Incidence of corneal injury in intensive care: a

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Abstract

Methods: This is a prospective cohort study, in which 40 patients admitted to the Intensive Care Unit were included, from December 2019 to February 2020. Data analysis was descriptive and inferential, using statistical tests and effect measures.

Results: The sample consisted of 40 patients. Corneal injury developed in 20% (n=8) of participants and is significantly associated with the following factors: length of stay from two to seven days (70%; n=28), Glasgow < 13 (50%; n= 7), use of sedatives (33.3%; n=8), use of bronchodilators (36.8%; n=7), use of tracheostomy (TCT) (50%; n=6) and invasive mechanical ventilation (IMV) (58.3%; n=7), blinking less than five times (61.5%; n=8), partial eyelid closure (38.9%; n=7), hyperemia (34.8%; n=8), eyelid edema (41.2%; n=7), conjunctival edema (50%; n=7) and dryness (50%; n=5).

Conclusion: Patients admitted to the Intensive Care Unit are exposed to several risk factors for developing corneal injury, with emphasis on mechanical ventilation and Glasgow less than 13, requiring the implementation of prophylactic measures for corneal injury, through the control and mitigation of risk factors and patient exposure.

Resumo

Objetivo: Identificar a incidência de lesão de córnea em pacientes internados na unidade de terapia intensiva e associar os principais fatores de risco com a ocorrência de lesão de córnea em pacientes internados na unidade de terapia intensiva.

Métodos: Estudo de coorte prospectivo, no qual foram incluídos 40 pacientes internados na unidade de terapia intensiva, no período de dezembro de 2019 a fevereiro de 2020. A análise de dados ocorreu de forma descritiva e inferencial, por testes estatísticos e medidas de efeito.

Resultados: A amostra foi composta por 40 pacientes. A lesão de córnea se desenvolveu em 20% (n=8) dos participantes e está significativamente associada aos seguintes fatores: tempo de internação de dois a sete dias (70%; n=28), Glasgow < 13 (50%; n=7), uso de sedativo (33,3%; n=8),uso de broncodilatador (36,8%; n=7), uso de Traqueostomia (TQT) (50%; n=6) e Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) (58,3%; n=7), o piscar menos de cinco vezes (61,5%; n=8), o fechamento parcial da pálpebra(38,9%;n=7), a hiperemia (34,8%; n=8), o edema palpebral(41,2%; n=7), o edema conjuntival (50%; n=7) e o ressecamento(50%; n=5). Conclusão: O paciente internado em unidade de terapia intensiva está exposto a diversos fatores de risco para o desenvolvimento de lesão na córnea, com destaque para ventilação mecânica e Glasgow menor que 13 sendo necessária a implementação de medidas profiláticas para lesão de córnea, mediante o controle e mitigação dos fatores de risco e exposição do paciente.

Resumen

Objetivo: Identificar la incidencia de lesión en la córnea en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos y asociar los principales factores de riesgo con los episodios de lesión de córnea en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos.

Métodos: Estudio de cohorte prospectivo, en el que se incluyeron 40 pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos, en el período de diciembre de 2019 a febrero de 2020. El análisis de los datos se realizó de forma descriptiva e inferencial, mediante pruebas estadísticas y medidas de efecto.

Resultados: La muestra estuvo compuesta por 40 pacientes. La lesión en la córnea se presentó en el 20 % (n=8) de los participantes y está significativamente asociada a los siguientes factores: tiempo de internación de dos a siete días (70 %; n=28), Glasgow < 13 (50 %; n=7), uso de sedante (33,3 %; n=8), uso de broncodilatador (36,8 %; n=7), uso de traqueotomía (TQT) (50 %; n=6) y ventilación mecánica invasiva (VMI) (58,3 %; n=7), parpadear menos de cinco veces (61,5 %; n=8), cierre parcial del párpado (38,9 %; n=7), hiperemia (34,8 %; n=8), edema palpebral (41,2 %; n=7), edema conjuntival (50 %; n=7) y resecamiento (50 %; n=5).

Conclusión: Los pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos están expuestos a diversos factores de riesgo para contraer lesión en la córnea, con énfasis en la ventilación mecánica y Glasgow menor a 13, para lo cual es necesario implementar medidas profilácticas para lesión en la córnea mediante el control y mitigación de los factores de riesgo y exposición de los pacientes.

Introduction

The dynamics of intensive care settings can lead to the prioritization of specific, immediate and complex care to critically ill patients, due to other basic but essential care.(1) When severity does not pose an imminent risk to life, care may occur less frequently or not be evidenced, and may even be suppressed, as is the case with eye care for critically ill patients.

The lack of ocular prophylactic therapy makes critically ill patients susceptible to important alterations that lead to a high incidence of corneal injury in intensive care.(2) In a Brazilian cohort, in which 254 patients were included, 59.4% of patients admitted to an Intensive Care Unit (ICU) had corneal injury.(3)

As well as corneal injury, other ocular alterations also have a high incidence in critically ill patients. A study revealed that more than 70% of the 106 patients assessed developed ocular hyperemia.(4) Another study indicated lagophthalmia as the main ocular alteration in the ICU.(3) In a cohort, conducted in intensive care, it was demonstrated that blinking less than five times per minute substantially increased the chances of developing a corneal injury.(4) Such conditions are directly related to lubrication, maintenance and eye protection mechanisms, which are sometimes compromised in critically ill patients.(5-7)

Other risk factors for corneal injury, such as the use of an orotracheal tube (OTT), tracheostomy (TCT), mechanical ventilation (MV), high end-expiratory pressure (PEEP), use of sedatives, muscle blockers, antihypertensive angiostensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, antibiotics, anesthetics, vasoconstrictors, benzodiazepines, in addition to surgeries, volume loss, are strongly associated with the appearance of ocular alterations.(4,5,7) Hence, critically ill patients are constantly vulnerable to eye damage and ophthalmic adverse events.

The losses generated in patients' physical, emotional and social scope are considerable, since the ocular impairment can prolong length of hospitalization and cause more serious complications, such as vision loss, postponing hospital discharge and directly affecting their daily and work activities.(1,5)

If the corneal injury problem is not identified early, the event, although preventable, will continue to occur. Implementation of control measures, through simple and effective strategies, such as risk factor assessment, eye inspection, eye hygiene and the use of lubricating eye drops, can control the incidence rates of this event and promote care free of ophthalmic damage. This situation is aggravated, since the injury to the cornea can remain silent in the case of critically ill patients. Therefore, the urgency of traceability regarding the possibility of developing a corneal injury is emphasized, through the identification of risk factors.

