O uso do videogame Nintendo® Wii como recurso terapêutico para idosos: uma análise da atividade na perspectiva da Terapia Ocupacional/The use of Nintendo® Wii as therapeutic resource for elderly: an activity analysis from the Occupational Therapy perspective

Headnote

Resumo: Introduçâo: A proposta de intervençoes por meio de gameterapia se aplica nos dominios da atuaçâo do terapeuta ocupacional em diferentes contextos de prática. Objetivo: Este estudo teve por objetivo analisar jogos do videogame Nintendo® Wii, visando à sua utilizaçâo como atividade terapéutica para idosos. Método: Foram selecionados 15 minijogos do Wii Party, tendo como critérios o tempo de execuçâo e o nivel de complexidade da atividade para a exequibilidade do uso com idosos. A análise foi realizada com base no referencial teórico adotado pela Associaçao Americana de Terapia Ocupacional, composta por sete passos: I) identificaçao da atividade; II) tempo e sequenciamento da atividade; III) demandas sociais, objetos e espaço; IV) funçoes corporais requeridas; V) estruturas corporais requeridas; VI) açoes requeridas; VII) desempenho de habilidade e análise para intervençâo. Resultados: Foram identificadas possibilidades de indicaçoes relacionadas às funçoes cognitivas e habilidades específicas, evidenciando-se, dessa forma, o potencial do jogo para uso com idosos que apresentem queixas relacionadas a funçoes cognitivas. Considerou-se também a importância de monitoramento do comportamento do usuário, propondo-se uma ficha para acompanhamento e avaliaçao do seu desempenho na atividade. Conclusao: Este estudo ofereceu indicadores para a sistematizaçâo do monitoramento de uso de jogos do videogame Nintendo® Wii como atividade de intervençâo da terapia ocupacional, contribuindo para a prática clínica na atençâo à populaçâo idosa e seus desdobramentos na formaçâo do terapeuta ocupacional, e para a pesquisa na área da saúde do idoso.

Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Idoso, Cogniçao, Análise de Atividade.

The use of Nintendo® Wii as therapeutic resource for elderly: an activity analysis from the Occupational Therapy perspective

Abstract: Introduction: Intervention through gametherapy is applied to Occupational Therapy domains in different practical contexts. Objective: This study aimed to analyze the videogame Nintendo® Wii, with a view to its use as a therapeutic activity for elderly population. Method: 15 mini-games in Wii Party were selected based on criteria of execution time and the activity level of complexity, for the feasibility of use with the elderly. The analysis was based on the theoretical framework adopted by the American Association of Occupational Therapy, and consists of seven steps: I) activity identification; II) time and sequencing; III) social demands, objects and space; IV) body functions required; V) body structures required; VI) required actions, VII) skill performance; analysis for intervention. Results: indications of possibilities related to cognitive functions and specific skills were identified, evidencing thus, the game potential for use with older people who have cognitive functions problems. It is also considered the importance of monitoring user behavior, proposing a form for monitoring and evaluation of their performance in the activity. Conclusion: This study provides indicators for the systematic monitoring of Nintendo® Wii videogame games use as an intervention activity of occupational therapy, contributing to clinical practice in the care of the elderly population and its consequences in the formation of occupational therapist and research in the elderly health.

Keywords: Occupational Therapy, Aged, Cognition, Activity Analysis.

1Introduçâo

O Brasil vem passando por um acelerado processo de transiçâo da estrutura etária. Nas décadas de 1940 a 1960, a taxa de mortalidade da populaçâo brasileira teve uma importante reduçâo, repercutindo no aumento da porcentagem de idosos na populaçâo atual (WONG; CARVALHO, 2006). De acordo com Siqueira, Botelho e Coelho (2002), a ONU considera o período de 1975 a 2025 como a era do envelhecimento. Dessa forma, grande atençâo deve ser dada a tal grupo da populaçâo, pois, com o envelhecimento, há o aumento de doenças e condiçôes que podem levar à incapacidade funcional. Trata-se de um processo que envolve desgaste, limitaçôes crescentes, perdas físicas e de papéis sociais, em trajetória que finda com a morte (MOTTA, 2002).

