Hepatit B Aşılaması Sonrası Püstüler Alevlenme Görülen Bir Plak Psoriazis Olgusu

Abstract

Pustular psoriasis is a rare variant of psoriasis characterized by recurrent pustule formation on the erythematous base. Pustular exacerbation in plaque psoriasis can be triggered by systemic steroid use and its abrupt cessation, drugs such as salicylate, iodine, lithium, hydroxychloroquine, interferon-alpha, infections, pregnancy, and hypocalcemia. As far as is known, the pustular exacerbation in plaque psoriasis after hepatitis B vaccination has not been previously defined in the literature, and this is the first case report as a new trigger agent.

Giriş

Plak psoriazisli hastalarda püstüler alevlenmenin hipokalsemi gibi metabolik bozukluklarda, gebelik ve postpartum dönemde, lityum ve sistemik kortikosteroidler gibi ilaçların kesilmesi sonrasında ve interferon, anjiyotensin çevirici enzim inhibitörleri, terbinafin, fluoksetin gibi selektif seratonin geri alım inhibitörleri grubu ilaçlar ve bazı tümör nekroze edici faktör inhibitörü tedavileri sırasında gelişebildiği bilinmektedir (11). Özellikle çocukluk döneminde streptokokal üst solunum yolu enfeksiyonlarının psoriazisin alevlenmesine neden olabileceği literatürde tanımlanmıştır (1,2). Aşılamalar sonrasında gelişen psoriazis püstüler alevlenmesi hakkında ise oldukça az bilgi bulunmaktadır (3). Bu sunumda hepatit B aşılaması sonrası plak psoriazis lezyonlarında püstüler alevlenme nedeni ile takip edilen bir olgu tartışılmaktadır. Olgudan aydınlatılmış onam alınmıştır.

Olgu Sunumu

Yirmi altı yaşında kadın hasta vücudunda iltihaplı yaralar şikayetiyle polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde 8 yaşından beri psoriazis hastalığı olduğu öğrenildi. Hastaya iş başvurusu sırasında hepatit B aşılaması yapıldığı ve psoriazis lezyonları etrafında iltihaplı lezyonların hepatit B aşısının 1. dozu sonrasında 10. gün civarında gelişmeye başladığı öğrenildi. Hastanın plak psoriazis tanısı ile topikal kortikosteroid, nemlendirici ve aralıklı fototerapi ile takip edildiği ve daha önce hiç benzer şekilde püstüler bir atak yaşamadığı öğrenildi. Hastanın yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyonu bulunmamaktaydı, sistemik olarak ilaç kullanım hikayesi de mevcut değildi. Yapılan dermatolojik muayenede kollar, dirsekler, gövde ve bacaklarda yaygın eritemli skuamlı plaklar ve özellikle alt ekstremite lezyonlarının çevresinde yerleşen non-folliküler püstüller bulunmaktaydı (Resim 1,2). Ateş, eklem ağrısı ve sorgulanan diğer sistemik bulgular hastalığa eşlik etmemekteydi. Hasta hospitalizasyon sonrası serum fizyolojik ile pansuman, sistemik antihistaminik (p.o setirizin tablet 10 mg 2x1) ve topikal kortikosteroid (metil prednisolon aseponat %0,1 krem 2x1) tedavisi ile izlendi. Püstüler lezyonların bu tedavi ile gerilediği görüldü. Hepatit B aşısı sonrası görülen bu nadir kutanöz yan etki nedeni ile hastanın hepatit belirteçleri tekrarlandı. Hastanın anti-HBs antijen titresi yeterli düzeyde yüksek olarak saptandığından aşılamanın devamına gerek olmadığı düşünüldü ve hasta önerilerle taburcu edildi.

