Sol ana brons tümörüne sag torakotomi ile izole sleeve rezeksiyon/Isolated sleeve resection of left main bronchus tumor through right thoracotomy

Headnote

Özet

Trakeobronsial sistemin mukoepidermoid karsinomlari, submukozal bezlerden gelisen ve primer tedavisi cerrahi olan malign tümörlerdir. Parankim hasari yapmamis ve brons disina yayilimi yok ise izole parankim koruyucu rezeksiyon yapilabilir. Hastamiz, sol ana bronsta yerlesik karinaya bir cm uzakliktaki polipoid lezyonundan biyopsi ile düsük dereceli mukoepidermoid karsinom tanisi alan bir olguydu. Radyolojik tetkiklerinde sag alt lobta da minimal FDG tutulum gösteren parankim nodülü saptanmasi üzerine hem nodülün degerlendirilmesi, hem de proksimal yerlesimli sol ana brons tümörü nedeniyle; hastaya sag torakotomi ile girisim planlandi. Parankim nodülü benign olarak bildirilince, hastaya sol ana brons izole sleeve rezeksiyonu yapildi. Nadir uygulanan cerrahi rezeksiyon teknigin, literatür esliginde tartisilmasi amaçlanmistir.

Anahtar kelimeler: Mukoepidermoid karsinom, izole sleeve, torakotomi

Isolated sleeve resection of left main bronchus tumor through right thoracotomy

Abstract

Mucoepidermoid carcinomas of the tracheobronchial system is a malignant tumor arising from submucosal glands, and the primary treatment is surgery. Isolated bronchial sleeve resection can be performed if there is no parenchymal damage and/or no invasion outside of the bronchus. The patient with a polypoid lesion one cm from the carina in the left main bronchus, whom biopsy was reported as low-grade mucoepidermoid carcinoma underwent positron emition tomography revealing parenchymal nodule at right lower lobe with minimal FDG uptake with no distant organ and lymph node metastasis. To evaluate the nodule and approach the proximally located tumor in left main brochus; right thoracotomy was planned. When parenchymal nodüle reported as benign, isolated bronchial sleeve resection made to left main bronhus. The rare resection technique discussed with a review of the literature.

Keywords: Mucoepidermoid carcinomas, isolated sleeve, thoracotomy

GÍRÍS

Trakeobronçial sistemin mukoepidermoid karsinomlari, submukozal bezlerden geliçen, yavaç büyüyen ve primer tedavisi cerrahi olan malign tümörlerdir. Trakeobronçial sistemde çok nadir görülürler ve primer akciger tümörlerinin % 0,1-0,2'sini oluçtururlar [1]. Düçük dereceli tipi %80'ini oluçturur. Genç hastalarda düçük dereceli tip görülür ve cerrahi ile tam kür saglanir [2]. Tipik olarak obstrüksiyon bulgulari ile karçimiza çiksa da nadiren astim ya da kronik obstrüktif akciger hastaligi olarak da yanliç tani alabilir [3]. Cerrahi yaklaçim, tümör yeri ile yakindan iliçkilidir. Santral yerleçimli sol ana bronç tümörüne küratif yaklaçimin sag torakotomi ile olabilecegi olgumuzda gösterilmi^tir.

OLGU SUNUMU

31 yaçinda kuru öksürük ile hastaneye baçvuran, ôzgeçmiçinde özellik olmayan erkek hastanin solunum kapasitesi düçüklügü nedeniyle ileri tetkik yapilmiç. Toraks bilgisayarli tomografisinde sol ana bronç proksimal kesiminde 12 mm çapli yumuçak doku dansitesinde görünüm saptanip (Çekil 1a,1b) yapilan brokoskopide sol ana bronçta karinaya yaklaçik 1 cm uzaklikta polipoid yapili kanamaya meyilli lezyon tespit edilip biyopsi alinmiç. Histopatolojik inceleme sonucu düçük dereceli mukoepidermoid karsinom olarak raporlanmiç. Pozitron emisyon tomografisi sonucunda sag alt lob superior segmentte subplevral yerleçimli 6 mm çapinda parankim nodülü (SUDmax:1,6) ve sol ana bronç proksimali anterior duvardaki 1 cm çapinda intraluminal yumuçak doku lezyonu (SUDmax:3,4) olarak raporlanmiç (Çekil 1c). Sag akcigerdeki nodülü de ayni seansta incelemek ve tümörün karina ile olan iliçkisini daha rahat degerlendirebilmek amaciyla sag torakotomi ile rezeksiyon karari alindi. Rijid bronkoskopi ile tümörün makroskobik olarak karinaya invaze olmadigi ve endobronçiyal tümörün tam yeri tespit edildi. Ardindan sag torakotomi ile önce pulmoner nodüle wedge rezeksiyon uygulandi. Histopatolojik inceleme benign olarak raporlandi. Azygos ven diseke edilerek karina ve sol ana bronç askiya alindi (Çekil 2a). Sol ana bronça karinadan 1 cm mesafeden kesilip polipoid kitlenin kaynakladigi iki kikirdak halka çikartildi. (Çekil 2b) Bronç cerrahi sinirlarda malignite tespit edilmemesi üzerine 3/0 polipropilen sütür ile uç uca anastamoz yapildi. Mediastinel ve hiler lenf nodu diseksiyonu yapildi. Postoperatif komplikasyon geliçmeyen hasta beçinci günde cerrahi çifa ile taburcu edildi. Histopatolojik inceleme sonucu orta derece mukoepidermoid karsinom olarak raporlandi. Hastaya post operatif kemoradyoterapi verilmedi. Hastanin 3. ay kontrolü tamamen normaldi, toraks tomografisi ve bronkoskopisinde karina ve sol ana bronç açisinda stenoz izlenmedi (Çekil 3).