A incapacidade funcional, comum no envelhecimento, é a dificuldade experimentada em realizar atividades em qualquer dominio da vida devido a um problema físico ou de saúde, conforme a Associaçâo Americana de Terapia Ocupacional (2015). Pode ser entendida também como a distancia entre a dificuldade apresentada pela pessoa e os recursos pessoais e ambientais de que dispöe para superá-la (VERBRUGGE; JETTE, 1994).

No estudo do desenvolvimento e do envelhecimento, entendidos como processos concorrentes, cientistas buscam explicá-los sob os aspectos evolutivos que abrangem o que se perde, o que se mantém e o que se desenvolve, e direcionam também esforços para conhecer

quais sâo os limites da intervençâo social, científica e tecnológica que garantam bom desenvolvimento e bom envelhecimento aos seres humanos (NERI, 2001, p. 8).

Dentre as necessidades de cuidado perante o envelhecimento populacional, a manutençâo da saúde cognitiva é um dos papéis-chave para a qualidade de vida do idoso (BRUM; FORLENZA; YASSUDA, 2009).

Atwal e McLntyre (2007) definem a cogniçâo como uma complexa coleçâo de habilidades mentais que permitem às pessoas se relacionarem com o mundo e compreendê-lo durante o seu curso de vida, por meio de funçôes que incluem percepçâo, atençâo, compreensâo, aprendizagem, memória e raciocínio, dentre outras.

A capacidade de raciocinar, tomar decisöes, solucionar problemas, perceber o mundo à sua volta, compreender e aprender com as situaçôes cotidianas sâo fatores que viabilizam a interaçâo e o relacionamento do homem com o mundo e seus elementos (PARENTE; HERRMANN, 1996).

As funçôes cognitivas compreendem um processo evolutivo de aprendizado, adquirido pelos indivíduos conforme as situaçôes vividas, progredindo com o passar do tempo. Porém, tal processo retrocede quando há alguma lesâo no sistema nervoso central em decorrência de patologias específicas múltiplas ou durante o processo de envelhecimento como consequência de diversas doenças, desde o estresse, a ansiedade e a depressâo até as demências (COSTA et al., 2000).

O comprometimento da funçâo cognitiva é comumente acompanhado por deterioraçâo do controle emocional, da motivaçâo e da atençâo (BRUM; FORLENZA; YASSUDA, 2009). Contudo, incorrer em um processo de declínio cognitivo associado à idade nâo significa ingressar em um processo sem retorno e de evoluçâo demencial inevitável, pois a propriedade de plasticidade neuronal permanece, ainda que diminuída em idades mais avançadas (MAHNCKE; BRONSTONE; MERZENICH, 2006). Desta forma, considera-se, neste estudo, a importancia da estimulaçâo cognitiva associada ao tratamento farmacológico, corroborando com Molina (2001), que propöe uso da ocupaçâo como tratamento a fim de maximizar os benefícios da terapéutica medicamentosa nas açôes destinadas à saúde do idoso.

As tecnologias inteligentes disponibilizam atividades cognitivas que podem restaurar habilidades danificadas e dar novas possibilidades de independéncia e qualidade de vida ao idoso (ALBUQUERQUE; SCALABRIN, 2007).

Do ponto de vista da funcionalidade, sabe-se que o ambiente virtual, por meio de jogos, promove a interaçâo entre o paciente e a máquina virtual, ao explorar situaçôes similares às experimentadas no mundo real (ALBUQUERQUE; SCALABRIN, 2007).

No que tange a estrutura e funçâo corporal, a Tomografia de Emissâo por Pósitron - PET - demonstrou que uma grande quantidade de dopamina é liberada pelo cérebro durante o uso de um videogame e, particularmente, naquelas áreas envolvidas com esforço e aprendizagem (KOEPP et al., 1998).

Garris, Ahlers e Driskell (2002) elaboraram e apresentaram um modelo de jogo de videogame instrucional e de aprendizagem denominado " imput-process-output model ", com o objetivo de esclarecer o processo de aprendizado. Segundo os autores, o processo de aprendizagem é eficiente quando ocorre o que eles chamam de ciclo do jogo, no qual certas características desencadeiam uma motivaçâo intrínseca nos jogadores. As características do jogo que desencadeiam essa motivaçâo intrínseca sao a fantasia, as metas determinadas, os estímulos sensoriais, o desafio, o mistério e o controle.

