Linee guida ESC 2024 sulla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: quali novità e quali implicazioni per la pratica clinica?

Abstract

Le linee guida 2024 sulla fibrillazione atriale (FA) elaborate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) sono state presentate al Congresso Europeo 2024, seguendo una calendarizzazione ormai ben definita per le patologie maggiori, che prevede un intervallo di 4 anni fra ogni edizione delle linee guida>1. In queste linee guida sulla FA la proporzione di raccomandazioni con livello di evidenza A, ossia sostenute da un elevato grado di evidenza, in rapporto a trial clinici randomizzati multipli o metanalisi, è pari al 18%, pertanto senza scostamenti rispetto alle linee guida precedenti>3 e in linea con quanto caratterizza le linee guida ESC per le più comuni patologie cardiovascolari>1,2. È indubbio che queste linee guida 2024 presentano elementi nuovi, differenziandosi sia dalle linee guida 2020>3, sia dalle linee guida sulla FA dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pubblicate nel 2023>4. La Figura 1 riporta una rappresentazione grafica dei principali messaggi delle linee guida ESC 2024 sulla FA che valuteremo in dettaglio. See PDF] DEFINIZIONE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE CLINICA E DI FIBRILLAZIONE ATRIALE SUBCLINICA RILEVATA DA DISPOSITIVI Un elemento importante in campo medico è la definizione precisa in termini diagnostici di ogni patologia e in queste linee guida si osserva una modifica rispetto alla tradizionale definizione di FA, presente nelle linee guida da oltre un decennio. Le linee guida ESC 2024 sulla FA confermano come definizione di FA clinica una FA sintomatica o asintomatica che è chiaramente documentata da un ECG a 12 derivazioni o da un altro dispositivo basato su tracce ECG, ma la minima durata dell’evento aritmico necessaria per stabilire la diagnosi di FA clinica viene riportata dalle linee guida come “non chiara” e dipendente dal contesto clinico>1. Pertanto, è da sottolineare come in queste linee guida viene a mancare un riferimento definito con precisione e valido per tutte le modalità di registrazione di una FA, creando le basi per un’eterogeneità e difformità nella gestione di pazienti che presentano FA di durata simile, specie nei casi di FA di breve durata. È comprensibile come le intenzioni degli estensori di queste linee guida mirino a valorizzare il contesto clinico in cui una FA di eventuale breve durata può essere riscontrata, essendo evidente che il risconto di FA dopo un ictus>6,7 ha un significato in termini di rischio e implicazioni terapeutiche ben differente rispetto a una FA di breve durata riscontrata in un soggetto sano. Dal punto di vista delle definizioni, sottolineiamo che l’entità clinica corrispondente agli episodi aritmici ad elevata frequenza atriale (AHRE), ossia alle tachiaritmie atriali rilevate dai dispositivi cardiaci impiantabili, già oggetto di grande interesse>9-12 e di due trial clinici randomizzati, lo studio NOAH-AFNET 4 e lo studio ARTESiA>9,10, risulta in queste linee guida trattata in modo molto più sommario rispetto al passato riguardo agli aspetti diagnostici>3. In effetti in queste linee guida viene coniato il termine di “FA subclinica rilevata da dispositivi” (device-detected subclinical AF) che include tanto gli AHRE rilevati da dispositivi quanto gli episodi di FA rilevati da dispositivi indossabili>1. Il coniare una definizione diversa per FA asintomatiche rilevate da un dispositivo indossabile usato per un controllo occasionale potrebbe ridurre la rilevanza di tale riscontro, che di fatto sottende tutte le iniziative di screening della FA nelle popolazioni a rischio>13,14. L’APPROCCIO CLINICO AF-CARE: UN’ULTERIORE PROPOSTA PER UN APPROCCIO OLISTICO E MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE Le linee guida ESC 2024 propongono un approccio integrato al paziente con FA, da attuare secondo l’algoritmo AF-CARE, mirato a una gestione centrata sul paziente, anche con l’impiego di team multidisciplinari, focalizzata non solo sull’aritmia ma anche sulle comorbilità, nonché associata ad appropriata educazione e empowerment del paziente e dei caregiver>1. L’incremento dei fattori di rischio in varie aree geografiche recentemente segnalato è senz’altro a supporto di questa approccio integrato>15; – A = “Avoid stroke”, ossia evitare le complicanze tromboemboliche e l’ictus cerebrale mediante appropriata valutazione del paziente, con stratificazione del rischio di tromboembolia e prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti a rischio, nonché educazione del paziente e adozione di misure per verificare aderenza e persistenza nella profilassi antitromboembolica; – R = “Reduce symptoms by rate and rhythm control”, ossia migliorare i sintomi associati alla FA mediante appropriata gestione della frequenza cardiaca e controllo del ritmo mantenendo il ritmo sinusale con gli strumenti terapeutici farmacologici e non farmacologici oggi disponibili; – E = “Evaluation and dynamic reassessment”, cioè una valutazione del paziente nel tempo con rivalutazione del contesto in caso di modifiche del quadro clinico, nell’ambito di una completa presa in carico del paziente in tutta la sua complessità. Il precorso AF-CARE costituisce di fatto una rivisitazione del percorso ABC proposto dalle linee guida ESC nel 2020>3. È curioso osservare come tre linee guida, pubblicate in sequenza, cioè le linee guida europee del 2020>3 le linee guida ACC/AHA del 2023>4 e le recenti linee guida europee 2024>1 abbiano ognuna coniato un percorso differente, con acronimi differenti ma sostanzialmente con simili messaggi clinici. Relativamente alle ultime linee guida 2024 è auspicabile che le enfasi sul trattamento delle comorbilità, ora in primo piano, non riduca la focalizzazione su quello che è l’aspetto principale della gestione di un paziente con FA, ossia la prevenzione del rischio tromboembolico. In altri termini, la gestione del sovrappeso, dell’obesità e delle altre comorbilità deve associarsi agli altri principi cardine della gestione del paziente con FA e non essere l’unico focus degli interventi medici>16,20.

Le linee guida 2024 sulla fibrillazione atriale (FA) elaborate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) sono state presentate al Congresso Europeo 2024, seguendo una calendarizzazione ormai ben definita per le patologie maggiori, che prevede un intervallo di 4 anni fra ogni edizione delle linee guida^>1. Nel complesso includono indicazioni storicamente presentate in classe della raccomandazione (I, IIa, IIb e III) e livello di evidenza (A, B e C)^>1,2. In queste linee guida sulla FA la proporzione di raccomandazioni con livello di evidenza A, ossia sostenute da un elevato grado di evidenza, in rapporto a trial clinici randomizzati multipli o metanalisi, è pari al 18%, pertanto senza scostamenti rispetto alle linee guida precedenti^>3 e in linea con quanto caratterizza le linee guida ESC per le più comuni patologie cardiovascolari^>1,2. È indubbio che queste linee guida 2024 presentano elementi nuovi, differenziandosi sia dalle linee guida 2020^>3, sia dalle linee guida sulla FA dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pubblicate nel 2023^>4.

La Figura 1 riporta una rappresentazione grafica dei principali messaggi delle linee guida ESC 2024 sulla FA che valuteremo in dettaglio.

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DEFINIZIONE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE CLINICA E DI FIBRILLAZIONE ATRIALE SUBCLINICA RILEVATA DA DISPOSITIVI

Un elemento importante in campo medico è la definizione precisa in termini diagnostici di ogni patologia e in queste linee guida si osserva una modifica rispetto alla tradizionale definizione di FA, presente nelle linee guida da oltre un decennio. Infatti la FA è stata classicamente caratterizzata come FA clinica quando un’aritmia con le caratteristiche della FA viene rilevata da un tracciato ECG convenzionale a 12 derivazioni o da una striscia ECG di almeno 30 s di durata^>5. Le linee guida ESC 2024 sulla FA confermano come definizione di FA clinica una FA sintomatica o asintomatica che è chiaramente documentata da un ECG a 12 derivazioni o da un altro dispositivo basato su tracce ECG, ma la minima durata dell’evento aritmico necessaria per stabilire la diagnosi di FA clinica viene riportata dalle linee guida come “non chiara” e dipendente dal contesto clinico^>1. Viene aggiunto che periodi ≥30 s possono indurre una preoccupazione clinica e condurre a ulteriori monitoraggi o a stratificazione del rischio per tromboembolia. Pertanto, è da sottolineare come in queste linee guida viene a mancare un riferimento definito con precisione e valido per tutte le modalità di registrazione di una FA, creando le basi per un’eterogeneità e difformità nella gestione di pazienti che presentano FA di durata simile, specie nei casi di FA di breve durata. È comprensibile come le intenzioni degli estensori di queste linee guida mirino a valorizzare il contesto clinico in cui una FA di eventuale breve durata può essere riscontrata, essendo evidente che il risconto di FA dopo un ictus^>6,7 ha un significato in termini di rischio e implicazioni terapeutiche ben differente rispetto a una FA di breve durata riscontrata in un soggetto sano. Tuttavia, un riferimento diagnostico certo e unanimemente riconosciuto costituisce a nostro avviso un elemento molto importante nell’attuale medicina e nel caso della FA la necessità di una definizione unanimemente accettata e definita con precisione rimane a nostro avviso un elemento importante, specie alla luce dell’emergente diffusione dei dispositivi indossabili^>8.