By producing a scope of knowledge about risk factors for corneal injury, this study intends to support nursing care, planning and implementation of screening, control and prevention measures for this condition. Considering that the nursing team directly assists patients 24 hours a day, it is strategic that professionals have knowledge capable of controlling risk factors and managing potential adverse events.

Considering corneal injury as a prevalent, current and relevant problem that manifests significant repercussions for patients who occupy an ICU bed, this study aims to: identify the incidence of corneal injury in patients hospitalized in the ICU and associate the main risk factors with the occurrence of corneal injury in patients hospitalized in the ICU.

Methods

This research was guided by the STROBE Statement - Checklist of items that should be included in reports of cohort studies. This is a cohort study carried out in a private hospital with the Joint Commission International (JCI) seal of accreditation par excellence, located in the city of Rio de Janeiro. Currently, the ICU, located on the second floor of the hospital, has eight active beds, mostly represented by elderly patients, with some previous respiratory impairment, such as asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), arising from the emergency. The unit also receives patients transferred from other institutions and other sectors of the hospital. The sample calculation was 40 patients, which generated 454 observations with a maximum error of 5% and a confidence level of 95%, based on population size in the last three months prior to the survey. It is noteworthy that the observations were made on subsequent days throughout the hospitalization period. The cohort was conducted from December 2019 to February 2020.

Patients over 18 years of age admitted to the ICU during the data collection period and who did not present previous corneal injury, assessed using the 1% Sodium Fluorescein Test,(8,9) who remained in the unit for more than 48 hours, considering this is the minimum time for the appearance of the referred injury, were included The 1%

Sodium Fluorescein Test was performed daily by a trained intensive care nurse and an ophthalmologist (gold standard), lasting approximately four to five minutes. A nurse performed the test and, in the presence of any alteration, an ophthalmologist performed a new test. Under dim light, a drop of 1% sodium fluorescein was instilled into each eye, and after 1 minute the patients' cornea was assessed with the aid of an ophthalmoscope under cobalt light. The data were recorded in the data collection instrument.

In order to detect the risk factors: hyperemia, eyelid edema, chemosis (observation of conjunctival edema), eye blinking less than five times per minute and ocular dryness, a physical examination of the eye was performed at the bedside, with emphasis on inspection and palpation for the following findings: presence of dilated vessels, abnormal accumulation of fluid in the eyelid region, observation of conjunctival edema, number of times patients blinked in a period of one minute (with the aid of a stopwatch) and tear film disruption (through the 1% sodium fluorescein test), respectively. These observations, performed daily, were guided by the data collection instrument. The data collection instrument was based on scientific evidence considering the main risk factors for corneal injury in the ICU, being didactically organized into three chunks: sociodemographic data, data extracted from medical records and direct observation of patients at the bedside.(1,3,7)Thus, a database was created using MicrosoftExcel® 2007, and subsequently submitted to descriptive analysis using the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 22.0.

In order to characterize patients, a descriptive analysis of results of the variables was performed using frequency distributions with the proportions of interest and calculation of appropriate statistics for quantitative variables (hospital stay, length of ICU stay, time to appearance of corneal injury, age, Richmond agitation and sedation scale (RASS), Glasgow coma scale (Glasgow), room temperature), i.e. minimum, maximum, mean, median, standard deviation and coefficient of variation (CV). The distribution variability of a quantitative variable was considered low if <0.20; moderate if 0.20≤ <0.40; and high if ≥0.40. Sedated patients have a diminished and eventually latent blink due to pharmacological sedation. However, this condition does not prevent the observation of the palpebral reflex count (eyeblink rhythm). The institutional protocol recommends the application of RASS together with the Glasgow Coma Scale (Glasgow) for the assessment of ICU patients, due to the profile of neurological impairment of these patients

The prevalence and incidence of risk factors, as well as the incidence of corneal injury, were estimated individually using absolute and relative frequency. The hypothesis of normal distribution was verified by the Shapiro-Wilk test. In all quantitative variables, the hypothesis of normality was rejected, and for ordinal variables, the comparison of two independent groups was performed using the non-parametric Mann-Whitney test. More than two independent groups were compared by Analysis of Variance (ANOVA), in the case of normality, or by the Kruskall-Wallis test, in case the variable did not follow a normal distribution in at least one of the groups. To verify the association between two qualitative variables (gender, origin, main complaint, main diagnosis, previous disease, presence of respiratory infection, drug therapy, organ failure, hyperemia, eyelid edema, eyelid closure, eye blinking, ocular exposure area, conjunctival edema, loss of eyelid muscle tone, non-invasive ventilation, nasal catheter, macronebulization, invasive mechanical ventilation (IMV), endotracheal tube (ETT), TCT and OTT fixation), including the association of corneal injury with qualitative factors, the chisquare test or Fisher's exact test was used in cases of inconclusive chi-square. The statistical measure used to estimate the risk was the Odds Ratio (OR). All discussions about the significance tests were performed considering a maximum significance level of 5% (p<0.05).

The analysis of survival time until corneal injury was investigated by the Survival analysis curve, mean and median of survival time estimated by the Kaplan Meier method. The research participants were instructed about the purpose of the study and signed the Informed Consent Form, and if they had any incapacity or liability, the legal guardian signed it. The study met the ethical criteria for research involving human beings, approved under Opinion 3,523,713 of 08/21/2019 and CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - Certificate of Presentation for Ethical Consideration) 13942519.0.0000.5238).

Results

Of the 40 patients, 47.5% (n=19) were female and 52.5% (n=21) were male, with a predominant age range between 70 and 90 years (65.0%; n=26). With the majority coming from the emergency sector (77.5%; n=31), they remain from two to seven days in the ICU (70.0%; n=28), under an average temperature greater than 20°C and less than 23°C (70.0%; n=28), presenting as main comorbidities vascular disease (60.0%; n=24) or heart disease (52.5%; n=21), Glasgow greater than 13 (65%; n=26) and initial RASS value 0 (77.5%; n=31). All major complaints or diagnoses had a frequency of less than 50%. Most were using antimicrobials (70.0%; n=28), antihypertensives (70%; n=28), sedatives (60.0%; n=24) and diuretics (52.5%; n=21) and were under ventilatory support (92.5%; n=37). Regarding the risk factors observed during the follow-up of ICU patients, according to Table 1, the occurrence of ocular hyperemia was typical, which occurred in 57.5% (n=23) of patients. Other changes also found were partial eyelid closure (45%; n=18), eyelid edema (42.5%; n=17), conjunctival edema (35%; n=14), blinking less than five times a minute (32.5%; n=13) and local dryness (25%; n=10). Corneal injury, the main outcome of this study, affected 20% (n=8) of patients.