Outra abordagem teórica a respeito do mecanismo de aprendizagem por meio de jogos de videogame, enquanto ferramenta para abordagem cognitiva, é o conceito de "aprendizagem fortuito", no qual a aprendizagem ocorre de forma involuntária ou nâo planejada, e resulta por meio de observaçâo, repetiçâo, interaçâo social e resoluçâo de problemas durante a atividade (KERKA, 2000).

A Nintendo® lançou, em 2006, o Nintendo® Wii, um videogame diferente dos outros convencionais, pois se destaca por permitir sua utilizaçâo sem o uso de fios e por detectar movimentos do jogador em très dimensöes. O Wii é distribuído com os seguintes itens: Wii Console; Sensor Bar (sensor que recebe os sinais de infravermelhos dos controles); Wii Remote (controle principal, sensível aos comandos e movimentos do usuário através de acelerômetros, que mensuram movimentos da mâo do usuário em très dimensöes); Nunchuk® (controle auxiliar, também sensível a movimentos).

O Nintendo® Wii, ao privilegiar o desenvolvimento da interaçâo homem-computador (human-computer interaction - HCI), instaurou uma "nova" tendència no mercado de consoles domésticos (PERANI; BRESSAN, 2007).

O uso de videogames como ferramenta para auxiliar no tratamento de pacientes com doença de Parkinson, disturbios ortopédicos, afecçôes neurológicas e alteraçôes cognitivas já alcançou os ambientes terapèuticos, como se pode observar em vários trabalhos publicados. Dentre estes, o trabalho de Batista et al. (2012), que realiza uma revisâo de literatura, verificando os efeitos da reabilitaçâo virtual em idosos com alteraçôes cognitivas; o trabalho de Monteiro (2011), ao apresentar uma pesquisa realizada utilizando Nintendo Wii, com o objetivo de verificar a ocorrència de aprendizagem motora em uma tarefa de jogo eletrônico em indivíduos com Paralisia Cerebral, e, por fim, o trabalho de De Grande et al. (2011), que realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi verificar o uso da reabilitaçâo virtual, como recurso terapéutico ocupacional, em um paciente com lesâo alta dos nervos mediano e ulnar. Apesar de muitos trabalhos publicados nesta área ainda incipiente, há necessidade de exploraçâo das possibilidades de aplicaçâo clínica, sobretudo no que se refere à sistematizaçâo do uso do recurso como atividade terapèutica para idosos na área de terapia ocupacional.

Os jogos do videogame Nintendo® Wii apresentam demandas funcionais diversas, podendo-se realizar uma análise da atividade pela complexidade e pelas capacidades requeridas para a sua realizaçâo, conforme parámetros da Associaçâo Americana de Terapia Ocupacional (2015).

A análise de atividade em terapia ocupacional tem a funçâo de construir a forma como o terapeuta ocupacional poderá perceber o fazer humano. Diferentes tipos de análise produzirâo diferentes olhares (LIMA, 2004).

Desta forma, no presente estudo, o parámetro em destaque é a análise da atividade, como uma forma de raciocínio usada pelos terapeutas ocupacionais, a fim de compreender as atividades nos aspectos dos componentes de execuçâo necessários para realizá-las e dos significados culturais tipicamente atribuídos a essas atividades. Essa análise contribui para o raciocínio clínico dos profissionais, formando a base da seleçâo, da adaptaçâo e da graduaçâo das atividades usadas na intervençâo da terapia ocupacional (CREPEAU, 2007).

A utilizaçâo do videogame nas áreas de geriatria e gerontologia permite que o idoso exercite suas funçôes cognitivas de maneira mais ludica e dinámica, desviando o foco da atençâo direcionada para a sua condiçâo de velhice, doença ou incapacidade, para metas específicas do processo de realizaçâo da atividade. Assim, supôe-se que a utilizaçâo da realidade virtual possa ser bastante eficaz na reabilitaçâo de pacientes com incapacidade cognitiva, propiciando um ambiente motivador para a aprendizagem e facilitando o estudo das características das habilidades e capacidades perceptuais e motoras do usuário (BATISTA et al., 2012). Dessa forma, o jogo pode ser indicado para o idoso nas açôes preventivas e de reabilitaçâo, sob os parámetros de intervençâo da terapia ocupacional. No presente estudo, deu-se destaque para as possibilidades de estimulaçâo da atençâo, da percepçâo, da compreensâo e da memória, além das condiçôes físicas necessárias para a execuçâo da atividade. A importáncia deste estudo está em oferecer subsidios para a sistematizaçâo do uso do jogo como uma potencial atividade para a estimulaçâo cognitiva e como uma medida profilática de demencias irreversiveis ou ainda como prescriçao no cuidado à saúde geral do idoso.

