Keywords
Kangaroo-mother care method; Infant, low birth weight; Infant, premature; Mother-child relations; Intensive care units, neonatal
Descritores
Método canguru; Recém-nascido de baixo peso; Recémnascido prematuro; Relações mée-filho; Unidades de terapia intensiva neonatal
Descriptores
Método madre-canguro; Recién nacido de bajo peso; Recien nacido prematuro; Relaciones madre-hijo; Unidades de cuidado intensivo neonatal
Abstract
Objective: To describe the beginning, duration, location and who makes skin-to-skin contact in Brazilian neonatal units.
Methods: This is a descriptive, longitudinal multicenter study, carried out from May 2018 to March 2020, in five reference neonatal units for Kangaroo Mother Care in Brazil, which included newborns weighing up to 1,800 grams. Maternal and newborn characteristics were collected from medical records and interviews. Skin-to-skin contact was recorded on cards attached to the bed, filled in by the team and fathers. Analysis occurred through descriptive statistics.
Results: We included 405 newborns, 51.4% male, median gestational age of 31.4 weeks and birth weight of 1,412 grams. Regarding skin-to-skin contact time, the median daily contact frequency was 1.5 times (IQR: 1.2 - 2.4), the time/day was 147 min/day (IQR: 106.7 - 263.0) and the first contact at five days of life (IQR:4.0-8.0). The longest contact time/day was performed by mothers, with a median of 137.8 minutes per day (IQR:95.6-232.1), and the second stage of kangaroo Mother Care, kangaroo Intermediate Care Unit, was the place where contact was performed for the longest time, with a median of 184.4 minutes per day ((QR:124.7-455.4).
Conclusion: In the units assessed, skin-to-skin contact is practiced intermittently, a few times a day, predominantly by mothers and with longer exposure time in the second stage. It is necessary to seek ways that allow more encounters between mother/father-child and that gives conditions of greater permanence of fathers in the hospital.
Resumo
Objetivo: Descrever o inicio, duração, local e quem realiza o contato pele a pele em unidades neonatais brasileiras.
Métodos: Estudo multicéntrico descritivo, longitudinal, realizado de maio de 2018 a março de 2020, em cinco unidades neonatais referéncia para о Método Canguru no Brasil, que incluiu recém-nascidos com peso até 18000. As características maternas e dos recém-nascidos foram coletadas em prontuários e entrevistas. A prática do contato pele a pele era registrada em cartóes anexados ao leito, preenchidos pela equipe e pelos pais. A análise ocorreu por meio de estatística descritiva.
Resultados: Foram incluídos 405 recém-nascidos, 51,4% do sexo masculino, mediana de idade gestacional de 31,4 semanas e de peso ao nascimento de 1.412g. Em relação ao tempo de realização do contato pele a pele, a mediana da frequência do contato diário foi de 1,5 vezes (IQ: 1,2 - 2,4), o tempo/dia de 147 min/dia (IQ: 106,7 - 263,0) e a realização do primeiro contato aos cinco dias de vida (I1Q:4,0-8,0). O maior tempo de contato/dia foi realizado pelas mães, com mediana de 137,8 min/dia (110:95,6-232,1) e a segunda etapa do Método Canguru, Unidade de Cuidados Intermediários Canguru, foi o local onde se realizou por maior tempo о contato, com mediana de 184,4 min/dia (10:124,7-455,4).
Conclusão: Nas unidades avaliadas, o contato pele a pele é praticado de forma intermitente, poucas vezes por dia, predominantemente pelas mães e com maior tempo de exposição na segunda etapa. É necessário buscar meios que possibilitem mais encontros entre mãe/pai-filho e que dê condições de maior permanência dos genitores no hospital.
Resumen
Objetivo: Describir el inicio, duración, lugar y quién realiza el contacto piel con piel en unidades neonatales brasileñas.
Métodos: Estudio multicéntrico descriptivo, longitudinal, realizado de mayo de 2018 a marzo de 2020, en cinco unidades neonatales de referencia del Método Canguro en Brasil, que incluyó recién nacidos de hasta 1800 g de peso. Las características maternas y de los recién nacidos fueron recopiladas en historias clínicas y entrevistas. La práctica del contacto piel con piel fue registrada en tarjetas anexadas a la cama, completadas por el equipo y por los padres. El análisis se realizó mediante estadística descriptiva.
Resultados: Se incluyeron 405 recién nacidos, 51,4 % de sexo masculino, mediana de 31,4 semanas de edad gestacional y de 1412 g de peso al nacer. Con relación al tiempo de realización del contacto piel con piel, la mediana de la frecuencia del contacto diario fue 1,5 veces (IQ: 1,2 - 2,4), el tiempo/día fue de 147 min/día (IQ: 106,7 - 263,0) y la realización del primer contacto a los cinco días de vida (I1Q:4,0-8,0). El mayor tiempo de contacto/día fue realizado por las madres, con una mediana de 137,8 min/día (1Q:95,6-232,1) y la segunda etapa del Método Canguro, la Unidad de Cuidados Intermedios Canguro, fue el lugar donde se realizó el contacto por mayor tiempo, con una mediana de 184,4 min/día (110:124,7-455,4).
