Introducción
Desde que Robert E. Marx et al. en el año 2007 publica un artículo acerca de la efectividad de la prueba del telopéptido C terminal, como predictor para determinar el riesgo para un paciente de desarrollar Osteonecrosis de Maxilares Inducida por Bifosfonatos (OMIB), relacionado con procedimientos dentales invasivos que involucraran hueso, se ha levantado una controversia ya que se ha debatido su validez y efectividad con respecto a los resultados finales (1,2,3).
El objetivo del artículo es presentar una revisión bibliográfica tomando en cuenta los estudios relacionados y discutir su efectividad para conocer el riesgo de padecer osteonecrosis de los maxilares después de realizar procedimientos quirúrgicos en cavidad oral.
El uso de bifosfonatos para el tratamiento de diversas condiciones óseas se ha incrementado alrededor del mundo. En Estados Unidos por ejemplo, alcanzó las 225 millones de prescripciones en el 2007 (4,5,6)(3,4,5). En 1980 se descubrió la eficacia de los bifosfonatos para la prevención de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas. Desde ese momento, han sido utilizados para el tratamiento de osteoporosis relacionadas con glucocorticoides, enfermedades metastásicas en hueso, mieloma múltiple, hipercalcemia, enfermedad de Paget, y como radionucleótido (technetium 99 difosfonato) en cintigrafía ósea.(4,7,8) Actualmente existe una gran variedad de bifosfonatos, éstos se pueden dividir en nitrogenados, no nitrogenados, orales e intravenosos, cada uno con mayor o menor grado de riesgo para poder causar osteonecrosis de los maxilares.
Búsqueda de literatura
Se utilizaron los motores de búsqueda EBSCOhost, Adonis, Medline, Clinicalkey y Elsevier. Los criterios de inclusión utilizados fueron: artículos de publicación reciente, en revistas científicas en el área de la odontología y bioquímica que estuvieran enfocados en el tema de la revisión de literatura. Las palabras clave que se introdujeron para encontrar la información fueron: osteonecrosis de maxilares, bifosfonatos, prueba del telopéptido c terminal de reticulación, CTX, riesgo quirúrgico, prevención.
Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos (OMIB)
La OMIB es una condición ósea que provoca necrosis avascular del hueso alveolar y se presenta en pacientes que están bajo tratamiento con bifosfonatos ya sean orales o intravenosos. Esta patología, se puede presentar a partir de un procedimiento dental invasivo, trauma, o de forma espontánea y afectará únicamente a los maxilares. (8) La OMIB es 70% más común en mujeres, a quienes se les prescribe con más frecuencia este tipo de medicamento (9).
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), define a la OMIB como un área de exposición ósea en la región maxilofacial que ha persistido por más de 8 semanas en un paciente que actualmente o previamente ha estado en tratamiento con bifosfonatos y sin historia de radioterapia en los maxilares (10).
Son factores de riesgo para la adquisición de OMIB la potencia del bifosfonato, vía de administración, duración del tratamiento, cirugía dentoalveolar, incremento de la edad, comorbilidades médicas, factores genéticos y debilidad (4,9,11,12). Entre los detonantes orales, el 75% fue por extracciones dentales, seguido de enfermedad periodontal y prótesis desajustadas (9).
Los pacientes con historia de bifosfonatos intravenosos tienen un riesgo a desarrollar una osteonecrosis de 0.88% a 1.15 %. Este valor se incrementa después de una extracción dental de 6.7 % a 9.1%. En pacientes expuestos a bifosfonatos orales el porcentaje es de 0.01% a 0.04% con un incremento de 0.09% a 0.34 % después de una extracción dental (11). Además, se estima que para los bifosfonatos orales el riesgo de provocar OMIB entre el primer y tercer año es bajo y para los intravenosos serán los primeros meses (9).
Telopéptido C terminal de reticulación (CTX)
En el 2007, Marx y colaboradores sugieren una prueba diagnóstica para conocer el riesgo que corren los pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos orales y/o corticosteroides por más de 3 años de tomar el medicamento de padecer OMIB. Este análisis se llama telopéptido C terminal de reticulación o CTX, es determinado en plasma.
Esta prueba fue sugerida por Rosen y colaboradores en el año 2000, como un método para monitorear a los pacientes que recibían terapia antiresortiva, a la hora de que se les administraban bifosfonatos, además para el control de la terapia hormonal antiresortiva en mujeres post menopáusicas pero Marx lo sugiere para medir el riesgo de padecer OMIB (8,13,14).