Dal punto di vista delle definizioni, sottolineiamo che l’entità clinica corrispondente agli episodi aritmici ad elevata frequenza atriale (AHRE), ossia alle tachiaritmie atriali rilevate dai dispositivi cardiaci impiantabili, già oggetto di grande interesse^>9-12 e di due trial clinici randomizzati, lo studio NOAH-AFNET 4 e lo studio ARTESiA^>9,10, risulta in queste linee guida trattata in modo molto più sommario rispetto al passato riguardo agli aspetti diagnostici^>3. In effetti in queste linee guida viene coniato il termine di “FA subclinica rilevata da dispositivi” (device-detected subclinical AF) che include tanto gli AHRE rilevati da dispositivi quanto gli episodi di FA rilevati da dispositivi indossabili^>1. Tale approccio è discutibile, in quanto il riscontro di una FA con dispositivo indossabile, a seguito di rilevamento occasionale, corrisponde in una alta percentuale di casi a una vera FA a differenza degli AHRE che comprendono un ampio spettro di tachiaritmie sopraventricolari, caratterizzate da frequenze atriali superiori al cut-off di 175 b/min^>3,9. Ovviamente una vera FA ha piena rilevanza clinica ed implica un preciso iter decisionale in pazienti con un determinato profilo di rischio tromboembolico^>13. Il coniare una definizione diversa per FA asintomatiche rilevate da un dispositivo indossabile usato per un controllo occasionale potrebbe ridurre la rilevanza di tale riscontro, che di fatto sottende tutte le iniziative di screening della FA nelle popolazioni a rischio^>13,14.

L’APPROCCIO CLINICO AF-CARE: UN’ULTERIORE PROPOSTA PER UN APPROCCIO OLISTICO E MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

Le linee guida ESC 2024 propongono un approccio integrato al paziente con FA, da attuare secondo l’algoritmo AF-CARE, mirato a una gestione centrata sul paziente, anche con l’impiego di team multidisciplinari, focalizzata non solo sull’aritmia ma anche sulle comorbilità, nonché associata ad appropriata educazione e empowerment del paziente e dei caregiver^>1.

In dettaglio e l’acronimo AF-CARE, è così spiegato:

– AF = “Fibrillazione Atriale”;

– C = “Comorbidity”, cioè cura e gestione delle comorbilità, il che implica correzione dei fattori di rischio e gestione in termini di prevenzione e cura dal punto di vista cardiologico, internistico e specialistico, con correzione degli stili di vita non ottimali, con educazione mirata a correzione dell’obesità e delle alterazioni metaboliche frequentemente presenti nell’ampio spettro di pazienti con FA. Come noto i pazienti con FA sono caratterizzati da differenti abitudini e stili di vita e differenti variabili antropometriche, anche in rapporto alle differenti etnie e aree geografiche^>15. L’incremento dei fattori di rischio in varie aree geografiche recentemente segnalato è senz’altro a supporto di questa approccio integrato^>15;

– A = “Avoid stroke”, ossia evitare le complicanze tromboemboliche e l’ictus cerebrale mediante appropriata valutazione del paziente, con stratificazione del rischio di tromboembolia e prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti a rischio, nonché educazione del paziente e adozione di misure per verificare aderenza e persistenza nella profilassi antitromboembolica;

– R = “Reduce symptoms by rate and rhythm control”, ossia migliorare i sintomi associati alla FA mediante appropriata gestione della frequenza cardiaca e controllo del ritmo mantenendo il ritmo sinusale con gli strumenti terapeutici farmacologici e non farmacologici oggi disponibili;

– E = “Evaluation and dynamic reassessment”, cioè una valutazione del paziente nel tempo con rivalutazione del contesto in caso di modifiche del quadro clinico, nell’ambito di una completa presa in carico del paziente in tutta la sua complessità.

Il precorso AF-CARE costituisce di fatto una rivisitazione del percorso ABC proposto dalle linee guida ESC nel 2020^>3. In ABC la sequenza era “A” Anticoagulazione/evitare l’ictus, “B” Migliore gestione dei sintomi e “C” gestione delle Comorbilità e del quadro cardiovascolare con ottimizzazione delle terapie^>16. Non è ben chiaro perché sia stato abbandonato il percorso ABC che ha di fatto collezionato numerose evidenze a supporto dell’associazione con migliori esiti a distanza, sulla base di dati provenienti da diversi studi osservazionali, retrospettivi e prospettici, nonché provenienti da analisi post-hoc di studi randomizzati, dati positivi associati anche a minori costi per il sistema sanitario^>17,18.

È curioso osservare come tre linee guida, pubblicate in sequenza, cioè le linee guida europee del 2020^>3 le linee guida ACC/AHA del 2023^>4 e le recenti linee guida europee 2024^>1 abbiano ognuna coniato un percorso differente, con acronimi differenti ma sostanzialmente con simili messaggi clinici. Si è passati da ABC a SOS e poi a AF-CARE e non si può nascondere il rischio di una certa confusione e perdita di credibilità nei confronti dei cardiologi e dei medici pratici^>19. Relativamente alle ultime linee guida 2024 è auspicabile che le enfasi sul trattamento delle comorbilità, ora in primo piano, non riduca la focalizzazione su quello che è l’aspetto principale della gestione di un paziente con FA, ossia la prevenzione del rischio tromboembolico. A questo riguardo non vi devono essere fraintendimenti se un paziente obeso o con un quadro metabolico molto alterato presenta un episodio di FA con un profilo di rischio tromboembolico non basso. In questo caso, l’istituzione della profilassi con un anticoagulante deve essere eseguita immediatamente, al primo episodio di FA, senza attendere che l’effetto di un’efficace gestione delle comorbilità migliori il quadro clinico o il profilo di rischio. In altri termini, la gestione del sovrappeso, dell’obesità e delle altre comorbilità deve associarsi agli altri principi cardine della gestione del paziente con FA e non essere l’unico focus degli interventi medici^>16,20.

In questo ambito è importante considerare che l’algoritmo ABC è stato oggetto anche di uno studio prospettico randomizzato a cluster, lo studio mAFA-II, ove è emerso che l’implementazione di del percorso ABC si è associata a una significativa riduzione (pari al 61%) nell’endpoint composito di ictus o tromboembolia, mortalità e ospedalizzazione rispetto agli approcci standard^>21. Pertanto, mentre questa mole di evidenze avrebbe consentito un elevato grado alle raccomandazioni sull’implementazione di ABC, viceversa AF-CARE, costituendo una nuova proposta oggetto di verifiche ancora da attuare, ha consentito unicamente una raccomandazione di livello C, cioè basata sul parere di esperti.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO: IL CHA2DS2-VA È ORA LO SCORE RACCOMANDATO AL POSTO DEL CHA2DS2-VASc

Come noto, lo score CHADS2 è stato il primo schema di stratificazione del rischio proposto per l’uso standard nei pazienti con FA cosiddetta “non valvolare”. Introdotto nel 2001, questo score è stato poi incorporato nelle linee guida già dal 2006, sebbene presentasse il grosso limite di non identificare appropriatamente i pazienti veramente a basso rischio (con CHADS2=0 il tasso annuo di ictus era superiore all’1%)^>22,23. Negli ultimi 15 anni sono stati proposti numerosi score per la stratificazione del rischio di ictus nella FA. Una revisione accurata, pubblicata nel 2022^>23 ha evidenziato che in letteratura erano stati riportati un totale di 19 score di rischio tromboembolico, valutati in un totale di 327 studi. L’uso dello score CHA2DS2-VASc ha implicato l’importante vantaggio di identificare i pazienti che sono veramente a basso rischio e quindi non necessitano di anticoagulanti orali e pertanto questo score è divenuto negli ultimi anni il riferimento per il processo decisionale sugli anticoagulanti orali nella FA, sulla base delle raccomandazioni di molte, anche se non tutte, le recenti linee guida sulla FA^>3,4,16,22.

Un’analisi dettagliata dei componenti del punteggio CHA2DS2-VASc ha identificato l’età e la storia di un precedente ictus come i più forti predittori di tromboembolia e ictus nei pazienti con FA^>22. Recentemente, tuttavia, si è discusso dell’effettivo valore e significato del sesso femminile in questo contesto^>22,24. Una serie di studi condotti più di 10 anni fa ha evidenziato che le donne con FA avevano un rischio di ictus più elevato rispetto agli uomini, con il sesso femminile in grado di agire come un “modificatore del rischio”, piuttosto che come un fattore di rischio di per sé, con un effetto più pronunciato nei pazienti in età avanzata e in associazione ad ulteriori fattori di rischio per ictus^>22. Queste osservazioni sono state considerate di primaria importanza clinica, soprattutto alla luce del frequente sottotrattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC) tra le donne, e hanno supportato il CHA2DS2-VASc come lo score di riferimento per la stratificazione del rischio nella maggior parte delle linee guida proposte negli ultimi anni, incluse le recenti linee guida ACC/AHA del 2023^>4.

Le linee guida ESC 2024 sulla FA hanno scelto di adottare il punteggio CHA2DS2-VA al posto del CHA2DS2-VASc e la scelta è stata motivata dalla volontà di semplificare il processo decisionale per la tromboprofilassi poiché “l’inclusione del genere complica la pratica clinica sia per gli operatori sanitari che per i pazienti”^>1. Le linee guida riportano inoltre che l’uso del CHA2DS2-VASc “omette gli individui che si identificano come non binari, i soggetti transgender o i pazienti sottoposti a terapia con ormoni sessuali”^>1. Al di là delle motivazioni pratiche, questa scelta ha importanti conseguenze sul livello di evidenza, infatti il passaggio al CHA2DS2-VA ha implicato che il livello di evidenza per raccomandare la terapia anticoagulante nei pazienti con un CHA2DS2-VA ≥2 è solo C nelle linee guida del 2024, mentre era A nelle precedenti linee guida del 2020^>3. Questa decisione appare molto rilevante considerando il valore che il livello di evidenza riveste nelle linee guida^>2 e la necessità di proporre il più possibile raccomandazioni con alto livello di evidenza. Comunque, è rassicurante considerare che studi recenti confermano la validità del CHA2DS2-VA per la stratificazione del rischio tromboembolico nei tempi correnti, in cui il rischio di ictus è calato rispetto al passato, grazie al generale miglioramento delle cure, fenomeno associatosi a scomparsa delle differenze nel rischio tromboembolico fra uomini e donne^>24.

