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Abstract
Die Entwicklung der interventionellen Kardiologie der Koronararterien geht weit zurück in die Anfänge der Herzkatheteruntersuchung, wurde aber im Grunde erst durch A. Grüntzig 1977 mit der ersten perkutanen koronaren Ballondilatation (PTCA) begonnen. Zunächst verlief die Entwicklung sehr langsam, an wenigen Zentren. Erst der einsetzende Boom in den USA durch den Wechsel von Grüntzig nach Atlanta bewirkte auch in Deutschlang eine stärkere Verbreitung. Bereits 10 Jahre nach der ersten PTCA wurden in Deutschland die erste Stentimplantation und Rotablation sowie Laserangioplastie und Ultraschalltherapie durchgeführt. Geblieben ist heute als Standardverfahren die Stentimplantation und Rotablation (siehe Bericht T. Dill et a., Bad Nauheim, Seite 502). Neu ist die Behandlung der Instentrestenose mittels Strahlentherapie, bei chronischen Verschlüssen die Laserdrahtrekanalisation. Über die aktuellen Standards berichten W. Rutsch et al, Berlin, Seite 481.
Neue Methoden: Neu sind Protektionssysteme - Aspiration/Filtersysteme, um besonders bei venösen Bypässen die potentielle Embolisierung von Plaquematerialeien zu verhindern (siehe Bericht C. Hamm et al., Bad Nauheim, Seite 527). Ein entscheidender Durchbruch gelang mit der medikamentösen Beschichtung von Stents entweder auf der Basis von Polymeren (siehe Bericht E. Grube et al., Siegburg, Seite 508) oder keramischen Oberschichten (siehe Bericht H. Wieneke et al., Essen, Seite 518), die auf die Metallgitter aufgebracht werden. Restenoseraten unter 10% sind möglich geworden.
Ergebnisse: Im Vergleich zur operativen Revaskularisation hat die perkutane interventionelle Koronartherapie (percutaneous coronary intervention=PCI), wie sie heute genannt wird, sowohl in Bezug auf die Herzinfarktrate als auch auf die Letalität gleichgezogen. Die Stentimplantation hat diesen Erfolg auch in Bezug auf die Reinterventionsrate verbessert, aber noch nicht ganz ausgeglichen. Die neuen Stents können auch hier weitere Meilensteine in Zukunft bilden. Die operative Therapie stellt heute immer noch für die Hauptstammstenose und Mehrgefäßerkrankung bei Diabetes mellitus die generelle Empfehlung dar, während sonst die PCI als gleichwertig betrachtet werden kann.
Schlussfolgerung: Die Zukunft wird weitere potentielle Entwicklungsmöglichkeiten für die PCI aufzeigen, so die perkutane koronare Bypassversorgung oder die Anwendung der Gentherapie (siehe Bericht A. B. Buchwald, Göttingen, Seite 533). Die Mortalität, aber auch Letalität des Herzinfarktes sinkt kontinuierlich, ca 1-2% pro Jahr. Zu diesen Erfolgen haben zu ca. 60% Präventionsmaßnahmen und zu ca. 40% therpeutische Maßnahmen beigetragen. Die Erfolge der Kardiologie sind somit bahnbrechend und haben die in früheren Jahren zu beobachtende Entwicklung umgekehrt.
The development of interventional cardiology (PCI) started already with the introduction of catheterization but was pushed forward by A. Grüntzig with the percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) 1977. In the beginning very slow progress could be observed. This changed when Grüntzig changes to Emory university, Atlanta. Already after 10 years alternative techniques were introduced like stent implantation and rotablation, coronary atherectomy, laser angioplasty, ultrasound therapy. During the following years, it became obvious that only for stent implantation (see W. Rutsch et al, Berlin, p.481) and rotablation (see T. Dill et al, Bad Nauheim, p.502) standard indications could be seen in addition to PTCA. Brachytherapy for treatment of instent restenosis and laserwire recanalisation of occluded vessels were added.
New Methods: New protection systems - aspiration or filters - were introduced for increase of PCI safety in venous bypass stenosis (see C. Hamm et al, Bad Nauheim, p.527). The main step forward seems to be the introduction of drug eluting covered stent either with polymer (see E. Grube et al, Siegburg, p.508) or ceramic coating (see H. Wieneke et al, Essen, p.518). Restenosis rates, which were already reduced by bare stent for 20-30%, could be lowered below 10%.
Results: In patients with diabetes and main stem stenosis or multi vessel disease, coronary artery bypass surgery is indicated, but in other patients PCI seems to be as good as surgery in relation to mortality and myocardial infarction rates. With drug eluting stents the role of PCI may become even more pronounced, because the revascularization rate could be further reduced (see W. Rutsch, Berlin, p.481).
Conclusion: The future will demonstrate even further main steps for interventions like the percutaneous bypass attempts and the introduction of gen-therapy (A. B. Buchwald, Göttingen, p.533). Meanwhile we can observe a drop of 1-2% mortality in coronary artery disease related to 60% influence of prevention and 40% to advanced PCI therapy. This is still a remarkable successful story in medicine provided by cardiology.