Mangelernährung
Muttermilch ist die empfohlene Ernährung eines Säuglings in den ersten Lebensmonaten und deckt den Energie- und Nährstoffbedarf eines gesunden, reifgeborenen Säuglings mit Ausnahme von Vitamin D, Vitamin K und Fluorid bis zum 6. Lebensmonat ab. Alternativ soll industriell hergestellte Säuglingsanfangsnahrung verwendet werden.
In Deutschland sind Säuglingsanfangsnahrungen unterteilt in „Pre-“Nahrung, die nur Laktose enthält, und „1“-Nahrung, die auch andere Kohlenhydrate enthalten kann. Säuglingsanfangsnahrungen können im gesamten 1. Lebensjahr gegeben werden, anfangs allein, später zusammen mit Beikost [2]. Der Proteingehalt der Säuglingsanfangsnahrung soll niedrig sein (1,8–2,5 g/100 kcal), da eine hohe Proteinzufuhr mit Adipositas assoziiert ist [8]. Eine proteinreduzierte Folgenahrung –mit „2“ gekennzeichnet– kann alternativ frühestens ab der Beikostfütterung gegeben werden. Letztere ist aber nicht erforderlich.
Ab dem 7. Lebensmonat ist Beikost essenziell für die ausreichende Zufuhr aller benötigten Nährstoffe
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die nationalen europäischen Ernährungskommissionen empfehlen, Beikost frühestens nach dem vollendeten 4., jedoch nicht später als mit Beginn des 7. Lebensmonats einzuführen [2, 15]. Dieses Zeitfenster wird befürwortet, da ausschließliches Stillen oder eine Säuglingsanfangsnahrung den zunehmenden Nährstoffbedarf nicht mehr sicher decken kann. Das Risiko für eine Mangelernährung steigt. Säuglinge benötigen dann zusätzliches Eisen und Jod über die Beikost. Zink, Phosphat, Magnesium, Kalzium sowie Vitamin B6 sind weitere kritisch benötigte Nährstoffe [8].
Da die pränatalen Eisenspeicher mit ca. 6 Monaten erschöpft sind, benötigen alle Säuglinge spätestens ab dem Beginn des 7. Lebensmonats eine eisenangereicherte Beikost in Form von Fleischprodukten und/oder eisenangereicherter Nahrung [8].
Deutschland ist ein Jodmangelgebiet und der tägliche Jodbedarf im Säuglingsalter (laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung [DGE] 40–80 µg Jod/Tag) wird selten durch Muttermilch oder Meeresfisch gedeckt. Die Zufuhr von jodhaltigem Speisesalz wird im Säuglingsalter nicht empfohlen. Folglich ist Jod insbesondere bei komplett selbst hergestellter Beikost ein kritischer Nährstoff. Über industriell hergestellte Beikost oder über Jodtabletten (50 µg Jod/Tag) kann der Bedarf gezielt gedeckt werden [2].
Die Empfehlung, Beikost nach dem vollendeten 4. Lebensmonat und nicht später als mit Beginn des 7. Lebensmonats einzuführen, basiert ebenfalls auf der motorischen Entwicklung eines Säuglings. Der nachlassende Zungenstoßreflex (d. h. die Zunge des Säuglings schiebt feste oder breiige Nahrung nicht sofort aus dem Mund heraus), die Fähigkeit zum freien Sitzen oder zum Sitzen mit wenig Unterstützungsbedarf, eine gute Kopfkontrolle und eine aktive Hand-Mund-Koordination sind Zeichen der kognitiven Reife zur Einführung von Beikost [2]. Die spätere Einführung von Beikost reduziert möglicherweise die Akzeptanz für unterschiedliche Geschmackskomponenten und Essenstexturen. Dies beeinflusst das spätere Essverhalten hin zu einer ausgewogenen Mischkost ggf. negativ [8].
Die S3-Leitlinie Allergieprävention spricht sich ebenfalls für eine Einführung von Beikost zwischen dem Beginn des 5. Lebensmonats und dem Beginn des 7. Lebensmonats aus. Dies basiert auf Hinweisen in Beobachtungsstudien, dass Säuglinge dann seltener eine atopische Dermatitis entwickeln [11, 14]. Eine restriktive Ernährung im Säuglings- und im Kindesalter trägt zudem nicht zu einer Allergieprävention bei. Die Leitlinie empfiehlt weiterhin, im Hinblick auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen bei der Beikost auf eine vielfältige Ernährung zu achten, die potenziell auch hochallergene Lebensmittel, wie beispielsweise Fisch, Kuhmilch und durcherhitztes Hühnerei, beinhaltet [11].