Regarding risk factors, data from Table 2 showed the following factors significantly associated with corneal injury, such as blinking less than five times, partial eyelid closure, hyperemia, eyelid edema, conjunctival edema, dryness, Glasgow < 13, use of sedative, use of bronchodilator, use of TCT device and use of IMV.

It is observed that patients with corneal injury presented significantly lower Glasgow than patients without corneal injury and that the length of hospitalization factor was associated with the appearance of corneal injury, as evidenced in Table 3. To investigate factors associated with corneal injury, only relevant factors with frequencies greater than 20% were considered in the overall sample. Corneal injury was significantly associated with the following factors: moderate or severe injury according to Glasgow less than 13, use of sedative, bronchodilator, TCT and IMV device, blinking less than five times per minute, partial eyelid closure, hyperemia, edema palpebral edema, conjunctival edema and dryness.

Length of hospitalization was associated with corneal injury. It can be observed that two days after admission, 100% of patients had no corneal injuries. After five days, it was estimated that 94.1% of patients did not present this type of injury. At 44 days in the ICU, it has been estimated that 53.0% of ICU patients survive without corneal injury, and so on, to the point where, at 65 days in the ICU, only 13.2% of patients survive without corneal injury. This finding can be identified in Chart 1 by the Kaplan-Meier survival curve until the development of corneal injury.

Discussion

The present study made it possible to identify factors associated with corneal injury in 20% of patients admitted to the ICU. Patients' clinical and therapeutic conditions were presented as risk factors for injury appearance, especially Glasgow <13, use of sedative, use of bronchodilator, use of TCT device and use of IMV, which was also found in studies by other authors.(3,4,7,10)

The incidence of corneal injury was significantly higher in the subgroup that used a bronchodilator (p-value=0.017). In the group that did not use bronchodilators, the incidence was 4.8%. In the group that used bronchodilators, corneal injury occurred significantly more frequently in 36.8% of cases. It is estimated that the chance of a patient who uses a bronchodilator to have a corneal injury is 11.7 times greater than a patient who does not use such a drug. In a Brazilian cohort of 254 patients, bronchodilator use was configured as a strong association for this type of injury.(3)

The incidence of corneal injury was also associated with the use of TCT device (p-value=0.005), with an incidence of 7.1% in patients who used this device. The chance of developing a corneal injury increased substantially when using TCT, being 13.0 times higher when compared to patients who do not use a device, corroborating the findings identified in the literature.(7,11)

For the group under IMV, the incidence of corneal injury was significantly higher (p-value<0.001). In the group that did not use IMV, the incidence of corneal injury was only 3.6%. In the group that used IMV at some point, corneal injury occurred significantly more frequently in 58.3% of cases. Patients using IMV are 37.8 times more likely to develop this type of injury. This finding corroborates the literature that identifies mechanical ventilation as one of the highest risk factors for the development of eye injuries in the ICU. Mechanically ventilated patients have a high propensity to develop corneal injury. For all patients using mechanical ventilation or sedated, preventive measures should be adopted for corneal injury.(12-14)

Tracheostomized patients using IMV are under sedation for the most part, which reduces ocular lubrication. End-expiratory pressure (PEEP) above physiological values can increase eye pressure, damaging the cornea. Another factor that contributes to ocular damage is the fixation of the tube too tight, as it hinders venous return and leads to eyelid/conjunctival edema. Moreover, they are patients who need to be aspirated, sometimes in an open system, which promotes bacterial translocation, where microorganisms through the aspirated content can be transported from the respiratory tract mucosa to another mucosa, leading to deposition in the ocular mucosa when not protected, resulting in an inflammatory/infectious process.(7,11,12)

It should be noted that intensive care patients sometimes have a compromised eyelid corneal reflex, significantly contributing to ocular changes. Eyelid edema can lead to impaired eyelid closure and, consequently, eye exposure, which makes it more vulnerable to eye damage. In a cohort of 254 ICU patients, patients were 1.86 times more likely to develop punctate corneal injuries when compared to patients without edema.(11) Chemosis, in addition to preventing complete eyelid closure, also makes lubrication difficult, contributing to the occurrence of ocular damage. Its incidence ranges from 9 to 80% of ICU patients.(12)

In the present study, eyelid and conjunctival edema (chemosis) increased, respectively, 15.4 and 25 times the chance of a patient presenting corneal injury. These ocular changes are configured as strong risk factors for corneal injury. It is believed that the absence of a bundle to prevent ocular changes may have contributed to this finding. Prevention measures for corneal injury should be adopted since the implemented therapy itself, such as the use of endotracheal fixator and pronation, favors the appearance of eyelid edema and chemosis.(2,1)

Lagophthalmia is an alteration that also interferes with ocular protection and lubrication mechanisms, making it more susceptible to ophthalmic diseases. Ocular exposure leads to an acceleration in the process of tear film evaporation, which is one of the causes of ocular dryness.(2) A study with 230 patients identified an incidence of lagophthalmia of 49.2%, 53% with ocular dryness, and 54.3% evolved with corneal injury. Lagophthalmia was the main contributor to changes in the ocular surface, and dryness was an important factor for the appearance of corneal changes.(1)

The use of sedation, neuromuscular blockers and routinely used medications in intensive care can also lead to lagophthalmia. In this study, logophthalmos was related to the development of corneal injuries, with 13.4 times more chances of developing the injury when compared to patients with complete eyelid closure. Thus, performing ocular assessment and using occluders that perform passive eyelid closure are simple measures that have positive outcomes and a reduction in the incidence of corneal injury. Another ocular alteration that is one of the main risk factors for the development of injuries on the ocular surface is dryness. In intensive care settings, sometimes there is a disorder in the mechanisms responsible for lubrication and ocular protection, compromising the tear film, and, consequently, enabling the appearance of a corneal injury.(1-3)

