ESUS („embolic stroke of undetermined source“)

Abstract

Im Jahr 2014 wurde erstmalig das klinische Konstrukt des ESUS („embolic stroke of undetermined source“) beschrieben. Es ist definiert als ein kryptogener ischämischer Schlaganfall, bei dem ein lakunärer Infarkt, eine signifikante (≥50 %) Stenose der extra- oder intrakraniellen Arterien und eine kardiale Emboliequelle ausgeschlossen werden konnten. Die initiale Hoffnung war, dass diese Patienten von einer Antikoagulation profitieren würden, weil vermutet wurde, dass aufgrund der bildmorphologischen Kriterien eine Embolie des Herzens oder der großen Gefäße den Schlaganfällen zugrunde liegt. In 2 großen randomisierten Studien mit insgesamt 12.600 eingeschlossenen Patienten konnte weder Rivaroxaban noch Dabigatran das Risiko für erneute Schlaganfälle senken. Aufgrund dieser Ergebnisse rückt zunehmend ein paroxysmales Vorhofflimmern (VHF) als mögliche Ursache eines Schlaganfalls bei diesen Patienten in den Fokus. Mehrere randomisierte Studien konnten zeigen, dass durch ein auf 30 Tage verlängertes Monitoring bei etwa 10 % der Patienten ein VHF nachgewiesen werden kann. Durch ein kontinuierliches Monitoring (z. B. mit Ereignisrekordern) kann VHF sogar bei etwa einem Viertel der Patienten nachgewiesen werden. Nicht jeder Schlaganfallpatient kann ein solches Monitoring erhalten. Deshalb stellt diese Arbeit die Evidenzlage und die daraus ableitbaren Empfehlungen zur Patientenselektion und abgestuften Rhythmusdiagnostik vor und diskutiert einen kürzlich präsentierten Algorithmus einer Expertengruppe, der im klinischen Alltag einsetzbar ist.

Alternate abstract:

The clinical construct of embolic stroke of unknown source (ESUS) was first described in 2014. It is defined as cryptogenic ischemic stroke after the exclusion of a lacunar infarct, a significant (≥50%) stenosis of extracranial or intracranial arteries and a cardiac source of embolism. Initially, there was hope that these patients would benefit from anticoagulation. This was based on the suspicion that imaging criteria of stroke mimic features of embolism from cardiac sources or the great arteries. In two large randomized trials with 12,600 patients neither rivaroxaban nor dabigatran could reduce the risk of recurrent stroke. Based on these results, current research is focused on paroxysmal atrial fibrillation as a potential cause of stroke in these patients. Several randomized trials could show that by prolongation of monitoring to 30 days atrial fibrillation can be detected in approximately 10% of the patients. Using continuous monitoring (e. g. by implantable loop recorders) atrial fibrillation can even be detected in one quarter of the patients. Not all stroke patients can receive such an intensive monitoring. Therefore, this article summarizes the evidence and presents the resulting recommendations for patient selection and staged rhythm diagnostics and discusses a recently presented algorithm of an expert group for use in daily clinical practice.