Des Weiteren kann für eine glutenrestriktive Ernährung oder eine verzögerte Einführung von Gluten keine Empfehlung abgegeben werden. Die primäre Prävention einer Zöliakie ist durch eine spätere Einführung von Gluten nicht möglich [12]. Aktuell wird in Deutschland empfohlen, Gluten zunächst in kleinen Mengen (z. B. eine Nudel, 1 Teelöffel Getreidebrei) ab dem Beginn des 5. Lebensmonats und spätestens bis zum Beginn des 7. Lebensmonats einzuführen und die Menge schrittweise zu steigern [2].
Fallbeispiel: Vitamin-B1(Thiamin)-Mangel.
Im Jahr 2003 wurden in Israel mehrere Säuglinge mit einer Enzephalopathie unklarer Ätiologie behandelt. Ein Säugling mit rezidivierendem Erbrechen, Upbeat-Nystagmus und Ophthalmoplegie erholte sich nach der Supplementation mit Thiamin vollständig [7]. Alle betroffenen Säuglinge wurden ausschließlich mit einer koscheren sojabasierten Formulanahrung, die kaum Thiamin enthielt (< 0,5 µg/g), ernährt. Insgesamt starben 3 Säuglinge, 2 davon an einer Kardiomyopathie, und über 20 erlitten schwere, teils irreversible neurologische Schäden [7].
Industriell hergestellte Formulanahrung sollte vonseiten der Hersteller und amtlich überprüft werden
Dieses Beispiel illustriert, dass industriell hergestellte Formulanahrung die empfohlenen Nährstoffe und Supplemente enthalten muss sowie eine regulierte Überprüfung durch Hersteller und unabhängige Lebensmittelüberwachungsbehörden stattfinden sollte.
Überernährung
Ungesunde Lebensmittel
Säuglinge und Kleinkinder konsumieren weltweit zunehmend ungesunde Lebensmittel, die einen hohen Anteil an freiem Zucker, Salz oder gesättigten Fetten enthalten. Diese zeichnen sich durch ihre hohe Energiedichte und ihren niedrigen Nährstoffgehalt aus [9].
Der Begriff freier Zucker wird von der WHO definiert als Mono- und Disaccharide, die Lebensmitteln zugesetzt wurden, und Zucker, der natürlicherweise in Honig, Sirup, Fruchtsaft und Fruchtsaftkonzentraten vorkommt. Säuglinge und Kleinkinder mit übermäßigem Konsum von freiem Zucker haben ein höheres Risiko, eine Adipositas und ihre Folgeerkrankungen zu entwickeln (Diabetes mellitus Typ 2 und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, [9]).
Zuckerhaltige Getränke erhöhen das Risiko für frühkindliche Karies besonders durch dauerhaftes Saugen an Flaschen, die mit Milch oder zuckerhaltigen Getränken gefüllt sind. Eine „Flasche zum Einschlafen“ sollte vermieden werden, da das Kariesrisiko insbesondere der Frontzähne steigt [2]. Die European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) empfiehlt, unabhängig vom Konsum freien Zuckers die Zähne ab dem ersten Zahn mit fluoridhaltiger Zahnpasta zu putzen und auf Zahngesundheit zu achten [9].
Zudem können ungesunde Lebensmittel andere Lebensmittel wie Muttermilch oder Säuglingsanfangsnahrung aus dem täglichen Speiseplan verdrängen und zu einem Nährstoffdefizit, v. a. an Kalzium und Eisen, führen. Die ESPGHAN empfiehlt daher, dass der Konsum von freiem Zucker unter 5 % der Energiezufuhr (zwischen dem 2. und 18. Lebensjahr) ausmachen sowie bei Säuglingen und Kleinkindern sogar noch unterhalb dieser Schwelle sein soll [9].
Die Gründe für eine Überernährung mit ungesunden Lebensmitteln im Kindesalter sind vielfältig: Zunächst gibt es im Säuglingsalter eine angeborene Geschmacksvorliebe für süße und salzige Lebensmittel. Eine frühe hohe Zufuhr süßer Lebensmittel war in Beobachtungsstudien mit einer stärkeren Präferenz für süße Lebensmittel im späteren Lebensalter und negativen Auswirkungen auf die Gesundheit von Kindern assoziiert [3]. Als Beispiel werden Quetschbeutel, die püriertes Obst und Gemüse als Trinknahrung beinhalten, aufgeführt. Sie enthalten durch den (viel zu hohen) Zuckeranteil eine hohe Energiedichte, aber kaum kritische Nährstoffe wie Eisen, Jod, Zink und B‑Vitamine. Der regelmäßige Verzehr von Quetschbeuteln geht mit einem erhöhten Risiko für Karies und Übergewicht einher, sodass davon abgeraten wird [10].