Sulla base dello score CHA2DS2-VA nelle linee guida 2024^>1 sono state incluse le seguenti raccomandazioni:

• prescrizione della terapia anticoagulante in soggetti con CHA2DS2-VA score ≥2 (raccomandazione di classe I, livello di evidenza C);

• prescrizione della terapia anticoagulante in soggetti con CHA2DS2-VA score =1 (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza C).

Inoltre, viene sottolineato che in tutti i pazienti con FA e cardiomiopatia ipertrofica o amiloidosi cardiaca è raccomandato l’impiego della terapia anticoagulante indipendentemente dal CHA2DS2-VA score^>1.

In pazienti con FA subclinica rilevata da dispositivi cardiaci impiantabili e con profilo di alto rischio tromboembolico le linee guida pongono un’indicazione IIb con livello di evidenza B alla terapia anticoagulante orale, raccomandazione che appare non in linea con i dati positivi relativamente alla capacità di prevenire l’ictus e specialmente gli ictus più invalidanti con la terapia anticoagulante in questa categoria di pazienti, come dimostrato sia dallo studio ARTESiA, sia dalla metanalisi che ha messo insieme i dati dello studio ARTESiA e dello studio NOAH-AFNET 4^>9-12. In dettaglio, le linee guida nel contesto della FA subclinica rilevata da dispositivi raccomandano con classe IIb e livello di evidenza B di considerare la terapia con DOAC per prevenire il rischio ischemico se è presente un elevato rischio tromboembolico, ma con esclusione dei pazienti ad alto rischio di sanguinamento. Ciò contrasta con le raccomandazioni delle stesse linee guida 2024 che sconsigliano di usare gli score per la stima del rischio di sanguinamento, per decidere se intraprendere o sospendere la terapia anticoagulante (raccomandazione di classe III, livello di evidenza B)^>1.

Ribadiamo la necessità, in questa tipologia di pazienti, in costante aumento grazie alla diffusione di dispositivi sia impiantabili che indossabili, di perseguire una diagnosi ECG dell’aritmia, per garantire, mediante riscontro di una FA clinica, una classe di indicazione più forte, nonché di porre in atto valutazioni basate su una stima a livello individuale del rapporto rischio-beneficio dei DOAC, considerando le evidenze della letteratura^>9,11,12.

Anche in queste linee guida viene sottolineato come il pattern temporale di una FA clinica, ossia la caratterizzazione come FA parossistica o persistente o permanente, non deve essere impiegato per determinare la necessità della terapia anticoagulante (raccomandazione di classe III, livello di evidenza B)^>1.

Come in passato, le linee guida raccomandano i DOAC in preferenza rispetto al warfarin, ovviamente con l’eccezione dei soggetti con protesi valvolare meccanica o stenosi mitralica^>1,3,16.

Oltre all’introduzione del CHA2DS2-VA score, un’altra novità delle linee guida europee 2024 è l’abbandono dello score HAS-BLED per una stima del rischio di sanguinamento, uno score finalizzato a identificare i soggetti a più alto rischio di sanguinamento, per poi correggere i fattori di rischio rimovibili^>3,22. Pur rimanendo la raccomandazione di gestire e correggere i fattori di rischio di sanguinamento rimovibili, nelle linee guida 2024 non viene più preso in considerazione lo score HAS-BLED, nonostante l’ampia letteratura disponibile^>22,25.

GESTIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS NONOSTANTE TERAPIA ANTICOAGULANTE

È noto come la terapia anticoagulante riduca il rischio di ictus ma la riduzione non giunge ad annullare completamente gli eventi, condizionando un rischio residuo di eventi tromboembolici e ictus^>22. Se si prendono in considerazione i pazienti con FA che presentano un ictus, circa un terzo di loro è già in trattamento anticoagulante, con eziologia dell’ictus variabile ed eterogenea, includendo sia meccanismi differenti dal tromboembolismo, sia scarsa aderenza alla terapia, sia dosi inappropriate della terapia anticoagulante, nonché una incompleta protezione dal tromboembolismo^>3,22.

Le linee guida 2024 raccomandano un’attenta e precisa valutazione nei pazienti che si presentano con ictus ischemico nonostante terapia anticoagulante, includendo una valutazione delle cause non cardioemboliche, dei fattori di rischio vascolare, del dosaggio della terapia anticoagulante e dell’aderenza al trattamento^>1. Tale raccomandazione è di classe IIa, livello di evidenza B. In questo contesto (ictus nonostante terapia anticoagulante) è sconsigliata dalle linee guida l’aggiunta di un trattamento antiaggregante per evitare recidive di ictus e similmente è sconsigliato lo switch da un DOAC a un’altra molecola di DOAC, così come da un DOAC a un antagonista della vitamina K in assenza di chiare motivazioni cliniche. Tale raccomandazione è di classe III con livello di evidenza B. Rimane pertanto da definire quale sia la più appropriata decisione clinica in questo contesto e appare strano che non venga menzionata l’opzione di attuare una chiusura dell’auricola sinistra, da associare al trattamento anticoagulante, qualora siano state escluse una scarsa aderenza, uno scarso assorbimento del DOAC utilizzato, o cause extracardiache^>26,27.

Nel complesso queste raccomandazioni invitano a un’attenta gestione del trattamento con anticoagulanti, considerando i criteri per il dosaggio appropriato, le variabili antropometriche dei pazienti, quali peso e indice di massa corporea, nonché la funzione renale, al fine di garantire un trattamento di facile attuazione con alta persistenza e aderenza^>16,22.

CHIUSURA PERCUTANEA DELL’AURICOLA SINISTRA: CONFERMATA LA RACCOMANDAZIONE DI CLASSE IIb

Le linee guida ESC 2024 danno un certo risalto alla chiusura chirurgica dell’auricola sinistra, in aggiunta alla terapia anticoagulante per pazienti con FA che si sottopongono a chirurgia cardiaca (raccomandazione di classe I, livello di evidenza B)^>1. Viceversa, non si osserva alcuna modifica rispetto al 2020 per le raccomandazioni relative alla chiusura percutanea dell’auricola, il cui impiego viene considerato con una raccomandazione di classe IIb (“può essere presa in considerazione”) e livello di evidenza C in pazienti con controindicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine.

Al riguardo è da segnalare come in questi ultimi anni si sia sviluppata un’ampia letteratura sulla chiusura percutanea dell’auricola associata a numerosi dati clinici^>26 e come le recenti linee guida americane abbiano avuto un approccio differente, ponendo una raccomandazione di classe IIa per i pazienti con controindicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine e, in modo distinto, una raccomandazione di classe IIb per i pazienti ad alto rischio di ictus, ma con concomitante rischio di sanguinamento, per i quali la chiusura dell’auricola può costituire un’alternativa ragionevole alla terapia anticoagulante, dopo appropriata valutazione dei rischi procedurali e delle evidenze disponibili^>4. In questo caso, pur riconoscendo che l’indicazione alla chiusura percutanea dell’auricola deve includere un’accurata selezione dei candidati e una valutazione ponderata dei rischi e dei benefici della procedura, la posizione delle linee guida ESC appare molto conservativa e un po’ lontana da quanto attualmente posto in atto nella pratica clinica^>26,27. Gli studi in corso chiariranno meglio il ruolo della chiusura dell’auricola e soprattutto la durata della terapia anticoagulante o antiaggregante post-impianto.

GESTIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS EMBOLICO DI ORIGINE INDETERMINATA

Il termine di ictus embolico di origine indeterminata(ESUS) è stato introdotto per descrivere gli ictus con carattere embolico ma in cui l’origine dell’embolia rimane sconosciuta e occorre considerare che questi pazienti hanno una rischio di ictus ricorrente del 4-5%/anno^>1,7,22. Potenziali cause di ictus difficilmente identificate sono una FA non riconosciuta, una cardiomiopatia atriale, una disfunzione ventricolare sinistra, una placca aterosclerotica, un forame ovale pervio, oppure associate valvulopatie o tumori. Alcune delle suddette cause possono avere un’eziologia comune. In particolare vi sono studi che suggeriscono come alterazioni del gene MTHFR possano essere associate a disfunzione endoteliale, aumento del rischio tromboembolico e difetti del forame ovale^>28.

Il monitoraggio cardiaco prolungato con loop recorder ha documentato FA in percentuali variabili, fino al 20% con 3 anni di monitoraggio^>5. È indubbio che la cardiomiopatia atriale è stata oggetto di crescente interesse in questi anni^>7 e invita a ulteriori studi prospettici. Tuttavia è da sottolineare come gli studi controllati finora eseguiti in pazienti con ESUS non creano le basi per l’impiego dei DOAC in assenza di FA documentata^>1,22. In effetti, mentre le linee guida 2024 raccomandano il monitoraggio prolungato con una raccomandazione di classe I e livello di evidenza B, la raccomandazione a non istituire la terapia anticoagulante nei malati con ESUS in assenza di FA documentata è una raccomandazione di classe III, livello di evidenza A, pertanto con importanti implicazioni medico-legali qualora la terapia anticoagulante venisse prescritta^>1,2.