Tartışma

Sunduğumuz olguda, psoriazis lezyonları çevresinde gelişen püstüler alevlenmenin aşılamanın hemen sonrasındaki kısa sürede ortaya çıkmış olması ve hastamızda enfeksiyon, ilaç alımı veya kesilmesi gibi diğer olası tetikleyici faktörlerin bulunmayışı nedeni ile plak psoriazis zemininde püstüler psoriazis alevlenmesinin hepatit B aşılamasına sekonder geliştiği düşünüldü.

Psoriazisli hastalarda enfeksiyonların psoriatik alevlenmelere ve püstüler transformasyona neden olabileceği uzun süredir bilinmekte olan bir antitedir. Özellikle guttat psoriazisin son dönemde geçirilmiş streptokokkal farenjit ile ilişkili olduğu klasik bir bilgi olarak literatürde yer almaktadır (1-3). Bu nedenle diğer mikrobiyal antijenik uyarılar ve aşılar ile de psoriazisin tetiklenebileceği ve/veya püstüler alevlenmelere yol açılabileceği ön görülebilir. Son dönemlerde literatürde yer alan bilgilere bakıldığında da insan immün yetmezlik virüsü, respiratuvar ve rinofarengeal sistem enfeksiyonlarına neden olan rinovirüsler ve son olarak 2009 yılındaki salgın nedeniyle geniş popülasyonlara uygulanan H1N1 aşısı ile tetiklenen jeneralize püstüler psoriazis olgularıyla da desteklendiği üzere mikrobiyal ajanların ve aşılarda kullanılan viral antijenik partiküllerin psoriazisi tetikleyebileceğine dair kanıtların mevcut olduğu görülmektedir (4).

Viral enfeksiyonların psoriazisi plazmasitoid dendritik hücreler aracılığı ile tetikleyebileceği düşünülmektedir. Plazmasitoid dendritik hücreler çok çeşitli toll benzeri reseptörler eksprese ederler ve çevresel uyaranlar ve T hücre proliferasyonu arasında önemli bir köprü görevi görürler. Psoriazisde viral RNA maruziyeti ile de proinflamatuvar sitokinlerin salınımında artış olduğu gösterilmiştir. Psoriatik artrit için aşılamanın bir risk faktörü olabileceğine dair bilgiler bulunsa da plak psoriazis için H1N1 aşılaması sonrası bildirilmiş olan olguları retrospektif olarak inceleyen çalışma dışında herhangi bir bilgi henüz literatürde bulunmamaktadır (1-4).

Psoriazis patogenezindeki immün stimulusun tam olarak tanımlanamamış olması nedeni ile psoriazis mekanizmalarını tetikleyen her türlü ajanın bildirilmesinin literatüre katkısı olacağını düşünmekteyiz. Bu nedenle ve bilgimiz dahilinde hepatit B aşılaması ile kötüleşen veya püstüler alevlenme görülen bir psoriazis olgusu henüz tanımlanmamış olması nedeni ile olgumuzu bildirmeye değer buluyoruz.

Etik

Hasta Onayı: Olgudan aydınlatılmış onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.D., B.Y., O.E., E.Y., Konsept: S.D., Dizayn: S.D., Veri Toplama veya İşleme: S.D., B.Y., O.E., E.Y., Analiz veya Yorumlama: S.D., B.Y., O.E., E.Y., Literatür Arama: S.D., B.Y., O.E., E.Y., Yazan: S.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

References

1. Gupta AK, Sibbald RG, Knowles SR, et al. Terbinafine therapy may be associated with the development of psoriasis de novo or its exacerbation: four case reports and a review of drug-induced psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:858-62.

2. Owen CM, Chalmers RJ, O’Sullivan T, et al. Antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001976.

3. Wu MC, Lee JY. Generalized flare of pustular psoriasis induced by Pegylated interferon-α2b therapy for chronic hepatitis C. Australas J Dermatol 2012;53:e69-72.

4. Sbidian E, Eftekahri P, Viguier M, et al. National Survey of Psoriasis Flares after 2009 Monovalent H1N1/Seasonal Vaccines. Dermatology 2014;229:130-5.