Health advocacy by nurses in the Family Health Strategy: barriers and facilitators

Submission: 04-06-2016 Approval: 02-02-2017

ABSTRACT

Objective: Identify the barriers and facilitators of health advocacy to users delivered by nurses from the Family Health Strategy. Method: Qualitative study carried out with nurses from the Family Health Strategy of a city in the south of Brazil. Study participants were 15 nurses, who were interviewed. The content of the interviews was recorded, transcribed and analyzed in the light of the discursive text analysis. Results: Two categories emerged, one about the lack of organization at the workplace, bureaucracy and limitations to professional work in health environments, and another about the facilitating aspects to exercise advocacy both individually and collectively. Conclusion: When nurses, provided with technical, scientific and relational knowledge, are empowered to make decisions, they are not only supported by other professionals at work but also develop actions of health advocacy to users, thus qualifying the care delivered.

Descriptors: Health Advocacy; Primary Health Care; Nursing; Integrality in Health; Power.

RESUMO

Objetivo: Identificar as barreiras e facilitadores da advocacia em saúde dos usuários por enfermeiros da Estratégia Saúde da Família. Método: Estudo qualitativo realizado com enfermeiros da Estratégia Saúde da Família em uma cidade no sul do Brasil. Participaram 15 enfermeiros mediante uso de entrevistas gravadas, transcritas e analisadas a luz da análise textual discursiva. Resultados: Emergiram duas categorias, uma discorrendo sobre a falta de organizaçao do trabalho, da burocracia e das limitaçöes para atuaçao profissional nos ambientes de saúde e outra sobre os aspectos facilitadores para o exercício da advocacia de forma individual e coletivamente. Conclusāo: Quando o enfermeiro, imbuido dos saberes técnicos, científicos e de relacionamento, desenvolve sua autonomia na tomada de decisöes, além de contar com o apoio de outros profissionais no trabalho, consegue desenvolver açöes de advocacia em saúde aos usuários e, assim, qualifica o cuidado prestado.

Descritores: Advocacia em Saúde; Atençao Básica a Saúde; Enfermagem; Integralidade em Saúde; Poder.

RESUMEN

Objetivo: Identificar las barreras y facilitadores de la acción política en salud de los usuarios por parte de enfermeros de Estrategia Salud de la Familia. Método: Estudio cualitativo realizado con enfermeros de Estrategia Salud de la Familia en ciudad del Sur de Brasil. Participaron 15 enfermeros mediante entrevistas grabadas, transcriptas y analizadas por análisis textual discursivo. Resultados: Surgieron dos categorías, una discurriendo sobre falta de organización del trabajo, la burocracia y las limitaciones de actuación profesional en ámbitos sanitarios, y otra sobre aspectos facilitadores para el ejercicio de la acción política de modo colectivo e individual. Conclusión: Cuando el enfermero, poseedor de conocimientos técnicos, científicos y de relación, desarrolla su autonomía para toma de decisiones, contando con el apoyo de otros colegas profesionales. Consigue desarrollar acciones políticas en salud para los usuarios, calificando así la atención brindada.

Descriptores: Defensa de la Salud; Atención Primaria de Salud; Enfermería; Integralidad en Salud; Poder.

INTRODUCTION

Primary Health Care (PHC) provides to professional nurses a promising work space to develop community-oriented actions on health promotion and disease prevention. In addition, it expands the insertion of nurses, who usually take on the frontline in relation to other health professionals when they develop care, administrative and educational activities crucial to consolidate and strengthen the Family Health Strategy (FHS) in the scope of the Brazilian Unified Health System (SUS)(1).

The FHS, in turn, recommends the PHC reorganization and the consolidation of the SUS principles, giving priority to actions aimed to promote, protect and recover health in a comprehensive and consistent way, focusing care on family health, understood in the light of its physical and social environment^. In the FHS nurses serve as mediators in the structural and functional reorganization of the service, in the micro/macro-political changes of the healthcare system to provide it with an important social and historical trait, and also enable advances to the category and the social building of health(4).

In the light of the FHS work, nurses take on the role of enabling agents so that individuals, families and groups can develop skills and abilities to be consciously empowered in health issues, and be capable of promoting the exercise of citizenship(5). Nurses should try to exercise health advocacy at different stages of interaction since this is a core component of the nursing practice^.

In a broader view, health advocacy may comprise different dimensions such as to communicate, inform, educate, protect, talk about, build sound relationship/link, and also keep the focus on social issues(8) through different actions developed by nurses on behalf of users and the community. In the FHS context, health advocacy is perceived as an integral part of the professional work of nurses to promote the users' wellbeing and empower them(9_10).

Health advocacy is not limited to the user-nurse relationship. It concerns a triad: nurses, users and other professionals who make up the multiprofessional health team. Therefore, in addition to performing their care activities with excellence, nurses are expected to maximize the situations that lead them to work as political agents, pursuing changes as advocators of the users' and community's health(11). This political view of nurses supports the work process innovation, advocating for individual and collective health(12). This practice should be permanently developed in PHC.

Thus, healthcare practices should be strengthened through the work of nurses jointly with other healthcare professionals and users to build accountability plans and seek comprehensiveness in healthcare and advocacy for the right to health(11). In the FHS, when nurses work to improve the community's quality of life they also aim to advocate for the users' health, fostering their empowerment as agents of their own health(12_13).

Here, empowerment refers to building responsible organizations and communities through a process in which the individual takes on control over his/her life and democratically participates in the everyday life through different collective arrangements, and is skilled to criticize and change the environment. It should comprise methods that enable the full achievement of the users' rights, used as a way to foster health promotion, and individual and collective actions that entail efficient results(14).

Advocacy for users as a subject of actions is closely related to power and empowerment. Power, understood as something inherent to autonomy, an individual need to manage physical and social demands, or a relational building of actions and reactions capable of delegating representation to someone(15). Considering the aforementioned, the research issue was the lack of knowledge about the barriers and facilitators of health advocacy of users by FHS nurses.

OBJECTIVE

The objective of this study was to identify the barriers and facilitators of health advocacy of users by nurses working in the Family Health Strategy.

METHOD

Ethical aspects

Ethical aspects were fully complied, and the project was approved by the local ethics committee. This article is part of the macro-project named ?Advocacia do paciente e coping na enfermagem: possibilidade de exerc?cio do poder mediante vivencias de sofrimento moral", process CNPq 474761/2012-6.

Study type

This is a qualitative, descriptive and exploratory study.

Methodological procedures

Study setting

The study comprised nurses working in the FHS of a municipality with 210,000 inhabitants in the south of Brazil. The city has 32 primary health care (PHC) units of which 19 have FHS teams and 13 follow the traditional PHC model.

Data source

The study participants were 15 nurses selected through snowball sampling. Based on previous knowledge of the primary health care units and workers in the investigated municipality, emphasizing the education links previously established by the researchers' university, a nurse renowned for advocating for users was identified and selected to be interviewed. After the interview, he was asked to indicate another nurse with the features required to the study, i.e., being renowned for advocating for users and so on, until the respondents' possibilities of nominating new participants were exhausted(16).

The inclusion criteria were as follows: being a nurse and working in the FHS for at least six months, being this the minimum length for professionals to fit into the working environment. The study disregarded nurses on vacation or on leave. In this study, participants were identified by the letter E and a sequential number (E1 to E15), following the order of interviews.

Data collection and organization

Data were collected from January to May 2015 at different FHS units, according to the participants' working site and their preferences. Interviews lasted 40 minutes on average, were recorded and included closed-ended questions to characterize participants, and open-ended questions focusing on aspects related to health advocacy actions and user's empowerment by PHC nurses.