Conclusión: En las unidades analizadas, el contacto piel con piel se practica de forma intermitente, pocas veces por día, predominantemente por las madres y con mayor tiempo de exposición en la segunda etapa. Es necesario buscar medios que permitan más encuentros entre madre/padre-hijo y que ofrezcan condiciones de mayor permanencia de los progenitores en el hospital.
How to cite:
Goudard MJ, Lamy ZC, Caldas LN, Marba ST, Costa R, Lima GM, et al. Characteristics of skin-to-skin contact in Brazilian neonatal units: a multicenter study. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE02442.
Submitted
August 25, 2021
Accepted
September 6, 2022
Corresponding author
Marivanda Julia Furtado Goudard
E-mail: marivandagoudard hotmail.com
Conflicts of interest: nothing to declare.
Introduction
Kangaroo Mother Care (KMC) has been used worldwide as an intervention capable of qualifying newborn (NB) care and contributing to the reduction of neonatal morbidity and mortality." According to the World Health Organization, the main guidelines that define KMC are skin-to-skin contact (SSC) between mother and NB, breastfeeding and outpatient follow-up." In Brazil, since 2000, KMC is a public health policy that includes qualified, comprehensive and humanized care, relying on four basic foundations that cover family care, respect for singularities, mothers' involvement in child care and SSC promotion.
Studies have shown that SSC is a safe alternative to conventional care in perinatal care, with favorable results related to reducing the risk of serious infections, hypothermia," hypoglycemia, hospital readmission, greater weight gain, increased time of exclusive breastfeeding,® best mother interaction with the child," greater NB stress regulation" and better emotional development in the first year of life," in addition to reduced neonatal mortality. 39
Despite the many evidences regarding the benefits, the recommended length of stay in SSC is quite divergent in different countries. In Brazil, it is recommended to encourage fathers to use SSC for as long as it is comfortable and pleasurable for both, with a minimum time of one hour for physiological reasons.)
The great diversity of this practice occurs because there is still no consensus in the literature on the ideal time necessary to ensure the benefits already demonstrated. Important systematic reviews published could not determine the minimum time required to observe these positive effects, mainly due to the wide variety in SSC duration in the studies included in these reviews.)
Thus, the present study aimed to describe the beginning, duration, location and who performs SSC in Brazilian neonatal units.
Methods
This is a descriptive, longitudinal study that is part of a multicentric study entitled "Efeito do tempo de exposição ao CPP sobre os desfechos clínicos em recém-nascidos de baixo peso". Five reference units for KMC participated in this research, two from the Northeast, two from the Southeast and one from the South. The study was conducted from May 2018 to March 2020.
Fathers who accepted participating signed the Informed Consent Form. All live births in these in- stitutions during the study period that met the following criteria were considered eligible: single birth, birth weight up to 1,800 grams, without malformations, severe perinatal asphyxia and genetic syndromes. Non-inclusion criteria were: NBs whose mother had diagnosed psychiatric and/or behavioral disorders, or was seropositive for the human immunodeficiency virus (HIV). Exclusion criteria were: NBs with symptomatic congenital infection; NBs who did not undergo SSC at any time during hospitalization; NBs who were discharged from the neonatal unit or died within the first seven days of life; NB who developed severe bronchopulmonary dysplasia or severe alteration of the Central Nervous System (CNS); NBs whose mother had a serious illness or other maternal problems; and NBs whose mother died during the hospitalization period. At the end of the study, 180 NBs were also excluded due to follow-up losses (Figure 1).
The sample size calculation was based on the frequency of the result in a population of 50% and a 95% confidence level (CI). The final number required was 384 individuals.
Maternal and neonatal variables were collected through medical records or questionnaires applied during the hospitalization period. The maternal variables collected were age, education, marital status, economic class, parity, type of birth and knowledge about KMC. The neonatal variables were weight, gestational age (GA) at birth, sex (male or female), severity index using the Score for Neonatal Acute Physiology - Perinatal Extension II (SNAPPE II), measured in the first 12 hours of NBs' life," and length of hospital stay.
Regarding the characteristics of performing SSC, we analyzed the time from start to the first contact (in days of life), frequency of performing SSC per day, duration of each contact (in minutes), mean time of SSC performed per day and by morning, afternoon and night shifts (in minutes/day), total time of SSC during hospitalization performed by mother and father (in minutes), mean time per day performed by mothers and KMC stages (in minutes/day).
