Prescription drug expenditures rising - too fast?

Abstract

[Les] sociétés occidentales consacrent beaucoup d'argent aux médicaments d'ordonnance. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les coûts des médicaments d'ordonnance ont atteint 18 milliards de dollars au Canada l'année dernière. (Les médecins ont coûté 17 milliards et les hôpitaux, 40 milliards1.) Les Canadiens paient 562 $ par habitant par année pour les médicaments d'ordonnance, total qui n'inclut pas les médicaments dispensés à l'hôpital, ce qui représente encore un autre 1,3 milliard ou plus. Les coûts des médicaments d'ordonnance augmentent de 9 % par année : c'est beaucoup plus que le taux d'inflation (voir page 1279).2 Seuls les États-Unis et la France dépassent le Canada par le total des dépenses en médicaments par habitant. Si l'on suppose que les prix des médicaments s'équivalent, les médecins du Canada prescrivent presque deux fois plus de médicaments par personne que leurs collègues du Danemark et des Pays-Bas1.

Dans ce numéro, [Steve Morgan] place dans une perspective historique cette récente flambée des dépenses en médicaments (voir page 1323)3. Les auteurs du rapport attribuent une partie de l'augmentation des dépenses au remplacement de vieux médicaments moins coûteux, dont le brevet est expiré, par de nouveaux médicaments plus coûteux, et une autre partie à la hausse de l'utilisation. Ces causes approximatives cachent toutefois d'autres raisons plus complexes liées à notre régime de financement de la recherche sur les médicaments. En deux mots, au Canada comme dans d'autres pays occidentaux, la responsabilité de la recherche pharmaceutique incombe presque entièrement au secteur privé qui investit littéralement des milliards de dollars dans le développement de nouveaux médicaments; ceux-ci, une fois approuvés, sont commercialisés agressivement auprès des médecins. L'achat des médicaments en question par les patients, que ce soit directement ou indirectement par l'intermédiaire des systèmes de santé ou des régimes d'assurance-médicaments, rembourse cet investissement à l'industrie et produit un bénéfice acceptable pour les actionnaires.

Les solutions de rechange? Comme société qui a choisi de confier la recherche pharmaceutique au secteur privé, notre seule solution de repli consiste à contrôler plus rigoureusement la commercialisation des produits qui font leur apparition. Lorsque l'on crée un composé vraiment nouveau qui pourrait contrer une maladie grave ou améliorer considérablement l'état des personnes atteintes (certains des médicaments contre le VIH en sont de bons exemples), il faudra alors faire avancer rapidement le processus d'approbation, accorder au composé une approbation temporaire d'une durée limitée et le soumettre à d'autres évaluations cliniques d'efficacité et d'innocuité dans des situations réelles. Il faudrait à ce stade comparer le produit en cause à d'autres médicaments existants et non à des placebos. Il faudrait approuver la deuxième vague de médicaments d'imitation (dérivés chimiques de la découverte originale) seulement après qu'ils ont fait l'objet d'essais cliniques poussés au cours desquels on les compare à des médicaments existants. Il n'est pas seulement inutile de se précipiter pour utiliser ces imitations : c'est aussi terriblement coûteux. -JAMC

Western societies spend a lot of money on prescription drugs. According to the Canadian Institute for Health Information (CIHI), prescription drug costs reached $18 billion in Canada last year. (Physician costs were $17 billion, and total hospital costs $40 billion).1 Canadians pay $562 per capita per year for prescription drugs, and this sum does not include drugs provided in hospital, which account for an additional $1.3 billion or more. Prescription drug costs are increasing at 9% annually, far above the rate of inflation (see page 1279).2 Canada is surpassed in total per-capita drug expenditures only by the United States and France. Assuming equivalent drug prices, Canadian physicians prescribe almost twice as many drugs per person as their colleagues in Denmark and the Netherlands.1

In this issue, Steve Morgan puts this latest surge in drug spending into historical perspective (see page 1323).3 The authors of the report attribute some of the increase in spending to the substitution of newer, more expensive drugs for older off-patent and cheaper drugs, and some to increased utilization. But behind these proximate causes are other, more complex, reasons that derive from our system of funding drug research. In brief, in Canada along with other Western nations, responsibility for pharmaceutical research rests almost entirely with the private sector, which invests literally billions in new drug development and, once a new drug has been approved, aggressively markets it to physicians. The purchase of those drugs by patients either directly or indirectly through health care systems or drug plans returns that investment to industry along with an acceptable profit to shareholders.

Given the profit motive that underlies drug development and research, we should find nothing surprising in the fact that new patent-protected pharmaceuticals are "preferred" to older generic ones and that drug utilization is increasing at a rate that, unfortunately, sometimes outpaces the benefits of increased uptake. Nor should we expect - or wish for - a slowdown in pharmaceutical research. We all stand to benefit from new pharmaceutical breakthroughs. But, while the "genomification" of human health sciences is poised to propel even more new chemical entities toward clinical trials and subsequent marketing and sales, much of the impetus will still be commercial self-interest, which brings with it dangerous tendencies toward biased research and a "big sell."