Data analysis

Data analysis was based on the transcription of interviews, using the discursive text analysis(16). It was carried out in four stages: unitization of texts; establishment of relationships; capture of the new emerging text; building of a self-organized process. Unitization stood for the researcher's immersion in the transcription of interviews through the deconstruction of texts and their division into units of meaning which were further rewritten to take on the fullest possible meaning. This stage was followed by the coordination of similar meanings, i.e., the process of establishing links or categorization(16).

During categorization, relationships among units of meaning were found and further compared to gather similar elements of meaning in intermediary categories and, then, in two final categories. After capturing the new emerging text, the description and construing of the senses and meanings arising from the text were encompassed, enabling the production of new understandings about the phenomenon of health advocacy and user's empowerment in nursing(16).

RESULTS

Regarding participants, ages ranged between 25 and 58 years, all women, 12 with a specialization course as their highest degree, three holding a Master's degree. The length of professional experience ranged from 10 to 28 years and length of work as nurses in the FHS ranged from 9 months to 16 years.

Through the analysis of interviews, two categories related to the main barriers and facilitators perceived by nurses during their work in the FHS were identified: (Dis)organization of work, bureaucracy and restrictions in the workplace: when difficulties restrict actions of health advocacy; Overcoming barriers: when the exercise of advocacy starts from personal and collective.

(Dis)organization of work, bureaucracy and limitations in the workplace

Regarding the barriers to the nurse's work in relation to advocacy in user's health in the FHS scope, the following aspects were highlighted: shortage of material and financial resources; improper facilities that are not welcoming to users; work overload with sharp bureaucratic demand; lack of autonomy of nurses in the workplace; lack of care continuity in PHC regarding referral/counter-referral issues; lack of political participation of users, focused exclusively on the identification of traditional care models that do not perceive users as a subject with potential to decide what is better to their family, and to their family's and community's health.

A highlight is the low adherence by the community, with little commitment and lack of co-responsibility of users. It has also found professionals without the proper profile to meet the work dynamics in the FHS such as multiprofessional teamwork and consistent exchanges within the team, in addition to professional disengagement of some FHS team members. Shortage of resources was pointed as a barrier that hinders actions of health advocacy by nurses at the FHS, since it hampers or even prevents the development or planning of such actions, demanding significant efforts to perform activities or even prevent them from happening.

So, the shortage of resources available to us really restricts things, and we must do our best to, many times, get almost nothing. (E1).

We could do much more, but we are hindered in everything. There is no vehicle to move in the community, depending on the distance it is really tough. (E7)

Similarly important among the hindering factors to the smooth development of nurses' work as advocators in health in PHC are unsuitable facilities due to lack of space, light or comfort. The inexistence of an adequate physical structure is a barrier to the interactions among nurse, team and users, frequently making users give up from attending the activities scheduled in PHC.

We try to make things that are just beyond the possible but sometimes we miss the structure, there is no space, no material. (E5)

Our development to the group is very hard, there is no place to do it, even here the group of chronic patients meets on Monday afternoon, everyone in a room with no windows, I feel like in an oven, here we miss structure to develop the dynamics, so I always wonder: I'll assemble a group, so you are there doing it, they come once and find this (lack of structure, heat, space) they won't come the second time. (E8)

Work overload, bureaucracy and lack of autonomy have also been mentioned as barriers that impair nurses from performing their actions in the FHS, mainly those related to user's health advocacy. When performing their work, nurses must decide which activities they will perform, and they end up leaving others aside - like the bureaucratic ones - thus worsening the lack of autonomy faced by nurses in given situations - for example, decisions that demand stronger engagement to be executed.

The difficulty is the shortage of personnel, material, and maintenance is also troublesome. We send the order, request and get no return. And the personnel, without personnel it is very difficult. (E10)

By the end we somehow leave the bureaucratic work aside and, then, you have to go after it to meet deadlines, because bureaucracy abounds, because we have the general productivity red tape and that specific to the strategy. (E11)

Many barriers regarding material and human material, really bureaucratic issue, I guess this is the main impairment to develop the work. (E13)

Nurses must cope with care and administrative issues, many times, and most of the times this administrative and care issues are not restricted to your area, they concern the unit, mainly the administrative unit. So, work overload is prominent. (E8)

The lack of autonomy was also quoted as a barrier for nurses to perform their healthcare action in a comprehensive and decisive way. Despite being familiar with the means to perform their work the respondent nurses stated to find barriers related to the provision of information and care to users, because they have to deal with contradicting decisions by other professionals regarding continuity of the action. This hinders or even prevents their actions, mainly health advocacy and users' empowerment.

Even because something I find... you see... nurses' autonomy in the FHS is very limited, I see that people ask for more, if [I] had more autonomy, everything we must ask the Secretariat. And we are very restricted to the space here. If it is something internal, we can solve, but anything that goes a little beyond it, I have reconsidered. (E6)

So, the nurse's autonomy in the FHS is very limited, it is much more administrative than care-related. Because, sometimes you will render a nursing appointment, you stay there for 30 or 40 minutes with him, and then you spend 30, 40 minutes completing the paperwork. This time you could be listening to them. (E4)

Another highlight in the study was the short effectiveness between referral/counter-referral which disrupts healthcare delivery between services. The respondent nurses stated to refer users to other instances, other levels of complexity, but when the patients return they bring no referral, no feedback on the healthcare provided to them in other services, which would allow more effective continuity of care.

We miss a directed flow where users come, receive care and are referred in that sector, then come back to you with feedback. (E2)

Another negative factor for nurses to serve as health advocators in the FHS is the weak political participation of users. It is worth mentioning that when nurses perform actions on health education and promotion they should share the responsibility of decisions on healthcare with users. However, users usually disregard the need for their political participation, and their responsibility towards their health and community.

We perceive some resistance among the population to adhere to these programs, so we have dropouts, people get exhausted, tired. (E2)

I have tried to implement the local health council, but I just can't do it because they don't perceive the importance. And in other places the council is assembled, claim is present. Here no, I've tried many times, I invite them and nobody wants! (E3)

This community is very engaged, but I guess welfarism is too strong; health education simply doesn't exist with them; they are used to place a responsibility that is not mine, they want me to solve things for them. (E11)

So the community is not interested in fighting for improvements to themselves. (E15)

Facilitators to the exercise of advocacy: when the exercise of advocacy starts from personal and collective

Among the main facilitators referred to in the study, it is worth mentioning the personal and collective elements that try to cope with the imposed restrictions, such as interaction in the multiprofessional team, adherence of users, professional commitment with the PHC model, establishment of links between users and FHS professionals, and the embracement dynamics. Users' co-responsibility is likely to influence local health issues and also favors more effective health care focused on the community's actual needs.

Regarding facilitators of the nursing work as user's health advocators in the FHS, a highlight is the positive interaction with the multiprofessional team considering that exchanges among professionals foster the planning of different actions on health promotion, prevention and care aimed to improve the local community's quality of life.

I guess that in the FHS what facilitates our work is the team union. Having a group of persons working together, taking things on together. Everybody is working, exchange is really huge. Also, as we work together things are closer, which also facilitates. A core facilitator is to have the team working as a team; this is extremely important to have things working well. (E11)

We work in a team vision, and although each one plays a role, we work focused on the team. (E13)

We take the problem of that person and discuss it with the community agent to get to know the person's involvement with the family, jointly with the physician, the nursing aide, because each team member has a different view of the user. (E4)

Another facilitator of the exercise of health advocacy and users' empowerment by nurses in PHC is the adherence of some users and their active participation in healthcare-related decisions in the unit. Co-responsibility in decision-making is a core factor for health advocacy, since the effective participation of users denotes responsibility with their family's health and theirs, and allows them to exercise their autonomy in healthcare by being active and engaged members in the community.