The mean time per day was calculated by dividing the total time of SSC (maternal and paternal) during hospital stay by the number of days in which this contact was made. Likewise, the mean time per shift, per mother and per KMC stage was obtained by dividing the total time of SSC in each category by the number of days of this contact. It was not possible to calculate the mean time of paternal SSC, since, despite having collected the total time of SSC between father and child, there is no information on the number of days the father was present at the unit.
It is emphasized that the application of KMC in Brazil is developed in three stages." The first took place in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and/or in the Conventional Neonatal Intermediate Care Unit (CoNICU), the second, at the Kangaroo Intermediate Care Unit (KaINCU), and the third, af ter hospital discharge until they reached 2,500 grams.
SSC was recorded on cards attached to the bed, being filled out by the health team at the beginning of hospitalization in the Neonatal Unit. From then on, fathers were progressively encouraged to register when NBs were already at CoNICU or KaINCU. This card recorded the start time, end time and period of the day of each SSC, in addition to who performed it (mother or father). These records were checked daily by auxiliary researchers, previously trained, who made contact with fathers and professionals and consolidated the data in their own form.
The data collected regarding mothers, NB and SSC were registered in Google Forms and later exported to a Microsoft Office Excel spreadsheet, version 2016.
The sample was analyzed using descriptive statistics, using medians and interquartile ranges (IQR) for continuous variables, as they did not meet the criterion of normal data distribution, verified by statistical test (Shapiro Wilk). Categorical variables are presented according to absolute and relative frequencies.
The study was approved by a Research Ethics Committee (Opinion 270,959), with CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - Certificate of Presentation for Ethical Consideration) 83803817.0.1001.5086.
Results
Of the 405 NBs analyzed, 51.4% were male, the median gestational age was 31.4 weeks, birth weight was 1,412 grams and the severity score was 5 (SNAPPE II). NBs' mothers were predominantly young adults aged between 20 and 34 years (63.5%), had a partner (82.1%), were primiparous (50.6%) and the most frequent route of birth was cesarean section (66.7%). Most mothers (69.7%) reported being unaware of the KMC, with the current hospitalization being their first experience. Table 1 shows the other characteristics of mothers-children.
It was observed that the median frequency of SSC was 1.5 times/day, the duration of each contact was 94 minutes (1 hour and 34 minutes) and the performance of the first SSC on the 5th day of a NB's life. During NB hospitalization, the median SSC performed was 147 minutes/day, with the median total SSC time with the mother being 2496.5 minutes/hospitalization and with the father 35 minutes/hospitalization (Table 2). The longest exposure time/day to SSC was observed in the second KMC stage (KaINCU), with a median of 184.4 minutes/ day (Table 2).
Discussion
SSC in Brazilian neonatal units investigated was performed, mainly by the mother, intermittently, with a median stay of 94 minutes at a time. The median of the total time was 147 minutes/day and the frequency of use was one and a half times/day.
The time of exposure to SSC in the present study was considered less than ideal for these NBs. Although there is no consensus on the minimum time after which the chance of occurrence of favorable outcomes is greater, the literature has presented studies that often use times longer than those verified in this investigation. A meta-analysis showed that performing at least 6h/day of SSC had a direct impact on neonatal growth,' another study observed an association between SSC use for more than 3 hours a day with reduction of neonatal sepsis in very preterm NBs. A randomized clinical trial also demonstrated that prolonged SSC 4 hours a day reduced outcomes of necrotizing enterocolitis and neonatal sepsis in preterm under respiratory support. A retrospective study pointed to the promotion of breastfeeding in NBs under 29 weeks, when SSC was performed for more than 3 hours a day.
However, intermittent SSC, interspersed with periods of conventional care in incubators or warm cribs, seems to be the most common form of use in several countries. This fact was observed in a systematic review, in which 66% of studies had SSC time of less than 4 hours a day.®
The first SSC performed in the Neonatal Units of this study occurred at a median of five days of life of NBs. Two randomized clinical trials, carried out in Africa and India, showed benefits mainly related to breastfeeding in NBs who practiced SSC early. The first study assessed the long-term effects of SSC in Madagascar and found that when performed within the first 24 hours of life (median = 20.5 hours) it resulted in a higher proportion of exclusive breastfeeding (ЕВЕ) at six months of age." The study in India showed that SSC started within four days of birth positively impacted the continuity of breastfeeding after discharge." Moreover, a prospective cohort study observed that the early beginning of SSC (median=4.3 days) in preterm infants, even when using respiratory support and/ or with an umbilical catheter, had a positive effect on establishing complete enteral feeding in shorter time and with exclusive use of breast milk in relation to the control group." Another important object of study, neonatal death, was investigated in a multicenter clinical trial, which associated the very early beginning of SSC (median = 1.3 hours) after birth with a 25% reduction in this outcome."