CONTROLLO DEL RITMO O DELLA FREQUENZA E RUOLO DELL’ABLAZIONE TRANSCATETERE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Negli ultimi anni sono state prodotte numerose evidenze sui benefici del controllo del ritmo nei pazienti con FA, non solo riguardo al miglioramento dei sintomi ma anche al miglioramento dell’outcome. In dettaglio, lo studio EAST-AFNET 4 ha evidenziato che l’implementazione di una strategia di controllo del ritmo, istituita entro 1 anno dal riscontro di FA, ha ridotto significativamente il rischio di morte cardiovascolare, ictus o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o sindrome coronarica acuta, in pazienti con età media di 70 anni, rispetto a una strategia convenzionale basata principalmente sul controllo della frequenza, con attuazione di un controllo del ritmo solo nei pazienti severamente sintomatici^>29. Da notare che il controllo del ritmo è stato perseguito nello studio EAST-AFNET 4 prevalentemente con farmaci antiaritmici (nell’80% dei pazienti nel braccio di intervento)^>29. L’ablazione è stata utilizzata solo nel 19.4% dei soggetti arruolati pur essendo all’epoca dello studio già stati pubblicati numerosi lavori a supporto della superiorità dell’ablazione sui farmaci antiaritmici. La task force delle linee guida 2024 raccomanda una strategia di controllo del ritmo per ottenere un miglioramento dei sintomi correlati alla FA, nonché per ridurre la mortalità cardiovascolare e le ospedalizzazioni in gruppi selezionati di pazienti entro 12 mesi dalla diagnosi di FA^>1. La raccomandazione per la cardioversione elettrica o farmacologica di un paziente in FA persistente, tuttavia, è stata solamente di classe IIa, livello di evidenza B^>1. È da sottolineare come nelle linee guida del 2020 il controllo del ritmo era raccomandato per migliorare i sintomi e la qualità di vita con una raccomandazione di classe I, livello di evidenza A e che la pubblicazione dell’EAST-AFNET 4 avrebbe potuto potenziare il livello di evidenza a supporto di tale raccomandazione^>7. In considerazione del suddetto studio, le ultime linee guida, sempre con classe di raccomandazione IIa, al fine di ridurre ospedalizzazioni ed eventi tromboembolici, consigliano di ripristinare il ritmo sinusale entro 12 mesi dal riscontro dell’aritmia^>1.

È inoltre da considerare con attenzione la completa scomparsa nelle linee guida 2024^>1 dello schema 4S-AF, proposto dalle precedenti linee guida europee del 2020^>3, come schema per una caratterizzazione strutturata dei pazienti con FA, basato sulla fisiopatologia (piuttosto che sulla classificazione), con quattro domini correlati alla FA e al paziente (rischio di ictus, sintomi, gravità del burden di FA e gravità del substrato)^>3,30. Tale schema era stato oggetto di valutazioni che ne avevano sottolineato l’importanza per valutare il grado di alterazione strutturale e livello atriale (cardiomiopatia atriale)^>31, con importanti implicazioni per l’indirizzo a una strategia di controllo del ritmo piuttosto che al controllo della frequenza^>16.

Le linee guida 2024 sottolineano il ruolo centrale del controllo della frequenza come terapia iniziale nel paziente in acuto o come terapia aggiuntiva per il controllo dei sintomi e tale raccomandazione è di classe I, con livello di evidenza B^>1.

Un aspetto interessante delle linee guida 2024 è relativo alla cardioversione, in quanto oltre a consigliare la cardioversione elettrica in caso di intolleranza emodinamica e la pronta istituzione della terapia anticoagulante con DOAC rispetto al warfarin, viene sottolineato, in una prospettiva di sicurezza, che la soglia di durata della FA entro la quale eseguire la cardioversione senza un’anticoagulazione prolungata per almeno 3 settimane o, in alternativa, senza l’esecuzione di un eco-transesofageo (per escludere trombosi endoatriale), viene ridotta dalle classiche 48 h a solamente 24 h^>1. Pertanto, secondo queste linee guida una cardioversione senza un periodo di almeno 3 settimane di anticoagulazione o senza l’esecuzione di un ecocardiogramma transesofageo per escludere trombi endoatriali potrà essere attuata solo quando la durata delle FA è definibile con precisione e quando tale durata è <24 h. È evidente che questa raccomandazione mira a minimizzare il rischio di embolia peri-cardioversione, essendo noto che la cardioversione di una FA si associa a un significativo rischio tromboembolico nelle settimane successive, stimabile intorno al 5-7%^>32,33.

Un’interessante novità delle linee guida ESC 2024 sulla FA è costituita dalla proposta di usare la cardioversione elettrica non solo come mezzo terapeutico, ma anche come mezzo diagnostico, da considerare in pazienti con FA persistente quando vi sia incertezza riguardo al valore del ripristino del ritmo sinusale sui sintomi, spesso sottostimati, nonché riguardo alla possibilità di miglioramento della funzione sistolica (raccomandazione IIa, livello di evidenza C)^>1. Tale raccomandazione è interessante per la pratica clinica, ove spesso alcune FA vengono riferite dal paziente come non associate a sintomi specifici importanti e pertanto inquadrate come asintomatiche, sia in presenza che in assenza di scompenso cardiaco^>34, pur potendo osservare importanti miglioramenti del quadro sintomatologico quando viene testato e ottenuto un ripristino del ritmo sinusale.

Nell’attuazione di una strategia di controllo del ritmo sono disponibili sia farmaci antiaritmici che l’ablazione transcatetere delle vene polmonari e sostanzialmente non si evidenziano sostanziali modifiche riguardo alle raccomandazioni all’uso dei farmaci antiaritmici che vedono l’amiodarone come l’unico farmaco impiegabile nello scompenso cardiaco, mentre flecainide e propafenone sono utilizzabili e raccomandati in pazienti che non presentano malattia coronarica oppure disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, oppure severa ipertrofia ventricolare sinistra^>1.

L’ablazione transcatetere trova in queste linee guida un ruolo di rilievo, motivato dall’importante evoluzione tecnologica delle tecniche di ablazione delle vene polmonari, procedura oggi proponibile con varie sorgenti di energie quali radiofrequenza, crioablazione e elettroporazione^>35-41, nonché nuovi approcci in corso di valutazione^>42. L’ablazione della FA con isolamento delle vene polmonari è ora una pratica diffusa, attuata anche in regimi di breve ricovero^>43 e con netta riduzione delle complicanze procedurali^>44,45, che hanno ampliato l’accesso a questa procedura anche nel contesto italiano^>46,47.

Le linee guida 2024 raccomandano una decisione condivisa dal paziente quando viene presa in considerazione l’ablazione delle vene polmonari, tenendo in considerazione i rischi procedurali, i benefici attesi e i fattori di rischio per recidiva di FA^>1. L’ablazione delle vene polmonari è raccomandata con una raccomandazione di classe I, livello di evidenza A nei pazienti resistenti alla terapia antiaritmica o intolleranti ai farmaci, tanto in pazienti con forme parossistiche che in pazienti con forme persistenti, con la finalità il ridurre i sintomi, le recidive e la progressione della FA^>1. Rispetto al passato, e in linea anche con raccomandazioni recenti^>4, viene sottolineato che l’ablazione nelle forme di FA parossistica è raccomandata come opzione di prima linea, da condividere con il paziente. In effetti, in queste linee guida 2024 la raccomandazione per l’ablazione transcatetere della FA parossistica, come terapia di prima linea, è stato aggiornata rispetto al 2020^>3, passando dalla classe IIa e livello di evidenza B alla classe I e livello di evidenza A. Pur essendo questa raccomandazione supportata da numerosi studi prospettici randomizzati, bisogna considerare che i centri partecipanti a tali protocolli di studio sono quasi sempre centri ad alto volume e di grande esperienza. L’ablazione transcatetere, malgrado l’ausilio garantito dalle moderne tecnologie, rimane una procedura operatore-dipendente in termini sia di sicurezza che di efficacia. Nel percorso che porta alla “decisione condivisa” il paziente dovrebbe essere informato sui rischi procedurali e sulle percentuali di successo specifici per il centro dove esegue la procedura.

Nelle forme di FA persistente le linee guida 2024 danno una raccomandazione per l’ablazione transcatetere di classe I e livello di evidenza A in caso di pazienti resistenti o intolleranti alla terapia antiaritmica, mentre l’indicazione all’ablazione come opzione di prima linea nelle forme non parossistiche è di classe IIb, livello di evidenza C.

Riguardo alla tecnica di ablazione, le linee guida sottolineano come l’elemento chiave sia l’isolamento delle vene polmonari, mentre nelle forme non parossistiche le tecniche che prevedono ulteriori linee di ablazione sono ancora in via di adeguata valutazione riguardo al rapporto rischio-beneficio^>1. In generale, le linee guida riportano come la risposta all’ablazione transcatetere della FA è relata a una serie di fattori che includono non solo il tipo di FA (parossistica o non parossistica) ma anche la dilatazione atriale sinistra, espressione di una sottostante cardiomiopatia atriale, e la presenza di fibrosi a livello atriale o ventricolare^>1,31,36,48.

Sulla base di dati della letteratura, le linee guida considerano il ruolo della terapia antiaritmica in pazienti che hanno eseguito un’ablazione transcatetere e riportano come la continuazione della terapia antiaritmica o l’inizio di farmaci antiaritmici dopo ablazione sia associato a risultati positivi, anche con farmaci antiaritmici precedentemente risultati non efficaci, e come un trattamento antiaritmico a breve termine possa ridurre le recidive nella fase precoce post-ablazione (blanking period)^>1. Si tratta ovviamente di opzioni da valutare caso per caso, sulla scorta della tipologia del paziente da trattare e del rischio previsto di recidive.