La medición sérica proporciona una ventaja con respecto al ensayo en orina porque evita el efecto aditivo de la variabilidad biológica de la excreción de creatinina urinaria. (9,15,16) Mediante un índice biológico (Pg/ml picogramos por mililitro) mediría la remodelación ósea y la resorción como un parámetro de la actividad osteoclástica. Los bifosfonatos realizan una acción farmacológica mediante la disminución de la actividad osteoclástica, el 90% de la matriz orgánica del hueso es de colágeno tipo 1 (7).Durante la resorción ósea, los osteoclastos crean lagunas de resorción ósea con microambientes de pH bajos, donde se disuelve la matriz inorgánica exponiendo la matriz orgánica. A medida que la resorción ósea avanza, las enzimas de los osteoclastos digieren la matriz ósea orgánica liberando productos de colágeno tipo I, los cuales incluyen fragmentos de telopéptido C-terminales del colágeno tipo I llamados CTX y anillos estructurales llamados crosslink de piridinolina. Durante el metabolismo normal de los huesos, el colágeno maduro tipo 1 se degrada y pequeños fragmentos pasan a la sangre y se excretan vía renal. Como control, se ha sugerido la medición del CTX antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos, ya que el nivel se va a reducir en un 60% a las 6 semanas, cuando se usa una dosificación convencional. (1) En tanto exista un recambio óseo más veloz, el nivel de CTX será más alto como en el caso de la enfermedad de Paget, pero si la tasa de resorción ósea es baja entonces el CTX será bajo también. Se ha establecido que los valores de CTX por debajo de los 100pg/ml representaban un riesgo alto de padecer OMIB, mientras que entre los 100 y los 150 pg/ml un riesgo moderado y por encima de los 150pg/ml un riesgo mínimo o ningún riesgo. El CTX, ha sido utilizado en medicina para medir el recambio óseo en enfermedades como osteoporosis, metástasis óseas como respuesta a los bifosfonatos y se emplea como un parámetro de efectividad de la terapia de bifosfonatos orales.
Sin embargo, esta prueba ha sido muy cuestionada ya que el estudio de donde se origina no cuenta con suficiente respaldo científico. (17) También ha sido criticado ya que la gran mayoría de los pacientes que toman bifosfonatos orales no padecen de OMIB, a pesar de estar en los niveles de peligro. Del estudio, se puede criticar el hecho de no haberse establecido un grupo control de pacientes que también estuvieran tomando bifosfonatos orales pero que estuvieran sin OMIB. Por estas razones,se ha cuestionado la prueba del CTX como medio predictorio de OMIB. De la prueba, se ha debatido que el CTX es una prueba que mide el recambio óseo corporal, por lo que es difícil que pudiera determinar un parámetro específico para los maxilares, no se conoce con exactitud el porcentaje, pero es claro que es pequeño en relación con el recambio total corporal y que la velocidad de recambio óseo alveolar es diez veces más rápida que en huesos largos (9).
Antecedentes
O´Connell et al. (2012) En los resultados ninguno de los pacientes desarrolló OMIB. Concluye este estudio que el CTX no fue predictivo para el desarrollo de OMIB luego de la cirugía oral, y no fue concluyente apoyarse en la prueba de CTX para iniciar o detener un tratamiento (4).
Kunchur et al. (9) concluye que los resultados no demuestran una gran efectividad de la prueba CTX, pero si sirve para calcular el tiempo que un paciente debe de suspender el medicamento para llegar a un valor de CTX seguro. Al suspender la toma del fármaco, los rubros de CTX aumentarán un 26,4 pg/ml al mes según Marx (1). Consideró que de los 61 pacientes, 28% tenían un CTX por encima de los 300 pg/ml, básicamente por dos situaciones: que no se tomaban el medicamento y la otra por las diferentes respuestas metabólicas. Recomienda que los estudios deben realizarse con muestras más grandes, con un tiempo mayor de observación y a pesar de que las casas farmacéuticas reportan una bajísima incidencia de OMIB orales, si se deben tomar las previsiones de tratamiento oral quirúrgico antes de comenzar un tratamiento de este tipo, especialmente si son intravenosos, y que la prueba de CTX no es predictiva pero puede ayudar para clasificar a los pacientes dentro de una línea de riesgo que está por lo niveles menores de 200 pg/ml y no de 150 pg/ml citada por Marx et al. (1).