I guess this team engagement and the active community facilitate the work. (E9)

I recall a woman who didn't want to make use of insulin until she perceived she needed it through our talks to her.

Today she uses insulin with the syringe and manages it, she took long to adhere, but now she does it. (E10)

I guess this was a great achievement of all of us, the team, because just coming here, attending the appointment and getting the prescription isn't enough; users must be committed. (E4)

Professionals committed to the PHC work model enable health practices and the exercise of user's health advocacy, developing actions in line with the principles of comprehensiveness and community participation, being attentive and available to listen to users, and being knowledgeable.

Here in the strategy we are always available to help, to listen, to clarify doubts. We are available eight hours a day! When they want to talk about personal matters, even if in private, we are totally available. (E14).

I used to keep everything well-organized. So, I have my controls, when I will inform the productivity I check the appointments for the month, so this is something that makes things easier to me. If I want to know how many pregnant women I'm taking care of, it is on the records; if I want to know how many children take childcare, I must have the information always at hand. (E7)

The practices of health advocacy performed by nurses give rise to links between users and the FHS professionals. These links are developed through continuous and local contact, many times even in the home environment, with greater openness and trust among participants, and more effective exchanges focused on the actual needs of the community, which allows providing comprehensive care.

I notice it when they feel at home [health unit] and we also empower them at home. Like in homecare, we enter their homes, knock the door and get into their homes, as we are no strangers we have links with them. Ties are very strong. (E13)

As we continuously perform this work, many times before getting pregnant they have participated through the family planning group, or through a nursing appointment or through the Pap smear test. So, they already have a link and when they come, they participate more frankly, spontaneously, and this proximity enabled by the FHS is very good because we know where they live, it is always the same professional providing care, this facilitates the link and their confidence in the professional as well. (E9)

Professional appraisal facilitates the nurses' actions as health advocators in PHC, and all professionals may share the same room for considerations, insights and opinions about the best conducts in each context:

We see there is no such an image of the physician, of the psychologists, everyone is equal, their participation in the FHS is equally important, it is the technician, the nurse, the physical education teacher, it is the physician, so all have the same importance because we are part of a team. (E2)

The strategy boosts our profession. It allows us, as nurses, to do better for users, as it places you in a multiprofessional team. (E8)

Embracement of users was also mentioned as an important action that enables nurses to exercise health advocacy, as it allows the FHS professionals to get to know and perceive the users' needs as soon as they join the FHS. The priority function of embracement, in addition to improve health care quality, is to expand the establishment of links to work with greater problem-solving capacity.

I try to embrace, build good links, links with the community and use these tools as instruments to improve the user/team relationship. Get to know the person better to be more attentive, sometimes even when in a hurry, listen, effectively apply the strategy of embracement/link to improve this relationship; [users] will come to the health unit more frequently, will have better response to the treatment; sometimes the person resists to recognize a diagnosis, or to try to build links with the unit. (E6)

DISCUSSION

Among the barriers nurses found when fostering actions of health advocacy and users' empowerment in PHC, there are impairments related to shortage of material and financial resources; unsuitable facilities that hinder carrying out activities with users; work overload added to the sharp bureaucratic demand; nurses' lack of autonomy; traditional healthcare models that hinder the nurses' political work in the community; and, lack of referral/counter-referral in services that interfere in health care continuity.

The shortage of material resources and teams hinders planning actions oriented to users, and the delivery of proper health care to them. As approached in a study with nurses that identified the social representations of vulnerability and empowerment in the context of relationships between professionals and the workplace, there is an antagonism regarding the need to promote proper care and the structural, political, economic and cultural problems found in health, which should be overcome to support and improve healthcare workplaces(17). Despite the nurses' efforts to develop their actions, they find barriers of institutional, technological, political and social nature that weaken professionals in their multiple dimensions(18).

The existence of communication barriers between the different health system levels was also appointed as a restricting factor to the nurses' work as health advocators. To a large extent, this fact is characterized by double or no information between the unit professionals, coordinators and the population, associated with the consistent displacement of FHS nurses to perform managerial activities, which causes work overload(19). Among the barriers to the exercise of health advocacy and users' empowerment by nurses, work overload stands out. It is also related to the unsuitable physical structures and shortage of health professionals, considering that in the absence of team members nurses have to perform other activities that prevent them from fulfilling with quality their core actions of promotion, prevention and protection to the health of users in the FHS(19).

Work overload usually makes nurses cope with moral problems, notably related to feelings of helplessness and lack of autonomy regarding the users' wellbeing(7'20). When delivering healthcare to users, as well as in the issues they advocate on the users' behalf, nurses make their technical-scientific knowledge available and take on the responsibility for decision-making and for their actions(21). However, they may have to deal with impairments imposed by other professionals, healthcare discontinuity regarding referral/counter-referral and the resulting lack of autonomy and moral suffering. However, as health advocators on behalf of users, nurses bear the moral and professional responsibility of challenging, thinking over, defending the user and, whenever required, reporting practices by other professionals that could have negative effects on the patients' healthcare(7'22).

These barriers impair nurses from being politically active in relation to users' healthcare and to the FHS team interactions, preventing them from advocating health issues. The facts presented herein bring the FHS environment closer to the traditional biomedical model adopted by most hospital institutions, where poor relations are translated into fragmented and one-time health actions that effectively disregard the users' uniqueness. It is worth mentioning that the nurses' political action, regarded as a crosscutting knowledge, contributes to provide professionals with a broader view, strong responsibility and commitment as agents of the organizational, social and political change(3-20'22).

As the last challenge posed to the exercise of health advocacy by nurses, care fragmentation should be noted. The provision of health care that fails in appraising users as biopsychosocial-cultural beings prevents users from exercising autonomy. Comprehensive health care, in contrast, is a holistic approach of the human being where users are perceived as a whole. To understand health care beyond cure or disease, nurses should take care of people's health as a whole, fostering users' autonomy with an emphasis on the ethics of relationships among all players(21-23).

Regarding facilitators of health advocacy and users' empowerment in the FHS, the study disclosed links among users, nurses and the multiprofessional team that are crucial to promote positive exchanges among players. In this sense, research data are in line with a study carried out in PHC which approached health promotion and community participation in the search for better health results, which evidenced the important role played by the coordination between the community and the FHS team professionals to promote health, notably the community engagement and interest to participate in organized local groups(24).

Community participation in health issues leads to the promotion of community health. Still in the interactions with the community, the FHS team's work mediates interpersonal relationships among professionals, users and communities with high indexes of adherence, through the participatory management of community actions consolidated through the community's interest to to sustain and qualify them in terms of work conditions(24).

Another crucial factor for nurses as community advocators is the embracement of users at the services' entry door. Embracement, as a strategic tool, is completely opposite to the biomedical model that prevailed for decades as the only option, without meeting the population's actual needs since it is characterized by individualized service focused on the complaint, biological aspects, care fragmentation having the hospital as the main health care setting(21-25).

Embracement recalls issues of workplace organization with an emphasis on the ethical and political dimensions of professionals in contact with users, as well as on the reformulation of the health care and managerial model to facilitate access to the service offered, to relax and expand clinical care and favor interdisciplinary care(26). Embracement considers the spoken and non-spoken needs of users so that workers and users can focus on actions aimed at their singularities, with guidance on how to do them, demanding the multiprofessional team to use other technologies that allow the incorporation of users into actions, as it fosters and maximizes an individual's autonomy in health care production(27).

The work of FHS nurses causes mutual fulfillment of the basic human needs in the interaction established between these professionals and representatives of local groups organized to allow the effective implementation of participatory management in health. Nurses step into the complexity of local health determinants, advancing in terms of solving community problems(24'28). Moreover, nurses are acknowledged for their huge potential to manage the FHS, contributing to enhance the reliability and visibility of nursing as a reference in health care to the community. As such, nurses can exercise their professional autonomy and enhance their own satisfaction, as well as that of the team and users, increasing the profession visibility.