Una serie di studi e metanalisi evidenziano come l’ablazione abbia un ruolo di rilievo nei pazienti con FA associata a scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione^>49. Quando la condizione di insufficienza cardiaca si associa a un’alta probabilità di tachicardiomiopatia vi è una forte raccomandazione a eseguire l’ablazione con isolamento delle vene polmonari, con una raccomandazione di classe I e livello di evidenza B, in ragione della possibilità di una reversione della disfunzione ventricolare sinistra^>1. Si sottolinea, tuttavia, che gli studi che hanno dimostrato una riduzione significativa della mortalità totale hanno arruolato pazienti con età media di 64-65 anni. Il beneficio sulle ospedalizzazioni e sulla mortalità non era statisticamente significativo nei soggetti con frazione di eiezione <25% e nei soggetti con età >65 anni.

Quando non è presente il sospetto di tachicardiomiopatia, la raccomandazione a supporto dell’ablazione transcatetere della FA nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta è di grado inferiore (classe IIa, livello di evidenza B) e la finalità in questo caso è ridurre le ospedalizzazioni e prolungare la sopravvivenza^>1. Nel contesto dello scompenso cardiaco senza sospetta tachicardiomiopatia, le raccomandazioni relative all’ablazione della FA sono rimaste invariate rispetto al 2020 (classe IIa, livello di evidenza B)^>1,3. Ciò è in contrasto con le linee guida nordamericane del 2023, ove l’ablazione è raccomandata nei pazienti con FA, insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione per migliorare i sintomi, la qualità di vita, la funzione ventricolare e gli eventi cardiovascolari con una raccomandazione di classe I e livello di evidenza A^>4.

Come riportato nelle linee guida ESC 2024, il ruolo dell’ablazione della FA nei pazienti con scompenso cardiaco associato a frazione di eiezione preservata è meno definito, con dati positivi in studi di coorte^>50, ma senza evidenza chiara di beneficio nelle metanalisi di studi randomizzati^>51. Nelle linee guida europee non è stata pertanto proposta una raccomandazione specifica relativamente all’ablazione nei pazienti con scompenso cardiaco associato a frazione di eiezione preservata^>1.

Una differenza fra le linee di guida europee 2024 e le linee guida nordamericane del 2023 è rappresentata dal ruolo dell’ablazione nella FA asintomatica, non contemplato nelle linee guida ESC, mentre secondo le linee guida ACC/AHA l’ablazione della FA può essere presa in considerazione anche nelle forme asintomatiche, per ridurre la progressione dell’aritmia e l’insorgere di complicanze associate alla FA nei pazienti più giovani, con poche comorbilità e importante burden di FA (raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza B)^>4. I risultati dello studio EAST-AFNET 4 avrebbero potuto indurre ad una maggiore attenzione in questa ampia categoria di pazienti^>7,29.

Le linee guida 2024 sottolineano con chiarezza che, dopo ablazione della FA, la terapia anticoagulante deve essere proseguita in accordo al rischio tromboembolico, espresso dal CHA2DS2-VA, e non deve essere influenzata dalla percezione di successo dell’ablazione (raccomandazione di classe I, livello di evidenza C)^>1. Viene pertanto esclusa la possibilità di sospensione della terapia anticoagulante in pazienti con CHA2DS2-VA ≥2, anche in presenza di documentata assenza di recidive post-procedura. È questa una raccomandazione importante, relativa a una prospettiva di sicurezza che deve essere ben delineata al paziente nell’ambito della proposta di candidatura all’ablazione transcatetere, per non indurre aspettative non giustificate, relative alla possibilità di sospensione della terapia anticoagulante, assolutamente non indicata nei pazienti con un profilo di rischio corrispondente a CHA2DS2-VA ≥2. La terapia anticoagulante post-ablazione può invece essere sospesa nei pazienti con basso CHA2DS2-VA dopo un periodo di almeno 2 mesi post-ablazione, necessario per ridurre il rischio di tromboembolismo post-procedurale^>1. I 2 mesi post-procedura sono necessari per uscire dal periodo di flogosi post-ablazione e per consentire una completa restitutio ad integrum dell’endotelio atriale eventualmente danneggiato.

VALUTAZIONE E RIVALUTAZIONE NEL TEMPO DEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

Le linee guida 2024 propongono una valutazione iniziale dei pazienti con FA, che include esami di routine, quali ECG, esami di laboratorio, imaging cardiaco con ecocardiogramma, nonché ECG Holter e altri indagini da valutare sulla base di quanto è necessario per un inquadramento completo del paziente e delle sue comorbilità^>1. Ciò che le linee guida propongono è giustamente una completa presa in carico del paziente, con rivalutazione clinica già dopo 6 mesi e successivamente con cadenza annuale, con l’obiettivo di valutare l’eventuale comparsa di nuovi fattori di rischio e comorbilità, nonché la necessità di nuovi trattamenti per il controllo del ritmo o della frequenza. Le raccomandazioni di attuare una presa in carico del paziente con FA durante il follow-up hanno importanti implicazioni organizzative, con un invito a creare ambulatori dedicati al paziente con FA, in cui deve essere posto in essere un approccio integrato, coinvolgendo anche equipe multispecialistiche, per un adeguato controllo dei fattori di rischio e delle comorbilità^>1.

APPLICAZIONE DEL PERCORSO AF-CAREIN CONTESTI CLINICI SPECIFICI

Fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta e cronica

Nelle sindromi coronariche acute e croniche viene confermato quanto già specificato in precedenza riguardo alla gestione della terapia antitrombotica in pazienti con FA sottoposti ad angioplastica percutanea, contesto ove vengono delineati due quadri principali, corrispondenti alle condizioni standard oppure a pazienti ad alto rischio ischemico (come ad esempio i pazienti con diabete). In ognuno di questi contesti viene sottolineato, con una raccomandazione di classe I e livello di evidenza A, che in combinazione con la terapia antiaggregante i DOAC sono da preferire al warfarin^>1. Viene anche sottolineato come i DOAC devono essere impiegati alle dosi appropriate, validate dai trial. Nei pazienti standard la triplice terapia antitrombotica, cioè DOAC, antiaggregante inibitore P2Y12 (con preferenza netta per il clopidogrel) e aspirina deve essere mantenuta fino alla dimissione, cioè fino a 1 settimana dalla procedura, per poi proseguire l’associazione con DOAC e clopidogrel fino alla fine del primo anno, con successiva terapia unicamente con DOAC^>1. Nei pazienti con sindrome coronarica acuta o sindrome coronarica cronica ad alto rischio ischemico, il periodo di triplice terapia antitrombotica può essere esteso a 1 mese, attuando in seguito la terapia con DOAC e clopidogrel fino a 12 mesi e successivamente unicamente la terapia anticoagulante^>1.

Fibrillazione atriale associata a fattori precipitanti e potenzialmente reversibili (FA “triggered”)

Nella pratica clinica è frequente osservare pazienti in cui una FA si è sviluppata in presenza di fattori precipitanti e potenzialmente reversibili, quali ad esempio infezioni batteriche o virali, specie nel contesto di una polmonite o una sepsi^>52,53, pericarditi, miocarditi, traumi severi, condizioni di shock, abuso di alcool, uso di farmaci stimolanti (metanfetamine, cocaina, oppioidi, cannabis), oppure in associazione a interventi chirurgici o alterazioni endocrine, in primis l’ipertiroidismo^>1. In passato le linee guida hanno dedicato poca attenzione a questo contesto che risulta di problematica interpretazione. Certamente vi sono fattori reversibili in grado di favorire l’insorgenza della FA, ma il quesito è se siano pienamente correggibili e, soprattutto, se queste condizioni siano non la causa dell’aritmia ma solo fattori modulanti in grado di slatentizzare una vulnerabilità atriale, relata a una cardiomiopatia atriale sottostante^>1,31. Tale cardiomiopatia atriale nel futuro potrà comunque dare origine a recidive di FA anche in assenza di fattori provocanti o facilitanti^>52. Un’ampia mole di studi osservazionali ha evidenziato come in queste condizioni vi sia un alto rischio di recidive di FA e pertanto le linee guida raccomandano l’istituzione di una profilassi con terapia anticoagulante nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, con una raccomandazione di classe IIa e livello di evidenza C^>1.

Fibrillazione atriale nel contesto postoperatorio di chirurgia cardiaca e non cardiaca

Riguardo alla prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti con una FA che insorge nel contesto della fase post­operatoria di un intervento chirurgico, le linee guida ESC 2024 sulla FA^>1 riportano un’importante modifica rispetto alle raccomandazioni incluse nelle precedenti linee guida del 2020^>3. Mentre nell’edizione 2020 il grado di raccomandazione per la terapia anticoagulante nei pazienti con FA postoperatoria ad elevato rischio tromboembolico era differente fra la chirurgia cardiaca e la chirurgia non cardiaca, con una maggior classe della raccomandazione nelle FA postoperatorie associate a chirurgia non cardiaca (classe IIa) rispetto alle FA associate a chirurgia cardiaca (raccomandazione di classe IIb), nelle linee guida del 2024 vi è un’unica raccomandazione, che consiglia la terapia anticoagulante a lungo termine sia dopo chirurgia cardiaca che non cardiaca in tutti i soggetti ad alto rischio tromboembolico, per prevenire ictus e tromboembolie sistemiche a distanza (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B).