In this research, the beginning of the first SSC with a median time of 5 days, may be related to institutional routines of minimal handling up to 72 hours of life, especially for very preterm NBs. This would be associated with concerns about changes in cerebral blood flow, which could increase the risk of intracranial hemorrhage. However, a previous study showed that the change in NB head positioning did not alter cerebral oxygenation and was not related to the incidence of intracranial hemorrhage."
Another barrier to the earlier beginning of this practice may have been the cesarean delivery route, predominant in this study, which makes it difficult for mothers to travel to the Neonatal Unit in the most immediate postoperative period. It is known that the severity of NBs also makes an early SSC impossible, since the current WHO recommendation is to perform it after clinical stability." However, the study sample had a median SNAPPE-II score (which considers those with >37 points to be at greatest risk for mortality) well below the considered risk for mortality," which would not justify performing this first SSC late.
The difficulty in keeping the mother hospitalized for longer and the fear of placing NBs in SSC also interfere with the precocity of this first SSC while the latter is on ventilatory support. Thus, it is necessary to recognize and encourage early SSC as a safe intervention capable of promoting greater physiological stability for NBs."
This study pointed to an almost exclusive participation of mothers in SSC (93.6%). Although in Brazil the term "Kangaroo Mother Care" has been replaced by "Kangaroo Care", in order to encourage paternal participation in this care process," which in fact can suffer the influence of numerous factors. Sociocultural contexts influence cultural constructions of gender and the roles to be played by fathers and mothers in child care." Another possible explanation for the limitation of parental participation may be related to difficulties regarding team institutional organization") and prejudice that, although it recognizes changes in the role of fathers in the family context, still faces difficulties in involving them in this care."
Fathers participation is fundamental, as they transmit confidence and comfort to children and mothers." In addition to this, fathers' involvement favors the exercise of paternal role, which is a cultural and not a biological fact, which can also reduce home abandonment rates." Thus, all cultural and social difficulties need to be considered in this approach, such as paternity leave length. Furthermore, the health team must be empathetic and prepared to include them in all stages of their child's care.
The health services where this study was carried out are reference centers for KMC and have beds available at all stages of the method. In the second stage (KalNCU), there was a longer SSC /day in relation to the period of hospitalization in the first (NICU and CoNICU). However, an even longer time for SSC was expected at the KaINCU, since there is a welcoming structure for mothers and they remain full-time with the child. Ensuring fathers to remain in full capacity during their children's hospitalization allows for greater encounters between the dyads, strengthens the bond and offers greater chances of positive outcomes."
Mothers educational level and socioeconomic vulnerability probably influenced the use of SSC during neonatal hospitalization, since 38.9% did not complete or did not even attend high school, while 42.9% said they belonged to the economic class D/E. Furthermore, most women did not know the КМС, and the current hospitalization was their first experience. Maternal education, considered a marker of socioeconomic status, is related to the cultural and behavioral profile that intrinsically influences NB health care as well as the continuity of this care after hospital discharge;"" a fact described in a Brazilian study that observed this inadequacy of care in women with less education and in regions with less economic development of the country.
A study carried out in the city of Kunshan, China, assessed prenatal care in combination with maternal educational level and concluded that the level of education remains a recognized factor that affects individuals' perception, attitudes and practice.?" Thus, women with better education are more likely to put into practice the guidelines they receive regarding neonatal care, which can contribute to better SSC compliance.
SSC direct observation is not considered a limitation of this study. However, supervision of data recording was performed daily by the research assistant team until NBs were discharged, which made it possible to circumvent the memory bias of fathers and professionals and, consequently, reduce underreporting of records. Moreover, although the study sample is not considered representative of all regions of Brazil, we can consider it a good example of how SSC has occurred in our country. We also emphasize the pioneering nature of the study, whose SSC monitoring took place from NB length of stay to discharge.
Conclusion
This study showed that, in the assessed units, SSC is practiced intermittently, a few times a day, predominantly by mothers and more effectively in duration/day in the second stage of KMC (KaINCU). SSC can be improved in these units, since there is a need to promote paternal involvement in child care and to seek means that allow more time for the mother/father-child dyads to meet during hospitalization. Thus, it is necessary to promote strategies that minimize the difficulties encountered, offering greater support to fathers and conditions for a longer stay in the hospital.
Acknowledgments
The study was funded by the Maranhao Research and Scientific and Technological Development Support Foundation (FAPEMA - Fundacáo de Amparo a Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranháo), by the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) and by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES - Coordenacáo de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior) - Code 001.
Collaborations
Goudard MJF, Lamy ZC, Caldas LN, Marba STM, Costa R, Lima GMS, Azevedo VMGO and LamyFilho F contributed to study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of the intellectual content and approval of the final version to be published.
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Como citar:
Goudard MJ, Lamy ZC, Caldas LN, Marba ST, Costa R, Lima GM, et al. Características do contato pele a pele em unidades neonatais brasileiras: estudo multicéntrico. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE02442.
