PROSLOST, SADASNJOST I BUDUCNOST NEONATOLOGIJE

Headnote

Sazetak

Prikazana je proslost, sadasnje stanje i gledanje na buducnost neonatologije. U drugoj polovini 20. vijeka mnogi pedijatri pokazuju interes za novorodence. Nekoliko jedinica za prerano rodene vec postoji u USA tokom 1930 i 1940 tih, te su napisane i knjige o njezi nedonoscadi. Termin neonatologija je uveden 1960. Godine, a uveo ga je dr. Alexander Schaffer, koji je taj naziv koristio u uvodu prvog izdanja svoje knjige. Jedan od najvaznijih faktora koji ce poboljsati brigu o novorodencadi je minijaturizacija uzoraka krvi iz koje ce se odrediti krvni plinovi, elektroliti u serumu, glukoza, kalcij,bilirubin i druga biohemijska mjerenja. Drugi faktor bila je sposobnost da se obezbijedi ishrana intravenozno, a treci je odrzavanje normalne tjelesne temperature. Menadzment respiratornog distres sindroma je poboljsan sa intravenskom glukozom i korekcijom metabolicke acidoze, pracene asistiranom ventilacijom, kontinuiranim pozitivnim zracnim pritiskom, antenatalnom administracijom kortikosteroida i uvodenjem egzogenih surfaktanata. Farmakoloska manipulacija duktusa arteriosusa, odrzavanje krvnog pritiska, ehokardiografija i promjene u menadzmentu tretmana uporne plucne hipertenzije, ukljucujuci upotrebu azotnih oksida i oksigenacije ekstrakorporealne membrane su stavke koje su znacajno uticale na kardiopulmonarni menadzment i tretman neonatusa. Regionalizacija neonatalne njege; promjene u intereakciji roditelj-novorodence; uvodenje tehnickih promjena kao sto su fototerapija, monitoring saturacije kisika, tehnike snimanja mozga, smatraju se najvaznijim naprecima. Ono sto je najvaznije, novorodence rodeno 1960. godine tesko 1 kg imalo je rizik smrtnosti 95%, a do 2000. godine vjerovatnoca prezivljavanja se popela na 95%. Medutim, greske u neonatologiji su priznate i sacinjene su potencijalne smjernice za buducnost.

Kljucne rijeci; neonatologija, proslost, neonatalna njega

Headnote

HISTORY, PRESENT AND FUTURE OF NEONATOLOGY

Fahrija SKOKIC Nesad HOTIC1 Mirza JAHIC1 Rasema SILJEGOVIC2 Maida SKOKIC3 Asja MURATOVIC3

Abstract

This paper deals with the history, present situation and future of neonatology. In the mid- the 20th century many pediatricans showed their interest in newborns. Several units for prematurely born infants already existed in the USA during the 1930's and 1940's, as well as written books about care of premature infants. The term 'neonatology' was introduced by Alexander Schaffer in 1960 in the introduction to the first edition of his book. The most important factors that will improve the care of newborns were: the miniaturization of blood samples to determine blood gases, different serum biochemistry tests; the ability to provide parenteral nutrition, and thermoregulation techniques. Management of respiratory distress syndrome was improved with intravenous glucose and correction of metabolic acidosis, accompanied by assisted ventilation, continuous positive air pressure, antenatal corticosteroids administration, and the introduction of exogenous surfactants. A significant influence on the cardiopulmonary management and treatment of neonates had pharmacological manipulation of the ductus arteriosus, maintaining blood pressure, echocardiography, and changes in the management of the treatment of persistent pulmonary hypertension, including the use of nitrogen oxides and extracorporeal membrane oxygenation. The regionalization of neonatal care; changes in parent-infant interaction; introducing technical changes such as phototherapy, monitoring oxygen saturation, brain imaging techniques, are considered the most important advances. Most importantly, infant born in 1960, who weighted hardly 1 kg had a mortality risk of 95%, and by 2000 the probability of survival increased to 95%. However, errors in neonatology are recognized and made the potential guidelines for the future.

Key words: neonatology, past, neonatal care

UVOD

Prije 56. godina Alexander J. Schaffer je "skovao" rijeci neonatologija i neonatolog. Jedna, napisao je, predstavlja umjetnost i nauku postavljanja dijagnoze i tretmana poremecaja kod novorodencadi; a druga ljekara, cija je primarna briga novorodence u prve cetiri nedelje zivota [1]. Bio je to pocetak moderne neonatologije. U posljednje dvije dekade, neonatologija kao medicinska grana koju je stvorilo nekoliko pionira izrasla u jednu od glavnih subspecijalnosti pedijatrije, ali ako se pogleda unazad, interes za njegu i ishranu novorodencadi je izgledao prilicno neorganizovano. Ljekari nisu bili od vece pomoci u zbrinjavanju novorodenci a posebno nedonoscadi. Prakticno bili su u mogucnosti drzati ih u toplom, hraniti majcinim mlijekom i izolovati od stranaca i jedne od drugih, pa su mnoga nedonoscad bila zbrinuta u kucnim uslovima.

Sa pojavom prvih brosura i knjiga brigu o novorodencadi preuzimaju ljekari, prvo ginekolozi a zatim i pedijatri. Prvo izdanje brosurepodnazivom"Standardiipreporuke za bolnicke njege novorodencadi" objavio je Odbor za Fetus i novorodence [2]. U knjizi su primarno opisana oboljenja sa oskudnim znanjem o fiziologiji i posebno patofiziologiji novorodenceta, ali je opisan i normalan rast i razvoj sto je predstavljalo dobar temelj daljnjih istrazivanja. Cetiri godine kasnije, Virginia Apgar predstavlja rad o neonatalnoj procjeni u porodajnoj sali na skupu anesteziologa [3] i time skrece paznju na novorodence kao pacijenta.