La problematica è rilevante, in quanto una FA si sviluppa nella fase postoperatoria in circa il 30-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e nel 5-30% dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca^>1,54. In questi contesti sono ovviamente presenti importanti trigger, con peso maggiore nella chirurgia cardiaca, tuttavia una serie di studi hanno evidenziato che vi è un rischio 4-5 volte superiore rispetto a una popolazione di controllo di sviluppare una recidiva di FA entro 5 anni, così come vi è un consistente rischio di ictus e altri eventi avversi a distanza^>1,54. Occorre tuttavia sottolineare che se è evidente l’associazione fra FA postoperatoria e rischio sia di recidiva di FA che di ictus ischemico a distanza, mancano ad oggi studi randomizzati e controllati sul beneficio della terapia anticoagulante, al momento supportata unicamente da metanalisi di studi osservazionali, peraltro con risultati favorevoli nella chirurgia cardiaca, ma non nella chirurgia non cardiaca e a fronte di un incremento del rischio emorragico^>55. Nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi randomizzati già in corso, è pertanto necessario un approccio individualizzato, che consideri la terapia anticoagulante in rapporto al profilo di rischio tromboembolico e anche al profilo di rischio emorragico^>16,22.

Flutter atriale

Le linee guida 2024 sottolineano come vi sia una frequente associazione fra flutter atriale e FA, con necessità di attuare nel paziente con flutter atriale gli stessi approcci di prevenzione del rischio trombolitico previsti nel paziente con FA. Viene infatti evidenziato come il 50-70% dei pazienti sottoposti ad ablazione dell’istmo cavo-tricuspidale possono presentare FA durante il follow-up^>1. La raccomandazione è che la terapia anticoagulante è indicata in tutti i pazienti con flutter atriale ad elevato rischio tromboembolico per prevenire gli eventi tromboembolici, similmente a quanto raccomandato nei pazienti con FA clinica (raccomandazione di classe I, livello di evidenza B)^>1.

Particolarmente rilevante è che questa importante raccomandazione va applicata anche ai pazienti sottoposti ad ablazione dell’istmo cavo-tricuspidale in quanto affetti da flutter atriale tipico, in assenza di precedente documentazione di FA. In effetti, uno studio recente, condotto su una popolazione di età media pari a 69.7 anni, con storia clinica di flutter atriale, ma in assenza di documentata FA, ha evidenziato dopo ablazione dell’istmo e monitoraggio mediante loop recorder, che il 58% dei pazienti ha presentato episodi di FA durante il follow-up, dei quali solo la metà è risultato sintomatico^>56.

Pertanto, è evidente che in presenza di un profilo di rischio tromboembolico che qualifichi il paziente come “non a basso rischio” è indicata la terapia anticoagulante a lungo termine anche nei pazienti con flutter atriale, sottoposti o meno ad ablazione dell’istmo cavo-tricuspidale, essendo alto il rischio di sviluppare FA durante il follow-up^>1.

Gestione delle pazienti con fibrillazione atriale durante la gravidanza

La gestione della FA in gravidanza è una tipica condizione che richiede un approccio integrato e multidisciplinare, che comprenda il contributo di ginecologi, ostetrici, neonatologi, anestesisti e cardiologi. Nelle linee guida 2024 viene sottolineato come la cardioversione elettrica sia raccomandata in ogni condizione in cui si verifichi un’aritmia ad alta frequenza con instabilità emodinamica e può essere attuata con sicurezza sia per la madre che per il feto^>1. Riguardo alla terapia anticoagulante si conferma che l’uso dell’eparina a basso peso molecolare è di scelta in gravidanza, in quanto tali farmaci non attraversano la placenta, mentre gli antagonisti della vitamina K dovrebbero essere evitati nel primo trimestre e nel periodo successivo alla 36^>a settimana, causa il rischio di emorragia intracranica se si verificasse un parto prematuro^>1. In gravidanza i DOAC non sono raccomandati, in quanto non vi sono dati riguardo alla sicurezza, anche se l’esposizione accidentale durante la gravidanza non dovrebbe condurre a suggerire l’interruzione della gravidanza stessa^>1. Riguardo all’impiego di farmaci antiaritmici, la digossina e i beta-bloccanti beta1-selettivi sono farmaci di comune impiego e raccomandati dalle linee guida, mentre la flecainide e il propafenone hanno una raccomandazione di classe IIb e livello di evidenza C per il controllo del ritmo a lungo termine, qualora il controllo della frequenza non sia efficace o non tollerato^>1. Nelle linee guida viene anche ricordato come l’ablazione transcatetere sia tecnicamente attuabile senza esposizione radiologica, con la tecnica “a raggi zero”, su cui si stanno accumulando numerose esperienze positive^>46,57,58. Pertanto l’ablazione “a raggi zero” costituisce un’opzione da tenere in considerazione in casi selezionati di aritmie refrattarie, ad alta risposta ventricolare, con procedure attuate in centri ad alta esperienza. Si consideri, tuttavia, che anche nella gravida sono necessari i 2 mesi di anticoagulazione post-ablazione.

Fibrillazione atriale e tumori

È noto come la relazione fra FA e tumori sia complessa, esistendo un rischio di FA nei pazienti oncologici, con prevalenza variabile dal 2% al 28%^>59, così come studi epidemiologici hanno evidenziato una maggior frequenza di prima diagnosi di tumore in seguito a un primo episodio di FA, anche in rapporto all’effetto slatentizzante che la terapia anticoagulante può avere relativamente ai tumori del tratto digerente e genito-urinario^>60. I rischi connessi alla presenza di una FA in corso di malattie oncologiche è relato sia ad un incremento del rischio di tromboembolie e ictus, sia ad un aumento del rischio di scompenso cardiaco, per cui si rende necessaria un’adeguata valutazione clinica, tenendo conto del rischio di sanguinamento e dei limiti degli score attualmente disponibili, sia per il rischio tromboembolico che di sanguinamento^>59. La trattazione nell’ambito delle linee guida 2024 su questa problematica è abbastanza concisa e non vi sono raccomandazioni specifiche, probabilmente rimandando alle linee guida di cardioncologia pubblicate nel 2022 e alle revisioni sul tema, relative anche a classi particolari di farmaci antitumorali^>59,61.

La FA nel contesto del paziente oncologico è una tematica di grande interesse e attualità, anche nelle prospettive di sviluppo della cardioncologia^>59,60 e al riguardo notevoli sono i contributi italiani, relativi a studi osservazionali sia sulla stratificazione del rischio di ictus e di sanguinamento^>62,63, sia in un’ottica di trattamento integrato, sia relativamente al trattamento anticoagulante, che è stato recentemente oggetto di valutazione nello studio BLITZ-AF Cancer^>63.

Fibrillazione atriale nel paziente anziano e fragile

Nelle linee guida ESC 2024 sulla FA è presente una breve sezione dedicata ai pazienti anziani fragili e con multimorbilità^>1, sebbene questa sia una tematica di grande importanza epidemiologica^>64. È stato riportato in letteratura che in pazienti con FA la prevalenza della fragilità varia ampiamente, dal 4% al 75%, in rapporto alla tipologia di popolazione esaminata e alle metodiche impiegate per definire la fragilità^>1,64. La valutazione della fragilità è complessa e ancora non fa parte del bagaglio culturale dei cardiologi, con valutazioni di fatto basate più sulla percezione che su valutazioni oggettive della fragilità, mediante specifici questionari e strumenti diagnostici^>64,65. Le linee guida 2024 non presentano raccomandazioni relative alla valutazione della fragilità nei soggetti anziani con FA e questo può costituire un limite nell’applicazione del concetto di fragilità al processo decisionale della pratica clinica. Il geriatra, come figura professionale specialistica, non viene menzionato nelle linee guida^>1, mentre il suo apporto può essere sicuramente molto utile in una valutazione multidisciplinare dei pazienti più severamente compromessi in termini di fragilità e multimorbilità^>64,65. È noto che l’implementazione della terapia anticoagulante in pazienti fragili è caratterizzata da preoccupazioni riguardo al rischio emorragico, con frequente uso di dosaggi inappropriati, nonché problematiche di aderenza e persistenza in terapia^>22,64,65. Nel complesso, l’assenza di raccomandazioni specifiche sull’uso sistematico di valutazione di fragilità, anche in un approccio multidisciplinare a questa tematica, appare una limitazione evidente delle linee guida europee 2024 sulla gestione dei pazienti con FA.

SCREENING E PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONEATRIALE

La prevalenza globale di FA è stata stimata nel 2019 pari a 59.7 milioni di soggetti con previsione di un incremento nei prossimi decenni^>1,15. Le valutazioni basate sul concetto di rischio cumulativo di FA nell’arco della vita di un individuo hanno evidenziato come un soggetto su tre può presentare FA nell’arco della sua vita, con una maggior incidenza negli uomini rispetto alle donne^>1,22. Il contesto è reso ancora più complesso se si considera che la FA può essere asintomatica in un’ampia percentuale di casi, pari al 30% circa^>3,13. Per ridurre il rischio di ictus in pazienti con FA asintomatica non riconosciuta, sono state promosse iniziative di screening, per lo più di tipo opportunistico, facilitate anche dal diffondersi di dispositivi in grado di registrare tracciati ECG di breve durata oppure rilevando la FA con metodiche non ECG basate su pletismografia o oscillometria, come nel caso di dispositivi per il monitoraggio della pressione arteriosa^>3,8. A parte la popolazione senza cardiopatia nota, anche in pazienti con cardiopatia strutturale o pazienti ospedalizzati la FA può essere asintomatica in una percentuale rilevante di casi^>66. L’ampio spettro dei pazienti asintomatici che presentano una FA è molto vario, dal punto di vista clinico, comprendendo sia pazienti con brevi episodi di FA subclinica rilevati da dispositivi impiantabili^>9,12, quanto pazienti con FA parossistica o frequentemente con FA permanente a media frequenza di risposta ventricolare, rilevata occasionalmente nel corso di un controllo clinico svolto per svariati motivi^>3,13,16.