Study limitations

The limitations of this study are regard the fact that it was performed in one single context. This evidences the need for new studies at other sites to verify whether these barriers and facilitators occur in other health spaces considering that this study was performed in one single city and in the Brazilian context.

Contributions to nursing

The study found that nurses committed to health advocacy can positively intervene in the improvement of the community's health, mainly in issues related to users' empowerment.

FINAL CONSIDERATIONS

This study disclosed the barriers and facilitators that nurses find when exercising health advocacy and users' empowerment in primary health care, emphasizing the important role of this action to foster the community's defense and autonomy. Most of the barriers faced in the nurses' work are physical and material such as unsuitable structure, shortage of human and material resources, in addition to work overload. As regards the facilitators found, the most relevant ones related to: links built between professionals and the community; mutual respect; collective participation in discussions and interventions on health; professional commitment; and, embracement as a unique moment in PHC to get nurses closer to users.

The establishment of advocacy in primary health care by nurses passes by the need to change their attitudes, taking on their autonomy, singular knowledge and core role in health spaces, in an attempt to associate nurses' care actions and the establishment of affective links, and to strengthen citizenship and the social rights of users.

How to cite this article:

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CORRESPONDING AUTHOR Aline Belletti Figueira E-mail: [email protected]

Advocacia em saúde por enfermeiros na Estrategia Saúde da Família: barreiras e facilitadores

Health advocacy by nurses in the Family Health Strategy: barriers and facilitators

Acción política de enfermeros en Estrategia Salud de la Familia: barreras y facilitadores

Submissäo: 06-04-2016 Aprovaçâo: 02-02-2017

RESUMO

Objetivo: Identificar as barreiras e facilitadores da advocacia em saúde dos usuários por enfermeiros da Estratégia Saúde da Família. Método: Estudo qualitativo realizado com enfermeiros da Estratégia Saúde da Família em uma cidade no sul do Brasil. Participaram 15 enfermeiros mediante uso de entrevistas gravadas, transcritas e analisadas a luz da análise textual discursiva. Resultados: Emergiram duas categorias, uma discorrendo sobre a falta de organizaçao do trabalho, da burocracia e das limitaçöes para atuaçao profissional nos ambientes de saúde e outra sobre os aspectos facilitadores para o exercício da advocacia de forma individual e coletivamente. Conclusäo: Quando o enfermeiro, imbuido dos saberes técnicos, científicos e de relacionamento, desenvolve sua autonomia na tomada de decisöes, além de contar com o apoio de outros profissionais no trabalho, consegue desenvolver açöes de advocacia em saúde aos usuários e, assim, qualifica o cuidado prestado.

Descritores: Advocacia em Saúde; Atençao Básica a Saúde; Enfermagem; Integralidade em Saúde; Poder.

ABSTRACT

Objective: Identify the barriers and facilitators of health advocacy to users delivered by nurses from the Family Health Strategy. Method: Qualitative study carried out with nurses from the Family Health Strategy of a city in the south of Brazil. Study participants were 15 nurses, who were interviewed. The content of the interviews was recorded, transcribed and analyzed in the light of the discursive text analysis. Results: Two categories emerged, one about the lack of organization at the workplace, bureaucracy and limitations to professional work in health environments, and another about the facilitating aspects to exercise advocacy both individually and collectively. Conclusion: When nurses, provided with technical, scientifi c and relational knowledge, are empowered to make decisions, they are not only supported by other professionals at work but also develop actions of health advocacy to users, thus qualifying the care delivered.

Descriptors: Health Advocacy; Primary Health Care; Nursing; Integrality in Health; Power.

RESUMEN

Objetivo: Identifi car las barreras y facilitadores de la acción política en salud de los usuarios por parte de enfermeros de Estrategia Salud de la Familia. Método: Estudio cualitativo realizado con enfermeros de Estrategia Salud de la Familia en ciudad del Sur de Brasil. Participaron 15 enfermeros mediante entrevistas grabadas, transcriptas y analizadas por análisis textual discursivo. Resultados: Surgieron dos categorías, una discurriendo sobre falta de organización del trabajo, la burocracia y las limitaciones de actuación profesional en ámbitos sanitarios, y otra sobre aspectos facilitadores para el ejercicio de la acción política de modo colectivo e individual. Conclusión: Cuando el enfermero, poseedor de conocimientos técnicos, científicos y de relación, desarrolla su autonomía para toma de decisiones, contando con el apoyo de otros colegas profesionales. Consigue desarrollar acciones políticas en salud para los usuarios, calificando así la atención brindada.

Descriptores: Defensa de la Salud; Atención Primaria de Salud; Enfermería; Integralidad en Salud; Poder.

İNTRODUÇAO

O profissional enfermeiro encontra na Atençao Básica (AB) um promissor espaço de trabalho para desenvolver açöes de promoçâo em saúde e prevençao de doenças voltadas a comunidade, além de ampliar sua inserçao e, com frequencia, assumir a linha de frente em relaçao aos demais profissionais de saúde, ao desenvolver atividades assistenciais, administrativas e educativas fundamentais a consolidaçao e fortalecimento da Estratégia Saúde da Família (ESF) no ámbito do SUS(1).

A ESF, por sua vez, propöe a reorganizaçao da AB em saúde e a consolidaçao dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), com priorizaçao de açöes de promoçao, proteçao e recuperaçao da saúde de maneira integral e contínua, centrando a atençao na saúde da família, compreendida a partir de seu ambiente físico e social(2-3). Na ESF, o enfermeiro participa como mediador na reorganizaçao estrutural e funcional do serviço, nas transformaçöes micro-/macropolíticas do sistema de saúde, com finalidade de assumir um caráter social e histórico importante, além de permitir avanços a categoria e a construçao social da saúde(4).

Na perspectiva do trabalho na ESF, o profissional enfermeiro assume a atribuiçao de agente facilitador para que indivíduos, famílias e grupos possam desenvolver competencias e habilidades a fim de empoderarem-se conscientemente nas questöes de saúde, com possibilidades de promover o exercício de cidadania(5). O enfermeiro deve buscar atuar diante do exercício da advocacia em saúde nos diferentes momentos de interaçao, haja vista ser um componente essencial para a prática da enfermagem(6'7).

Numa visao ampla de defesa, a advocacia em saúde pode envolver diferentes dimensöes, tais como comunicar, informar, educar, proteger, falar, construir um bom relacionamento/vínculo, além de manter como foco as questöes sociais(8) por meio de diferentes formas do profissional enfermeiro agir em prol dos usuários e comunidade. No contexto da ESF, a advocacia em saúde é percebida como parte integrante da atuaçao profissional do enfermeiro na promoçao do bem-estar ao usuário, bem como na construçao da sua autonomia(940).

A advocacia em saúde nao diz respeito apenas a relaçao usuário-enfermeiro, mas a uma tríade: enfermeiros, usuários e demais profissionais da equipe multiprofissional de saúde. Dessa forma, o enfermeiro, além de desempenhar com excelencia suas atividades de cuidado, deve potencializar as situaçöes que o levam a agir como agente político, em busca de mudanças enquanto advogado em saúde dos usuários e comunidade(11). Essa visao política do enfermeiro investe na inovaçao do processo de trabalho, em defesa da saúde individual e coletiva(12) e é uma prática que deve ser permanentemente desenvolvida na AP.

