Mechanismen der Plaquestabilisierung

Abstract

Zahlreich angiographisch kontrollierte Regressionsstudien haben gezeigt, daß die medikamentöse Cholesterinsenkung zu einer deutlichen Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen führt, aber kaum den angiographisch nachweisbaren Stenosegrad beeinflußt. Diese Studien haben zu einem neuen Paradigma der koronaren Herzkrankheit bzw. der arteriosklerotischen Plaque geführt, das heißt, die klinische Prognose wird nicht nur durch den Stenosegrad, sondern vielmehr durch die Struktur bzw. Verletzbarkeit der Plaque bestimmt. Dementsprechend wird beispielhaft eine stabile von einer instabilen vulnerablen Plaque unterschieden. Die vulnerable instabile Plaque ist durch einen relativ großen lipidreichen Kern und eine dünne fibröse Kappe gekennzeichnet. Reißt diese Kappe ein, kommt es zu einem akuten thrombogenen Geschehen, das in dem plötzlichen Auftreten einer instabilen Angina-pectoris-Symptomatik oder eines Myokardinfarktes resultieren kann. In der letzten Zeit mehren sich die klinisch-experimentellen Hinweise, daß Cholesterinsynthesehemmer bzw. Statine möglicherweise nicht nur das Plasmacholesterin senken, sondern auch direkte Effekte auf die Gefäßwand haben. So ist durch mehrere Studien gezeigt worden, daß eine effektive cholesterinsenkende Therapie mit einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion assoziiert ist. Ferner kann die Therapie mit Statinen zu einer Verkleinerung des lipidreichen Kerns sowie zu einer Verminderung der Makrophagenaktivierung führen und die Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen beeinflussen. Dementsprechend muß die klinische Perspektive künftig darin liegen, die Vulnerabilität bzw. Instabiität von Plaques klinisch und morphologisch besser zu charakterisieren, um dann gegebenenfalls spezifische Ereignisse, die zu akuten Komplikationen führen, wie zum Beispiel das Einrißrisiko der vulnerablen Plaque, therapeutisch bzw. präventiv zu reduzieren.

Alternate abstract:

Numerous angiographic control regression studies have demonstrated that aggressive reduction of plasma cholesterol significantly reduces the incidence of clinical overt cardiovascular complications, but has almost no effect on the angiographically determined luminal diameter of the coronary arteries. These, as well as other morphological and molecular studies have led to a new paradigm of coronary heart disease, i.e. clinical prognosis is not mainly determined by the extent of a single stenosis but by the number and biological nature of atherosclerotic plaque. Accordingly, stable plaques can be differentiated from instable or vulnerable plaques. The vulnerable or instable plaque is characterized by a large lipid-rich core with surrounding inflammation and a thin friable overlying fibrous cap susceptible to rupture or fissuring and thereby a high risk of thrombus formation. Rupture and thrombus formation can cause an acute coronary syndrome, such as unstable angina or myocardial infarction. There is increasing clinical and experimental evidence that statins do not only lower plasma cholesterol, but might also have direct effects on the vessel wall, possibly explaining early benefits in cardiovascular complications. Reduction of plasma cholesterol by lipid lowering therapy has been shown to significantly improve paradoxic vasoconstriction of cardiac vessels, a phenomenon indicating endothelial dysfunction. In addition, lipid lowering therapy can result in a diminution of the lipid-rich core, a reduction of inflammatory cells within the plaques, decreased macrophage activation as well as foam cell formation and events related to thickening of the fibrous cap. A clinical prospective should be to better clinically morphologically characterize the vulnerability of plaques in order to therapeutically and preventively reduced specific events leading to acute coronary syndromes, such as unstable angina or myocardial infarction.