Omnipräsente Verfügbarkeit und aggressive Vermarktung ungesunder Lebensmittel fördern Überernährung
Die omnipräsente Verfügbarkeit ungesunder Lebensmittel und ihre aggressive Vermarktung, oft mit irreführenden Produktkennzeichnungen, tragen ebenfalls zur Überernährung bei. Beispielsweise kann ein Lebensmittel, z. B. ein Fruchtsaft, der auf der Verpackung durch „ohne Zuckerzusatz“ und/oder „nur natürlich vorkommender Zucker“ gekennzeichnet ist, trotzdem freien Zucker nach der oben genannten Definition der WHO enthalten. Des Weiteren begünstigt an Kinder gerichtete Werbung für ungesunde Lebensmittel eine unausgewogene Ernährung. Das Bundesministerium für Ernährung gibt an, dass Kinder täglich im Schnitt 15 Lebensmittelwerbungen für ungesunde Lebensmittel im TV und Internet sehen [5].
Zahnfluoroseprävention durch kontrollierte Fluoridaufnahme bei Kindern ist entscheidend
Die ESPGHAN befürwortet Maßnahmen, um den Konsum von freiem Zucker bei Säuglingen und Kindern zu reduzieren. Dazu gehören u. a. eine auf EU-Ebene verbesserte Produktkennzeichnung von Lebensmitteln, fiskalische Maßnahmen wie Steuern auf Zuckerprodukte und die Einschränkung von an Kinder gerichtete Werbung für ungesunde Lebensmittel [9]. Da die freiwilligen Selbstverpflichtungen der Lebensmittelindustrie nicht dazu geführt haben, Kinder effektiv vor Werbung für ungesunde Lebensmittel zu schützen, ist in Deutschland geplant, die an Kinder gerichtete Werbung für Lebensmittel gesetzlich zu regulieren; ein entsprechender Entwurf liegt vor [5].
Fallbeispiel: Zahnfluorose.
Ein heute 22-jähriger Mann erhielt die in Deutschland übliche Prophylaxe mit D‑Fluoretten (500 I.E. Vitamin D3 und 0,25 mg Fluorid) in den ersten 12 Lebensmonaten. Zu diesem Zeitpunkt lebte das Kind in den USA. Dabei wurde nicht berücksichtigt, dass in den USA etwa 70 % der Bevölkerung fluoridiertes Trinkwasser erhalten. In der Folge zeigten die bleibenden Zähne des Jungen die typischen Veränderungen einer milden Form der Zahnfluorose (Abb. 1).
Zahnfluorose ist eine Mineralisationsstörung des Zahnschmelzes, verursacht durch übermäßige Fluoridaufnahme. Sie äußert sich durch weiße bis braune Verfärbungen der Zahnoberfläche und kann in schweren Fällen zum Zahnsubstanzverlust führen. Hauptursachen sind fluoridiertes Trinkwasser, versehentliches Verschlucken von Zahnpasta und Nahrungsergänzungsmitteln [1]. Die Diagnose erfolgt durch eine zahnärztliche Untersuchung. Die Behandlung reicht je nach Schweregrad von der Zahnaufhellung bis zur Überkronung. Prävention durch kontrollierte Fluoridaufnahme bei Kindern ist entscheidend [1]. Etwa ein Viertel der Bevölkerung ist betroffen, wobei das Gleichgewicht zwischen Kariesprävention und Fluoroserisiko zu beachten ist.
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Abb. 1
Zahnfluorose aufgrund erhöhter Fluoridzufuhr im Säuglingsalter
Fehlernährung
Alternative Ernährungsformen
Aus ethischen, ökologischen, gesundheitlichen oder religiösen Gründen möchten manche Eltern ihre Säuglinge und Kleinkinder alternativ ernähren. Als alternative Ernährungsform wird eine Ernährung, die von aktuell gültigen wissenschaftlichen Empfehlungen abweicht, bezeichnet. Je restriktiver eine alternative Ernährung ist, desto größer ist das Risiko für Mangelernährung.