In patients who did not present dryness, the incidence of corneal injury was 10.0%. In the cases that presented dryness, 25% of the population studied, the injury occurred with a significantly higher frequency in 50.0% of cases. It is estimated that the chance of a patient with dryness having a corneal injury is 9.0 times higher compared to those without dryness. In a cohort of 206 intensive care patients, 78.6% had a decrease in tear film, 52.4% were diagnosed with ocular dryness and 47.6% had a nursing diagnosis of risk for dry eye.(7) Patients in this study were prescribed the use of lubricating eye drops four times a day, which may have contributed to a lower incidence of ocular dryness when compared to other studies. From which it can be inferred that the use of ocular lubricant is an effective measure in the fight against corneal injury. Corneal injury was also associated with blinking less than five times, in agreement with a study carried out in an ICU in Brazil, which identified a 45.46-fold increase in the chances of corneal injury in patients who blinked their eyes less than five times a minute. (3) The absence or deficiency in eye blinking makes the eye susceptible to environmental aggressions due not only to exposure, but to the deficit in ocular lubrication mechanisms. In the absence of protective measures, such as the use of ocular lubricant, ocular hygiene, application of occluders that allow complete eyelid closure, the cornea will be prone to injury. Patients who developed hyperemia had a significantly higher incidence of corneal injury (34.8%). Hyperemia, dilation of blood vessels that generates redness of the conjunctiva, varies from superficial to deep according to its extent, number of dilated vessels and hyperemic area.(6) This ocular alteration is a consequence of failures to maintain the mechanisms that lubricate the eyes.(6,13) In a cross-sectional study in the ICU, hyperemia was present in more than 70% of patients observed.(6) In the presence of hyperemia, the chances of ocular dryness increased by 2.94 times for the right eye and 3.2 times for the lefteye in a cohort of 206 patients, where more than 50% of participants had hyperemic eye.(7)

According to the findings of this study, it is estimated that after 65 days in the ICU, only 13.2% of patients survive without corneal injury, that is, the length of stay is a determining factor for injury. A cohort study corroborates this finding, which showed a close relationship between the length of hospital stay and the appearance of ocular alterations, justified by the longer exposure to risk factors and neglected eye care.(7) The main risk factor for corneal injury in intensive care patients is the de ficiency or absence of eye lubrication.(7,8) Preventing dry eye is to mitigate the risk of corneal injury. All the factors that were associated with corneal injury in the present study are configured as changes that compromise lubrication, maintenance and ocular protection mechanisms. In this regard, regular implementation of strategies aimed at eye care, including continuing education of health professionals focused on modifiable risk factors for corneal injury, use of hypoallergenic tape for eyelid closure, application of artificial tears, use of lubricating gel/ ointment and use of a humid chamber are fundamental in intensive care settings.(14-16)

From simple care, corneal injury can be prevented. In this sense, the nursing team role in bedside care should be considered, making it strategic that the mapping of risks for corneal injury, the implementation of protocols that advocate continuous assessments and the application of prevention and control measures are part of the Nursing Process. Like any cohort study, one of the limitations of this research was the financial cost and the loss of patients that made up the sample, whether due to death or hospital discharge.

Conclusion

Corneal injury, despite being a preventable event, had an incidence of 20%. Hyperemia, lagophthalmos, conjunctival edema, eyelid edema, eye blinking less than five times a minute and ocular dryness were risk factors for this type of injury. Furthermore, the therapy itself competes as a risk factor for corneal injury, considering Glasgow <13, use of sedatives and bronchodilators, use of TCT and IMV. The implementation of stabilization measures favors the development of ocular alterations, since, in different ways, they alter the physiological mechanisms of ocular maintenance and protection. The intervention of nursing team and other professionals is necessary in detecting risk factors as well as in early identification of the main ocular alterations that precede the corneal injury. The data make it clear that patients hospitalized in an intensive care unit are susceptible to the appearance of ocular alterations and that this impairment is due to multiple variables. Ocular changes detected in the early stages have a more favorable prognosis. Thus, it is suggested, in addition to the adoption of preventive measures, the performance of an interdisciplinary team in the follow-up of these patients with the implementation of care based on risk factors and control of intensive care settings. Therefore, nursing practice can provide for implementing care practices aimed at reducing risks related to the unwanted appearance of corneal injuries, and thus contain and mitigate the occurrence of adverse events and preventable incidents in intensive care settings.

Acknowledgments

To the Escola de Enfermagem Anna Nery of the Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/ UFRJ) and the United Healt Group for supporting this research.

Collaborations

Santos QF, Stipp MAC, Góes FGB, Oliveira FA and Paes GO declare that they contributed to the study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of the intellectual content and approval of the final version to be published.

References

1. Oliveira RS, Fernandes AP, Botarelli FR, Araújo JN, Barreto VP, Vitor AF. Fatores de risco para lesão na córnea em pacientes críticos em terapia intensiva: uma revisão integrativa. Rev Pesqui Cuidado Fundam. 2016;8(2):4423-34.

2. Freitas LS, Ferreira MA, Almeida Filho AJ, Santos CC, Silva LB. Lesões corneanas em pacientes de terapia intensiva: contribuições para a sistematização da assistência de enfermagem e segurança do paciente. Texto Contexto Enferm. 2018;27(4):e4960017.

3. Werli-Alvarenga A, Ercole FF, Botoni FA, Oliveira JA, Chianca TC. Lesões da córnea: problemas e fatores de risco na Unidade de Terapia Intensiva. Rev Lat Am Enfermagem. 2011;19(5):1088-95.

4. Pitombeira DO, Souza AM, Fernandes AP, Araújo JN, Silva AB, Vitor AF. Pacientes com olho seco suportados em unidade de terapia intensiva. Cogitare Enferm. 2018;23(2):e53081. Acta Paul

5. Soares RP, Fernandes AP, Botarelli FR, Araújo JN, Olímpio JA, Vitor AF. Indicadores clínicos do resultado de enfermagem da gravidade do olho seco em unidade de terapia intensiva. Rev Lat Am Enfermagem. 2019;27:e3201.

6. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-83. Review.

7. Araújo JN, Botarelli FR, Fernandes AP, Oliveira-Kumakura AR, Ferreira Júnior MA, Vitor AF. Fatores clínicos preditivos de segurança ocular em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2019;53:e03493.

8. Gomes RL, Marques JC, Albers MB, Endo RM, Dantas PE, Felberg S. Superfície ocular e hepatite C. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):97-101.

9. Fernandes AP, Araújo JM, Botarelli FR, Pitombeira DO, Ferreira Júnior MA, Vitor AF. Olho Seco em Unidade de Terapia Intensiva: uma análise de conceito. Rev Bras Enferm. 2018;71(3):1162-9.

10. Mercieca F, Suresh P, Morton A, Tullo A. Ocular surface disease in intensive care unit patients. Eye (Lond). 1999;13(Pt 2):231-6.

11. Santos QF, Paes GO, Góes FG. Alterações oculares em unidade de terapia intensiva: scoping review. Rev Recien. 2021;11(34):168-80. Review.

12. Grixti A, Sadri M, Edgar J, Datta AV. Common ocular surface disorders in patients in intensive care units. Ocul Surf. 2012 Jan;10(1):26-42. Review.

13. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-74. Review.

14. Kousha O, Kousha Z, Paddle J. Incidence, risk factors and impact of protocolised care on exposure keratopathy in critically ill adults: a twophase prospective cohort study. Crit Care. 2018;22(1):5.