Kako je tehnologija postala slozenija, a briga o novorodencadi postala ekskluzivni domen specijalizovanih jedinica u bolnicama, zbrinjavanje nedonoscadi postaje organizovanije i otvaraju se jedinica za nedonoscad. Nazalost mnogi nezeljeni dogadaji u novootvorenim jedinicama za lijecenje, agresivni tretmani kao i usvajanje novih tehnika i lijekova bez pazljivo kontrolisanih ispitivanja bili su motiv za studiozna istrazivanja. Greske u neonatologiji su priznate i sacinjene su potencijalne smjernice za buduenost. Jedan od najvaznijih faktora koji ce poboljsati brigu o novorodencadi je minijaturizacija uzoraka krvi iz koje ce se odrediti krvni plinovi, elektroliti u serumu, glukoza, kalcij, bilirubin i druga biohemijska mjerenja. Drugi faktor bila je sposobnost da se obezbijedi ishrana intravenozno, a treei je odrzavanje normalne tjelesne temperature.

Menadzment respiratornog distres sindroma je poboljsan sa intravenskom glukozom i korekcijom metabolicke acidoze, praeene asistiranom ventilacijom, kontinuiranim pozitivnim zracnim pritiskom, antenatalnom administracijom kortikosteroida i uvodenjem egzogenih surfaktanata. Farmakoloska manipulacija duktusa arteriosusa, odrzavanje krvnog pritiska, ehokardiografija i promjene u menadzmentu tretmana perzistentne pluene hipertenzije, ukljucujuCi upotrebu azotnih oksida i ekstrakorporealnu membransku oksigenaciju su stavke koje su znacajno uticale na kardiopulmonarni menadzment i tretman neonatusa. Regionalizacija neonatalne njege; promjene u intereakciji roditelj-novorodence; uvodenje tehnickih promjena kao sto su fototerapija, monitoring saturacije kisika, tehnike snimanja mozga, smatraju se najvaznijim naprecima. Ono sto je najvaznije, novorodence rodeno 1960. godine tesko 1 kg imalo je rizik smrtnosti 95%, a do 2000. godine vjerovatnoea prezivljavanja se popela na 95%. Cilj ovog rada je ukazati na znacaj razvoja neonatologije u prakticnom, organizacionom i medicinskom smislu.

Njega novorodenceta u proslosti

Primarnu brigu u njezi novorodenceta sve do prije manje od jednog vijeka, pruzala je majka, a babice, dojilje, bake, nene, mudrije starije zene uopsteno su bile te koje su pomagale majci. Sve do kasnijih godina 19.vijeka kako ginekolozi tako i pedijatri osjeeajuei se nekompetentnim da postave dijagnozu i izlijece,prakticno izbjegavaju novorodencad. Cak i poslije druge polovine 19. vijeka, bilo je neuobicajeno da se ljekar brine za novorodence, a nisu postojale ni bolnice za novorodencad osim nekoliko ustanova za nahocad [4].

O proslosti neonatologije puno toga znamo iz knjiga koje su napisali pedijatri Thomas E. Cone 1985. godine [5] i Murdina M. Desmond koji je objavio knjigu 1998. godine [6]. Prema navodima iz ovih knjiga bilo je evidentno da su ljekari bili zainteresovani za zdravlje novorodenceta ali to su najcesee bili opstetricari, a tek u drugoj polovini 20. vijeka pedijatri shvataju da su to djeca i pokazuju interes za novorodence. Ideja da novorodence moze biti lijeceno priblizila je novorodencad pedijatrima i u to vrijeme, velika paznja bila je posveeena mjerenju tezine po rodenju, ishrani i upotrebi inkubatora, posebno u Francuskoj, Njemackoj i Engleskoj[7].

Nemoguee je opisivati genezu napredne njege novorodenceta,adasenespomenesamostan,porodiliste i skola za babice Port Royal [7]. Krajem 19. vijeka novi koncepti neonatalne njege proizasli su upravo iz ove ustanove. Samostan Port Royal koji se nalazio blizu Pariza je pretvoren u radaonu 1812. godine, a dvije godine kasnije u Port Royal se premjesta i Pariska skola za babice. Skola je poducavala o tehnikama porodaja, post porodajnim stanjima i dojenju. Predsjednik ove skole je bio hirurg/ ginekolog, a direktor, sef babica koja je imala istu platu kao i hirurg. Polaznici ove skole su sticali veoma siroku obuku sa disciplinom poput one u vojnim akademijama. Sef babica je posjedovala autoritet generala. Polaznici skole su ustajali u 05:30 ujutro, odlazili na misu, pohadali 4 lekcije svaki dan, odlazili u vizite, provodili 2 sata dnevno pisuei izvjestaje o pacijentima i odlazili u krevet u 22 sata. Lider Francuske obstetricije i predsjednik obstetricara Univerziteta u Parizu 1880. godine postaje direktor Port Royal porodilista. Bio je prvi obstetricar koji se poceo zanimati za stanja prijevremeno rodene i bolesne novorodencadi. Njegu ovakve novorodencadi dodijelio je cetrdesetcetvorogodisnjoj diplomiranoj babici sa Port Royal, Madam Henry [8].

