Content area
Le linee guida 2024 sulla fibrillazione atriale (FA) elaborate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) sono state presentate al Congresso Europeo 2024, seguendo una calendarizzazione ormai ben definita per le patologie maggiori, che prevede un intervallo di 4 anni fra ogni edizione delle linee guida>1. In queste linee guida sulla FA la proporzione di raccomandazioni con livello di evidenza A, ossia sostenute da un elevato grado di evidenza, in rapporto a trial clinici randomizzati multipli o metanalisi, è pari al 18%, pertanto senza scostamenti rispetto alle linee guida precedenti>3 e in linea con quanto caratterizza le linee guida ESC per le più comuni patologie cardiovascolari>1,2. È indubbio che queste linee guida 2024 presentano elementi nuovi, differenziandosi sia dalle linee guida 2020>3, sia dalle linee guida sulla FA dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pubblicate nel 2023>4. La Figura 1 riporta una rappresentazione grafica dei principali messaggi delle linee guida ESC 2024 sulla FA che valuteremo in dettaglio. See PDF] DEFINIZIONE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE CLINICA E DI FIBRILLAZIONE ATRIALE SUBCLINICA RILEVATA DA DISPOSITIVI Un elemento importante in campo medico è la definizione precisa in termini diagnostici di ogni patologia e in queste linee guida si osserva una modifica rispetto alla tradizionale definizione di FA, presente nelle linee guida da oltre un decennio. Le linee guida ESC 2024 sulla FA confermano come definizione di FA clinica una FA sintomatica o asintomatica che è chiaramente documentata da un ECG a 12 derivazioni o da un altro dispositivo basato su tracce ECG, ma la minima durata dell’evento aritmico necessaria per stabilire la diagnosi di FA clinica viene riportata dalle linee guida come “non chiara” e dipendente dal contesto clinico>1. Pertanto, è da sottolineare come in queste linee guida viene a mancare un riferimento definito con precisione e valido per tutte le modalità di registrazione di una FA, creando le basi per un’eterogeneità e difformità nella gestione di pazienti che presentano FA di durata simile, specie nei casi di FA di breve durata. È comprensibile come le intenzioni degli estensori di queste linee guida mirino a valorizzare il contesto clinico in cui una FA di eventuale breve durata può essere riscontrata, essendo evidente che il risconto di FA dopo un ictus>6,7 ha un significato in termini di rischio e implicazioni terapeutiche ben differente rispetto a una FA di breve durata riscontrata in un soggetto sano. Dal punto di vista delle definizioni, sottolineiamo che l’entità clinica corrispondente agli episodi aritmici ad elevata frequenza atriale (AHRE), ossia alle tachiaritmie atriali rilevate dai dispositivi cardiaci impiantabili, già oggetto di grande interesse>9-12 e di due trial clinici randomizzati, lo studio NOAH-AFNET 4 e lo studio ARTESiA>9,10, risulta in queste linee guida trattata in modo molto più sommario rispetto al passato riguardo agli aspetti diagnostici>3. In effetti in queste linee guida viene coniato il termine di “FA subclinica rilevata da dispositivi” (device-detected subclinical AF) che include tanto gli AHRE rilevati da dispositivi quanto gli episodi di FA rilevati da dispositivi indossabili>1. Il coniare una definizione diversa per FA asintomatiche rilevate da un dispositivo indossabile usato per un controllo occasionale potrebbe ridurre la rilevanza di tale riscontro, che di fatto sottende tutte le iniziative di screening della FA nelle popolazioni a rischio>13,14. L’APPROCCIO CLINICO AF-CARE: UN’ULTERIORE PROPOSTA PER UN APPROCCIO OLISTICO E MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE Le linee guida ESC 2024 propongono un approccio integrato al paziente con FA, da attuare secondo l’algoritmo AF-CARE, mirato a una gestione centrata sul paziente, anche con l’impiego di team multidisciplinari, focalizzata non solo sull’aritmia ma anche sulle comorbilità, nonché associata ad appropriata educazione e empowerment del paziente e dei caregiver>1. L’incremento dei fattori di rischio in varie aree geografiche recentemente segnalato è senz’altro a supporto di questa approccio integrato>15; – A = “Avoid stroke”, ossia evitare le complicanze tromboemboliche e l’ictus cerebrale mediante appropriata valutazione del paziente, con stratificazione del rischio di tromboembolia e prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti a rischio, nonché educazione del paziente e adozione di misure per verificare aderenza e persistenza nella profilassi antitromboembolica; – R = “Reduce symptoms by rate and rhythm control”, ossia migliorare i sintomi associati alla FA mediante appropriata gestione della frequenza cardiaca e controllo del ritmo mantenendo il ritmo sinusale con gli strumenti terapeutici farmacologici e non farmacologici oggi disponibili; – E = “Evaluation and dynamic reassessment”, cioè una valutazione del paziente nel tempo con rivalutazione del contesto in caso di modifiche del quadro clinico, nell’ambito di una completa presa in carico del paziente in tutta la sua complessità. Il precorso AF-CARE costituisce di fatto una rivisitazione del percorso ABC proposto dalle linee guida ESC nel 2020>3. È curioso osservare come tre linee guida, pubblicate in sequenza, cioè le linee guida europee del 2020>3 le linee guida ACC/AHA del 2023>4 e le recenti linee guida europee 2024>1 abbiano ognuna coniato un percorso differente, con acronimi differenti ma sostanzialmente con simili messaggi clinici. Relativamente alle ultime linee guida 2024 è auspicabile che le enfasi sul trattamento delle comorbilità, ora in primo piano, non riduca la focalizzazione su quello che è l’aspetto principale della gestione di un paziente con FA, ossia la prevenzione del rischio tromboembolico. In altri termini, la gestione del sovrappeso, dell’obesità e delle altre comorbilità deve associarsi agli altri principi cardine della gestione del paziente con FA e non essere l’unico focus degli interventi medici>16,20.