15. Araújo DD, Ribeiro NS, Chianca TC. Eficácia do filme prevenção do olho seco na de: revisão. Enferm Foco. 2017;8(1):77-81.

16. Alansari MA, Hijazi MH, Maghrabi KA. Making a difference in eye care of the critically ill patients. J Intensive Care Med. 2015;30(6):311-7

Como citar:

Santos QF, Stipp MA, Góes FG, Oliveira FA, Paes GO. Incidência de lesão de córnea em terapia intensiva: um estudo de coorte. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE01552

Conflitos de interesse: nada a declarar.

Introdução

A dinâmica do ambiente da terapia intensiva pode levar a priorização de cuidados específicos, imediatos e complexos ao paciente crítico, em decorrência de outros cuidados básicos, porém essenciais.(1) Quando a gravidade não gera risco iminente à vida, os cuidados podem ocorrer com menor frequência ou não serem evidenciados, podendo ser até suprimidos, como é o caso do cuidado com os olhos do paciente crítico.

A falta de terapêutica profilática ocular torna o paciente crítico suscetível a alterações importantes que levam à alta incidência de lesão na córnea em terapia intensiva.(2) Em uma coorte brasileira, na qual foram incluídos 254 pacientes, 59,4% dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) apresentaram lesão de córnea.(3)

Assim como a lesão de córnea, outras alterações oculares também possuem alta incidência em pacientes críticos. Um estudo revelou que mais de 70% dos 106 pacientes avaliados desenvolveram hiperemia ocular.(4) Outra pesquisa indicou o lagoftalmia como a principal alteração ocular na UTI.(3) Em uma coorte, realizada na terapia intensiva, foi demonstrado que o piscar de olhos com frequência inferior a cinco vezes por minuto fez aumentar substancialmente as chances de desenvolver uma lesão na córnea.(4) Tais condições estão diretamente relacionadas aos mecanismos de lubrificação, manutenção e proteção do olho, que, por vezes, estão comprometidos nos pacientes críticos.(5-7)

Outros fatores de risco para a lesão de córnea, como o uso de tubo orotraqueal (TOT), traqueostomia (TQT); ventilação mecânica (VM), pressão expiratória final(PEEP) alta; uso de medicamentos do tipo: sedativos, bloqueadores musculares, anti- -hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiostensina (IECA), antibióticos, anestésicos, vasoconstritores, benzodiazepínicos, além de cirurgias, perda de volume, possuem uma forte associação com o aparecimento de alterações oculares.(4,5,7) Nessa diretiva, o paciente crítico encontra-se constantemente vulnerável a danos oculares e eventos adversos oftálmicos.

São consideráveis as perdas geradas no âmbito físico, emocional e social do paciente, uma vez que, o comprometimento ocular pode prolongar o tempo de internação e causar complicações mais graves, como a perda da visão, postergando a alta hospitalar, e afetando diretamente em suas atividades diárias e laborais.(1,5)

Se o problema relacionado à lesão na córnea não for identificado precocemente, o evento, apesar de prevenível, continuará ocorrendo. Implementação de medidas de controle, através de estratégias simples e eficazes como avaliação dos fatores de risco, inspeção do olho, realização de higiene ocular e o uso de colírio lubrificante, pode controlar as taxas de incidência desse evento e promover uma assistência livre de danos oftálmicos. Tal situação se agrava, uma vez que a lesão na córnea pode permane ciente crítico. Portanto, ressalta-se, assim, a urgência da rastreabilidade quanto à possibilidade para o desenvolvimento de uma lesão na córnea, por meio da identificação dos fatores de risco.

Ao produzir um escopo de conhecimento sobre os fatores de risco para lesão de córnea, este estudo pretende subsidiar a assistência de enfermagem; o planejamento e implementação de medidas de rastreio, controle e prevenção desse agravo. Tendo em vista que a equipe de enfermagem assiste o paciente diretamente 24 horas, torna-se estratégico que os profissionais possuam conhecimento capaz de controlar os fatores de risco e gerenciar os potenciais eventos adversos.

Considerando a lesão de córnea um problema prevalente, atual e relevante, que manifesta repercussões significativas para o paciente que ocupa um leito de UTI, esse estudo tem como objetivos: identificar a incidência de lesão de córnea em pacientes internados na unidade de terapia intensiva e associar os principais fatores de risco com a ocorrência de lesão de córnea em pacientes internados na unidade de terapia intensiva.

Métodos

A pesquisa foi guiada pela ferramenta STROBE Statement - Checklist of items that should be included in reports of cohort studies. Trata-se de estudo de coorte realizado em um hospital privado com selo de acreditação por excelência da Joint Commission International (JCI), situado na cidade do Rio de Janeiro. Atualmente, a UTI, localizada no segundo andar do hospital, é composta por oito leitos ativo, em sua maioria representada por pacientes idosos, com algum comprometimento respiratório prévio, a exemplo da asma e DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), advindos da emergência. A unidade também recebe pacientes transferidos de outras instituições e de outros setores do hospital. O cálculo amostral foi de 40 pacientes, os quais geraram 454 observações com erro máximo de 5% e nível de confiança de 95%, baseando-se no tamanho da população dos últimos três meses que antecederam a pesquisa. Ressalta-se que as observaç foram realizadas em dias subsequentes ao longo do período de internação. A coorte foi realizada de dezembro de 2019 a fevereiro de 2020.

Os critérios de elegibilidade foram: pacientes maiores de 18 anos internados na UTI durante o período da coleta de dados e que não apresentassem lesão de córnea prévia, avaliada por meio do Teste com Fluoresceína Sódica1%,(8,9) que permaneceram na unidade por mais de 48 horas, considerando este o tempo mínimo para o aparecimento da referida lesão. O Teste com Fluoresceína Sódica 1% foi realizado diariamente por um enfermeiro intensivista capacitado e um médico oftalmologista (padrão ouro), com duração aproximada de quatro a cinco minutos. O enfermeiro realizava o teste e na presença de qualquer alteração, o oftalmologista realizava um novo teste. Sob penumbra, uma gota de Fluoresceína sódica 1% era instilada em cada olho do participante, e após 1 minuto a córnea do paciente era avaliada com o auxílio de um oftalmoscópio a luz de cobalto. Os achados foram registrados no instrumento de coleta de dados.