Submetido
25 de Agosto de 2021
Aceito
6 de Setembro de 2022
Autor correspondente
Marivanda Julia Furtado Goudard
E-mail: marivandagoudard hotmail.com
Conflitos de interesse: nada a declarar.
Introducáo
O Método Canguru (MC) vem sendo utilizado mundialmente como uma intervenção capaz de qualificar a atencáo ao recém-nascido (RN) e contribuir para a reducáo da morbimortalidade neonatal." Segundo a Organização Mundial de Saúde, as principais diretrizes que definem o MC sáo: contato pele a pele (CPP) entre mae e RN, aleitamento materno e seguimento ambulatorial." No Brasil, desde o ano 2000, о MC é uma política pública de saúde que inclui o cuidado qualificado, integral e humanizado, apoiando-se em quatro fundamentos básicos que abrangem o acolhimento a familia, respeito as singularidades, envolvimento da mae nos cuidados com o filho e promoção do CPP.®
Estudos têm demonstrado que o CPP é uma alternativa segura aos cuidados convencionais na assisténcia perinatal," com resultados favoráveis relacionados à redução do risco de infecções graves, hipotermia," hipoglicemia, readmissão hospitalar, maior ganho de peso, aumento do tempo de aleitamento materno exclusivo,® melhor interação da mãe com o filho," maior regulação do estresse do RN"? e melhor desenvolvimento emocional no primeiro ano de vida," além da redução da mortalidade neonatal.·®
Apesar das muitas evidências quanto aos beneficios, o tempo recomendado para a permanência no CPP é bastante divergente em diferentes países. No Brasil, recomenda-se incentivar os pais a utilizarem o CPP pelo tempo que for confortável e prazeroso para ambos, sendo o tempo mínimo de uma hora por razões fisiológicas.)
A grande diversidade dessa prática ocorre porque ainda пао há consenso na literatura sobre o tempo ideal necessário para garantir os benefícios já demonstrados. Importantes revisóes sistemáticas publicadas náo conseguiram determinar o tempo mínimo necessário para observar esses efeitos positivos, principalmente pela grande variedade na duração do СРР nos estudos incluídos nestas revises. ··)
Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo descrever o início, a duracáo, o local e quem realiza o contato pele a pele em unidades neonatais brasileiras.
Métodos
Estudo descritivo, longitudinal, que faz parte de uma pesquisa multicéntrica intitulada "Efeito do tempo de exposição ao contato pele a pele sobre os desfechos clínicos em recém-nascidos de baixo peso". Participaram desta pesquisa cinco unidades de referéncia para o MC, sendo duas da regiáo Nordeste, duas do Sudeste e uma do Sul. O estudo foi conduzido, no periodo de maio de 2018 a тагсо de 2020.
Os pais que aceitaram a participacáo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram considerados elegíveis todos os nascidos vivos nessas instituições durante o período do estudo que atendiam aos seguintes critérios: parto único, peso de nascimento até 1800g, sem malformações, asfixia perinatal grave e síndromes genéticas. Considerou-se como critérios de não inclusão: RN cuja mãe apresentava distúrbios psiquiátricos e/ou comportamentais diagnosticados, ou era soropositiva para o virus da imunodeficiência humana - human immunodeficiency virus (HIV). Como critérios de exclusão, considerou-se: RN com infecção congênita sintomática; RN que não realizou CPP em nenhum momento da internação; RN que recebeu alta da unidade neonatal ou evoluiu para óbito nos primeiros sete dias de vida; RN que desenvolveu displasia broncopulmonar grave ou alteração grave do sistema nervoso central (SNC); RN cuja mãe apresentou doença grave ou outros problemas maternos е RN cuja mãe evoluiu para o óbito durante o período de internação. Ao final do estudo, também foram excluídos 180 RN, por perdas de seguimento (Figura 1).
O cálculo amostral baseou-se na frequência do resultado em população de 50% e nível de confiança (IC) de 95%. O número final necessário foi de 384 indivíduos.
Foram coletadas variáveis maternas e neonatais por meio dos prontuários ou questionários aplicados durante o período da internação. As variáveis maternas coletadas foram: idade, escolaridade, situação conjugal, classe econômica, paridade, via de nascimento e conhecimento sobre o MC. As variáveis neonatais foram: peso; idade gestacional (IG) ao nascer; sexo (masculino ou feminino); índice de gravidade por meio do Score for Neonatal Acute Physiology - Perinatal Extension II (SNAPPE ID), aferido nas primeiras 12 horas de vida do RN, e tempo de internação.
Em relação as características da realização do CPP foram analisados: tempo de início para o primeiro contato (em dias de vida), frequéncia de realizacio do CPP por dia, duracáo de cada contato (em minutos), tempo médio do CPP realizado por dia e por turnos da manhá, tarde e noite (em minutos/dia), tempo total do CPP durante a internacáo realizado pela mae e pelo pai (em minutos), tempo médio por dia realizado pelas máes e nas etapas do MC (em minutos/dia).