Le linee guida ESC 2024 sulla FA sono molto chiare sul punto di quali dispositivi indossabili permettono di porre la diagnosi di FA. Solamente i dispositivi basati su un tracciato ECG possono essere considerati diagnostici, una volta che un medico ha confermato la diagnosi, mentre nei dispositivi non basati sull’ECG (ad esempio smartphone basati su fotopletismografia), così come in caso di semplice palpazione del polso, per porre diagnosi di FA è necessaria una conferma con un tracciato ECG, visionando il quale un medico può porre diagnosi di FA^>1. Personalmente, riteniamo tale precisazione assolutamente indispensabile al momento attuale, specie considerando che i dispositivi indossabili vengono spesso usati dai pazienti in assenza di specifica indicazione e prescrizione medica e in assenza di qualunque pratica di rimborso definita^>8. L’impiego dei dispositivi indossabili è già in atto^>7,8, anche se l’impiego nel mondo reale è per lo più da parte di soggetti a basso rischio di presentare FA^>7,8,16, mentre una quota importante di soggetti anziani è afflitta da difficoltà nell’impiego dei dispositivi elettronici e digitali, dispositivi che permetterebbero un frequente controllo del ritmo cardiaco per il riscontro di FA asintomatica^>16. Nel mondo reale l’attuazione di pratiche di screening di popolazione per il riscontro di casi di FA asintomatica è complessa, ma al riguardo numerose sono le iniziative già attuate, pure in assenza di pratiche di rimborso e di precise linee di indirizzo^>13,14,67.

Per facilitare una diagnosi precoce di FA in soggetti a potenziale rischio tromboembolico, le linee guida 2024 pongono indicazione, con una raccomandazione di classe I e un livello di evidenza C, al controllo del ritmo cardiaco durante controlli sanitari in soggetti di età ≥65 anni^>1. Vengono inoltre consigliati screening di popolazione per soggetti di età ≥75 anni o di età ≥65 anni in presenza di fattori di rischio (raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B)^>1.

Le linee guida 2024 menzionano che in futuro l’intelligenza artificiale potrà avere un ruolo nel migliorare la diagnosi automatica di FA nell’ambito di procedure di screening e di auto-screening, e questa è una prospettiva di grande interesse, anche se molte valutazioni di sicurezza, privacy e affidabilità sono necessarie al riguardo^>8,67,68.

CONCLUSIONI

Le linee guida ESC 2024 sulla gestione del paziente con FA includono numerosi aspetti innovativi e offrono una base di riferimento e ragionamento per la pratica clinica, tenendo però presente come le decisioni sui pazienti individuali devono valutare una serie di variabili, connesse allo specifico contesto del paziente e alle sue comorbilità. Le linee guida propongono un approccio multidimensionale integrato al paziente con FA, la cui implementazione nell’attività clinica quotidiana, specie in ambito ambulatoriale, non è né immediata né semplice, richiedendo in senso stretto una serie di adeguamenti organizzativi e un ampio coinvolgimento di vari specialisti. È però assolutamente valido il messaggio che emerge da queste linee guida mirato a considerare il paziente con FA a tutto tondo, in una visione medica olistica, considerando anche, al di là dell’aritmia in sé, le comorbilità, la qualità di vita e le aspettative del paziente e dei familiari, in un’ottica di dialogo con il paziente ed educazione del paziente stesso agli appropriati stili di vita. Ulteriori valutazioni, anche in forma di survey, saranno necessarie per valutare, come fatto in passato^>69,70, in che misura le raccomandazioni di queste linee guida verranno implementate nel mondo reale e quale possa essere l’impatto sugli eventi clinici, in primis sul rischio di ictus.

References

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314-414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176

2. Boriani G, Venturelli A, Imberti JF, Bonini N, Mei DA, Vitolo M. Comparative analysis of level of evidence and class of recommendation for 50 clinical practice guidelines released by the European Society of Cardiology from 2011 to 2022. Eur J Intern Med 2023;114:1-14. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.04.020

3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

4. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2024;83:109-279. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.08.017

5. Kalarus Z, Mairesse GH, Sokal A, et al. Searching for atrial fibrillation: looking harder, looking longer, and in increasingly sophisticated ways. An EHRA position paper. Europace 2023;25:185-98. https://doi.org/10.1093/europace/euac144

6. Boriani G, Auricchio A, Botto GL, et al. Insertable cardiac monitoring results in higher rates of atrial fibrillation diagnosis and oral anticoagulation prescription after ischaemic stroke. Europace 2023;25:euad212. https://doi.org/10.1093/europace/euad212

7. Schnabel RB, Marinelli EA, Arbelo E, et al. Early diagnosis and better rhythm management to improve outcomes in patients with atrial fibrillation: the 8th AFNET/EHRA consensus conference. Europace 2023;25:6-27. https://doi.org/10.1093/europace/euac062

8. Svennberg E, Caiani EG, Bruining N, et al . The digital journey: 25 years of digital development in electrophysiology from an Europace perspective. Europace 2023;25(8):euad176. https://doi.org/10.1093/europace/euad176

9. Boriani G, Gerra L, Mei DA, et al. Detection of subclinical atrial fibrillation with cardiac implanted electronic devices: What decision making on anticoagulation after the NOAH and ARTESiA trials? Eur J Intern Med 2024;123:37-41. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.01.002

10. Toennis T, Bertaglia E, Brandes A, et al. The influence of atrial high-rate episodes on stroke and cardiovascular death: an update. Europace 2023;25:euad166. https://doi.org/10.1093/europace/euad166

11. Boriani G, Mantovani M, Birtolo C, Righelli I, Gerra L. Implicazioni clinico-decisionali degli studi NOAH-AFNET 6 e ARTESiA: quale rapporto rischio/beneficio per la terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica? G Ital Cardiol 2024;25:215-9. https://doi.org/10.1714/4244.42201

12. Sanders P, Svennberg E, Diederichsen SZ, et al. Great debate: device-detected subclinical atrial fibrillation should be treated like clinical atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45:2594-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae365

13. Corica B, Bonini N, Imberti JF, et al. Yield of diagnosis and risk of stroke with screening strategies for atrial fibrillation: a comprehensive review of current evidence. Eur Heart J Open 2023;3:oead031. https://doi.org/10.1093/ehjopen/oead031

14. Boriani G, Imberti JF, Vitolo M. Screening for atrial fibrillation: different approaches targeted to reduce ischemic stroke. Kardiol Pol 2023;81:1-3. https://doi.org/10.33963/KP.a2022.0281

15. Dong XJ, Wang BB, Hou FF, et al. Global burden of atrial fibrillation/atrial flutter and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Europace 2023;25:793-803. https://doi.org/10.1093/europace/euac237

16. Boriani G, Bonini N, Imberti JF, et al. Clinical decisions for appropriate management of patients with atrial fibrillation. Panminerva Med 2024;66:266-80. https://doi.org/10.23736/S0031-0808.24.05114-0

17. Krittayaphong R, Treewaree S, Lip GYH. Components of the Atrial fibrillation Better Care pathway for holistic care of patients with atrial fibrillation: a win ratio analysis from the COOL-AF registry. Europace 2024;26:euae237. https://doi.org/10.1093/europace/euae237

18. Ding WY, Proietti M, Romiti GF, et al. Impact of ABC (Atrial Fibrillation Better Care) pathway adherence in high-risk subgroups with atrial fibrillation: a report from the ESC-EHRA EORP-AF long-term general registry. Eur J Intern Med 2023;107:60-5. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2022.11.004

19. Boriani G, Tartaglia E, Imberti JF. A call to action: the need to apply guidelines recommendations with ABC or SOS to improve stroke prevention and cardiovascular outcomes in patients with atrial fibrillation. Eur J Intern Med 2024;122:42-4. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.01.033

20. Tønnesen J, Pallisgaard J, Ruwald MH, et al. Short- and long-term risk of atrial fibrillation recurrence after first time ablation according to body mass index: a nationwide Danish cohort study. Europace 2023;25:425-32. https://doi.org/10.1093/europace/euac225

21. Guo Y, Romiti GF, Corica B, et al. Mobile health-technology integrated care in atrial fibrillation patients with heart failure: a report from the mAFA-II randomized clinical trial. Eur J Intern Med 2023;107:46-51. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2022.11.002

22. Lip GYH, Proietti M, Potpara T, et al. Atrial fibrillation and stroke prevention: 25 years of research at EP Europace journal. Europace 2023;25:euad226. https://doi.org/10.1093/europace/euad226

23. van der Endt VHW, Milders J, Penning de Vries BBL, et al. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace 2022;24:1739-53. https://doi.org/10.1093/europace/euac096

24. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA2DS2-VASc or a non-sex score (CHA2DS2-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45:3718-20. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae540

25. Mei DA, Imberti JF, Bonini N, et al. Performance of HAS-BLED and DOAC scores to predict major bleeding events in atrial fibrillation patients treated with direct oral anticoagulants: a report from a prospective European observational registry. Eur J Intern Med 2024;128:63-70. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.06.022

26. Potpara T, Grygier M, Häusler KG, et al. Practical guide on left atrial appendage closure for the non-implanting physician: an international consensus paper. Europace 2024;26:euae035. https://doi.org/10.1093/europace/euae035

27. Alhuarrat MAD, Pargaonkar S, Rahgozar K, et al. Comparison of in-hospital outcomes and complications of left atrial appendage closure with the Watchman device between males and females. Europace 2023;25:euad228. https://doi.org/10.1093/europace/euad228

28. Sgarra L, Bortone AS, Potenza MA, et al. Endothelial dysfunction may link interatrial septal abnormalities and MTHFR-inherited defects to cryptogenic stroke predisposition. Biomolecules 2020;10:861. https://doi.org/10.3390/biom10060861

29. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al.; EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305-16. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2019422