2 Objetivo

Este estudo teve por objetivo analisar jogos do videogame Nintendo® Wii, visando à sua utilizaçao como atividade terapeutica para idosos.

3 Método

Trata-se de relato de experiencia cuja descriçao abrange a seleçao dos jogos do videogame, a populaçao-alvo da terapia e os passos de análise da atividade.

3.1 Seleçao dos jogos do videogame

A coleta de dados compreendeu o levantamento e a seleçao de jogos do videogame Nintendo® Wii, tendo-se como critério de seleçao o tempo de execuçao e a diversidade de noçôes cognitivas requeridas por essas atividades.

O procedimento utilizado para essa seleçao englobou um levantamento dos possiveis jogos, tendo, como fonte de coleta de dados, informaçôes na internet1 e contato com vendedores e usuários.

Mediante a facilidade de acesso aos jogos pela internet, foram selecionados sete jogos: Wii Party, Mario Card Wii, Wii Sport, Our House Party, Brain Age, Chicken Riot e Harvest Moon - Animal Parade. Posteriormente, por meio de critério de conveniencia, foram feitos contatos com vendedores2 e usuários3 para sondar a possibilidade de problemas de execuçao dos jogos pelos idosos. Nesses contatos, questionou-se sobre o tempo de execuçao do jogo e o nivel de dificuldade funcional (motora e cognitiva) para a sua realizaçao por idosos.

Após esses procedimentos, foram excluidos quatro jogos, devido à complexidade de execuçao, considerada entao incompativel com as condiçôes funcionais da populaçao-alvo, no que se refere aos componentes cognitivos e motores. Em seguida, mediante a exploraçao4 dos tres jogos selecionados, houve a seleçao final do jogo Wii Party, do videogame Nintendo® Wii, em razao de sua abrangencia em termos de demanda da capacidade cognitiva e do potencial de exequibilidade de aplicaçao; note-se que essa análise ocorreu sob parámetros da terapia ocupacional (ASSOCIAÇÂO..., 2015). Foram analisados 15 minijogos, do jogo Wii Party, do videogame Nintendo® Wii, selecionados aleatoriamente.

Na Figura 1, visualiza-se o percurso metodológico para o relato da experiencia.

4Resultados

O referencial teórico adotado para a análise dos jogos apoiou-se inicialmente na Organizaçao Mundial da Saúde (2003) e na Associaçao Americana de Terapia Ocupacional (2015), estando coerente com o modelo de Thomas (2012) que, também apoiado na AOTA, sistematizou a análise da atividade em sete passos, apresentados na Figura 2.

Foi realizada a análise do jogo Wii Party com os seguintes minijogos: 1) Bumper Crops, 2) Sheeping Crossing, 3) Banana Blockade, 4) Rodent Rundown, 5) Friendly Face Off, 6) Garden Gridlock, 7) About Face, além dos minijogos da categoria House Party: 8) Time Bomb e 9) Hide'n'Hunt; da categoria Pair Games: 10) Balance Boat e 11) Match Up; da categoria Party Games: 12) Pair Games; 13) Mii of Kind; 14) Bingo; 15) Board Game Island (Tabela 1).

Quanto ao monitoramento do uso dos jogos de videogame, o mesmo pode ser feito por meio de registros descritivos da habilidade de desempenho com indicaçôes de escores naqueles quesitos observáveis, contemplando as demandas do jogo analisado (Tabela 1) e os aspectos dos domínios da terapia ocupacional (ASSOCIAÇÂO..., 2015). Neste estudo, identificou-se a necessidade de sistematizar, por meio de registros descritivos da habilidade de desempenho, os resultados obtidos por meio das intervençôes. Desta forma, foi construido um modelo de ficha de evoluçâo com indicaçôes de escores nos quesitos observáveis (conforme Anexo 1). Esta ficha é apresentada, em anexo, como uma sugestâo para a prática clínica e pesquisas futuras com objetivos afins; no entanto, deve ser testada em um estudo piloto, para que seja possivel analisar a sua efetividade. Tal procedimento nao foi realizado nesta pesquisa diante da natureza deste trabalho.