Eine vegetarische Ernährung ist im Säuglingsalter möglich, erfordert aber zur Vorbeugung eines Eisenmangels eine sorgfältige Planung und ggf. Überwachung des Eisenstatus. Eine stillende, sich vegetarisch ernährende Mutter soll auf eine ausgewogene Ernährung achten. Bei der Beikost sollte dem fleischfreien Brei Vitamin C zugesetzt werden, um die Bioverfügbarkeit des Nicht-Hämeisens zu erhöhen [6].
Eine vegane Ernährung wird im Säuglings- und im Kleinkindalter aufgrund des hohen Risikos für Nährstoffdefizite (insbesondere für Vitamin B12) nicht empfohlen. Ein Vitamin‑B12-Mangel kann mit Gedeihstörung, Anämie und teils irreversiblen Entwicklungsstörungen einhergehen. Bei einer veganen Ernährung sind regelmäßige ärztliche Betreuung, engmaschige Ernährungsberatung und Laborkontrollen unabdingbar. Eine Vitamin‑B12-Supplementierung ist erforderlich (0,4 μg/Tag ab der Geburt, 0,5 μg/Tag ab dem 6. Lebensmonat, [8]). Zudem muss auf eine ausreichende Zufuhr weiterer kritischer Nährstoffe wie Eisen, Zink, Kalzium, Protein, Omega-3-Fettsäuren, Vitamin B2, Vitamin D und Vitamin A geachtet werden [8].
Die ESPGHAN empfiehlt für nichtgestillte, vegan ernährte Säuglinge eine Säuglingsanfangsnahrung auf Sojabasis [8]. Allerdings sollten die Eltern auf das Risiko einer allergischen Sensibilisierung gegenüber Sojaprotein hingewiesen werden. Zudem enthält Sojaprotein einen hohen Anteil an Phytoöstrogenen mit potenziell hormonellem Einfluss [2].
In der EU zugelassene Säuglingsanfangsnahrungen basieren ausschließlich auf Kuhmilch‑, Ziegenmilch- oder Sojaprotein. Für alternative Tiermilchen gibt es keine wissenschaftlichen Daten zur ausreichenden Energie- und Nährstoffversorgung und keine gesetzlichen Regelungen [2]. Von einer alternativen Ernährung im Säuglings- und im Kleinkindalter auf Basis pflanzlicher Rohstoffe wird abgeraten (Reis, Getreide, Mandel, etc., [2]). Eine alternative Tiermilch (auch auf Basis von Ziegenmilchprotein) ist zur Prävention oder zur Therapie einer Kuhmilchproteinallergie aufgrund häufiger Kreuzallergien ungeeignet [11].
Die Selbstherstellung einer Säuglingsanfangsnahrung wird ebenfalls nicht empfohlen, da sie Risiken für Nährstoffdefizite und unausgewogene Energieversorgung birgt sowie hygienische Bedenken mit Infektionsgefahr bestehen [8].
Je restriktiver die alternative Ernährungsform, desto größer das Risiko für Mangelernährung
Bezüglich der Beikost sind selbstgekochte Breie und industriell hergestellte Breiprodukte gleichwertige Alternativen. Selbstgekochte Breie können mehr geschmackliche Vielfalt bieten und die Akzeptanz für neue Lebensmittel fördern. Jedoch kann ein selbstgekochter Brei auch ungeeignet sein, wenn dieser ein Energie- oder Nährstoffdefizit aufweist oder entgegen den Empfehlungen im ersten Lebensjahr Salz- oder Zuckerzugaben enthält [8].
Restriktive Diäten sind bei bestimmten Erkrankungen erforderlich, wie z. B. eine Säuglingsanfangsnahrung auf Sojabasis bei Galaktosämie und eine glutenfreie Diät bei Zöliakie. Diese oft lebenslang erforderlichen Diäten sind nur bei gesicherter Diagnose gerechtfertigt. Patient:innen mit solch einer restriktiven Diät sollte immer ernährungsmedizinisch betreut werden, um Nährstoffdefizite frühzeitig zu erkennen und ihnen durch Supplementierung vorzubeugen.
Fallbeispiel: Methämoglobinämie.
In der Notaufnahme wird ein bisher gesunder somnolenter 8 Monate alter Säugling mit blass-gräulichem, zyanotischem Hautkolorit und einer reduzierten Sauerstoffsättigung von 87 % vorgestellt. Die Blutgasanalyse zeigt einen Methämoglobingehalt von mehr als 25 %. Unter der Diagnose Methämoglobinämie erfolgt eine Behandlung mit Methylenblau. Der Allgemeinzustand und das Hautkolorit bessern sich umgehend.