TARTIÇMA

Mukoepidermoid karsinom, submukozal glandlardan geliçen, nadir görülen ve histopatolojik bulgulara göre düçük, orta veya yüksek dereceli olarak siniflandirilan malign tümörlerdir [2]. Hava yollarindaki en sik yerleçim yerlerii ana bronç, lob ve segment bronçlari olup, irritasyona bagli öksürük ve dispneye neden olurlar. Tani siklikla bronkoskopik biyopsi ile konur. Hem yüksek dereceli hem düçük dereceli mukoepidermoid karsinomlar için cerrahi temel tedavi yöntemidir [4].

Düçük dereceli malign tümörlerde günümüzde parankim koruyucu cerrahi önerilmektedir. Sleeve rezeksiyon veya bronkoplastik prosedurlerin standart tedavi oldugu, kisa ve uzun dönem sonuçlarinin iyi oldugu bildirilmektedir [5]. Akciger kanseri, bronçiyal karsinoidler, bronçiyal tümörler, travmatik veya benign bronçiyal darliklarda, havayolunun travmatik kopmalarinda, hamartom, lipom, schwannom ve granuler hücreli myoblastomlarda da parankim koruyucu cerrahi önerilmektedir. Ana bronç veya intermedier bronç yerleçimli tümörlerde parankim koruyucu komplet rezeksiyonla tümörü uzaklaçtirmak mümkündür. Hatta segmental bronçial sleeve rezeksiyon yapilarak tüm akciger parankiminin korundugu olgular da bildirilmiçtir [6].

Cerrahi yöntem seçimi ise tümörün yerleçimine bagli olarak degiçmektedir. Özellikle sol ana bronç yerleçimi olan ve/veya karina tutulumu da olan hastalarda karinaya eriçim için sag torakotomi önerilmektedir [7]. Median sternotomi de bu hastalarda karinaya daha rahat müdahale imkani saglamasi ve torakotomiye göre daha az agri olmasi nedeniyle tercih edilebilir [8]. Selektif akciger ventilasyonunu takiben seçilen teknikle eksplorasyona baçlanir ve bronç cerrahi sinir tümörden yeteri kadar uzak oldugu düçünülen hastalarda frozen inceleme sonucu beklenirken anastamoz içlemine baçlanabilir.

Histopatolojik olarak temiz cerrahi sinir ve lenf nodu yayilimi olmamasi hastalik için kürdür. Sagkalim da lenf nodu yayilimi olup olmamasina bagli olarak degiçmektedir [2]. Düçük dereceli tümörlerde lokal büyüme ile bölgesel lenf nodlarina yayilim %5'ten azdir. Uzak metastaz nadiren meydana gelir.

Olgumuzdaki gibi sol ana bronç proksimal yerleçimli tümörlerde izole bronçial sleeve rezeksiyon sag torakotomi ile rahatlikla gerçekleçtirilebilecegi gôsterilmiçtir. Bu ve benzeri düçük grade malign tümörlerde bronçial sleeve rezeksiyonlar parankim kaybi olmadigi için hastada fonksiyonel kayba neden olmamakta ve ilk planda tercih edilmelidir.

Çikar Çatiçmasi Beyam: Yazarlar çikar çatiçmasi olmadigini bildirmiçlerdir.

Finansal Destek: Bu çah§ma her hangi bir fon tarafindan desteklenmemiçtir.

Declaration of Conflicting Interests: The authors declare that they have no conflict of interest.

Financial Disclosure: No financial support was received.

References

KAYNAKLAR

1. Heitmiller RF, Methisen DJ, Ferry JA, et al. Mucoepidermoid lung tumors. Ann Thorac Surg 1989;47:94-9.

2. Vadasz P, Egervary M. Mucoepidermoid bronchial tumors: a review of 34 operated cases. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:566-9.

3. Cicutto LC, Chapman KR, Chamberlain D, Dawney GP. Difficult asthma: consider all of the possibilities. Can Respir 2000;7:415-8.

4. Ishizumi T, Tateishi U, Watanabe SI, et al. 18 FDG-PET/CT imaging of the low grade mucoepidermoid carcinoma of the bronchus. Ann Nucl Med 2007;20:299-302.

5. Suen HC, Meyers BF, Guthrie T, et al. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies. Ann Thorac Surg 1999;67:1557-62.

6. Yavuzer S, Yüksel C, Kutlay H. Segmental bronchial sleeve resection: preserving all lung parenchyma for benign/low-grade neoplasms. Ann Thorac Surg. 2010;89:1737-43.

7. Haralabos Parissis, Vincent Young. Carinal surgery: experience of a single center and review of the current literature. J Cardiothorac Surg. 2010;5:51.

8. Maruf Çanli, Bülent Tunçôzgür, Ahmet Feridun I^ik, et al. Sleeve resection of mucoepidermoid carcinoma in left main bronchus through median sternotomy. Turk Gogus Kalp Dama 2010;18:151-3.