30. Artola Arita V, Van De Lande ME, Khalilian Ekrami N, et al. Clinical utility of the 4S-AF scheme in predicting progression of atrial fibrillation: data from the RACE V study. Europace 2023;25:1323-31. https://doi.org/10.1093/europace/euac268

31. Goette A, Corradi D, Dobrev D, et al. Atrial cardiomyopathy revisited-evolution of a concept: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2024;26:euae204. https://doi.org/10.1093/europace/euae204

32. Boriani G, Bonini N, Albini A, et al. Cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: current evidence, practical considerations, and controversies in a complex clinical scenario. Kardiol Pol 2020;78:1088-98. https://doi.org/10.33963/KP.15638

33. Curcio A, Anselmino M, Di Biase L, et al. The gray areas of oral anticoagulation for prevention of thromboembolic events in atrial fibrillation patients. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2023;24(Suppl 2):e97-105. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000001461

34. Boriani G, Bonini N, Vitolo M, et al. Asymptomatic vs. symptomatic atrial fibrillation: clinical outcomes in heart failure patients. Eur J Intern Med 2024;119:53-63. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.09.009

35. Remme CA, Heijman J, Gomez AM, Zaza A, Odening KE. 25 years of basic and translational science in EP Europace: novel insights into arrhythmia mechanisms and therapeutic strategies. Europace 2023;25:euad210. https://doi.org/10.1093/europace/euad210

36. Boersma L, Andrade JG, Betts T, et al. Progress in atrial fibrillation ablation during 25 years of Europace journal. Europace 2023;25:euad244. https://doi.org/10.1093/europace/euad244

37. Gaita F, Garberoglio L. L’ablazione trans­catetere a 40 anni dalla sua scoperta. G Ital Cardiol 2023;24:166-70. https://doi.org/10.1714/3980.39617

38. Della Rocca DG, Marcon L, Magnocavallo M, et al. Pulsed electric field, cryoballoon, and radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation ablation: a propensity score matched comparison. Europace 2023;26:euae016. https://doi.org/10.1093/europace/euae016

39. Schmidt B, Bordignon S, Neven K, et al. European real-world outcomes with Pulsed field ablatiOn in patients with symptomatic atRIAl fibrillation: lessons from the multi-centre EU-PORIA registry. Europace 2023;25:euad185. https://doi.org/10.1093/europace/euad185

40. Chung SC, Lai A, Lip GYH, Lambiase PD, Providencia R. Impact of anti-arrhythmic drugs and catheter ablation on the survival of patients with atrial fibrillation: a population study based on 199 433 new-onset atrial fibrillation patients in the UK. Europace 2023;25:351-9. https://doi.org/10.1093/europace/euac155

41. Choi SH, Yu HT, Kim D, et al. Late recurrence of atrial fibrillation 5 years after catheter ablation: predictors and outcome. Europace 2023;25:euad113. https://doi.org/10.1093/europace/euad113

42. Di Monaco A, Gregucci F, Bonaparte I, et al. Linear accelerator-based stereotactic arrhythmia radioablation for paroxysmal atrial fibrillation in elderly: a prospective phase II trial. Europace 2023;25:euad344. https://doi.org/10.1093/europace/euad344

43. Boriani G, Imberti JF, Leyva F, et al. Length of hospital stay for elective electrophysiological procedures: a survey from the European Heart Rhythm Association. Europace 2023;25:euad297. https://doi.org/10.1093/europace/euad297

44. Grimaldi M, Quadrini F, Caporusso N, et al. Deep sedation protocol during atrial fibrillation ablation using a novel variable-loop biphasic pulsed field ablation catheter. Europace 2023;25:euad222. https://doi.org/10.1093/europace/euad222

45. Eckardt L, Doldi F, Anwar O, et al. Major in-hospital complications after catheter ablation of cardiac arrhythmias: individual case analysis of 43 031 procedures. Europace 2023;26:euad361. https://doi.org/10.1093/europace/euad361

46. Stabile G, Guerra F, Tola G, et al. Registro Italiano Ablazioni 2020. Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione. G Ital Cardiol 2023;24:241-4. https://doi.org/10.1714/3980.39628

47. Cecchini F, Mugnai G, Kazawa S, et al. Cryoballoon ablation for atrial fibrillation in octogenarians: a propensity score-based analysis with a younger cohort. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2023;24:441-52. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000001486

48. Assaf A, Mekhael M, Noujaim C, et al. Effect of fibrosis regionality on atrial fibrillation recurrence: insights from DECAAF II. Europace 2023;25:euad199. https://doi.org/10.1093/europace/euad199

49. Simader FA, Howard JP, Ahmad Y, et al. Catheter ablation improves cardiovascular outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 2023;25:341-50. https://doi.org/10.1093/europace/euac173

50. Xie Z, Qi B, Wang Z, Li F, et al. Ablation for atrial fibrillation improves the outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Europace 2023;26:euad363. https://doi.org/10.1093/europace/euad363

51. Oraii A, McIntyre WF, Parkash R, et al. Atrial fibrillation ablation in heart failure with reduced vs preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol 2024;9:545-55. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2024.0675

52. Vitolo M, Bonini N, Imberti JF, Boriani G. Atrial fibrillation in pneumonia: what clinical implications at long-term? Intern Emerg Med 2023;18:347-50. https://doi.org/10.1007/s11739-022-03181-9

53. Corica B, Tartaglia F, Oliva A, et al. Prevalence of new-onset atrial fibrillation in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Intern Emerg Med 2023;18:127-35. https://doi.org/10.1007/s11739-022-03135-1

54. Malavasi VL, Muto F, Ceresoli PACM, et al. Atrial fibrillation in vascular surgery: a systematic review and meta-analysis on prevalence, incidence and outcome implications. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2023;24:612-24. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000001533

55. Neves IA, Magalhães A, Lima da Silva G, et al. Anticoagulation therapy in patients with post-operative atrial fibrillation: systematic review with meta-analysis. Vascul Pharmacol 2022;142:106929. https://doi.org/10.1016/j.vph.2021.106929

56. Attanasio P, Budde T, Kamieniarz P, et al. Incidence and patterns of atrial fibrillation after catheter ablation of typical atrial flutter-the FLUTFIB study. Europace 2024;26:euad348. https://doi.org/10.1093/europace/euad348

57. Zormpas C, Hillmann HAK, Hohmann S, et al. Utilization of 3D mapping systems in interventional electrophysiology and its impact on procedure time and fluoroscopy-Insights from the “Go for Zero Fluoroscopy” project. Pacing Clin Electrophysiol 2023;46:875-81. https://doi.org/10.1111/pace.14788

58. Adeliño R, Malaczynska-Rajpold K, Perrotta L, et al. Occupational radiation exposure of electrophysiology staff with reproductive potential and during pregnancy: an EHRA survey. Europace 2023;25:euad216. https://doi.org/10.1093/europace/euad216

59. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 2022;43:4229-361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244

60. Boriani G, Mantovani M, Cherubini B, Tartaglia E, Bonini N. Gestione e trattamento della fibrillazione atriale nel paziente con neoplasia: uno snodo decisionale importante nell’ambito della cardio-oncologia. G Ital Cardiol 2024;25:346-9. https://doi.org/10.1714/4252.42298

61. Boriani G, Menna P, Morgagni R, Minotti G, Vitolo M. Ibrutinib and Bruton’s tyrosine kinase inhibitors in chronic lymphocytic leukemia: focus on atrial fibrillation and ventricular tachyarrhythmias/sudden cardiac death. Chemotherapy 2023;68:61-72. https://doi.org/10.1159/000528019

62. Malavasi VL, Vitolo M, Proietti M, et al. Impact of malignancy on outcomes in European patients with atrial fibrillation: a report from the ESC-EHRA EURObservational research programme in atrial fibrillation general long-term registry. Eur J Clin Invest 2022;52:e13773. https://doi.org/10.1111/eci.13773

63. Gulizia MM, Turazza FM, Ameri P, et al. Studio BLITZ-AF Cancer: un progetto di ricerca osservazionale internazionale sui pazienti con fibrillazione atriale e cancro. G Ital Cardiol 2024;25:340-5. https://doi.org/10.1714/0000.42096

64. Savelieva I, Fumagalli S, Kenny RA, et al. EHRA expert consensus document on the management of arrhythmias in frailty syndrome, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2023;25:1249-76. https://doi.org/10.1093/europace/euac123

65. Bo M, Fumagalli S, Degli Esposti L, et al. Anticoagulation in atrial fibrillation. A large real-world update. Eur J Intern Med 2024;121:88-94. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2023.10.010

66. Lin J, Wu XY, Long DY, et al. Asymptomatic atrial fibrillation among hospitalized patients: clinical correlates and in-hospital outcomes in Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Atrial Fibrillation. Europace 2023;25:euad272. https://doi.org/10.1093/europace/euad272

67. Linz D, Andrade JG, Arbelo E, et al. Longer and better lives for patients with atrial fibrillation: the 9th AFNET/EHRA consensus conference. Europace 2024;26:euae070. https://doi.org/10.1093/europace/euae070

68. Hygrell T, Viberg F, Dahlberg E, et al An artificial intelligence-based model for prediction of atrial fibrillation from single-lead sinus rhythm electrocardiograms facilitating screening. Europace 2023;25:1332-8. https://doi.org/10.1093/europace/euad036

69. Diemberger I, Imberti JF, Spagni S, et al. Drug management of atrial fibrillation in light of guidelines and current evidence: an Italian Survey on behalf of Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2023;24:430-40. https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000001501

70. Guerra JM, Moreno Weidmann Z, et al. Current management of atrial fibrillation in routine practice according to the last ESC guidelines: an EHRA physician survey – how are we dealing with controversial approaches? Europace 2024;26:euae012. https://doi.org/10.1093/europace/euae012