O tempo médio por dia foi calculado dividindo-se о tempo total de CPP (materno e paterno) durante a internação hospitalar pelo número de dias em que esse contato foi realizado. Da mesma forma, о tempo médio por turnos, por mae е por etapa do МС, foi obtido pela divisão do tempo total de СРР de cada categoria pelo número de dias de realização desse contato. Não foi possível calcular o tempo médio do CPP paterno, uma vez que, apesar de ter sido coletado o tempo total de CPP entre pai-filho, não consta a informação sobre o número de dias em que o pai esteve presente na Unidade.
Ressalta-se que a aplicação do MC no Brasil é desenvolvida em três etapas, sendo a primeira na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e/ ou na Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo), a segunda etapa na Unidade de Cuidados Intermediários Canguru (UCINCa) e a terceira após a alta hospitalar até completarem 2500g.
O CPP foi registrado em cartões anexados ao leito, sendo preenchidos pela equipe de saúde no início da internação na Unidade Neonatal. A partir daí, os pais eram progressivamente estimulados a fazer o registro quando o neonato já se encontrava na UCINCo ou UCINCa. Nesse cartão eram registrados a hora de início, do final e o período do dia de cada CPP, além de quem o realizava (mãe ou pai). Diariamente, esses registros eram checados por pesquisadores auxiliares, capacitados previamente, que faziam contato com os pais e profissionais e consolidavam os dados em ficha própria.
Os dados coletados referentes às mães, RN e CPP foram registrados no Google Forms e posteriormente exportados para uma planilha do Microsoft Office Excel, versão 2016.
A amostra foi analisada por meio de estatística descritiva, utilizando medianas e intervalos interquartis (ITQ) para as variáveis contínuas, pois estas não atenderam ao critério de distribuição normal dos dados, verificado por teste estatístico (Shapiro Wilk). As variáveis categóricas foram apresentadas segundo frequência absoluta e relativa.
O estudo teve a aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa (Número do parecer: 270.959) (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: n 83803817.0.1001.5086).
Resultados
Dos 405 KN analisados, 51,4% eram do sexo masculino, a mediana de idade gestacional foi de 31,4 semanas, 1.412g de peso ao nascimento e 5 do score de gravidade (SNAPPE II). As mães dos RN eram predominantemente adultas jovens de 20 a 34 anos (63,5%), tinham companheiro (82,1%), eram primíparas (50,0%) e a via de nascimento mais frequente foi a cesárea (66,7%). A maioria das máes (69,7%) relatou desconhecimento do MC, sendo a atual internação sua primeira experiência. As demais características das diades máe-filho estão apresentadas na tabela 1.
Observou-se que a mediana da frequéncia do CPP foi de 1,5 vezes/dia, da duração de cada con- tato de 94 minutos (1 hora e 34 minutos) e da lizagao do primeiro CPP no 5° dia de vida do RN. Durante a internacáo do neonato, a mediana do CPP realizado foi de 147 minutos/dia, sendo a mediana de tempo total de CPP com a mae de 2496,5 minutos/internacáo e com o pai de 35 minutos/internaçäo (Tabela 2). O maior tempo de exposiçäo/ dia ao CPP foi observado na 22 etapa (UCINCa) do Método Canguru, com mediana de 184,4 minutos/ dia (Tabela 2).
Discussao
O CPP nas unidades neonatais brasileiras investigadas foi realizado, principalmente pela mãe, de forma intermitente, com mediana de permanéncia de 94 minutos por vez. Sendo a mediana do tempo total de 147 minutos/dia e da frequéncia de uso de uma vez e meia/dia.
O tempo de exposicáo ао CPP no presente estudo foi considerado aquém do ideal para esses RN. Apesar de náo existir consenso sobre o tempo mínimo a partir do qual a chance de ocorrência de desfechos favoráveis seja maior, a literatura tem apresentado estudos que frequentemente utilizam tempos superiores aos verificados nesta investigação. Uma metanálise demonstrou que realizar pelo menos 6h/dia de CPP teve impacto direto no crescimento neonatal, outro estudo observou associação entre uso do CPP por mais de 3h/dia com reducáo de sepse neonatal em RN muito pré-termo.'" Um ensaio clínico randomizado, também demonstrou que a prática prolongada de 4h/dia de CPP reduziu desfechos de enterocolite necrosante e sepse neonatal em pré-termos sob suporte respiratorio' e um estudo retrospectivo apontou a promoção do aleitamento materno em RN menores de 29 semanas, quando o CPP foi realizado por mais de 3h/dia.9
No entanto, a prática intermitente de realização do CPP, intercalada com períodos de cuidado convencional em incubadoras ou berco aquecido, parece ser a forma de uso mais comum em vários países. Este fato foi observado em uma revisáo sistemática, em que 66% dos estudos apresentavam o tempo de CPP inferior a 4 horas por dia.