A ficha de evoluçâo proposta apoia-se em modelos descritivos de avaliaçao da habilidade apresentados na literatura de terapia ocupacional, tendo-se como referencia autores clássicos, como Neistadt e Crepeau (2011) e Pedretti e Early (2005). A proposta de uso do instrumento evolutivo se justifica e tem importancia no ámbito do monitoramento do comportamento do usuário no continuo da intervençâo terapéutica, servindo também para avaliar os efeitos da intervençâo para amostras ampliadas de usuários. Sugere-se que o uso do jogo analisado se apoie em abordagem teórica do comportamento da resposta adaptativa (SCHULTZ; SCHKADE, 1992), visto que dois tipos de intervençâo sâo almejados: prontidâo ocupacional (com integraçâo dos sistemas sensoriomotor, cognitivo e psicológico) e atividade ocupacional (como forma de diversâo e lazer).

A realizaçâo desses registros pode ocorrer na fase de avaliaçâo inicial do desempenho, na fase intermediária do periodo de intervençâo e ao final do periodo previamente estabelecido, dependendo das condiçôes funcionais de cada caso. A pontuaçâo da habilidade varia de zero a tres e contempla unidades previamente estabelecidas para o monitoramento dos resultados do uso do videogame, estabelecendo-se, como intervalo de pontuaçâo, o limite de tres tentativas, após receber instruçôes acerca das regras do jogo e do uso dos acessórios.

* Sem sucesso (0): erro em trés tentativas.

* Sucesso + (1): acerto na terceira tentativa.

* Sucesso ++ (2): acerto na segunda tentativa.

* Sucesso +++ (3): acerto na primeira tentativa.

5Discussao

Na exploraçâo dos jogos coletados, com base na Estrutura da Prática da Terapia Ocupacional, publicada pela Associaçâo Americana de Terapia Ocupacional (2015), foi possivel identificar as indicaçôes e contraindicaçôes para a aplicaçâo do jogo escolhido com idosos, visando à estimulaçâo cognitiva. Estudo realizado por Ackerman et al. (2010) observou ganhos significativos no desempenho de tarefas utilizando o Wii para as funçoes executivas e a velocidade de processamento.

Nos jogos apresentados, podem ser estimuladas as seguintes habilidades: memória, percepçâo, construçâo visoespacial, planejamento, coordenaçâo visomotora e sequenciamento de açoes, além de atençâo sustentada e visomotora.

O terapeuta deve proporcionar meios especificos para que o usuário sinta-se motivado, mediante feedback positivo durante as açoes bem-sucedidas no jogo. A motivaçâo é um conjunto de processos que desencadeiam a açâo, por meio da aprovaçâo, da melhora na autoestima e da maior autonomia. A desmotivaçâo pode aparecer quando o usuário sente dificuldade em desenvolver a atividade (WINTERSTEIN, 1992). Diante disso, o terapeuta deve encontrar, juntamente com o idoso, estratégias de enfrentamento para frustraçâo e alternativas para a resoluçâo do problema, seja a partir de jogo com outras caracteristicas, seja por escolha de outra atividade adaptada. Após essas tentativas, persistindo o erro, o participante recebe orientaçao, na seguinte sequência: instruçâo verbal, modelo e auxilio.

Quanto ao controle dos resultados da intervençâo, os registros podem ser feitos por meio do instrumento proposto e de instrumentos de avaliaçâo padronizados, aplicados no pré e no pós-teste. Dentre os instrumentos padronizados que poderao ser utilizados, destacam-se:

a) Formulario de Caracterizaçao Geral: utilizado para caracterizar os participantes quanto a género, idade, escolaridade e outros dados sociodemográficos.

b) Mini Exame do Estado Mental - MEEM: teste utilizado para avaliar a funçao cognitiva, de fácil aplicaçao, nao requerendo material especifico. Deve ser utilizado como instrumento de rastreio, nao substituindo uma avaliaçâo mais detalhada, pois, apesar de avaliar vários dominios (orientaçao temporal e espacial, memória imediata e de evocaçao, cálculo, linguagem-nomeaçao, repetiçao, compreensao, escrita e cópia de desenho), nao serve para diagnóstico, mas, sim, para indicar quais funçôes devem ser mais bem investigadas. É um dos poucos testes validados e adaptados para a populaçao brasileira (BRASIL, 2006).