A fim de detectar os fatores de risco: hiperemia, edema palpebral, quemose (observação de edema conjuntival), piscar de olhos menor que cinco vezes por minuto e o ressecamento ocular, foi realizado a beira leito o exame físico do olho com ênfase na inspeção e palpação em busca dos seguintes achados: presença de vasos dilatados, acúmulo anormal de líquido na região da pálpebra, observação de edema de conjuntiva, número de vezes que o paciente piscou no período de um minuto (com auxílio de um cronômetro), e rompimento do filme lacrimal (através do teste com Fluoresceína sódica 1%), respectivamente. Tais observações, realizadas diariamente, foram guiadas pelo instrumento de coleta de dados. O instrumento de coleta de dados foi pautado nas evidências científicas considerando os principais fatores de risco para lesão na córnea em UTI, sendo organizado didaticamente em três blocos: dados sociodemográficos, dados extraídos dos prontuários e a observação direta dos pacientes à beira leito.(1,3,7)Dessa forma, elaborou- -se um banco de dados gerado através do programa MicrosoftExcel® 2007, e posteriormente submetido à análise descritiva utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Science), versão 22.0.

Para caracterização dos pacientes foi feita a análise descritiva dos resultados das variáveis por meio de distribuições de frequências com as proporções de interesse e cálculo de estatísticas apropriadas para variáveis quantitativas (tempo de internação hospitalar, tempo de internação na UTI, tempo para o aparecimento de lesão na córnea, idade, escala de agitação e sedação de Richmond (RASS), escala de coma de Glasgow (Glasgow), temperatura do ambiente), isto é, mínimo, máximo, média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação - CV. A variabilidade da distribuição de uma variável quantitativa foi considerada baixa se CV<0,20; moderada se 0,20≤CV<0,40 e alta se CV≥0,40. O paciente sedado possui o piscar de olho diminuto, e eventualmente latente em virtude da sedação farmacológica. Entretanto, tal condição não impede a observação da contagem do reflexo palpebral (ritmo do piscar dos olhos). O protocolo institucional preconiza a aplicação da escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) juntamente com a escala de coma de Glasgow (Glasgow) para avaliação dos pacientes da UTI, devido ao perfil de rebaixamento neurológico destes pacientes.

A prevalência e incidência dos fatores de riscos, assim como a incidência de lesão na córnea, foram estimadas individualmente por meio de frequência absoluta e relativa. A hipótese de normalidade da distribuição foi verificada pelo teste de ShapiroWilk. Em todas as variáveis quantitativas, a hipótese de normalidade foi rejeitada, e para variáveis ordinais, a comparação de dois grupos independentes foi feita pelo teste não paramétrico de MannWhitney. Mais de dois grupos independentes foram comparados pela ANOVA (Análise de Variância), no caso de normalidade; ou pelo teste de KruskallWallis, no caso de a variável não seguir distribuição normal em pelo menos um dos grupos. Para verificar a associação entre duas variáveis qualitativas (sexo, procedência, queixa principal, diagnóstico principal, doença pregressa, presença de infecção respiratória, terapêutica medicamentosa, falência de órgãos, hiperemia, edema palpebral, fechamento palpebral, piscar de olhos, área de exposição ocular, edema conjuntival, perda do tônus da musculatura palpebral, ventilação não invasiva, cateter nasa, macro nebulização, ventilação mecânica invasiva (VMI), tubo endotraqueal (TOT), traqueostomia (TQT) e fixação do TOT), incluindo a associação da lesão na córnea com fatores qualitativos, foi usado o Teste qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher, em casos de qui-quadrado inconclusivo. A medida estatística usada para estimar o risco foi a razão de chances (OddsRatio - OR). Todas as discussões acerca dos testes de significância foram realizadas considerando nível de significância máximo de 5% (p<0,05).

A análise do tempo de sobrevivência até a lesão da córnea foi investigada pela Tábua de sobrevivência, média e mediana do tempo de sobrevivência estimadas pelo método de Kaplan Meier. Os participantes da pesquisa foram orientados quanto ao objetivo do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e, caso apresentassem alguma incapacidade ou imputabilidade, o responsável legal assinava. O estudo atendeu aos critérios éticos em pesquisa envolvendo seres humanos, aprovado sob o número do parecer 3.523.713 de 21/08/2019 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 13942519.0.0000.5238).

Resultados

Dos 40 pacientes, 47,5% (n=19) pertenciam ao sexo feminino e 52,5% (n=21) ao masculino, com faixa etária predominante entre 70 e 90 anos (65,0%; n=26). Oriundos na maioria do setor de emergência (77,5%; n=31), permanecendo de dois a sete dias na UTI (70,0%; n=28), sob uma temperatura média maior que 20°C e menor que 23°C (70,0%; n=28), apresentaram como comorbidades principais a doença vascular (60,0%; n=24) ou cardíaca (52,5%; n=21), apresentando Glasgow maior que 13 (65%; n=26), possuindo RASS inicial de valor 0 (77,5%; n=31). Todas as queixas ou diagnósticos principais tiveram frequência menor que 50%; a maioria estava em uso de antimicrobiano (70,0%; n=28), anti-hipertensivo (70%; n=28), sedativo (60,0%; n=24) e diurético (52,5%; n=21); estavam em uso de suporte ventilatório (92,5%; n=37). Quanto aos fatores de risco observados durante o tempo de seguimento dos pacientes de UTI, de acordo com a tabela 1, foi típica a ocorrência de hiperemia ocular, que ocorreu em 57,5% (n=23) dos pacientes. Outras alterações também encontradas foram o fechamento palpebral parcial (45%; n=18), edema palpebral (42,5%; n=17), edema conjuntival (35%; n=14), piscar de olhos menor que cinco vezes por minuto (32,5%; n=13) e ressecamento local (25%; n=10). A lesão de córnea, desfecho principal deste estudo, acometeu 20% (n=8) dos pacientes.

Quanto aos fatores de risco, os dados da tabela 2 mostraram os seguintes fatores significativamente associados à lesão na córnea: piscar menos de cinco vezes, fechamento parcial da pálpebra, hiperemia, edema palpebral, edema conjuntival, ressecamento, Glasgow < 13, uso de sedativo, uso de broncodilatador, uso de dispositivo TQT e uso de ventilação mecânica invasiva (VMI).

Observa-se que os pacientes com lesão na córnea apresentaram Glasglow significativamente menor que os pacientes sem lesão na córnea e que o fator tempo de internação esteve associado com o aparecimento de lesão na córnea como evidenciado na tabela 3. Para investigação de fatores associados à lesão da córnea foram considerados apenas os fatores relevantes com frequências maiores que 20%, na amostra global. A lesão na córnea esteve significativamente associada aos seguintes fatores: lesão moderada ou grave segundo a Glasgow menor que 13, uso de sedativo, broncodilatador, dispositivo TQT e de ventilação mecânica invasiva (VMI), piscar menos que cinco vezes por minuto, fechamento parcial da pálpebra, hiperemia, edema palpebral, edema conjuntival e ressecamento.