О primeiro CPP realizado nas Unidades Neonatais deste estudo ocorreu em uma mediana de cinco dias de vida do RN. Dois ensaios clínicos randomizados, realizados na África e na Índia, mostraram benefícios relacionados, principalmente, ao aleitamento materno em RN que praticaram o CPP precocemente. O primeiro estudo avaliou os efeitos a longo prazo do CPP em Madagascar e apontou que quando realizado nas primeiras 24 horas de vida (mediana=20,5h) resultou em maior proporcáo de aleitamento materno exclusivo (AME) aos seis meses de idade."" O estudo na India, demonstrou que o CPP iniciado em até quatro dias do nascimento impactou positivamente na continuidade da amamentação após a alta." Além disso, estudo de coorte prospectivo observou que o início precoce do CPP (mediana=4,3 dias) em pré-termos, mesmo em uso de suporte respiratório e/ou com cateter umbilical, teve efeito positivo para estabelecer a alimentaçäo enteral completa em menor tempo e com uso do leite materno exclusivo em relacáo ao grupo controle." Outro importante objeto de estudo, o óbito neonatal, foi investigado em um ensaio clínico multicéntrico, que associou o início muito precoce do CPP (mediana=1,3h) após o nascimento com uma redução em 25% nesse desfecho.®
Nesta pesquisa, o início do primeiro CPP com mediana de tempo de 5 dias, pode ter relação com rotinas institucionais de mínimo manuseio até 72 horas de vida, especialmente para RN muito pré-termo. Isto estaria associado à preocupação com alteracóes no fluxo sanguíneo cerebral, que poderiam aumentar o risco de hemorragia intracraniana. No entanto, estudo prévio demonstrou que a mudanca no posicionamento da cabeca do RN náo alterou a oxigenacáo cerebral e nao foi relacionada a incidéncia de hemorragia intracraniana.?)
Outra barreira para o inicio mais precoce desta prática pode ter sido a via de nascimento por cesárea, predominante neste estudo, que dificulta o deslocamento da máe até a Unidade Neonatal no pós-operatório mais imediato. Sabe-se que a gravidade do RN também impossibilita um CPP precoce, visto que a recomendação atual da OMS é a realização após estabilidade clínica. No entanto, a amostra do estudo teve uma pontuação mediana do escore SNAPPE-II (que considera maior risco para mortalidade aqueles com >37 pontos) bem aquém do considerado de risco para mortalidade,"? o que nao justificaria realizar esse primeiro CPP tardiamente.
Também interferem na precocidade deste primeiro CPB a dificuldade em manter a máe internada por mais tempo e o temor em colocar o RN em CPP estando este em suporte ventilatório. Assim, é necessário reconhecer e estimular o CPP precoce como uma intervencáo segura e capaz de promover maior estabilidade fisiológica para o neonato."
Este estudo apontou uma participação quase exclusiva das mães na prática do CPP (93,6%). Embora no Brasil o termo "Método Mae Canguru" tenha sido substituído por "Método Canguru", a fim de incentivar a participação paterna nesse processo de cuidado," o que de fato pode sofrer a influéncia de inúmeros fatores. Contextos socioculturais influenciam as construções culturais de género e dos papéis a serem desempenhados por pai e máe no cuidado da criança.°" Outra possível explicação para limitação da participação dos pais pode estar relacionada as dificuldades quanto à organização institucional?) e preconceitos da equipe, que embora reconheça mudanças no papel do pai no contexto familiar, ainda enfrenta dificuldades de envolvê-lo nesse cuidado.®?
A participação paterna é fundamental, não só por transmitir confiança e conforto para o filho, mas também para a companheira.· Além disso, o envolvimento do pai favorece o exercício da função paterna, sendo este um fato cultural e não biológico, o que também pode reduzir os índices de abandono domiciliar. Assim, todas as dificuldades culturais e sociais precisam ser consideradas nesta abordagem, como o tempo de licenca paternidade. Além disso, a equipe de saúde deve ser empática e preparada para incluí-lo em todas as etapas dos cuidados com seu filho.
