本研究受北京市科委课题（No.D14110700020000）和中国癌症基金会支持
原发性支气管肺癌（肺癌），是来源于气管支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤，主要组织类型有鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌[1]，是全球常见的恶性肿瘤之一。Globocan 2012显示，我国肺癌发病人数占全球恶性肿瘤死亡的35.78%，死亡占全球的37.55%[2]。肺癌的发生与许多因素有关，如吸烟和二手烟，二氧化硅、石棉、锡、煤焦等职业因素，饮食，烹饪油烟，空气污染等[3-5]。吸烟和二手烟暴露均是肺癌的重要危险因素，其中吸烟可增加3倍以上的肺癌发生风险[6,7]。我国72.4%非吸烟者暴露于二手烟[8]，暴露广泛，对非吸烟者肺癌发生的影响不可忽略。本文将对我国肺癌、吸烟和二手烟暴露的流行现状进行简要综述。
1 肺癌流行现状
1.1 肺癌发病和死亡现状
2013年全国癌症登记中心数据显示，中国肺癌发病73.3万人，死亡59.1万人，发病率和死亡率分别为53.86和43.41（发病率和死亡率的单位均为1/10万，以下均省略该单位），世界人 年龄标化（世标）后分别为36.09和28.41，均位居我国恶性肿瘤发病和死亡首位。男性人群世标发病率和世标死亡率约是女性的2倍，城市高于农村[9]。
肺癌发病率和死亡率在40岁及以上迅速上升，均在80岁-84岁达到高峰[10]。60岁以上老年人发病和死亡水平远高于全国，位居老年人群中恶性肿瘤发病和死亡的首位（表1）[11]。
1.2 肺癌发病和死亡趋势
前三次死因调查数据显示，肺癌世标死亡率居第一位，从1973年-1975年的7.30迅速上升至2004年-2005年27.62，是我国人群死亡率上升最快的癌种；男性从10.10上升至39.06，女性从4.70上升至16.73，两者上升速度相似[12, 13]。22个登记处数据显示，2000年-2011年，男性肺癌世标发病率每年下降0.2%，女性则以0.9%速度上升[14]。我国男女和城乡的肺癌发病水平差异明显缩小，发病年龄趋于老龄化：1989年-2008年男女肺癌发病比由2.47降至2.28，城乡由2.07降至1.14，男性平均发病年龄由65.32岁上升至67.87岁，女性由65.14岁升高至68.05岁[15]。
经济发达的北京市和上海市，肺癌粗发病率和死亡率均呈上升趋势[16, 17]，排除年龄影响后北京市肺癌中标发病率从1988年20.62变化至2007年21.48，死亡从18.19变化至17.26，变化不大；上海市肺癌中标发病率从25.28至20.29；死亡从21.34至16.87，略呈下降趋势[10]。在大连，女性世标发病率从1991年-1995年23.7至2006年-2010年31.1显著上升，男性则趋于稳定（55.1、57.9）[18]。以上数据说明近年来，一些大城市肺癌发病和死亡水平的增高主要受年龄影响，但由于其中女性肺癌受一些特定危险因素如二手烟、烹饪油烟等的影响较大，发病率呈上升趋势。在经济欠发达的江苏省启东市，肺癌世标发病率从1972年14.42升高至2001年36.44[19]，死亡从1972年10.13上升至2008年-2011年29.50[20]，上升趋势明显。云南省个旧市和宣威市是肺癌高发区，个旧以矿工为高发人群，1996年-2005年中标死亡率从54.91上升至70.58[21]；宣威农民高发，中标死亡率从1973年-1975年28.14增至2003年-2005年83.16[22,23]，远高于同期全国水平。提示排除年龄影响后，一些经济欠发达地区的肺癌发生和死亡受特定危险因素的影响较大。
1.3 肺癌病理类型流行现状和趋势
肺癌病理类型主要有非小细胞肺癌和小细胞肺癌，前者又分为鳞癌、腺癌、大细胞癌等，分布与吸烟情况密切相关，吸烟者病理类型以鳞癌，小细胞肺癌为主，非吸烟者则以腺癌为主[13]。国外研究[24,25]报道，近年来肺癌病理类型以腺癌的上升和鳞癌的下降为主要趋势，中国也呈现相似趋势。邹小农等[26]对北京市某医院2000年-2012年间15,427例男性肺癌患者分析，腺癌构成比从21.96%上升至43.36%，鳞癌从39.11%下降至32.23%，变化显著；7,070例女性肺鳞癌所占比例较低，从15.69%降至5.97%，腺癌从46.72%上升至76.49%[27]。徐小熊等[28]对上海市某医院20年间12,117例肺癌患者研究也表明，男性患者中鳞癌多见，且呈显著下降趋势，女性腺癌最为常见且上升迅速。宁夏和郑州地区的医院人群研究[29,30]也显示，肺鳞癌患者比例下降，腺癌上升。多项研究[31-33]称，这种改变可能是由于烟草成分中“低焦油”和“过滤香烟”的使用导致烟草成分更容易到达肺外周和肺泡。
2 吸烟和二手烟流行现状
2.1 吸烟和二手烟现状
吸烟可导致多种肿瘤的发生，如肺癌、 腔和鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、结直肠癌等，其与肺癌的关系尤为密切[34]。2015年成人烟草调查报告指出，我国15岁以上成人现在吸烟率为27.7%，男性52.1%，女性2.7%。农村男性现在吸烟率（55.4%）高于城市（49.0%），女性则差异不大（2.8%、2.7%）。男性和女性大专以上者的现在吸烟率（41.9%、0.9%）均低于初中水平者（61.3%、4.8%）。男性职业人群中，务农者吸烟比例最高60.0%，学生最低为10.9%，医务人员和教师分别为43.0%和48.1%。电子烟在我国使用率较低，男性5.6%，女性0.6%[35]。青少年中的烟草使用情况也不容乐观。31个省市155,117名初中生调查显示，初中男生现在烟草使用率高达11.2%，西藏、云南、贵州甚至高达37.2%、27.0%、26.5%，尝试率男生（30.1%）高于女性（8.7%）[36]。