Dessa forma, as práticas em saúde necessitam ser fortalecidas, com atuaçao nao só do enfermeiro, mas também dos demais profissionais de saúde e usuários, objetivando a construçao de planos de responsabilizaçao e da busca da integralidade na atençao e defesa dos direitos a saúde(11). Na ESF, o enfermeiro, ao atuar em prol da melhoria da qualidade de vida da comunidade, visa também advogar pela saúde dos usuários, com estímulo ao empoderamento enquanto seres responsáveis por sua saúde(1243).

Empoderamento, neste meio, remete a construçao de organizaçöes e comunidades responsáveis, mediante um processo no qual o indivíduo obtém controle sobre sua vida e participa democraticamente no cotidiano, por intermédio de diferentes arranjos coletivos, com competencias para criticar e modificar seu meio. Deve compreender métodos capazes de construir possibilidades de realizaçao plena dos direitos dos usuários, utilizado como forma de fomentar a promoçao da saúde, açöes individuais e coletivas que tragam resultados eficazes(14).

Observa-se que a defesa do usuário, enquanto ser de açöes, tem estreita relaçao com o poder e o empoderamento. Poder, entendido como algo próprio da autonomia, uma necessidade de exercício individual para lidar com as demandas físicas e sociais, ou ainda, uma construçao relacional de açöes e reaçöes com capacidade de delegar representaçao a alguém(15). Diante do exposto, configurou-se como problema de pesquisa o desconhecimento acerca das barreiras e facilitadores da advocacia em saúde do usuário por enfermeiros na ESF.

OBJETIVO

O presente estudo teve como objetivo identificar as barreiras e facilitadores da advocacia em saúde dos usuários por enfermeiros da Estratégia Saúde da Família.

MÉTODO

Aspectos éticos

Os aspectos éticos foram respeitados na sua integralidade, sendo o projeto aprovado no comite de ética local. O artigo faz parte do macroprojeto intitulado "Advocacia do paciente e coping na enfermagem: possibilidade de exercício do poder mediante vivencias de sofrimento moral", processo CNPq 474761/2012-6.

Tipo de estudo

Pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória.

Procedimentos metodológicos

Cenário do estudo

A pesquisa foi realizada com enfermeiros que atuam na ESF em um município com 210 mil habitantes no sul do Brasil. A cidade possui 32 Unidades Básicas de Saúde (UBS), das quais 19 contam com ESF e 13 seguem o modelo tradicional de UBS.

Fonte de dados

Participaram do estudo 15 enfermeiros, selecionados por meio de amostragem nao probabilistica por conveniencia do tipo bola de neve. Diante do conhecimento previo das unidades e trabalhadores da atençao básica do municipio investigado, destacando relaçöes de ensino previas estabelecidas pela universidade da qual os pesquisadores fazem parte, procedeu-se a identificaçao e escolha para entrevista de um enfermeiro que fosse reconhecido por advogar em prol dos usuários. Foi-lhe solicitado, após sua entrevista, que indicasse outro enfermeiro com as características necessárias ao estudo, ou seja, que fosse reconhecido por advogar em prol dos usuários e assim, sucessivamente, até o momento em que se esgotaram as possibilidades de indicaçao de novos participantes pelos entrevistados(16).

Os criterios de inclusao dos participantes foram: ser enfermeiro e atuar profissionalmente na ESF há pelo menos seis meses, identificando esse tempo como o minimo esperado para adequaçao ao ambiente de trabalho. Nao foram incluidos no estudo enfermeiros em ferias ou afastados por licença. Os participantes foram identificados no estudo pela letra E junto com um número sequencial (E1 a E15) conforme a ordem das entrevistas.

Coleta e organizaçâo dos dados

A coleta de dados ocorreu no periodo de janeiro a maio de 2015, em diferentes ESF, conforme local de atuaçao dos participantes e de acordo com a preferencia dos mesmos. Foram realizadas entrevistas gravadas, com duraçao média de 40 minutos, contendo questöes fechadas para a caracterizaçao dos participantes e questöes abertas que enfocavam aspectos relacionados as açöes de advocacia em saúde e ao empoderamento do usuário por enfermeiros da AB.

Análise dos dados

O processo de análise dos dados ocorreu a partir das transcriçöes das entrevistas, sendo utilizada a análise textual discursiva(16). A análise ocorreu em quatro etapas: a unitarizaçao dos textos; o estabelecimento de relaçöes; a captaçao do novo emergente; a construçao de um processo auto-organizado. A unitarizaçao consistiu na imersao do pesquisador nas transcriçöes das entrevistas realizadas mediante a desconstruçao dos textos e sua fragmentaçao em unidades de significado, que foram reescritas de modo a assumirem significado mais completo possivel. Após a realizaçao da unitarizaçao, realizou-se a articulaçao de significados semelhantes, que constituiu o processo de estabelecimento de relaçöes ou categorizaçao(16).

Durante a categorizaçao, foram identificadas relaçöes entre as unidades de significado, comparando-as para o agrupamento de elementos de significaçao próximos em categorias intermediárias, e após, em duas categorias finais. Após a captaçao do novo emergente, foram englobadas a descriçao e interpretaçao dos sentidos e significados construidos a partir do texto, o que permitiu a produçao de novos entendimentos sobre o fenómeno da advocacia em saúde e empoderamento do usuário na enfermagem(16).

RESULTADOS

Em relaçao aos participantes, constatou-se que a idade variou entre 35 e 58 anos, todos eram do sexo feminino, 12 possuiam o curso de especializaçao como maior titulaçao, tres eram mestres. O tempo de atuaçao profissional variou entre dez anos e 28 anos e o tempo de trabalho como enfermeiro na ESF variou entre nove meses a 16 anos.

A análise das entrevistas permitiu identificar duas categorias relacionadas as principais barreiras e facilitadores percebidas pelos enfermeiros durante a atuaçao na ESF: (Des)organizaçâo do trabalho, burocracia e limitaçöes no ambiente: quando as dificuldades limitam as açöes de advocacia em saúde; Superando barreiras: quando o exercício da advocacia parte do pessoal e do coletivo.

(Des)organizaçâo do trabalho, burocracia e limitaçöes no ambiente

Com respeito as barreiras para atuaçao do enfermeiro em relaçao a advocacia em saúde do usuário na ESF, destaca-se: a falta de recursos materiais e financeiros; as instalaçöes inadequadas que nao sao atrativas para receber os usuários; a sobrecarga de trabalho com acentuada demanda burocrática; a falta de autonomia do enfermeiro no trabalho; a falta de continuidade do cuidado na AB, com relaçao as questöes de referencia/contrar-referencia; além da nao participaçao politica do usuário, pautada em identificar apenas os modelos assistenciais tradicionais que nao percebem o usuário como um ser com potencial para decidir o que é melhor para a sua saúde, da sua familia e da comunidade.

Destacou-se a baixa adesao da comunidade, com pouco comprometimento e ausencia de corresponsabilizaçao do usuário. Verificou-se, ainda, profissionais sem perfil adequado para as dinámicas de trabalho na ESF, como o trabalho em equipe multiprofissional e as trocas constantes na equipe, além do descompromisso profissional por alguns membros da equipe de ESF. A deficiencia de recursos foi apontada como uma barreira que dificulta as açöes de advocacia em saúde realizadas por enfermeiros na ESF, haja vista dificultar ou mesimo impedir o desenvolvimento ou planejamento destas, o que por vezes, demanda um trabalho maior para conseguir realizar certas atividades ou mesmo impede que estas ocorram.