O tempo de internação apresentou associação com a lesão de córnea. Pode-se observar que com dois dias após a admissão, 100% dos pacientes não possuíam lesões na córnea. Com cinco dias, estimou-se que 94,1% dos pacientes não apresentassem esse tipo de lesão. Com 44 dias na UTI estimou-se que 53,0% dos pacientes de UTI sobrevivem sem lesão na córnea, e assim por diante; ao ponto de com 65 dias de UTI, somente 13,2% dos pacientes sobrevivem sem lesão de córnea. Tal achado pode ser identificado, no quadro 1, pela tábua de Kaplan Meier de sobrevivência até o desenvolvimento da lesão da córnea.

Discussão

O presente estudo possibilitou identificar fatores associados à lesão de córnea em 20% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva. As condições clínicas e terapêuticas dos pacientes se apresentaram como fatores de risco para o aparecimento da lesão, especialmente: Glasgow <13, uso de sedativo, uso de broncodilatador, uso de dispositivo TQT e uso de VMI o que também foi encontrado em estudos de outros autores.(3,4,7,10)

A incidência de lesão na córnea foi significativamente maior no subgrupo que usou broncodilatador (p-valor=0,017). No grupo que não usou broncodilatador, a incidência foi de 4,8%. No grupo que usou broncodilatador, a lesão na córnea ocorreu com frequência significativamente maior, em 36,8% dos casos. Estima-se que a chance de um paciente que usa broncodilatador ter lesão na córnea seja 11,7 vezes maior de que um paciente que não usa tal medicamento. Em uma coorte brasileira, realizada com 254 pacientes, o uso de broncodilatador se configurou como uma forte associação para este tipo de lesão.(3)

A incidência de lesão na córnea também apresentou associação com o uso do dispositivo TQT (p-valor=0,005), apresentando incidência de 7,1% em pacientes que fizeram uso deste dispositivo. A chance de se desenvolver lesão de córnea aumentou substancialmente quando em uso de TQT, sendo 13,0 vezes maior quando comparada ao paciente que não usa dispositivo. Corroborando com os achados identificados na literatura.(7,11)

Para o grupo que esteve sob ventilação mecânica invasiva, a incidência de lesão na córnea foi significativamente maior (p-valor<0,001). No grupo que não usou VMI, a incidência de lesão na córnea foi de apenas 3,6%. No grupo que usou VMI em algum momento, a lesão na córnea ocorreu com frequência significativamente maior, em 58,3% dos casos. Pacientes em uso de VMI, concorre com 37,8 vezes mais chances para o desenvolvimento deste tipo de lesão. Tal achado corrobora com a literatura que identifica a ventilação mecânica como um dos fatores de maior de risco para o desenvolvimento de lesão ocular na UTI. Pacientes ventilados mecanicamente têm alta propensão a desenvolverem lesão de córnea. Para todo paciente em uso de ventilação mecânica ou sedado, deve ser adotada medidas de prevenção para lesão de córnea.(12-14)

Pacientes traqueostomizados e em uso de VMI, estão em uso de sedação, na maior parte das vezes, o que reduz a lubrificação ocular. A própria pressão expiratória final (PEEP) acima dos valores fisiológico nea. Outro fator que contribui para dano ocular é a fixação do tubo demasiadamente apertada, pois dificulta o retorno venoso e leva a edema de palpebral/conjuntival. Além disso, são pacientes que necessitam ser aspirados, por vezes, em sistema aberto, o que promove a translocação bacteriana, onde microrganismos por meio do conteúdo aspirado, podem ser transportados da mucosa do trato respiratório para outra mucosa, levando a deposição na mucosa ocular quando não protegida, acarretando em um processo inflamatório/infeccioso.(7,11,12)

Salienta-se que pacientes da terapia intensiva, por vezes, encontram-se com o reflexo de córneo palpebral comprometido, concorrendo expressivamente para o acometimento com alterações oculares. O edema palpebral pode levar à deficiência de fechamento nas pálpebras, e, consequentemente, exposição do olho, o que o torna mais vulnerável a danos oculares. Em uma coorte com 254 pacientes de UTI, os pacientes apresentaram 1,86 vezes mais chances de desenvolverem lesão de córnea do tipo puntacta quando comparados a pacientes sem edemas.(11) A quemose, além de impedir o fechamento palpebral completo, também dificulta a lubrificação, contribuindo para ocorrência de danos oculares. Sua incidência varia de 9 a 80% dos pacientes de UTI.(12)

No presente estudo, o edema palpebral e de conjuntiva (quemose) aumentaram respectivamente 15,4 e 25 vezes a chance de um paciente apresentar lesão na córnea. Essas alterações oculares se configuram como fortes fatores de risco para lesão de córnea. Acredita-se que a ausência de um bundle para prevenção de alterações oculares possa ter contribuído para esse achado. Medidas de prevenção para lesão de córnea devem ser adotadas visto que a própria terapêutica implementada, como por exemplo, o uso de fixador endotraqueal e a pronação, favorece o aparecimento do edema palpebral e a quemose.(2,11)

O lagoftalmia é uma alteração que também interfere nos mecanismos de proteção e lubrificação ocular deixando-o mais suscetível a doenças oftálmicas. A exposição ocular leva a um aceleramento no processo de evaporação do filme lacrimal que é uma das causas do ressecamento ocular.(2) Estudo com 230 pacientes identificou incidência de lagoftalmia de 49,2%, 53% com ressecamento ocular, e 54,3% evoluíram com lesão de córnea. O lagoftalmia foi o principal contribuinte para alterações da superfície ocular, e o ressecamento se apresentou como fator importante para o aparecimento de alteração corneana.(1)

O uso de sedações, bloqueadores neuromusculares e medicamentos de uso rotineiro na terapia intensiva, também podem levar a lagoftamia. Neste estudo o logoftalmia apresentou relação com o desenvolvimento de lesão de córnea, possuindo 13,4 vezes mais chances de desenvolver a lesão quando comparado a pacientes com fechamento palpebral completo. Dessa forma, realizar a avaliação ocular e lançar mão de oclusores que fazem o fechamento palpebral passivo são medidas simples que apresentam desfechos positivos e a redução da incidência de lesão de córnea. Outra alteração ocular que se configura como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de lesão da superfície ocular é o ressecamento. No ambiente da terapia intensiva, por vezes, há uma desordem nos mecanismos responsáveis pela lubrificação e proteção ocular, comprometendo o filme lacrimal, e, consequentemente, viabilizando o aparecimento de uma lesão na córnea.(1-3)