二手烟暴露没有安全水平，可导致肺癌[34]。2015年调查显示，餐馆二手烟暴露率最高，为76.3%，工作场所为54.3%，家庭57.1%，政府大楼为38.1%，医疗机构26.9%，中小学校园17.2%，公共交通工具最低为16.4%。青少年二手烟暴露现状也十分严峻。2014年青少年调查报告，过去7 d内，72.9%的青少年暴露于二手烟，男生（75.7%）高于女生（69.9%）；城乡（74.4%、72.4%）差异无统计学意义。暴露场所以室外公共场所比例最高（58.3%），其次是室内公共场所（57.2%）、家庭（44.4%）；父母和朋友吸烟的青少年更容易发生二手烟暴露[37]。
2.2 吸烟和二手烟的流行趋势
近20年间我国成年男性吸烟率仍居高不下。尽管从1996年63.0%降至2015年52.1%，仍维持在高水平，远高于世界（36.1%）和欧洲地区水平（39.0%）；女性吸烟率从1996年3.8%变化至2.7%，一直处于低水平状态（图1）[38]。各地区男性吸烟率差别不大，女性以东北和华北地区较高（4.71%-17.32%）。不同地区青少年烟草使用流行趋势不同，段佳丽等对北京市2008年-2014年177所学校调查显示，大、中学生尝试吸烟率从30.05降至24.30%[39]，广州市青少年健康危险行为监测资料显示，青少年尝试吸烟从2008年26.61%降至2013年22.44%[40]，而江苏省从2005年22.6%上升至29.6%[41]。关于二手烟的调查，1996年和2002年调查时采用定义相同，二手烟暴露率分别为53.84%和51.9%，变化不大，暴露场所以家庭为主，公共场所和工作场所暴露比例较低；2010年与2015年采用定义相同，未对二手烟暴露时间进行限定，2010年暴露率为72.4%，暴露场所以公共场所为主，2015年调查也显示暴露场所以公共场所最高，与2010年相比各场所的暴露率均有所改善（图2）[8,35,42,43]。
2.3 控烟措施
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）提出最有效的控烟措施为以下六种：M：监测烟草流行和预防政策；P：保护人们免受烟草烟雾危害；O：提供戒烟帮助；W：警示烟草危害；E：确保禁止烟草广告、促销和赞助；R：提高烟税。
自从加入《烟草控制框架公约》，我国为控制烟草流行采取了一系列措施。在烟草流行监测方面，我国已开展5次全国范围内成人烟草调查，并于2014年开展了第一次全国青少年烟草调查。国际研究[44]提示，降低烟草危害最有效的办法是控烟立法。目前，北京、天津等18个城市制定了地方性控烟立法，其中北京《控烟条例》被誉为史上最为严厉的控烟法规，明确规定所有室内公共场所和工作场所为禁烟区[45]，但仍未出台国家层面的控烟法。中国吸烟者的戒烟比（14.4%）在世界上处于较低水平[35]。戒烟不仅需要自身决定还需要周围环境尤其是医务人员的正确引导。调查[8,45]显示我国医务人员对于戒烟者提供的戒烟帮助较少，使用药物及咨询戒烟比例为3.1%、3.0%，90%以上戒烟者误认为戒烟只要下定决心就能成功。
上海、北京、郑州等校园控烟教育和环境干预后，青少年尝试吸烟率下降3.1%，实际吸烟率下降1.2%；教师对吸烟与脉管炎和男性性功能障碍相关的知晓率由58.27%、66.71%分别上升至71.10%、78.30%，现在吸烟率由56.99%降至36.80%，均有积极作用[46,47]。我国青少年最常接触烟草广告的渠道是电视（21.3%），烟草零售点的广告和促销现状较为严重（41.3%）[48]，需进一步落实全面禁止烟草广告、促销和赞助的《广告法》实施。提高烟草价格和税率是最有效的降低烟草流行措施。我国于2009年提高烟草税收，但2007年卷烟平均价格6.26元与2010年6.28元相比几乎没有变动[49]；2010年-2015年城市居民卷烟费用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%，农村从21.1%降至17.3%，烟草相对消费价格降低[50]。2015年5月10日起我国再次提高烟草税收，从5%提升至11%，但孟加拉国，新西兰等国家已升至75%以上，我国烟草税收依然处于较低水平[51]。提高烟草税收，尤其提高烟草最低价格，降低低收入人群的卷烟消费量，不仅可降低烟草流行，而且能有效防止青少年吸烟。
Enlarge this image.图 2 2010年和2015年各场所看的有人吸烟的百分比 Fig 2 Percentage of people smoking in different places, in 2010 and 2015
3 结语
肺癌位居我国恶性肿瘤发病和死亡的首位，经济发达地区的肺癌发病和死亡率趋于稳定，欠发达地区则逐年增长，城乡和男女差距逐渐缩小。肺癌的发生和死亡与吸烟和二手烟暴露密切相关。目前我国男性吸烟率仍居高不下，非吸烟者二手烟暴露仍十分广泛，虽然我国实施了一系列控制烟草流行的措施，但效果仍不显著，亟需实施系统的具有中国特色的控烟措施。控制烟草流行，降低肺癌的发生和死亡，仍任重道远。
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1National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China; 2Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
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