Entao a falta de recursos que a gente tem limita muito e temos que nos desdobrarpara, muitas vezes, nao conseguir muitas coisas. (E1)

A gente poderia fazer mais coisas, mas daí a gente fica presa em tudo. Nao tem viatura para se locomover na comunidade, dependendo da distancia é difícil. (E7)

Com igual importáncia dentre os fatores impeditivos para o bom desenvolvimento do trabalho do enfermeiro enquanto advogado em saúde na AB, estao as instalaçöes inadequadas, seja por carencia de espaço, iluminaçao ou comodidade. A ausencia de estrutura fisica adequada atua como empecilho para as interaçöes entre enfermeiro, equipe e usuários, causando frequente desistencia destes últimos em participar de atividades programadas na ESF.

A gente tenta fazer as coisas além do possível, mas äs vezes, nao tem estrutura para isso, nao tem espaço, nao tem material. (E5)

O desenvolvimento nosso para grupo é muito difícil, nao tem onde fazer, aqui mesmo o grupo de crónicos é segunda ä tarde, a gente botou o pessoal em uma sala sem janela, eu me senti entrando num forno, isso aqui nao tem uma estrutura para dinámica, entao eu sempre penso: vou fazer um grupo, ai tu estás muito bem fazendo, eles vem uma vez se deparam com isso [falta de estrutura, calor, espaço], na segunda vez já nao vem. (E8)

A sobrecarga de trabalho, a burocracia, além da falta de autonomia também surgiram como barreiras para o enfermeiro realizar suas açöes na ESF, principalmente as relacionadas a advocacia em saúde do usuário. Ao realizar seu trabalho, o enfermeiro precisa optar por quais atividades realizará e acaba deixando outras açöes, como a parte burocrática, para um segundo plano, ampliando a falta de autonomia que os enfermeiros enfrentam em determinadas situaçöes - por exemplo, nas decisöes que necessitam de maior envolvimento para sua execuçao.

A dificuldade é déficit de pessoal, déficit material, manutençao também é complicado. Vai o pedido, faz-se a solicitaçao, e nao existe retorno. E o pessoal, sem o pessoal também é complicado. (E10)

A gente acaba deixando um pouco a papelada e depois tu tens que correr atrás para conseguir dar vencimento, pra cumprir todos os prazos porque é muita burocracia, porque assim a gente tem a papelada da produtividade geral e os específicos da estratégia. (E11)

Várias barreiras na questao de recurso tanto material quanto humano, questao burocrática mesmo, aí talvez seja o empecilho maior para o desenvolvimento do teu trabalho. (E13)

O enfermeiro ele tem que atender o assistencial e o administrativo muitas vezes, e na grande maioria das vezes esse administrativo e assistencial nao é apenas da sua área, é da unidade, principalmente o administrativo. Entao há uma sobrecarga de trabalho bem proeminente. (E8)

A ausencia de autonomia também foi indicada como barreira para o profissional enfermeiro desempenhar suas açöes em saúde de forma integral e resolutiva. Embora tenham conhecimento dos meios para realizar seu trabalho, os enfermeiros entrevistados afirmaram encontrar barreiras relacionadas ao fornecimento de informaçöes e ao cuidado dos usuários, por enfrentarem decisöes opostas de outros profissionais para o seguimento das açöes, dificultando ou impedindo suas açöes e, em especial, a advocacia em saúde e o empoderamento do usuário.

Até porque uma coisa que eu observo... assim... a autonomia do enfermeiro dentro da ESF está muito limitada, eu vejo que as pessoas podem mais, se tivesse mais autonomia, tudo a gente tem que perguntar para secretaria. E a gente está muito restrito ao espaço aqui. Se é aqui dentro, a gente resolve, mas qualquer coisa que ultrapasse um pouquinho, eu tenho repensado. (E6)

Entao o enfermeiro na ESF tem autonomia muito limitada, ele é muito mais administrativo do que assistencial. Porque mesmo, äs vezes tu vai fazer uma consulta de enfermagem, mesmo, tu ficas ali 30 ou 40 minutos com ele, e depois tu ficas 30, 40 minutos preenchendo papel. Um tempo que tu poderias estar fazendo a escuta. (E4)

Outro fator de destaque na pesquisa foi a falta de efetividade entre referencia/contrarreferencia, o que acarreta descontinuidade no cuidado entre os serviços. Verificou-se que os enfermeiros entrevistados afirmaram encaminhar, referenciar o usuário para outras instancias, outros níveis de complexidade, porém quando o mesmo retornava nao trazia consigo nenhum encaminhamento, nenhuma informaçao sobre seu tratamento por parte dos outros serviços, o que possibilitaria a continuidade do cuidado mais efetivo.

Falta um fluxo direcionado que o usuário chegue, que ele seja atendido e encaminhado naquele setor, e depois voltar para ti com informaçöes. (E2)

Outro fator negativo no desenvolvimento do trabalho na ESF pelos enfermeiros enquanto advogados em saúde é a pouca participaçao política do usuário. Destaca-se que o enfermeiro, ao desempenhar açöes de promoçao e educaçao em saúde, necessita dividir a responsabilidade decisoria dos cuidados com os usuários, porém estes usualmente nao percebem a necessidade de sua participaçao política, de sua responsabilidade para com sua saúde e da comunidade.

A gente encontra certa resistencia pela populaçao de aderir a estes programas, entao a gente tem desistencias, as pessoas vao se desgastando, cansando. (E2)

Uma coisa que eu já tentei implantar é o conselho local de saúde, nao consigo porque eles nao veem essa importáncia. E em outros locais o conselho está montado, reivindicam, sao presentes. Aqui nao, já tentei várias vezes, chamo e ninguém quer! (E3)

Essa comunidade participa bastante, mas eu acho que ainda tem muito assistencialismo, a educaçao para a saúde com eles nao acontece, eles tem o hábito de te colocar a responsabilidade que nao é tua, eles querem que eu resolva por eles. (E11)

Entao o desinteresse da comunidade por ir brigar por melhorias para eles mesmo. (E15)

Aspectos facilitadores para o exercício da advocacia: quando o exercício da advocacia parte do pessoal e do coletivo

Dentre os principais facilitadores que surgiram na pesquisa, destacam-se os elementos pessoais e coletivos que buscam atuar diante das limitaçöes impostas, como a interaçao entre a equipe multiprofissional, a adesao dos usuários, o comprometimiento profissional com o modelo de AB, o estabelecimento de vínculos entre usuários e profissionais da ESF e as dinámicas de acolhimento. Verificou-se que a corresponsabilizaçao do usuário, com possibilidade de também poder intervir nas questöes de saúde locais, favorece um cuidado mais efetivo, voltado as reais necessidades da comunidade.

Com respeito as facilidades para o enfermeiro atuar como advogado em saúde do usuário na ESF, destaca-se a interaçao positiva com a equipe multiprofissional, visto que, a partir das trocas entre os profissionais, que sao planejadas diferentes açöes de promoçao, prevençao e cuidado em saúde, com vistas a melhoria da qualidade de vida da comunidade local.

Eu acho que na ESF o que nos facilita é a uniäo da equipe. Ter um grupo de pessoas que trabalham unidas, que pegam junto. Todo mundo está trabalhando, há uma troca muito grande. Também o fato de nós trabalharmos unidos, as coisas säo mais próximas também facilita. Primordial como facilitador é a equipe funcionar como equipe isso é importantissimo para dar certo. (Eli)

Nós trabalhamos com a visäo em equipe, e mesmo cada um tendo seu papel, nós trabalhamos com foco em equipe. (E13)

A gente pega o problema daquela pessoa e discute junto com o agente comunitário para ver como é o envolvimento daquela pessoa com a familia, junto com o médico, com o técnico de enfermagem, porque cada um da equipe tem uma visäo do usuário. (E4)

Ainda como facilitador para o exercício da advocacia em saúde e do empoderamento do usuário pelo enfermeiro na AB, está a adesao de alguns usuários e a suas participaçöes ativas nas decisöes de cuidado na unidade. A corresponsabilizaçao nas decisöes é fator fundamental para a advocacia em saúde, pois a participaçao efetiva do usuário denota responsabilidade com sua saúde e de sua família, além de possibilitar que estes exercitem sua autonomia nos cuidados, tornando-se membros ativos e participantes na comunidade.