Gospoda Henry je zatekla prilicno dezorganizovan i pretrpan odjel. Bila je dobro edukovana babica i njen moto je bio liderstvo, disciplina, autoritet i red. U jednom clanku je opisano kako je uvela odjel i paviljon za prijevremeno rodene sto je bila i prekretnica za neonatalnu njegu. Prateei njenu ideju u narednih 12 godina izgraden je i specijalan paviljon opremljen sa 12 inkubatora. U tih 12 godina gospoda Henry [9] je nadgledala tretman 721 novorodenceta, 364 su otpustena kuei sa dobrim zdravljem, a 357 je umrlo. Od tih 357 umrlih, 24 je rodeno prije odrzivosti, 15 je imalo teske malformacije, a 68 je umrlo unutar 24 sata po prijemu. Za 1895. godinu procenat prezivljavanja od 51 % je bio veliki uspjeh [9].

Gospoda Henryje dalaotkaz iz licnih razloga, a Dr. Budin preuzima parisku radaonu. Dr. Budin je ulozio puno svog licnog vremena u praeenje stanja novorodencadi, te je razvio sistem klinike za dobrobit novorodencadi u kojoj je poducavao majke kako da hrane djecu i sprijece katastrofalne posljedice gastroenteritisa upotrebom prokuhanog mlijeka. Stopa smrtnosti novorodencadi se rapidno smanjila, a uloga obstetricara u njezi novorodencadi se poveeala u odnosu na ulogu babica. Po misljenju dr Budina, smrtnost dojencadi je bila velika i zbog neznanja roditelja, te se uvodi sistem njege novorodencadi u higijenskim uslovima. Dr Budin takode 1896 uvodi i prvu modernu ustanovu posveeenu puerikulturi za dobrobit djeteta.[10]

Nekoliko je kljucnih podrucja koji su bitni za bazicnu njegu novorodencadi.

Termoregulacija

Doktor Tarnier (1880.godine) biva ubijeden da je odrzavanje termalne homeostaze kljuc za prezivljavanje nedonoscadi te u upotrebu uvodi prvi inkubator u redovnu njegu nedonoscadi i bolesne novorodencadi [11]. Koncept nije bio nov jer se u Rusiji [12] vee stavio u upotrebu primitivni inkubator. Tarnier- Martin inkubator se sastojao od dvije komore, donje koja se punila vodom koju je grijala uljana lampa, i gonje komore u kojoj je cuvano novorodence. Uz pomoc ovog modela stopa smrtnosti novorodencadi je sa 66% spala na 38% medu novorodencadima tezine manje od 2000 grama [11]. U jednoj od prvih randomiziranih, kontrolisanih studija u neonatologiji dokazano je da je prezivljavanje bolje kod nedonoscadi koja su njegovana u inkubatoru koji je bio 4°C topliji nego kod kontrolne grupe nedonoscadi koja nisu bila u inkubatoru[i3]. Jos jedna vazna prednost modernog inkubatora bila je poboljsana vidljivost. Kada su providni plasticni inkubatori uvedeni u primjenu 1940. godine sestre i doktori su posmatrali gole bebe u njima kao da ih vide prvi put. Gole bebe su pri tome bile pregledavane potpunije, bliskije i aktivnije tretirane [14,15]. Unatoc ovim rezultatima, bilo je potrebno nekoliko godina da se ova praksa uvede u rutinsku njegu novorodencadi. Nakon toga uvode se grijaci u radaone i u jedinice njege novorodencadi.

Rast

Sistem klasifikacije neonatusa u male, odgovarajuce ili velike u odnosu na gestacionu dob je objavljen 1967. godine, ali shvatanje da su neki fetusi bivali premali ili preveliki se javlja nekoliko godina rannije. U Skotskoj i SAD se pisalo o novorodencadi sa prekomjernom tezinom kod majki dijabeticara i prepoznalo se da su izlozeni nizu problema kao sto su hipoglikemija, respiratorni distres sindrom, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, hipertroficna kardiomiopatija itd. u slucajevima kada majka nije dovoljno pracena. Gruenwald skrece paznju na ideju da slab razvoj moze biti rezultat insuficijencije posteljice, te se uvodi termin "intrauterina retardacija rasta", a termin naknadno biva promijenjen u "intrauterina restrikcija rasta"[16].

Tehnike hranjenja

Do trenutka kada nedonosce nije postalo pacijent o kojem se treba brinuti, pokusaji adevatnog prehranjivanja su bili ograniceni. Koristeni su mekani gumeni kateteri, a polietanske cjevcice se uvode 1950. godine. Teskoce ishrane kod nedonoscadi uzrokuje nezrelost gastrointestinalnog trakta, narocito kod prisutnosti edema i respiratornih poteskoca, te su mnoga prerano rodena novorodencad bila uskracena za ishranu i izgladnjivana 72 sata, a ponekad i duze. [17] Evropski ljekari su kritikovali ovaj pristup, pa je u Oxfordu i9Ó4.godine promovisano rano hranjenje novorodencadi majcinim mlijekom. Poteskoce pri obezbjedivanju enteralne ishrane stimulisalo je uvodenje intravenske prehrane. Jos jedan bitan napredak ucinjen je razvojem mikroinfuzijske pumpe koje su dostavljale male doze od 0.1mL/h, a sto je i olaksalo tacnu administraciju intravenske tecnosti ekstremno nezreloj novorodencadi[18]. Prvobitno, periferna venska ishrana je bila u formi glukoze, ali su Dudrick i Wilmore [19] razvili tehniku po kojoj su se visoko kaloricni intravenski preparati mogli ubrizgivati u vece krvne sudove. Dodavanje mikroelemenata i vitamina pojacali su intravenski koktel. U pocetku ovi preparati su trebali biti davani u vece vene cak i u umbilikalnu, ali se periferno ubacen centralni venski kateter pocinje ucestalo koristiti posljednih godina. Od nedavno, zagovara se troficka ishrana (minimalna enteralna ishrana) za vrlo nezrelu novorodencad kako bi se podstakao razvoj gastrointenstinalne funkcije. Rani izvjestaji u vezi koristenja ove tehnike su povezani sa smanjenom incidencom holestaze i nozokomijalnih infekcija.

Respiratorna podrska

U godinama kada je bilo tesko mjeriti konncentraciju kisika u krvi, jedini nacin da se utvrdi da li je novorodence dovoljno oksigenirano bilo je da se posmatra boja. Ukoliko je novorodence bilo cijanoticno, kisik se primjenjivao da se ukloni cijanoza, ali u koncentracijama koje su cesto rezultirale superoksigenacijom. Mogucnost mjerenja kisika u arterijskoj krvi je nacinio veliku promjenu u menadzmentu oksigeno terapije. Jos 1917. godine Ylppo predlaze da kisik bude ubacen putem katetera u stomak kao sredstvo prilikom reanimacije i tretmana apnee [20]. Taj metod je nasiroko koristen dugo godina. Hess 1922. godine istice da rezervoar kisika treba biti cuvan pored kreveta novorodenceta i da kisik treba davati ili kontinuirano ili intermitento u pokusajima da se ukloni cijanoticni napad [21]. Bakwin predlaze da se kisik adminisitrira na duzi vremenski period, po mogucnosti u zatvorenim komorama [22].

Do 1930. godine prijevremeno rodenoj i cijanoticnoj novorodencadi se poceo davati kisik obavezno, pa je zabiljezeno da su postojale kiseonicke jedinice koje su posjedovale krevet sa kisikom koji se davao 24 sata svim prijevremeno rodenim koji su bili tezinom ispod 1200 grama, cak i ako nisu cijanoticni. Nakon otvaranja kiseonicke jedinice stopa prezivljavanja se popela na 79% u periodu 1931- 1933.godine [23].

Nazalost, liberalna administracija kisika udruzena sa nemogucnoscu mjerenja arterijskog krvnog pritiska se pokazala kao katastrofalna, te su mnoga nedonoscad razvila slijepocu u ranoj mladosti. Nakon toga strategija respiratornog menadzmenta je otisla u druge ekstremne poteze te su dizajnirani inkubaori koji mogu dostavljati samo 40% kisik. Bez sumnje, mnoga novorodencad su umrla zbog neadekvatne administracije kisika [24].

Asistirana ventilacija

Tokom 1960. godine javljaju se pokusaji da se obezbjedi kontinuirana respiratorna podrska koristenjem mehanicke ventilacije za novorodencad sa ozbiljnim repsiratornim oboljenjem. U to vrijeme, kod vecine nedonoscadi koji su umrli nakon nekoliko dana, tokom obdukcije pronadeni su histoloski dokazi postojanja hijalinskih membrana u plucima. Istrazivanja tokom i959.godine su pokazala da je ovaj poremecaj povezan sa nedostatkom surfaktanta u plucima. U isto vrijeme javljaju se i alternativne hipoteze koje kazu da plucna hipoperfuzija moze biti faktor za odredivanje razvoja hijalinske membrane. Smrt sina predsjednika Johna Kennedija uzrokovana ovim poremecajem potakla je dodatna istrazivanja. Rober Usher u Montrealu u svojoj randomiziranoj kontrolnoj studiji je pokazao da smrtnost moze biti smanjena uz pomoc kontinuirane intravenske infUzije glukoze i bikarbonata kojom se minimizira hiperkalemija i acidoza. Tokom 60-tih godina ova metoda se zvala "Usherov rezim". Portabilni rendgen postaje dostupan, te olaksava tacniju evaluaciju i agresivniji menadzment respiratornih poremecaja kod novorodencadi [25].

Sredinom 60-tih godina, grupa istrazivaca u razlicitim centrima pocinje usvajati mehanicku ventilaciju, koja se koristila kod odraslih, za asistiranu ventilaciju novorodencadi sa respiratornim distres sindromom u nadi da ce pomoci tokom kriticnih dana dok se ne uspostavi spontano disanje. U pocetku su samo najtezi slucajevi spajani na asistiranu ventilaciju i to sa razlicitim uspjehom. U prvim danima koristeni su respiratori i sa pozitivnim i sa negativnim pritiskom. Pojavljuju se problemi sa bronhopulmonarnom displazijom i pulmonarnim intersticijalnim emfizemom.Od pojave tretmana surfaktantom za respiratorni distres i bronhopulmonalnu displaziju ovi poremecaji su znatno benigniji. Danas se ti poremecaji nazivaju hronicno plucno oboljenje kod nedonoscadi i imaju radiografske karakteristike koje su znatno manje dramaticne, ali su pracene produzenom ovisnosti od kisika. Prije uvodenja terapije surfaktantima, asistirana ventilacija je bila pracena ucestalim pneumotoraksom i pneumomediastinumom. Kako je nasa sposobnost da ventiliramo ekstremno nezrelu novorodencad uznapredovala, tako su i surfaktanti usli u siroku upotrebu, te se ucestalost pneumotoraksa smanjila. Ipak, pulmonarni intersticijalni emfizem ostaje i dalje problem koji je ekstremno tesko rijesiti[26].

Procjena plucne zrelosti fetusa

Procjena fetusa je uopsteno podrucje zanimanja obstetricara mada i nenoatolozi pokazuju interes o tome kako je fetus procijenjen i tretiran. Louis Gluck, pionir u neonatologiji, razvio je model procjene plucne zrelosti kod fetusa putem korisenja omjera lecitina, fosfatidil kolina u odnosu na sfingomijelin u amniotickoj tecnosti (L/S omjer). Omjer L/S 2:1 obicno ukazuje na zrela pluca. Naknadno su se mjerenja fosfatidil glicerola u amniotickoj tecnosti pokazala kao i tacnija za dijagnosticiranje respiratornog distres sindroma, nego L/S mjer[27]. Otkrice aplikacije prenatalnih i antenatalnih kortikosteroida se odvijala u isto vrijeme sa procjenom plucne zrelosti. 1972. godine objavljuje se rad o upotrebi betametazona u prevenciji plucnog distresa. Dokumentoano je da antenatalni betametazon ima zastitni efekat u sprecavanju razvoja intraventrikularne hemoragije.

Egzogeni surfaktant

1980. godine Fujiwara prijavljuje svoj uspjeh prilikom koristenja egzogene tecnosti surfaktanta dobivenog iz samljevenog kravljeg pluca na ljudskom novorodencetu[28]. Drugi su u to vrijeme pokusavali sa ekstraktima surfaktanta dobivenih iz ljudske amnionske tecnosti, a bilo je pokusaja da se dobije sinteticki proizvod, kao i surfaktant dobiven od svinje, te praskasta forma surfaktanta. Uticaj egzogenog surfaktanta na prezivljavanje novorodenceta se pokazao kao ogroman. Surfaktan je prvi lijek koji je razvijen u svrhu tretmana za neonatuse. Njegova upotreba predstavlja najveci napredak u neonatologiji u posljednjih 25 godina. Terapija surfaktantima smanjuje i neonatalni mortalitet i plucno curenje zraka za oko 50%.

Kardiopulmonalni monitoring

Sve do i960. godine, sestre su bile odgovorne za mjerenje vitalnih znakova u intervalima koje je diktiralo ozbiljnost stanja novorodenceta. Medutim, kada je otkriveno da produzene i ucestale epizode apneje mogu rezultirati u dugorocne posljedice, poceli su se uvoditi apnea monitoring sistemi namjesteni na alarm 15 do 20 sekundi za apneu. Danas je to standardna oprema u intenzivnim njegama, a monitoring saturacije kisika i krvnog pritiska se uvodi nesto kasnije. Povremeno mjerenje saturacije kisika u mikro uzorcima krvi je zamjenjeno transkutanim puls oksimetrom sredinom 70-tih godina. U 1980. godini puls oksimetar se uvodi u neonatologiju i brzo je stekao popularnost[29].

Reanimacija u radaoni

Danas je tesko procijeniti greske koje su se do 50tih godina proslog vijeka desavale u porodajnoj sali, jer su brigu o novorodencadi preuzimali babice i opstetricari, a zatim pedijatri. Ovaj problem zbrinjavanja novorodencadi neposredno po rodenju nisu uocili pedijatri vec anesteziolozi, koji su u nedostatku obstetricara i pedijatara pozivani da reanimiraju asfikticnu novorodencad. Prva koja je progovorila o ovom problemu bila je Virginia Apgar (1958. godine), koja je kao anesteziolog sagledala stanje u porodajnoj sali i sugerisala da brigu o novorodencetu treba preuzeti neko drugi, a ne babica i opstetricar. Ona je predlozila svoj skoring sistem i predlozila da novorodence treba biti evaluirano putem koristenja pet parametara: broj srcanih otkucaja, respiracija, refleksna aktivnost, tonus i boja koze unutar prve minute i ukoliko je neophodno da se intervenise kako bi se popravila situacija koja ce se dogoditi prije reevaluacije novorodenceta na 5-toj minuti[3]. Iako je ova metoda povremeno bivala preispitivana, ipak je ostala vrijedna metoda u nenatalnoj procijeni sirom svijeta[3o]. Virginia Apgar je moguce i prva osoba koja je ubacila umbilikalni arterijski kateter za potrebe mjerenja arterijskih krvnih gasova, a sto je i unaprijedilo nasu mogucnost da dobijemo bolje rezultate sa asistiranom ventilacijom[3i].

Tokom par proteklih godina, potreba za 100% kisikom u radaoni je bila preispitivana zbog toga sto mnoga novorodencad mogu biti uspjesno reanimirana na sobnom zraku. Primjena kisika u radaoni bila je liberalna i zagovarana po principu "ako malo je dobro, dosta bi trebalo da bude bolje " posebno za cijanoticnu novorodencad [32], jer je jedini nacin da se utvrdi da li je ili ne dijete dobilo dovoljno kisika bio da se postuje boja koze. Nazalost, liberalna primjena kisika zajedno sa nesposobnosti za mjerenje arterijskog pritiska, dokazano je da je imala razarajuce posljedice. Ono sto je bilo prihvaceno je uloga ventilacione maske ili edotrahelana intubacija onda kada novorodence ne uspije uspostaviti spontane respiracije.

Jedan specifican aspekt neonatalne reanimacije je pristup kojim se sprecava aspiracija mekonijuma, iako svi slucajevi ne mogu biti sprijeceni. U proteklih 30 godina dogodila se uspostava nacionalnog programa u SAD o kodifikovanoj reanimaciji na nacin na koji tome mogu biti poducene hiljade doktora i sestara. Program je rasprostranjen i u drugim zemljama, ali bi mogao biti zamjenjen sofisticiranijim metodama u buducnosti.

Usprkosvelikimpromjenamau neonatalnoj reanimaciji, intrapartalna asfiksija nastavlja biti problem. Nadati se da bi upotreba fetalnog monitoringa srcanih otkucaja i uzimanje uzoraka iz skalpa fetusa kojim bi se utvrdio pH fetalne krvni, eliminisao bi ove probleme, ali to jos nije slucaj. Pretpostavljalo se da bi pazljiva evaluacija fetusa smanjila incidencu cerebralne paralize, ali se i to pokazalo pogresnim, jer je nekoliko slucajeva (mozda 15%) cerebralne paralize pripisano intrapartalnim dogadajima[33].

Kardiopulmonalna podrska

Postoji jos nekoliko inovacija koje su imale uticaj na ishod novorodenceta, kako prerano rodenog tako i na vrijeme rodenog, koji su imali veze sa cirkulatornim sistemom, ali i neizbjezno sa plucnim. Mnoga nedonoscad su imala promjene u dinamici plucnog protoka krvi sto je rezultiralo skretanjem sa lijevo na desno kroz persistentni duktus arteriosus. Vecina novorodencadi se smatralo nestabilnim za hirursku intervenciju. Otkrice da ductus arteriozus moze biti zatvoren farmakoloski sa indometacinom imalo je veliki uticaj na praksu u neonatologiji. Takoder, prostaglandin Ei je koristen od 1975. godine za odrzavanje prohodnosti duktusa arteriosusa u slucajevima cijanoticnog kongenitalnog srcanog oboljenja[34]. Odrzavanje krvnog pritiska pomoglo je stabilizaciji nedonoscadi, a metode mjerenja sistemskog krvnog pritiska su bile u najmanju ruku improvizovane sve do 1970. godine kada se pocelo sa ubacivanjem umbilikalnog arterijskog katetera sto je dalo direktan pristup arterijskom krvnom pritisku te je i normalna vrijednost krvnog pritiska mogla biti utvrdena[35]. Naknadno postaju dostupne i neinvazivne metode, pa se time povecava se aplikacija koloida i kristaloida kao i dopamina i dobutamina [36].

Neonatalne jedinice intenzivne njege

Zvanicno organizacija jedinica intenzivne njege za prijevremeno rodenu novorodencad pocinje u oktobru 1960. godine u Yal-New Haven bolnici. Ovo je imalo veliki uticaj na razvoj neonatalne medicine. U to vrijeme, to je predstavljalo i hrabar korak jer su postojali zakoni i propisi protiv takvih jedinica, a takode nisu potojale ni tehnicke pretpostavke za organizaciju takve jedinice za njegu. Naime mijesanje terminske i preterminske novorodencadi se smatralo krajnje nesigurnim zbog mogucnosti pojave stafilokokne epidemije. Dr Louis Gluck pomaze razvoju originalne opreme i tehnika, a ujedno tih godina se uvodi i specijalizacija iz neonatologije za ljekare[37]. Smrt jednog nedonosceta pokrenula je mnoga desavanja u neonatologiji. Patrick Bouvier Kennedy, sin predsjednika John F Kennedy i Jacqueline Bouvier Kennedy je roden izmedu 34. i 35. gestacione nedelje 7. augusta 1963. godine. Roden je u Otis Air Force Base Hospital nakon hitnog carskog reza i tezio je oko 1860 gr. Ubrzo nakon rodenja, prebacen je Boston Children's Hospital gdje je i umro 2 dana nakon oboljenja hijalinske membrane. Posmrtnica u New York Times-u zabiljezila je ono sto je u to vrijeme moglo biti ucinjeno "da se za zrtve oboljenja hijalinske membrane vrsi monitoring krvnih nalaza novorodenceta i da se pokusa odrzavati u priblizno normalnom nivou. Stoga, bitka za Kennedy bebu je bila izgubljena samo zbog toga sto medicinska nauka jos uvijek nije bila uznapredovala u toj mjeri da postigne sto je moguce prije ono sto je tijelo moglo samo za sebe uciniti."

Vise nego bilo koji drugi dogadaj smrt Kennedy bebe zbog oboljenja hijalinske membrane povecalo je svjesnost javnosti za ovo oboljenje i podstaklo dalja istrazivanja vezana za njen tretman. U roku od nekoliko godina nakon toga objavljena su dva istrazivanja vezana za koristenje sintetickog surfaktanta u tretmanu respiratornog distres sindroma. I u medicinskim krugovima bila je vise nego jasna potreba za neonatalnim intenzivnim njegama, sto je ubrzo dovelo do osnivanje jedinica intenzivne njege za prijevremeno rodene (engl. neonatal intensive care unit - NICU) sirom zemlje.

Zlatne godine istrazivanja

Tokom rane 1960. godine, vazna razlika je napravljena izmedu male novorodencadi koji su rodeni prijevremeno (prije kraja 37. nedelje gestacije) i na vrijeme rodenih koji su bili premali zbog intrauterinog zastoja u rastu. Prije toga, svako novorodence cija je tezina na porodaju bila 2500 grama se smatralo da je prijevremeno rodeno[38]. Teoretska saznanja su rapidno napredovala u ovom podrucju, ali sve do 1970. godine nisu se dogodile znacajne promjene u klinickoj njezi. Jedan od najvecih napredaka bilo je minijaturiziranje krvnih uzoraka neophodnih za testove koje se izvode u klinickoj njezi kao sto su serum elektroliti, krvni gasovi, bilirubin i jetreni testovi. Stavovi su se poceli mijenjati tek u drugoj polovini 2o.vijeka. Podrska tecnoscu i elektrolitima uvedenih od strane Ushera [39], kao i respiratorna podrska uvedena od strane ostalih i slobodnija upotreba dijagnostickih katetera od strane kardiologa dovode prijevremeno novorodence do njegovog danasnjeg statusa respektabilnog pacijenta kojem treba njega, a ne kao objekta kojeg treba zaliti, kako je to bivalo ranije. Plodonosna istrazivanja Apgara i Jamesa [40] o korelaciji biohemijske i klinicke procjene asfiksije, pracene nekim studijima provedenim na primatima, dovelo je do pojave principa koji definisu hitne i pravilne upotrebe oksigenacije.To dovodi do dodatnih istrazivanja o mehanickoj ventilaciji, a Rhodes i Hall ubacuju u upotrebu CPAP- a na nazalnu masku i znacajno smanjuju stopu smrtnosti kod neonatusa sa respiratornim distresom i koji teze vise od 1500 grama. Od tog trenutka se dogada i procvat tehnologije, od pojave novog respiratora dizajniranog za neonatuse, pa sve do pojave mikroprocesorima kontrolisanih modernih respiratora[4i].

Regionalizacija zdravstvene zastite novorodencadi

Pocetkom sedamdesetih godina proslog stoljeca uvedena je nova medicinska tehnologija koja je postala dostupna mnogim bolnicama, ali je bila skupa i mogla je biti dobro iskoristena jedino u velikim centrima. Edukacija perinatologa i neonatologa kao nezaobilazan dio napora u smanjenju smrtnosti porodilja i novorodencadi, postala je sve bolja. Daljnje smanjenje perinatalne smrtnosti nije se vise moglo postici bez uvodenja novih oblika organizacije perinatalne zdravstvene zastite. Zbog slozenosti medicinskih postupaka i visoke cijene odgovarajuce medicinske opreme postalo je vrlo tesko opremiti sva porodilista za pruzanje cjelokupne zdravstvene zastite novorodencadi. Stoga se od sezdesetih godina postupno sve vise novorodencadi sa slozenijom patologijom, upucuje u specijalizirane ustanove. Pocetkom sedamdesetih godina u Sjedinjenim Americkim Drzavama predlozen je model regionalne organizacije perinatalne zastite, koji su prihvatile Kanada, Svedska, NizozemskaJapan, Grcka, neke regije Italije i urbana podrucja Kine. Regionalizaciju perinatalne zastite nisu prihvatile Francuska, Velika Britanija, neke regije Italije i Njemacke, ali su dobro razvile sistem neonatalnog transporta[42].

Distribuiranjem trudnica i novorodencadi kroz porodilista i neonatalne ustanove svih nivoa prema njihovim zdravstvenim potrebama, regionalna organizacija otklanja razlike u sansama za prezivljavanje medu novorodencadima rodenim u porodilistima razlicitih organizacijskih nivoa. To znaci da se vecina trudnoca (oko 80 %) nadzire i dovrsava u porodilistima Prvog nivoa. Medu trudnicama koje nadziru akuseri prepoznaju one rizicne i prema tezini patologije upucuju ih u porodilista Drugog nivoa (oko 16% trudnoca). Trudnice s najslozenijom perinatalnom patologijom (oko 4%) upucuju se u porodilista Treceg nivoa. U porodilistima Drugog nivoa postoje odjeljenja za intenzivnu njegu novorodencadi (engl. special care), a u porodilistima Treceg nivoa jedinice za intenzivno lijecenje novorodencadi (engl. neonatal intensive care unit - NICU). Sama raspodjela na neonatalne ustanove razlicitih nivoa, bez njihovog umrezavanja i provodenja ostalih zadataka regionalizirane perinatalne zastite, nece dovesti do smanjenja smrtnosti novorodencadi.

Neonatalno prezivljavanje

Iako se nenatalni mortalitet definise kao smrt koja se desava prije 28 dana po rodenju, u posljednjim godinama mnogi autori smatraju da sve smrti koje se desavaju prije otpusta iz NICU trebaju biti uvrstene u statistiku. Sredinom 60-tih novorodencad ekstremno male tjelesne tezine, ispod 1000 grama su imali procenat prezivljavanja 5%, a procenta mortaliteta je bio 95%, do 2000. godine procenat prezivljavanja istih je bio 95%. U 1960. godini novorodencad rodena u 28. nedelji gestacije su smatrana nezrelim. Danas 50% novorodencadi rodenih u 24. nedelji gestacije prezive. Gestaciona dob u kojoj 50% novorodencadi prezivi smanjio se sa 29. nedelje u 1960. godini na 24. nedelju u ranim 1990-tim godinama. Iako je dugorocni ishod za veoma nisku tjelesnu tezinu (i500gr) prezivljenih bio slab u 1960-tim godinama [43], novorodencad sa istom tezinom sada imaju dobar ishod. Medutim, broj novorodencadi sa invaliditetom je ostao isti zbog povecanog prezivljavanja u nizem gestacionom dobu. Kod prezivljenih koji su rodeni izmedu 23-24 nedelje gestacije, najveci invaliditeti se pojavljuju kod dodatnih 20-30%[44].To znaci da 50% takvih novorodencadi moze biti normalno. Nazalost, tesko je odrediti tacno u koju polovinu ce pripasti novorodence.

ZAKLJUCAK

U drugoj polovini 20.vijeka teoretska saznanja iz neonatologije su rapidno napredovala, stavovi su se promijenili, greske priznale i ispravile. Podrska tecnoscu i elektrolitima, kao i respiratorna podrska, i slobodnija upotreba dijagnostickih katetera dovele su novorodence do njegovog danasnjeg statusa respektabilnog pacijenta kojem treba njega, a ne kao objekta kojeg treba zaliti, kako je to bivalo ranije. Neonatalne intenzivne njege su jedan od trijumfa moderne medicine. Novorodencad koja bi neminovno umrla prije nekoliko decenija danas prezivljavaju. Stoga bi trebalo stalno podsjecati da je ne postojanje neonatalne intenzivne njege znak politickog, medicinskog, i moralnog neuspjeha jedne zemlje koja ne prepoznaje epidemiju prematuriteta. Ujedno neonatologija i njeni pacijenti su glavni generator prihoda pedijatrijskih klinika u svijetu. Kao i transplantacija i neonatalna medicina mastu pretvara u stvarnost.