Os servicos de saúde, onde foi realizado este estudo, sáo centros de referéncia para o MC e possuem leitos disponíveis em todas as etapas do método. Na segunda etapa (UCINCa), houve maior tempo de prática do CPP/dia em relacáo ao período de internação na primeira (UTIN e UCINCo). No entanto, esperava-se tempo de realização do CPP ainda maior na UCINCa, uma vez que há estrutura de acolhimento as mies e estas permanecem em tempo integral com o filho. Garantir aos pais permanência de forma integral durante a internação de seus filhos possibilita maiores encontros entre as díades, fortalece o vínculo e oferece maiores chances de desfechos positivos. 9
O nível educacional e a vulnerabilidade socioeconómica das máes, provavelmente, influenciaram a utilização do CPP durante a internação neonatal, uma vez que 38,9% náo concluíram ou nem chegaram a cursar o ensino médio, enquanto 42,9% afirmaram pertencer a classe económica D/E. Ademais, a maioria das mulheres пао conhecia o MC, tendo sido a internação corrente a sua primeira experiéncia. A escolaridade materna, considerada um marcador de condicáo socioeconómica, está relacionada ao perfil cultural e comportamental que intrinsecamente influéncia nos cuidados de saúde do RN, assim como na continuidade desse cuidado após a alta hospitalar,?" fato descrito em estudo brasileiro que observou essa inadequação do cuidado em mulheres com menor escolaridade e em regióes com menor desenvolvimento есопбmico do país.)
Estudo realizado na cidade de Kunshan, China, avaliou o cuidado pré-natal em combinação com o nível educacional materno e conclui que o grau de instrução permanece como um reconhecido fator que afeta a percepção, as atitudes e a prática dos individuos.®" Sendo assim, mulheres com melhor nível educacional tém maior probabilidade de colocar em prática as orientacóes que recebem em relacáo a0s cuidados neonatais, o que pode contribuir para melhor adesão ao CPP.
A náo observacáo direta do CPP é considerada uma limitação deste estudo. No entanto, a supervisão do registro dos dados era realizada diariamente pela equipe de auxiliares da pesquisa até a alta do RN, o que possibilitou contornar o viés de memória dos genitores e profissionais e, consequentemente, reduzir as subnotificacóes dos registros. Além disso, apesar da amostra do estudo não ser considerada representativa de todas as regióes do país, podemos considerá-lo um bom exemplo de como a prática do CPP tem ocorrido em nosso meio. Ressaltamos, ainda, o pioneirismo do estudo, cujo acompanhamento do CPP ocorreu desde o momento da internação até a alta dos RN.
Conclusao
Este estudo mostrou que, nas unidades avaliadas, о CPP é praticado de forma intermitente, poucas vezes por dia, predominantemente pelas máes e de forma mais efetiva em duracáo/dia na segunda etapa do MC (UCINCa). A prática do CPP pode ser aprimorada nessas unidades, visto que há necessidade de promover o envolvimento paterno neste cuidado com o filho e buscar meios que possibilitem maior tempo de encontro entre as díades mâe/ pai-filho durante a internação. Assim, é necessário promover estratégias que minimizem as dificuldades encontradas, oferecendo maior suporte aos pais e condições para maior permanência destes no hospital.
Agradecimentos
O estudo foi financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranháo (FAPEMA), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) - Código 001.
Colaborações
Goudard MJE Lamy ZC, Caldas LN, Marba STM, Costa R, Lima GMS, Azevedo VMGO e LamyFilho F contribuíram com a concepcáo do estudo, análise e interpretacáo dos dados, redacáo do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovacáo da versáo da final a ser publicada.
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Abstract
Objetivo: Descrever o inicio, duração, local e quem realiza o contato pele a pele em unidades neonatais brasileiras. Métodos: Estudo multicéntrico descritivo, longitudinal, realizado de maio de 2018 a março de 2020, em cinco unidades neonatais referéncia para о Método Canguru no Brasil, que incluiu recém-nascidos com peso até 18000. As características maternas e dos recém-nascidos foram coletadas em prontuários e entrevistas. A prática do contato pele a pele era registrada em cartóes anexados ao leito, preenchidos pela equipe e pelos pais. A análise ocorreu por meio de estatística descritiva. Objetivo: Descrever o inicio, duração, local e quem realiza o contato pele a pele em unidades neonatais brasileiras. Resultados: Foram incluídos 405 recém-nascidos, 51,4% do sexo masculino, mediana de idade gestacional de 31,4 semanas e de peso ao nascimento de 1.412g. Em relação ao tempo de realização do contato pele a pele, a mediana da frequência do contato diário foi de 1,5 vezes (IQ: 1,2 - 2,4), o tempo/dia de 147 min/dia (IIQ: 106,7 - 263,0) e a realizao do primeiro contato aos cinco dias de vida (IIQ:4,0-8,0). O maior tempo de contato/dia foi realizado pelas mes, com mediana de 137,8 min/dia (IIQ:95,6-232,1) e a segunda etapa do Mtodo Canguru, Unidade de Cuidados Intermedirios Canguru, foi o local onde se realizou por maior tempo o contato, com mediana de 184,4 min/dia (IIQ:124,7-455,4). Conclusáo: Nas unidades avaliadas, o contato pele a pele é praticado de forma intermitente, poucas vezes por dia, predominantemente pelas máes e com maior tempo de exposição na segunda etapa. E necessário buscar meios que possibilitem mais encontros entre máe/pai-filho e que dé condições de maior permanéncia dos genitores no hospital.