Bagan et al. (18) realizaron un estudio retrospectivo en 15 pacientes, en pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos intravenosos, los cuales es sabido tienen una mayor potencia que los orales y aunque el pamidronato es comparable en potencia con el alendronato (1), la recomendación es hacer estudios con mayor número de pacientes que estén bajo tratamiento exclusivo de bisfofonatos intravenosos.
Kwon et al. (19), realizaron un estudio con 18 pacientes diagnosticados con osteonecrosis de maxilares causada por bifosfonatos orales, estudiaron los valores de CTX de los pacientes, lo cuales oscilaron entre 10 y 262 pg/ml, con una media de 112 +_ 76.1, el promedio de tiempo de ingesta del fármaco fue de 3.9 años, con dosis semanales de 70 mg de alendronato en 17 de los 18 pacientes y uno en dosis semanal de risedronato de 35 mg. Las edades oscilaban entre los 61 y los 86 años, con promedio 74,39. Se tomaron los parámetros de riesgo propuestos por Marx, se clasificaron según número de lesiones, estadio de la lesión, localización de la lesión y se compararon con niveles de CTX de los pacientes. Encontraron resultados estadísticamente significativos entre la severidad de la lesión y la evaluación de riesgo utilizando CTX.
Lazarovici (20) indica que por la amplia variabilidad de los resultados no se puede sugerir que los niveles de CTX se puedan utilizar como el marcador predictivo final para determinar si un paciente puede o no desarrollar OMIB. Sin embargo, se puede decir que cuando el nivel de CTX es menor de 150 pg/ml, el riesgo de desarrollar la patología aumenta significativamente tal como lo había citado Marx (1).
Lee (21), no encontró una relación directa entre los valores del CTX y el potencial para desarrollar OMIB, basado en que los 21 pacientes con valores menores de 100pg/ml que se realizaron un procedimiento y no suspendieron el medicamento, ninguno de ellos desarrolló OMIB.
Concluye que el uso de marcadores químicos no tiene validez para evaluar con precisión el nivel de riesgo de desarrollar OMIB y que no hubo correlación entre comorbilidades y la patología.
Passof (5) realiza una revisión bibliográfica para determinar la predictibilidad del CTX en el riesgo de padecer OMIB, encontrando 11 artículos relacionados directamente con el problema. De éstos, 8 documentos no reportaron una relación directa entre el CTX y la efectividad como herramienta para predecir una OMIB. Solo 3 artículos si encontraron una relación directa, incluido entre éstos el de Marx del 2007 (1). Los otros dos del mismo grupo de investigadores.
Avolio et al. (22) realizaron un estudio para determinar si el CTX serológico es útil para indicar el nivel de actividad metabólica del hueso mandibular. Seleccionaron treinta y seis pacientes, de los cuales 10 se encontraban sanas y 26 enfermas, todas eran posmenopáusicas y mayores de 50 años o más. Se utilizó la densitometría mineral ósea (DMO) como criterio para la selección de los pacientes con masa ósea normal y anormal. Se analizó la captación de radioisótopos en el cuello femoral (R2) y el cuerpo mandibular (R1), además del CTX serológico. Pudieron comprobar que los pacientes que presentaron una DMO baja, como consecuencia de la posible elevación de la actividad de resorción, presentaron niveles de CTX altos, producto del bajo nivel de la remodelación ósea y este marcador si es útil para medir la actividad metabólica en mandíbula.
Conclusiones
La prueba CTX no demostró una gran efectividad como predictor definitivo de riesgo de padecer osteneocrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos, pero es útil para calcular el tiempo en que se debe suspender el medicamento para alcanzar niveles más altos de recambio óseo y disminuir así la posibilidad de padecer OMIB después de una extracción o cirugía oral. Por lo tanto es una prueba útil para informar al odontólogo acerca del grado de actividad en el recambio óseo y así poder aconsejar al paciente.
A pesar de que Marx (1) estableció que al suspender el bifosfonato oral, el valor de CTX aumentaría 26,4 pg/ml al mes, esa aseveración podría discutirse ya que otros investigadores demostraron que el incremento del CTX por mes puede ser variable.
El CTX no es predictivo, pero puede ayudar a clasificar a los pacientes dentro de una línea de "seguridad" la cual debería estar por arriba de los 200 pg/ml.
Los niveles bajos de CTX podrían servir para aplazar un procedimiento quirúrgico que no se considere urgente. Se recomienda aumentar a 200 pg/ml la línea de riesgo quirúrgico en relación a los 150 pg/ml recomendados por Marx.
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