As we and many others have commented, clinical trials designed to obtain regulatory approval are required only to demonstrate efficacy compared with placebo (not with existing generic drugs), and to a large extent the detection of harms is left to virtually nonexistent postmarket research and to a haphazard and intrinsically unreliable reporting system for adverse drug reactions.4

That a system of drug development and approval founded on commercial interests is bound to be this way is, again, not astonishing. But the implications of the CIHI report might be read as follows: patients are being made to bear the burden of the costs of drug development by consuming drugs that are at least some of the time of lessthan-advertised benefit and for which, in many cases, a cheaper and equally effective generic alternative exists - one that has the added advantage of longer market use and clinical experience and is thus less likely to have unknown serious adverse effects.

Clear recent examples - and there are many - are the exuberant marketing of COX-2 inhibitors and the subsequent discovery mat they have life-threatening adverse effects and the accumulating clinical trial evidence that heavily marketed drugs for Alzheimer's disease - donepezil, rivastigmine, galantamine and memantine - are of questionable efficacy,5 leading to poor reviews of their cost-effectiveness.6

The alternatives? As a society that has chosen to pursue pharmaceutical research in the private sector, our only fall-back is to more tightly control the marketing of the products that emerge. When a truly novel compound emerges with the potential to reverse or greatly improve a serious illness (some of the HIV drugs are good examples), then it should move rapidly through the approvals process, receive a temporary time-limited approval and be required to undergo further clinical evaluations of efficacy and safety in real-life situations. Comparisons at this stage should be made with existing alternative drugs, not with placebos. The second wave of me-too drags (chemical derivatives of the original discovery) should not be approved until they have been extensively tested in clinical trials that compare them with existing drugs. Not only is there no need to hurry after these me-too compounds, but to do so is terribly expensive. - CMAJ

References

1. Canadian Institute for Health Information. Drug expenditure in Canada 1985 to 2004. Ottawa: The Institute; 2005.

2. Eggertson E. Canadians spending more on drugs. CMAJ 2005;172(10):1279.

3. Morgan S. Canadian prescription drug costs surpass $18 billion. CMAJ 2005; 172(10):1323-4.

4. We need Romanow's National Drug Agency [editorial]. CMAJ 2003; 168(3):249.

5. National Institute for Clinical Excellence (UK). Appraisal Consultation Document: Alzheimer's disease - donepezil, rivastigmine, galantamine and menwntine (review). Available: www.nice.org.uk/page.aspx?o=245909 (accessed 2005 Apr 18).

6. Loveman E, Green C, Kirby J, Takeda A, Picot J, Payne E, et al. The clinical and cost-effectiveness of donepezil, rivastigmine, galantamin, and memantine for Alzheimer's Disease. Technology assessment report commissioned by the HTA program on behalf of The National Institute for Clinical Excellence. Available: www.nice.org.uk/pdf/Alz_assessment_err_text.pdf (accessed 2005 Apr 18).

Les dépenses en médicaments d'ordonnance : hors de contrôle?

Les sociétés occidentales consacrent beaucoup d'argent aux médicaments d'ordonnance. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les coûts des médicaments d'ordonnance ont atteint 18 milliards de dollars au Canada l'année dernière. (Les médecins ont coûté 17 milliards et les hôpitaux, 40 milliards1.) Les Canadiens paient 562 $ par habitant par année pour les médicaments d'ordonnance, total qui n'inclut pas les médicaments dispensés à l'hôpital, ce qui représente encore un autre 1,3 milliard ou plus. Les coûts des médicaments d'ordonnance augmentent de 9 % par année : c'est beaucoup plus que le taux d'inflation (voir page 1279).2 Seuls les États-Unis et la France dépassent le Canada par le total des dépenses en médicaments par habitant. Si l'on suppose que les prix des médicaments s'équivalent, les médecins du Canada prescrivent presque deux fois plus de médicaments par personne que leurs collègues du Danemark et des Pays-Bas1.

Dans ce numéro, Steve Morgan place dans une perspective historique cette récente flambée des dépenses en médicaments (voir page 1323)3. Les auteurs du rapport attribuent une partie de l'augmentation des dépenses au remplacement de vieux médicaments moins coûteux, dont le brevet est expiré, par de nouveaux médicaments plus coûteux, et une autre partie à la hausse de l'utilisation. Ces causes approximatives cachent toutefois d'autres raisons plus complexes liées à notre régime de financement de la recherche sur les médicaments. En deux mots, au Canada comme dans d'autres pays occidentaux, la responsabilité de la recherche pharmaceutique incombe presque entièrement au secteur privé qui investit littéralement des milliards de dollars dans le développement de nouveaux médicaments; ceux-ci, une fois approuvés, sont commercialisés agressivement auprès des médecins. L'achat des médicaments en question par les patients, que ce soit directement ou indirectement par l'intermédiaire des systèmes de santé ou des régimes d'assurance-médicaments, rembourse cet investissement à l'industrie et produit un bénéfice acceptable pour les actionnaires.