Eine Methämoglobinämie entsteht durch eine erhöhte Konzentration des Methämoglobins, bei dem das Eisen im Hämoglobin in oxidierter Form (Fe3+) vorliegt und keinen Sauerstoff mehr bindet, was zu Gewebehypoxie führt. Bekannte potenzielle Methämoglobinbildner sind u. a. Nahrungsmittel, die Nitrite enthalten können, z. B. Fenchel, Spinat oder Kohlrabi. Symptome bei über 30 %igem Methämoglobinanteil sind Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Tachykardie, Atemnot und Somnolenz. Die Behandlung erfolgt mit Methylenblau als Kurzinfusion (1–2 mg/kgKG, [13]). Auf Nachfragen berichtet die Mutter in unserem Fallbeispiel, dass der Säugling regelmäßig einen Fenchelbrei erhält.
Fallbeispiel: Cannabisintoxikation nach Gummibärchenkonsum.
Ein 4‑jähriges Kind entwickelt nach dem Konsum von Gummibärchen Lachanfälle und im Verlauf von 1 h eine zunehmende Somnolenz. Daraufhin erfolgt die Alarmierung des Rettungsdienstes, der eine Tachykardie und eine arterielle Hypertonie bei dem somnolenten Kind feststellt. Bei dem Patienten bestehen keine Vorerkrankungen, keine Allergien und keine Dauermedikation. In der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme auf die Intensivstation zeigt das Kind eine Vigilanzminderung.
In der ausführlichen Anamnese gibt die Mutter an, dass die konsumierten Gummibärchen im Rahmen eines Überraschungspaketes in einem Laden für Hanfprodukte und Nahrungsergänzungsmittel gekauft wurden (Abb. 2).
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Abb. 2
Hexahydrocannabinol(HHC)-haltige Gummibärchen
Beim Drogenscreening im Spontanurin verläuft der Cannabinoidnachweis positiv. Zunächst ist der Patient weiter soporös und klart dann zunehmend auf. Innerhalb von 24 h ist die neurologische Symptomatik komplett rückläufig.
In den toxikologischen Untersuchungen der Rechtsmedizin wird in den Gummibärchen Hexahydrocannabinol nachgewiesen (13,5–29,6 mg HHC/Gummibärchen). Das HHC wird durch Besprühen auf die Gummibärchen aufgebracht, was die deutlichen Unterschiede im Gehalt erklärt.
Hexahydrocannabinol ist ein vorrangig synthetisch hergestelltes Cannabinoid, dessen chemische Struktur der von Tetrahydrocannabinol (THC), dem wichtigsten psychoaktiv-wirksamen Cannabinoid der Cannabispflanze, ähnelt. Die psychoaktive Wirkung ist mit der von THC vergleichbar [4]. Das HHC war seit Mai 2022 als „legaler Ersatz“ für THC in Europa verfügbar und wurde beispielsweise in Form von Liquids für E‑Zigaretten oder als Lebensmittel verkauft [4]. Seit Juni 2024 sind die Herstellung und der Vertrieb von HHC in Deutschland verboten, u. a. aufgrund schwerer Vergiftungen nach dem Konsum HHC-haltiger Lebensmittel (wie in unserem Fallbeispiel).
Fazit für die Praxis
Das Risiko einer Mangelernährung ist umso größer, je jünger ein Kind ist und je stärker von gültigen Nahrungsempfehlungen abgewichen wird.
Alle Säuglinge benötigen spätestens ab dem Beginn des 7. Lebensmonats eine eisenangereicherte Beikost in Form von Fleischprodukten und/oder eisenangereicherte Nahrung. Da Deutschland ein Jodmangelgebiet ist, soll der Jodbedarf über industriell hergestellte jodangereicherte Beikost oder über Jodtabletten (50 µg/Tag) gezielt gedeckt werden.
Bei einem vegetarisch ernährten Säugling soll dem fleischfreien Brei in der Beikost ausreichend Vitamin C zugesetzt werden.
Eine vegane Ernährung wird im Säuglings- und im Kleinkindalter wegen des hohen Risikos eines Vitamin‑B12-Mangels nicht empfohlen.