Eu acho que o que facilita o trabalho é esse engajamento da equipe e a comunidade que também é participativa. (E9)

Lembro de uma mulher que näo queria fazer uso da insulina até que ela viu que ela necessitava a partir das conversas que nós tínhamos com ela. Hoje ela faz com a seringa e consegue, custou para aderir, mas hoje ela faz. (E10)

Acho que isso foi uma grande vitória nossa, da equipe, pois näo é só vir, consultar e ganhar a receita, os usuários também tem que se comprometerem. (E4)

O profissional comprometido com o modelo de trabalho da AB facilita as práticas em saúde e o exercício da advocacia em saúde do usuário, o qual desenvolve açöes pertinentes com os principios de integralidade e participaçao da comunidade, mostrando-se solícito e disponível a escutar o usuário, além de requerer conhecimento nas suas açöes.

A gente sempre se coloca a disposiçâo para ajudar, para ouvir, para sanar dúvidas aqui na estratégia. A gente fica oito horas por dia a disposipäo! Quando querem conversar mesmo que sozinhos sobre alguma coisa mais íntima com a gente, nos colocamos a disposigäo total. (E14)

Eu costumo ter tudo muito organizado, entäo eu tenho lá meus controles, quando eu vou passar a produtividade eu vejo os atendimentos do mes, entäo isso é uma coisa que me facilita. Se eu quero saber quantas gestantes eu tenho, está anotado, se eu quero saber quantas crianças fazem puericultura, eu tenho a responsabilidade de ter as informaçöes sempre em mäos. (E7)

A partir das práticas de advocacia em saúde realizadas pelos enfermeiros, ocorre o estabelecimento de vínculos entre usuários e profissionais da ESF. Estes, desenvolvidos mediante o contato constante e local, muitas vezes no próprio ambiente doméstico, com maior abertura e confiança entre os envolvidos, com trocas mais efetivas e direcionadas as necessidades reais da comunidade, permitem a efetivaçao do cuidado em sua integralidade.

Eu vejo assim que eles se sentem donos da casa (unidade de saúde) e nós também nos empoderamos da casa deles. Como na visita domiciliar a gente entra na casa deles, bate e vai entrando, como já somos conhecidos, temos o vinculo com eles. O laço é bem forte assim. (E13)

Como a gente tem esse trabalho contínuo, muitas vezes, antes de serem gestantes elas já participaram pelo grupo de planejamento familiar, ou pela consulta de enfermagem ou pelo CP [exame Papanicolau]. Entäo elas já tem um vinculo e quando elas vem, elas já participam de forma mais aberta, espontánea, e essa aproximaçâo que a ESF possibilita é muito bom porque tu conhece, tu sabe onde mora, tu permanentemente é o mesmo profissional que está atendendo, isso facilita muito o vinculo e a segurança deles pelo profissional também. (E9)

A valorizaçao profissional facilita as açöes do enfermeiro como advogado em saúde na AB, com possibilidade de todos profissionais terem o mesmo espaço para suas consideraçöes, impressöes e opiniöes sobre as condutas mais adequadas em cada contexto:

A gente percebe assim que näo tem aquela figura do médico, do psicólogo, säo todos iguais, participam com o mesmo grau de importáncia dentro da ESF, é o técnico, é o enfermeiro, é o professor de educaçäo física, é o médico, entäo todos estamos no mesmo grau de importáncia porque fazemos parte de uma equipe. (E2)

A estratégia dinamiza mais a tua profissäo. Ela te possibilita em termos assistenciais ofertar mais de ti enquanto enfermeiro para o usuário a partir do momento que ela te coloca dentro de uma equipe multiprofissional. (E8)

O acolhimento dos usuários também foi apontado como uma importante açao facilitadora da advocacia em saúde por enfermeiros, ao possibilitar aos profissionais da ESF, conhecer e perceber as necessidades dos usuários logo que estes dao entrada na ESF. A funçao prioritária do acolhimento, além de permitir melhora na qualidade de cuidados, é ampliar o estabelecimento de vínculos para um trabalho com maior resolutividade.

Eu principalmente busco fazer o acolhimento, criar um bom vínculo, um vínculo com a comunidade e usar essas ferramentas como instrumento mesmo para melhorar a relaçao usuario! equipe. Conhecer mais as pessoas, para poder dar mais atençâo, mesmo as vezes na correría ouvir, usar realmente a estrategia de acolhimento/vínculo pra melhorar essa relaçao, ele procura mais a unidade, ele responde melhor ao próprio tratamento muitas vezes, as vezes a pessoa é resistente a reconhecer diagnóstico, ou a buscar o vínculo com a unidade. (E6)

DISCUSSAO

Dentre as barreiras encontradas pelos enfermeiros ao estimular açöes de advocacia em saúde e o empoderamento do usuario na AB, estäo empecilhos relacionados a falta de recursos tanto materiais quanto financeiros; instalaçöes inadequadas que dificultam a execuçao de atividades com os usuarios; a sobrecarga de trabalho atrelada a acentuada demanda burocrática; a falta de autonomia dos profissionais enfermeiros; modelos tradicionais de atençao que dificultam a atuaçâo política do enfermeiro na comunidade; além da falta de referencia/contrar-referencia a nos serviços que interferem na continuidade do cuidado.

A falta de recursos materiais e de equipe dificultam o planejamento de açöes direcionadas aos usuarios, além de um cuidado adequado aos mesmos. Conforme abordado em estudo com enfermeiros que identificou as representaçöes sociais da vulnerabilidade e do empoderamento no contexto das relaçöes mantidas pelos profissionais com o ambiente de trabalho, identificou-se um antagonismo com relaçao a necessidade de promover cuidados adequados e aos problemas estruturais, políticos, económicos e culturais encontrados na saúde, os quais precisam ser superados, a fim de apoiar e melhorar os ambientes de trabalho em saúde(17). Apesar dos esforços por parte dos enfermeiros para desenvolver suas açöes, os mesmos encontram barreiras de ordem institucional, tecnológica, política e social que fragilizam os profissionais em suas múltiplas dimensöes(18).

A existencia de barreiras na comunicaçao entre os varios níveis do sistema de saúde também despontou como fator limitante na atuaçao do enfermeiro enquanto advogado em saúde. Esse fato é caracterizado em grande parte pela duplicidade ou falta de informaçöes entre profissionais da unidade, coordenadores e populaçao, associados ao constante deslocamento do enfermeiro da equipe ESF para atividades de gestao, gerando sobrecarga de trabalho(19). Dentre as barreiras para o exercício da advocacia em saúde e o empoderamento do usuario pelo enfermeiro, destaca-se a sobrecarga de trabalho; que também esta atrelada as estruturas físicas inadequadas e a falta de profissionais de saúde, haja vista que, na ausencia de membros da equipe, o enfermeiro realiza outras atividades, o afastando de cumprir com qualidade suas açöes primordiais de promoçao, prevençao e proteçao a saúde dos usuarios na ESF(19).

A sobrecarga de trabalho frequentemente leva os enfermeiros a enfrentarem problemas morais, especialmente relacionados a sentimentos de impotencia e falta de autonomia em relaçao ao bem-estar dos usuarios(7'20). O enfermeiro, ao prestar cuidados ao usuario, como nas questöes em que advoga em seu nome, disponibiliza seus conhecimentos técnico-científicos e responsabilizare pela tomada de decisöes e por suas açöes(21). Porém, pode encontrar empecilhos por parte de outros profissionais, falta de continuidade no cuidado com respeito a referencia/ contrarreferencia, com consequente falta de autonomia e sofrimento moral. Entretanto, na condiçao de advogar em saúde em favor do usuario, o enfermeiro tem a responsabilidade moral e profissional de questionar, refletir, defender o usuario e se necessario, denunciar praticas de outros profissionais que possam agir negativamente em relaçao ao cuidado do paciente(7-22).

Com essas barreiras, o enfermeiro deixa de atuar politicamente em relaçao aos cuidados do usuario e as próprias interaçöes na equipe de ESF, impedindo-os de advogar nas questöes de saúde. Os fatos apresentados neste estudo aproximam o ambiente da ESF ao tradicional modelo biomédico, adotado em grande parte das instituiçöes hospitalares, em que a precariedade das relaçöes é traduzida em açöes de saúde fragmentadas e pontuais, sem considerar efetivamente a singularidade do usuario. Destaca-se que a atuaçao política do enfermeiro, considerada na qualidade de um saber transversal aos demais, contribui para que o profissional tenha uma visao abrangente, com maior responsabilidade e compromisso enquanto agente de mudança organizacional, social e política(3-20-22).

Como último desafio para o exercício da advocacia em saúde pelos enfermeiros, verifica-se a fragmentaçao do cuidado. Foi possível identificar que a realizaçao de cuidados que nao valorizam o usuario como um ser biopsicossociocultural inviabiliza o exercício da autonomia do mesmo, sendo que, ao contrario, vislumbra-se o cuidado integral com uma abordagem holística do ser humano, na qual o usuario é percebido como um todo. Para compreensao do cuidado além da cura ou da doença, os enfermeiros necessitam cuidar da saúde das pessoas em sua totalidade, com estímulo a autonomia dos usuarios, com enfase na ética das relaçöes entre os envolvidos(21-23).

Com respeito aos facilitadores na advocacia em saúde e empoderamento do usuario na ESF, o estudo mostrou que os vínculos entre usuario, enfermeiro e equipe multiprofissional sao fundamentais para trocas positivas entre os envolvidos. Nesse sentido, os dados da pesquisa aproximam-se de estudo realizado na AB sobre a promoçao da saúde e participaçao comunitaria na busca por melhores resultados em saúde, o qual evidenciou a importancia da articulaçao entre comunidade e os profissionais da equipe de ESF para a promoçao da saúde, com destaque a importancia do envolvimento comunitario e ao interesse da comunidade em participar dos grupos locais organizados(24).

A participaçao da comunidade nas questöes de saúde leva a promoçao da saúde comunitaria, e ainda nas interaçöes com a comunidade, o trabalho da equipe de ESF medeia relaçöes interpessoais entre profissionais, usuarios e comunidade com altos índices de adesao, por intermédio da gestao participativa nas açöes comunitarias que sao consolidadas pelo interesse da comunidade em articular-se para mante-la e qualifica-la em termos de condiçöes de trabalho(24).

Outro fator indispensavel para a atuaçao do enfermeiro como advogado da comunidade é o acolhimento na porta de entrada nos serviços. Acolhimento, como ferramenta estratégica, se difere radicalmente do modelo biomédico, que por muitas décadas prevaleceu como única alternativa, sem atender as reais necessidades da populaçao, uma vez que apresenta como características o atendimento individual, centrado na queixa, nos aspectos biológicos, na fragmentaçao do cuidado e como principal cenário de atençao, o hospital(21-25).

O acolhimento remete as questöes de organizaçao do trabalho, com enfase na dimensao ética e política dos profissionais em contato com os usuários, bem como a reformulaçao do modelo assistencial e de gestao, no intuito de facilitar o acesso as ofertas do serviço, de flexibilizar e ampliar a clínica e favorecer o cuidado interdisciplinar(26). O acolhimento considera as necessidades verbalizadas e nao verbalizadas dos usuários, com objetivo de trabalhador e usuário focarem em açöes pautadas na singularidade, com orientaçao de como fazer, exigindo da equipe multiprofissional o uso de outras tecnologías que possibilitem a incorporaçao do usuário nas açöes, a medida que estimula e potencializa a autonomia do individuo na produçao do cuidado em saúde(27).

O trabalho do enfermeiro na ESF provoca um mútuo atendimento as necessidades humanas básicas na interaçao desencadeada entre o profissional e representantes dos grupos locais, organizados com vistas a permitir a concretizaçao da gestao participativa em saúde. O enfermeiro intervém na complexidade dos determinantes locais da saúde, avançando em termos de resolutividade das problemáticas comunitárias(24'28), além de o profissional enfermeiro ser reconhecido pelo seu grande potencial em gerenciar a ESF, com contribuiçao para a credibilidade e visibilidade da enfermagem com referencia ao cuidado da comunidade. Assim, o enfermeiro pode exercer sua autonomia profissional e obter maior satisfaçao para si, para a equipe e para o usuário, resultando na maior visibilidade da profissao.

Limitaçoes do estudo

Sao reconhecidas as limitaçöes presentes no estudo, por ter sido realizado em um único contexto. Evidencia-se, assim, a necessidade de realizar novos estudos em outros locais, a fim de verificar se essas barreiras e facilitadores ocorrem em outros espaços de saúde, tendo em vista que este estudo foi realizado somente em uma única cidade e contexto brasileiro.

Contribuiçao para a enfermagem

Verificou-se que o enfermeiro comprometido com a advocacia em saúde estará em condiçöes de intervir positivamente na melhora da saúde comunitária, principalmente em questöes relacionadas ao empoderamento dos usuários.

CONSIDERAÇÖES FINAIS

Este estudo permitiu conhecer as barreiras e facilitadores encontrados pelos enfermeiros ao desenvolver a advocacia em saúde e o empoderamento do usuário na Atençao Básica, destacando-se a importancia dessa açao para estimular a defesa e a autonomia da comunidade. As maiores barreiras enfrentadas no trabalho do enfermeiro sao físicas e materiais, tendo como exemplo a estrutura inadequada, a falta de recursos humanos e materiais, além da sobrecarga de trabalho. Quanto aos facilitadores encontrados, os de maior relevancia foram os relacionados aos vínculos construídos entre profissionais e comunidade, ao respeito mútuo, a participaçao coletiva nas discussöes e intervençöes na saúde, ao comprometimento profissional e ao acolhimento como momento ímpar na AB para a aproximaçao de enfermeiros com os usuários.

A efetivaçao da advocacia em saúde pelo enfermeiro na atençao básica passa pela necessidade de mudança de atitude dos profissionais enfermeiros, assumindo sua autonomia, seus conhecimentos singulares e sua atuaçao central nos espaços de saúde, buscando associar suas açöes de cuidado a formaçao de vínculos efetivos e ao fortalecimento da cidadania e dos direitos sociais dos usuários.

Como citar este artigo:

Figueira AB, Barlem ELD, Amestoy SC, Silveira RS, Tomaschewski-Barlem JG, Ramos AM. Health advocacy by nurses in the Family Health Strategy: barriers and facilitators. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018;71(1):57-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0119

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Aline Belletti FigueiraI, Edison Luiz Devos BarlemI, Simone Coelho Amestoy", Rosemary Silva da SilveiraI, Jamila Geri Tomaschewski-BarlemI, Aline Marcelino RamosI

Universidade Federal de Rio Grande, Centro de Ciencias da Saúde, Programa de Pós-Graduaęao em Enfermagem. Rio Grande-RS, Brasil

Universidade Federal da Bahia, Centro de Ciencias da Saúde, Programa de Pós-Graduaęao em Enfermagem. Salvador-BA, Brasil

AUTOR CORRESPONDENTE Aline Belletti Figueira E-mail: [email protected]