Compte tenu du motif de rentabilité qui sous-tend la mise au point de médicaments et la recherche, il ne faudrait pas s'étonner que l'on «préfère» de nouveaux produits pharmaceutiques brevetés aux médicaments génériques plus anciens et que l'utilisation des médicaments augmente à un rythme qui dépasse malheureusement parfois les avantages qu'offre l'utilisation accrue. Il ne faut pas nous attendre non plus à un ralentissement de la recherche pharmaceutique - ni le souhaiter. Nous avons tous à gagner de nouvelles percées pharmaceutiques. Or, même si la «génomification» des sciences de la santé humaine est sur le point de propulser encore beaucoup de nouvelles entités chimiques vers les essais cliniques, la commercialisation et les ventes qui en découlent, une grande partie de l'impulsion proviendra toujours de l'intérêt commercial qui entraîne de dangereuses tendances à la recherche biaisée et aux arguments de vente.

Comme beaucoup d'autres intéressés et nous-mêmes l'avons signalé, les essais cliniques conçus pour obtenir l'approbation des organismes de réglementation sont uniquement tenus de démontrer l'efficacité par rapport au placebo (et non par rapport à des médicaments génériques existants). Pour la détection des préjudices, on s'en remet en grande partie à une recherche postcommercialisation à peu près inexistante et à un système de déclaration des effets indésirables des médicaments à la pièce et qui manque naturellement de fiabilité4.

Là encore, il ne faut pas s'étonner qu'un système de mise au point et d'approbation de médicaments reposant sur des intérêts commerciaux fonctionne de la sorte. On pourrait toutefois lire ce qui suit entre les lignes du rapport des ICIS : on impose aux patients le fardeau des coûts de mise au point des médicaments en leur faisant prendre des médicaments qui, au moins une partie du temps, n'offrent pas tous les avantages annoncés et pour lesquels il existe dans nombre de cas un substitut générique meilleur marché et tout aussi efficace - et qui a de plus l'avantage d'être commercialisé depuis plus longtemps ou au sujet duquel l'expérience clinique est plus abondante et qui est ainsi moins susceptible de produire des effets indésirables sérieux inconnus.

Les exemples ne manquent pas. En voici deux récents et très clairs : la commercialisation exubérante des inhibiteurs COX-2 et la découverte subséquente que leurs effets indésirables peuvent mettre la vie en danger; les résultats d'essais cliniques qui s'accumulent et démontrent que certains médicaments ayant fait l'objet d'une commercialisation poussée contre la maladie d'Alzheimer sont d'une efficacité douteuse5.

Les solutions de rechange? Comme société qui a choisi de confier la recherche pharmaceutique au secteur privé, notre seule solution de repli consiste à contrôler plus rigoureusement la commercialisation des produits qui font leur apparition. Lorsque l'on crée un composé vraiment nouveau qui pourrait contrer une maladie grave ou améliorer considérablement l'état des personnes atteintes (certains des médicaments contre le VIH en sont de bons exemples), il faudra alors faire avancer rapidement le processus d'approbation, accorder au composé une approbation temporaire d'une durée limitée et le soumettre à d'autres évaluations cliniques d'efficacité et d'innocuité dans des situations réelles. Il faudrait à ce stade comparer le produit en cause à d'autres médicaments existants et non à des placebos. Il faudrait approuver la deuxième vague de médicaments d'imitation (dérivés chimiques de la découverte originale) seulement après qu'ils ont fait l'objet d'essais cliniques poussés au cours desquels on les compare à des médicaments existants. Il n'est pas seulement inutile de se précipiter pour utiliser ces imitations : c'est aussi terriblement coûteux. -JAMC

References

1. Institut canadien d'information sur la santé. Dépenses en médicaments au Canada, 1985 à 2004. Ottawa : l'Institut; 2005.

2. Eggertson E. Canadians spending more on drugs. JAMC 2005;172(10):1279.

3. Morgan S. Canadian prescription drug costs surpass $18 billion. JAMC 2005; 172(10):1323-4.

4. We need Romanow's National Drug Agency [editorial]. JAMC 2003; 168(3):249.

5. National Institute for Clinical Excellence (UK). Appraisal Consultation Document: Alzheimer's disease - donepezil, rivastigmine, galantamine and memantine (review). Disponible : www.nice.org.uk/page.aspx?o=245909 (consulté le 18 avril 2005).