTE hastalarinda tromboz yerlesim yerinin bir belirteci olarak genetik faktörlerin etkisini arastiran çalisma sayisi sinirlidir. Ancak bunun tromboz lokalizasyonunun tek basina belirteci olacagi spekülasyon olarak kalmaktadir. Bu çalismada VTE için risk oldugu bilinen genetik mutasyonlarin tromboz lokalizasyonu üzerine bir etkisi olmadigi görülmüstür. Lokalizasyon için genetik mutasyonlarin bagimsiz bir risk faktörü olmadigina ve VTE sirasinda tanimlanmamis solid kanser, hematolojik hastalik, inflamatuar hastaliklar gibi edinsel nedenlerin veya kisisel lokal faktörlerin tromboza zemin hazirlamakla birlikte lokalizasyonda belirleyici olabilecegine inaniyoruz. Çalismamizin tek merkezli, retrospektif bir çalisma olmasi limitasyonlarimizdan biridir. Bir digeri ise hasta popülasyonunun nispeten az olmasidir.

VTE hastalarinda tromboz lokalizasyonuna FVL, PTM ve MTHFR gen mutasyonlarinin etkisi sinirli olabilecegi gibi bu hastalarda tromboz olusumunu kolaylastiran edinsel faktörlerin daha belirleyici olabilecegine inaniyoruz. Daha genis ve kapsamli VTE hasta popülasyonunda yapilacak ileri çalismalarla hastalarin kapsamli bir klinik degerlendirme ile edinsel ve kalitsal trombofili risk faktörlerinin arastirilmasi aydinlatici verilere ulasilmasini saglayacaktir.

References

KAYNAKLAR

1. Cohoon KP, Heit JA. Inherited and secondary thrombophilia. Circulation 2014;129:254-257.

2. Küçükkaya RD, Adigüzel C, Tetik A, et al. Edinsel Kanama Bozukluklari ve Kalitsal Trombofili Tani ve Tedavi Kilavuzu. Özcan M, Atamer T, editors. Ankara: Türk Hematoloji Dernegi; 2011.

3. Merriman L, Greaves M. Testing for thrombophilia: an evidence- based approach. Postgrad Med J 2006;82:699-704.

4. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007;44:62-69.

5. Pernod G, Biron-Andreani C, Morange PE, et al. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: a French consensus guideline. Journal Des Maladies Vasculaires 2009;34:156-203.

6. Teker ME, Gümüsçü F, Elçi ME. Üst ekstremite derin ven trombozlu hastalarin degerlendirilmesi. Dicle Tip Dergisi 2015;42.

7. Varga EA, Kujovich JL. Management of inherited thrombophilia: guide for genetics professionals. Clin Genetics 2012;81:7-17.

8. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. British journal of haematology 2010;149:209-220.

9. Tenna AM, Kappadath S, Stansby G. Diagnostic tests and strategies in venous thromboembolism. Phlebology 2012;27 Suppl 2:43-52.

10. Martinelli I. Unusual forms of venous thrombosis and thrombophilia. Pathophysiol Haemostasis Thromb 2002;32:343-345.

11. Salomon O, Steinberg DM, Zivelin A, et al. Single and combined prothrombotic factors in patients with idiopathic venous thromboembolism: prevalence and risk assessment. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 1999;19:511-518.

12. Martinelli I, Battaglioli T, Razzari C, Mannucci PM. Type and location of venous thromboembolism in patients with factor V Leiden or prothrombin G20210A and in those with no thrombophilia. J Thromb Haemostasis 2007;5:98-101.

13. Manten B, Westendorp RG, Koster T, et al. Risk factor profiles in patients with different clinical manifestations of venous thromboembolism: a focus on the factor V Leiden mutation. Thromb Haemostasis 1996;76:510-513.

14. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al. High risk of cerebralvein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. The New England journal of medicine 1998;338:1793-1797.

15. Rodrigues CA, Rocha LK, Morelli VM, et al. Prothrombin G20210A mutation, and not factor V Leiden mutation, is a risk factor for cerebral venous thrombosis in Brazilian patients. J Thromb Haemostasis 2004;2:1211-1212.

16. Smalberg JH, Kruip MJ, Janssen HL, et al. Hypercoagulability and hypofibrinolysis and risk of deep vein thrombosis and splanchnic vein thrombosis: similarities and differences. Atheroscler Thromb Vasc Biol 2011;31:485-493.

17. Corral J, Roldan V, Vicente V. Deep venous thrombosis or pulmonary embolism and factor V Leiden: enigma or paradox. Haematologica 2010;95:863-866.

18. Al-Juburi A, Scott MA, Shah HR, Raufman JP. Heterozygosity for factor V Leiden and G20210A prothrombin genotypes in a patient with mesenteric vein thrombosis. Digest Dis Sci 2002;47:601-606.

19. Agnelli G, Verso M. Epidemiology of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci 2008;23:16-22.

20. Dentali F, Crowther M, Ageno W. Thrombophilic abnormalities, oral contraceptives, and risk of cerebral vein thrombosis: a meta-analysis. Blood 2006;107:2766-2773.

21. Ludemann P, Nabavi DG, Junker R, et al. Factor V Leiden mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis: a case-control study of 55 patients. Stroke 1998;29:2507- 2510.

22. Tufano A, Coppola A, Varricchione N, et al. Predisposing factors in patients with early-onset cerebral vein thrombosis. Thromb Res 2005;115:439-440.

23. Leebeek FW, Smalberg JH, Janssen HL. Prothrombotic disorders in abdominal vein thrombosis. Netherlands J Med 2012;70:400-405.

24. Dentali F, Galli M, Gianni M, Ageno W. Inherited thrombophilic abnormalities and risk of portal vein thrombosis. a meta-analysis. Thromb Haemostasis 2008;99:675-682.

25. Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA, et al. High prevalence of thrombophilic genotypes in patients with acute mesenteric vein thrombosis. Am J Gastroenterol 2001;96:146-149.