Eine restriktive Diät aufgrund einer Erkrankung ist nur gerechtfertigt, wenn die Diagnose zuvor evidenzbasiert gesichert wurde.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Junio hat keinerlei Unterstützung für das vorliegende Manuskript erhalten. Er erklärt, dass für die letzten 36 Monate keinerlei Beziehungen, Tätigkeiten und Interessen, die mit dem Inhalt des Manuskripts im Zusammenhang stehen, offenzulegen sind. A. Nebgen hat keinerlei Unterstützung für das vorliegende Manuskript erhalten. Sie erklärt, dass für die letzten 36 Monate keinerlei Beziehungen, Tätigkeiten und Interessen, die mit dem Inhalt des Manuskripts im Zusammenhang stehen, offenzulegen sind. U. Kullmer hat keinerlei Unterstützung für das vorliegende Manuskript erhalten. Sie erklärt, dass für die letzten 36 Monate keinerlei Beziehungen, Tätigkeiten und Interessen, die mit dem Inhalt des Manuskripts im Zusammenhang stehen, offenzulegen sind. S. Gehring hat keinerlei Unterstützung für das vorliegende Manuskript erhalten. Er erklärt, dass für die letzten 36 Monate keinerlei Beziehungen, Tätigkeiten und Interessen, die mit dem Inhalt des Manuskripts im Zusammenhang stehen, offenzulegen sind.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
1. Abanto Alvarez, J; Rezende, KM; Marocho, SM et al. Dental fluorosis: exposure, prevention and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal; 2009; 14, pp. E103-107. [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19179949]
2. Abou-Dakn, M; Abu-Omar, K; Alaze-Hagemann, F et al. Ernährung und Bewegung von Säuglingen und stillenden Frauen; 2024; Monatsschrift Kinderheilkunde 2024
3. Beauchamp, GK; Mennella, JA. Flavor perception in human infants: development and functional significance. Digestion; 2011; 83, 1 pp. 1-6. [DOI: https://dx.doi.org/10.1159/000323397] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21389721][PubMedCentral: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3202923]
4. Bfr. Hexahydrocannabinol (HHC) in Lebensmitteln: Hinweise auf psychoaktive Wirkungen; 2023; 044/2023
5. https://www.bmel.de/SharedDocs/FAQs/DE/faq-lebensmittelwerbung-kinder/faq-lebensmittelwerbung-kinder_List.html
6. Elliott LJ, Keown-Stoneman CDG, Birken CS et al (2022) Vegetarian Diet, Growth, and Nutrition in Early Childhood: A Longitudinal Cohort Study. Pediatrics 149:
7. Fattal-Valevski, A; Kesler, A; Sela, BA et al. Outbreak of life-threatening thiamine deficiency in infants in Israel caused by a defective soy-based formula. Pediatrics; 2005; 115, pp. e233-238. [DOI: https://dx.doi.org/10.1542/peds.2004-1255] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15687431]
8. Fewtrell, M; Bronsky, J; Campoy, C et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2017; 64, pp. 119-132.1:CAS:528:DC%2BC2sXisF2j [DOI: https://dx.doi.org/10.1097/MPG.0000000000001454] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28027215]
9. Fidler Mis, N; Braegger, C; Bronsky, J et al. Sugar in Infants, Children and Adolescents: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2017; 65, pp. 681-696.1:CAS:528:DC%2BC1MXhvFyms7c%3D [DOI: https://dx.doi.org/10.1097/MPG.0000000000001733] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922262]
10. Koletzko, B; Lehmann Hirsch, N; Jewell, JM et al. Pureed Fruit Pouches for Babies: Child Health Under Squeeze. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2018; 67, pp. 561-563. [DOI: https://dx.doi.org/10.1097/MPG.0000000000002061] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29901550]
11. Kopp, MV; Muche-Borowski, C; Abou-Dakn, M et al. S3 guideline Allergy Prevention. Allergol Sel; 2022; 6, pp. 61-97. [DOI: https://dx.doi.org/10.5414/ALX02303E]
12. Lionetti, E; Castellaneta, S; Francavilla, R et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med; 2014; 371, pp. 1295-1303. [DOI: https://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1400697] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25271602]
13. Skold, A; Cosco, DL; Klein, R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J; 2011; 104, pp. 757-761. [DOI: https://dx.doi.org/10.1097/SMJ.0b013e318232139f] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22024786]
14. Turati, F; Bertuccio, P; Galeone, C et al. Early weaning is beneficial to prevent atopic dermatitis occurrence in young children. Allergy; 2016; 71, pp. 878-888.1:STN:280:DC%2BC28jit1Gquw%3D%3D [DOI: https://dx.doi.org/10.1111/all.12864] [PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893011]
15. Who. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO Guideline for complementary feeding of infants and young children 6–23 months of age; 2023; Geneva, World Health Organization:
