Eficacia de la terapia de ondas de choque como alternativa de tratamiento en lesiones del manguito rotador

Abstract

Las lesiones del manguito rotador resultan motivo de consulta frecuente en pacientes mayores. La mayoría de las veces no existen antecedentes traumáticos agudos generando limitación progresiva en actividades la vida diaria (AVD). El objetivo de este estudio es mostrar resultados en tendinosis del manguito rotador, en pacientes tratados con terapia de ondas de choque extracorpóreas (TOCE). Se realiza un estudio observacional descriptivo prospectivo en el cual presentan resultados clínicos y funcionales en pacientes con lesión descrita, tratados con TOCE con pobre respuesta a tratamientos convencionales y cuadros clínicos de larga data mediante la aplicación de Escala Visual Análoga (EVA) del dolor y valoración del rango de movilidad. La mayor presencia de lesión se presentó en mujeres 63.6%. El hombro mayormente afectado fue derecho en un 63.6%. Se encontró cambios significativos en EVA pre y post tratamiento con medias de 7.9 y 0.5 respectivamente y diferencia estadística p<0.001. Igualmente se evidenció diferencia estadísticamente significativa de los diferentes rangos de movimiento pre y post tratamiento p<0.001. Se concluye que la TOCE es un método eficaz en el tratamiento de las tendinosis del manguito rotador con alivio del dolor y retorno a niveles funcionales.

Introducción

Las lesiones del manguito rotador resultan un motivo de consulta frecuente en diversos centros de atención, y esta lesión puede generarse en trauma agudo pero la inmensa mayoría de la veces es generada por micro traumas repetitivos en esta región anatómica¹. Los pacientes de sexo femenino con edad superior a 50 años son mayormente afectados que los de sexo masculino en razón 3:1, situación explicable en razón a los cambios hormonales post menopaúsicos en este tipo de pacientes². Del mismo modo muchas de estas lesiones se encuentran asociadas a calcificaciones del espacio sub acromial y fundamentalmente en la inserción del tendón del supra espinoso^3-5.

Los tratamientos conservadores convencionales en lesiones del manguito rotador resultan en una tasa de eficiencia del 60 al 75% de acuerdo a diversas series publicadas y estos incluyen, antinflamatorios no esteroideos, terapia física e infiltraciones con corticoesteroides. En los fracasos del tratamiento conservador la cirugía abierta o artroscópica resultan en la otra opción de tratamiento y por lo general se indican ante el fracaso de los tratamientos conservadores y en rupturas o desinserciones del manguito rotador^6-8.

En los últimos veinte años la terapia de ondas de choque extracorpóreas (TOCE) se han planteado como una alternativa en el tratamiento de diversas lesiones musculo esqueléticas^9,10, con variabilidad de resultados en cuanto a la curación de las lesiones¹¹, pero con eficacia comprobaba en cuanto a la analgesia y mejoría funcional en diversas patologías^1,12,13tales como fascitis plantar, tendinosis del manguito rotador, eipcondilitis lateral e incluso retardos de consolidación y pseudoartrosis^14-17.

No obstante, diversos estudios cuestionan la verdadera eficacia en cuanto a la aplicación de TOCE en algunos tipo de patologías musculo esqueléticas^18,19.

El efecto terapéutico de las TOCE ha sido documentado en diversos estudios in vitro e in vivo mediante dos mecanismos básicos de acción. El primero de ellos corresponde a una revascularización celular por procesos de angio neo génesis, y el segundo de ellos mediante procesos biomoleculares d e reemplazo de fibrocitos por colágeno^20-24.

A través del tiempo mas de ocho mil pacientes han sido tratados de diversa lesiones musculo esqueléticas en diversa publicaciones²⁵y dentro de este grupo de pacientes un porcentaje corresponde a lesiones del manguito rotador con o sin calcificación asociada^26-31.

Las tasas de curación de las lesiones del manguito rotador oscilan en diversos estudios entre el 76 y el 84% mediante la aplicación de TOCE con mejoría funcional en más del 60% de estos pacientes³².

Los efectos secundarios descritos en la literatura incluyen aumento del dolor posterior a la primera sesión, petequias y hematomas, fundamentalmente con ondas de choque de alta energía no así con las de baja energía^12,18,33,34.

En lesiones no calcificadas del manguito rotador, Schmith et al.³⁵recomiendan realizar el tratamiento con 6000 impulsos a dosis de 0.11mJ/mm²en una solo sesión. Similares resultados reportan Spped et al.³⁶, mediante la aplicación de 1500 impulsos con intervalo semanal durante tres sesiones a dosis de 0.12 mJ/mm2 con hombro funcional.

De otro lado los efectos analgésicos de las TOCE en lesiones del manguito rotador han sido documentados por diversos autores con resultados mantenidos a través del tiempo de hasta 12 meses posterior a la finalización del tratamiento^{1, 13, 36, 37}.

El objetivo de este estudio es mostrar resultados en tendinosis del manguito rotador, en pacientes tratados con terapia de ondas de choque extracorpóreas mediante la evaluación del dolor pre y post tratamiento y evaluación del rango de movilidad pre y post tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseña un estudio observacional descriptivo prospectivo tipo serie de casos en el cual se incluyen todos los pacientes tratados con TOCE para lesión del manguito rotador, entre el periodo comprendido de julio 2012 a agosto de 2013. Los pacientes se atendieron y evaluaron en la institución Consultorio Médico de Ortopedia y Traumatología, diagnosticados clínica e imagenlógicamente mediante ejecución de resonancia magnética de hombro, con lesión del manguito rotador de tipo tendinosis (Figura 1). Todos los casos tenían tratamiento previo con analgésicos, anti inflamatorios no esteroideos, terapia física mínimo treinta (30) sesiones e infiltraciones en tres ocasiones con intervalo semanal, sin mejoría en síntomas mayor al 50% de su cuadro inicial, EVA de mínimo 5/10 y con persistencia de sintomatología en un periodo mayor de seis (6) meses. Fueron excluidos del presente estudio pacientes con cirugía previa del manguito rotador y diagnóstico imagenológico de ruptura del manguito rotador.