References

LITERATURA

1. Schaffer A J. Diseases of the Newborn. Philadelphia: Saunders,i96o; p. 1.

2. Grulee CG The newborn. President's address to the American Pediatric Society. Am J Dis Child, 1948; 8:1-7.

3. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg, 1953; 32:260-267.

4. Smith C A. Physiology of the Newborn Infant. Springfield: Charles C Thomas, 1945.

5. Cone TE Jr. History of the Care and Feeding of the Premature Infant. Little Brown Co, Boston, 1985.

6. Desmond M. Newborn Medicine and Society. European Background and American Practice (1750 -1975). Eakin Press, Austin, 1998.

7. Paul L, Tobias R, Nelson T. The role of French grandmother in the establishment of the first special unit for the care of sick newborns, Journal of Perinatology, 2002; 22(1)75-77.

8. Pinard A, Tarnier. Ann Gynecol Obstet, 1909; 6: (ns).228.

9. Henry M. Fondation du Pavillon des Enfants Debiles a la Maternite de Paris (Foundation of the Pavilion of Weaklings at the Maternity of aris). Revue desMaladies de L'Enfance, 1908; 142-54.

10. Budin P. Manuel Pratique d'Allaitement (Practical Manual of Feeding) Paris: Octave Doin Edit, Brueyre. Les Pouponnieres, 1906.

11. Tarnier ES. Recherches sur l'état puerpérale et sur les maladies des femmes en couches. Inaugural Thesis, Paris, 1857.

12. Silverman WA. Incubator-baby side shows (Dr. Martin A. Couney). Pediatrics, 1979; 64:127-141

13. Cone T. E., Jr.: History of American Pediatrics. Boston: Little Brown, 1979; pp. 57-58.

14. Silverman WA. Incubator-baby side shows (Dr. Martin A. Couney). Pediatrics, 1979; 64: 127-141.

15. Silverman WA, Fertig JW, Berger AP. The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics, 1958; 22:876-886.

16. Gruenwald P.Chronic fetal distress and placental insufficiency. Biol Neonate,1963; 33:215-265.

17. Smallpeice V, Davies PA.Immediate feeding of premature infants with undiluted breast-milk. Lancet, 1964; 13:1349-1352.

18. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery, 1968; 64:134-142.

19. Dudrick SJ, Rhoads JE. Total intravenous feeding. Sci Am, 1972; 226:73-80.

20. Ylppo A. Uber Magenatmung beim Menschen. Biochem. Z. , 1917; 78:273.

21. Hess DR , Fink JB, Venkataraman ST , Kim IK, Myers TR , Tano BD. The history and physics of heliox. Respir Care. 2006; 51:608-612.

22. Bakwin H. "Oxygen therapy in premature babies with anoxemia," American Journal of Diseases of Children, , 1923; vol. 25, pp. 157-162.

23. Still GF. The History of Paediatrics. London: Oxford University Press, 1931; p. 26.

24. Silverman WA. Retrolental Fibroplasia. A Modern Parable. Grune and Stratton,New York, 1980.

25. Usher RH. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with early administration of intravenous glucose and sodium bicarbon-ate. Pediatrics,1963; 32:966 -975.

26. Swyer PR. Symposium on artificial ventilation. Summary of conference proceedings. Biol Neonate, 1970;16 :191-195.

27. Gluck L, Kulovich MV. Fetal lung development. Current concepts. Pediatr Clin North Am, 1973; 20:367-379.

28. Fujiwara T, Maeta H, Chida S, Morita T, Watabe Y, Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease. Lancet, 1980; 1:55-59.

29. Hay WW Jr, Thilo E, Curlander JB. Pulse oximetry in neonatal medicine. Clin Perinatol, 1991; 18:441-472.

30. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med, 2001; 344:467-471.

31. James LS. Fond memories of Virginia Apgar. Pediatrics, 1975; 55:1-4.

32. Adams FH, Desilets DT, Towers B. Control of flow of fetal lung fluid at the laryngeal outlet. Respir Physiol, 1967; 2:302-309.

33. Keenan WJ. The first decade: the neonatal resuscitation program. In: Fanaroff AA, Maisels MJ, Stevenson DK (eds) Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine. Mosby, St. Louis, 1998.

34. Friedman WF, Hirschklau MJ, Printz MP, Pitlick PT, Kirkpatrick SE. Pharmacologic closure of patent ductus arteriosus in the premature infant. N Engl J Med, 1976; 295:530-533.

35. Nelson KB. Can we prevent cerebral palsy?. N Engl J Med, 2003; 349:1765-1769

36. Roze JC, Tohier C, Maingueneau C, Lefevre M, Mouzard A. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child, 1993; 69:59-63.

37. Gluck L, Wood HF, Fousek MD."Septicemia of the Newborn." Pediatr. Clin. of North Am. 1966; 13:1131.

38. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr, 1967; 71:159 -163.

39. Usher RH, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pediatr, 1969; 74:901-910.

40. James LS, Apgar VA, Burnard ED et al. Intragastric oxygen and resuscitation of the newborn. Acta Paediatr. 1963; 52:245.

41. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH, Hamilton WK. Treatment of idiopathic respiratorydistress syndrome with continuous positive airway pres-sure. N Engl J Med, 1971; 284:1333-1340.

42. Campbell MK. Assessment of regionalised perinatal programs.J Dev Physiol. 1991; 15: 125-31. Medline: 1865093.

43. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research net-work, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network.Pediatrics, 2001; 107:E1.

44.Rhine WD, Ashwal S, Holshouser B et al. Non-invasive monitoring: the next generation. In:Fanaroff AA, Maisels MJ, Stevenson DK (eds) Yearbook of Neonatal and Perinatal Medicine, Mosby, St. Louis, 1997.