Nos pacientes que não apresentaram ressecamento, a incidência de lesão na córnea foi de 10,0%. Já nos casos que apresentaram ressecamento, 25% da população estudada, a lesão ocorreu com frequência significativamente maior em 50,0% dos casos. Estima-se, que a chance de um paciente com ressecamento ter lesão na córnea é 9,0 vezes maior se comparado aos sem ressecamento. Em uma coorte realizada com 206 pacientes de terapia intensiva, 78,6% apresentaram diminuição do filme lacrimal, 52,4% foram diagnosticados com ressecamento ocular e 47,6% tiveram o diagnóstico de enfermagem risco para olho seco.(7) Os pacientes desse estudo tinham como prescrição, o uso de colírio lubrificante quatro vezes ao dia, o que pode ter contribuído para uma menor incidência do ressecamento ocular quando comparado a outros estudos. Ao que pode-se inferir que o uso de lubrificante ocular é uma medida eficaz no combate à lesão de córnea. A lesão de córnea também apre sentou associação com o piscar de olhos menor com frequência que cinco vezes, confluindo com estudo realizado em uma UTI no Brasil, que identificou um aumento em 45,46 vezes as chances de lesão de córnea em pacientes que piscaram os olhos menos que cinco vezes por minuto.(3) A ausência ou deficiência no piscar dos olhos torna o olho suscetível às agressões do ambiente devido não só à exposição, mas ao déficit nos mecanismos de lubrificação ocular. Na carência de medidas protetivas, como o uso de lubrificante ocular, higiene ocular, aplicação de oclusores que permitam o fechamento completo da pálpebra, a córnea estará propensa à lesão. Os pacientes que evoluíram com hiperemia apresentaram incidência de lesão na córnea significativamente maior (34,8%). A hiperemia, dilatação dos vasos sanguíneos que gera a vermelhidão da conjuntiva, varia desde a superficial até a profunda de acordo com a sua extensão, número de vasos dilatados e área hiperemiada.(6) Essa alteração ocular é consequência de falhas na manutenção dos mecanismos que lubrificam os olhos.(6,13) Em um estudo transversal na UTI, a hiperemia esteve presente em mais de 70% dos pacientes observados.(6) Na presença de hiperemia as chances de ressecamento ocular aumentaram em 2,94 vezes para o olho direito e 3,2 vezes para o olho esquerdo em uma coorte com 206 pacientes, onde mais de 50% dos participantes tiveram olho hiperemiado.(7)

De acordo com os achados deste estudo, estima-se que com 65 dias de UTI, somente 13,2% dos pacientes sobrevivem sem lesão de córnea, isto é, o tempo de internação é um fator determinante para a lesão. Corrobora com esse achado estudo de coorte que evidenciou estreita relação entre o tempo de internação e o aparecimento de alteração ocular, sendo justificado pelo maior tempo de exposição a fatores de risco e ao cuidado ocular negligenciado.(7) O principal fator de risco para lesão na córnea em pacientes da terapia intensiva é a deficiência ou ausência de lubrificação do olho. (7,8) Prevenir o olho seco é mitigar o risco de lesão da córnea. Todos os fatores que apresentaram associação com a lesão de córnea no presente estudo se configuram como alterações que comprometem os mecanismos de lubrificação, manutenção e prot gular de estratégias voltadas para os cuidados com o olho, incluindo educação permanente dos profissionais de saúde voltada para os fatores de risco modificáveis para lesão de córnea, o uso de fita hipoalérgica para o fechamento palpebral, a aplicação de lágrimas artificiais, o uso de gel/pomada lubrificante e o uso de câmara úmida, são fundamentais no ambiente da terapia intensiva.(14-16)

A partir de cuidados simples a lesão de córnea pode ser prevenida, nesse sentido, deve-se considerar o protagonismo da equipe de enfermagem na assistência à beira leito, tornando-se estratégico que o mapeamento dos riscos para lesão de córnea, a implementação de protocolos que preconizem avaliações contínuas e a aplicação de medidas de prevenção e controle façam parte do processo de enfermagem. Como todo estudo de coorte, uma das limitações da pesquisa foi o custo financeiro e a perda de pacientes que compunham a amostra, seja por óbito ou alta hospitalar.

Conclusão

A lesão de córnea, apesar de ser um evento prevenível, apresentou incidência de 20%. A hiperemia, o lagoftalmia, o edema conjuntival, o edema palpebral, o piscar de olhos menor que cinco vezes por minuto, e o ressecamento ocular apresentaram-se como fatores de risco para esse tipo de lesão. Além disso, a própria terapêutica concorre como fator de risco para lesão de córnea, a considerar: Glasgow <13, uso de sedativos e broncodilatadores; uso de TQT e de VMI. A implementação de medidas para a estabilização favorece o desenvolvimento de alterações oculares, uma vez que, de formas diferentes, alteram os mecanismos fisiológicos de manutenção e proteção ocular. É necessária a intervenção da equipe de enfermagem e demais profissionais na detecção dos fatores de risco, assim como na identificação precoce das principais alterações oculares que precedem a lesão de córnea. Os dados tornam evidente que o paciente internado em unidade de tratamento intensivo está suscetível ao aparecimento de alterações oculares e que este comprometimento se deve a múltiplas variáveis. Alterações oculares detectadas em estágios iniciais cursam com um prognóstico mais favorável, dessa forma, sugere-se além da adoção de medidas preventivas, a atuação de uma equipe interdisciplinar no acompanhamento desse paciente com implantação de cuidados baseados nos fatores de risco e controle do ambiente da terapia intensiva. Diante disso, a atuação da enfermagem pode prever a implementação de práticas assistências direcionadas à redução de riscos relacionados ao aparecimento indesejado das lesões de córnea, e assim, conter e mitigar a ocorrência de eventos adversos e incidentes preveníveis nos cenários de terapia intensiva.

Agradecimentos

À Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ) e a United Healt Group pelo apoio a esta pesquisa.

Colaborações

Santos QF, Stipp MAC, Góes FGB, Oliveira FA e Paes GO declaram que contribuíram com a concepção do estudo, análise e interpretação dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada.

Referências

3. Werli-Alvarenga A, Ercole FF, Botoni FA, Oliveira JA, Chianca TC. Lesões da córnea: problemas e fatores de risco na Unidade de Terapia Intensiva. Rev Lat Am Enfermagem. 2011;19(5):1088-95.

4. Pitombeira DO, Souza AM, Fernandes AP, Araújo JN, Silva AB, Vitor AF. Pacientes com olho seco suportados em unidade de terapia intensiva. Cogitare Enferm. 2018;23(2):e53081.