Todos los casos fue tratados mediante la utilización de equipo de ondas de choque BTL 6000^Ry según protocolo de Fenway medical mediante comunicación personal, en tendinopatias insercionales del manguito rotador, tres sesiones con intervalo semanal de 2000 disparos en cada fase, aplicando una fase de desensibilización con baja intensidad (1.5 Barr) y alta frecuencia (12 Hz) con una fase terapéutica con alta intensidad (2.5 Barr ) y baja frecuencia (10Hz), culminando cada esquema con una última fase con aplicación de neuromodulación analgésica con 15 Barr de intensidad y 15 Hz de frecuencia. Ninguno de los pacientes incluidos en el presente estudio requirió de anestesia local durante la aplicación de TOCE y en todos ellos se indicó la aplicación de lidocaína tópica en parches y analgésicos vía oral (acetaminofén) durante siete días posteriores a la aplicación de la primera sesión.

Se realizó evaluación del dolor por escala análoga visual (EVA) pre tratamiento y posterior a las tres sesiones de TOCE con registros de una semana posterior a la aplicación de las ondas de choque del impacto de cada sesión y la escala funcional Simple Shoulder Test (SST) y Universidad of Pennsylvania Shoulder Score (PSS)39 entre la condición previa al tratamiento y tres semanas posterior a la culminación.

Los pacientes manifestaron su voluntad y conformidad con el desarrollo del presente estudio para la realización del tratamiento firmando un consentimiento informado conforme a lo establecido en la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud en lo referente a las normas éticas, técnicas y administrativas.

Los datos se recolectaron y compararon mediante pruebas no paramétricas para muestras emparejadas. Se utilizó para el análisis programa estadístico SPSS versión 20.

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Resultados

Los pacientes recibieron atención médica para tratamiento de TOCE por lesión del manguito rotador, entre el periodo de julio 2012 a agosto de 2013 representaron un total de 22, de los cuales la mayor cantidad era del género femenino 63.6% (14), con edad media general de 62 años (D.E. 14.7). Las mujeres tenían edad media de 66 años (D.E. 10.7) y los hombres 54 años (D.E. 18.6) sin diferencia estadística entre géneros p=0.267. El hombro que mayor frecuencia resultó afectado, el derecho 63.6% (14) y vinculado al género femenino representa en 40.9% (9) del total.

La EVA se reportó previo al inicio del tratamiento con ondas de choque con media de 7.9 (D.E. 1.4) y una semana posterior a cada sesión del tratamiento presentando cambios en cada una de las sesiones con una media al final de 0.5 (D.E. 0.7) (Figura 2), con diferencias estadísticas significativas p <0.001.

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Las mediciones funcionales de los arcos de movimientos flexión anterior, extensión, abducción, aducción y rotación externa, presentaron cambios entre el pre tratamiento y los logrados al final del mismo con incrementos de 15.38%, 41.18%, 25.0%, 32.91% y 35.71% respectivamente, (Figura 3). Los cambios fueron estadísticamente significativos con p <0.001 (Tabla 1).

Se presentó un caso con complicación equivalente al 4.5%, y se reportó como hematoma local manejado medicamente mediante la aplicación de calor local y fue superado después de 6 días y previo a la realización de la segunda sesión.

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DISCUSIÓN

La terapia con ondas de choque extracorpóreas de baja energía resulta una alternativa de tratamiento en tendinosis y tendinitis calcificadas del manguito rotador coincidiendo con los estudios reportados por Speed et al.¹, Refior et al⁵y Lohse-Busch et al.²⁷.

En lo referente a la aplicación de EVA en tendinopatias insercionales del manguito rotador, nuestro reporte coincide con los realizados por Haake et al.³³y Rompe et al.³⁷en cuanto al alivio del dolor en lo referente a la calificación previa y post tratamiento con hallazgos estadísticamente significativos.

Del mismo modo, se encontraron resultados similares en cuanto a recuperación funcional post tratamiento con tres sesiones a intervalo semanal en los hallazgos de nuestro estudio y los reportados por otros autores tales como Harniman et al.³⁰y Rompe et al.³².

A diferencia de lo reportado por Ogden et al.²⁵, ninguno de los pacientes incluidos en este estudio presentaron complicaciones nerviosas tipo parestesias en zona de aplicación posterior al tratamiento o intolerancia al mismo por dolor generado durante la aplicación del tratamiento. Solo uno de nuestros pacientes equivalente al 4.5% presentó hematoma en zona de aplicación como efecto secundario, coincidiendo con los reportes de Schmit et al.³⁵en cuanto a la baja frecuencia de aparición de complicaciones.

CONCLUSIÓN

La TOCE es un método seguro y eficaz en el tratamiento de las lesiones tipo tendinosis del manguito rotador fundamentalmente del supra espinoso, con alivio del dolor y retorno a niveles funcionales en cuanto a rango de movilidad de hombro de acuerdo a los hallazgos reportados en el presente estudio.

Se recomienda realizar estudios similares que incluyan pacientes con otras tendinopatias insercionales que permitan corroborar eficacia en aplicación de ondas de choque extracorpóreas como alternativa de tratamiento, de tal forma que se eviten intervenciones quirúrgicas indicadas en forma prematura en este tipo de patologías y que representan un mayor riesgo de complicaciones en estos pacientes.

DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no reportan conflictos a declarar relacionados con la investigación.

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