c) Escala de Depressâo em Geriatria - GDS-15: pode ser aplicada para a verificaçao do nivel de depressao dos idosos antes e após as intervençôes (BRASIL, 2006).

d) Teste de Fluencia Verbal: consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possivel de animais em um minuto. Objetivo: verificar declinio cognitivo. Nas avaliaçôes dos resultados do teste, é importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponivel para a execuçao da tarefa (BRASIL, 2006).

e) Teste do Desenho do Relógio: utilizado para rastrear pessoas com lesôes cerebrais; verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia construcional, que é a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estimulo (no caso, um comando verbal, que consiste em solicitar à pessoa idosa que desenhe um mostrador de relógio com números), independentemente da linguagem verbal; por essa razao, é considerada uma prova cognitiva nao verbal (BRASIL, 2006).

A análise de atividade realizada vem ao encontro das necessidades de intervençao junto à populaçao idosa, propondo o uso do videogame como uma ferramenta para intervençâo sistematizada a ser utilizada pelo terapeuta ocupacional. O estudo abre perspectivas para investigaçôes que possam contemplar os aspectos da prevençao de declinios cognitivos na fase do envelhecimento com implicaçôes emocionais e ganhos na qualidade de vida dos idosos (ALBUQUERQUE; SCALABRIN, 2007) e do uso da Realidade Virtual /tecnologia para explorar situaçôes similares às experimentadas no mundo real (ALBUQUERQUE; SCALABRIN, 2007). Portanto, considerando-se o referencial teórico adotado nesse estudo, a estimulaçao cognitiva pode ajudar a manter o idoso ativo, com habilidades preservadas, para uma vida independente e com boa atividade intelectual. Da mesma forma, na presença de declinio ou risco de declinio das funçôes cognitivas, a estimulaçao da funcionalidade pode contribuir para que a pessoa idosa encontre novas formas de compensaçoes que se apresentam com o envelhecimento. A pesquisa realizada por Nouch et al. (2012), com 32 idosos, demonstrou que, além de haver uma melhora significativa das funçôes executivas, houve também a transferéncia das habilidades treinadas no video game para o mundo real.

E, nessa perspectiva, podemos inferir que o uso de recursos tecnológicos, como forma de estimulaçao cognitiva, pode permitir que o idoso valorize e expanda sua cogniçao, fortalecendo a sua autoimagem, em um processo constante de autodesafio e descoberta de suas capacidades.

6Conclusao

Na atualidade, acompanha-se a ascendente inserçao de novas tecnologias da informaçao e da comunicaçao. O videogame Nintendo® Wii é uma tecnologia que se insere nessa tendéncia atual de valorizaçao do corpo nos processos de comunicaçao.

Este estudo ofereceu indicadores para a sistematizaçao do monitoramento de uso do Wii Party, do videogame Nintendo ® Wii, como atividade de intervençâo da terapia ocupacional, contribuindo para a prática clinica na atençao à populaçao idosa e seus desdobramentos na formaçao do terapeuta ocupacional, e para a pesquisa na área da saúde do idoso.

A utilizaçao de jogos de videogame como atividade terapéutica é uma área de atuaçao emergente que vem ao encontro dos dominios de intervençao do terapeuta ocupacional e, nessa perspectiva, precisa ser explorada por meio de análise de atividade criteriosa.

Footnote

Notas

1 As informaçoes foram extraídas do site GameVicio (2015) e Nintendo (2015).

2 A seleáo ocorreu mediante a disponibilidade dos vendedores em locais de venda específicos.

3 Usuarios jovens cujo contato ocorreu em ambiente específico de prática.

4 Exploraçáo por meio da prática da atividade.

5 Desempenho de habilidades é definido como "açoes observáveis, concretas e com objetivos direcionados" que sáo utilizadas para desempenhar tarefas significativas (ASSOCIAÇÂO..., 2008, p. 639 apud THOMAS, 2012, p. 125).

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Appendix

(ProQuest: Appendix omitted.)