I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra a lungo termine: una chance per i pazienti con scompenso cardiaco avanzato e shock cardiogeno

Abstract

Advanced heart failure: A position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial.

L’evoluzione delle possibilità terapeutiche nei pazienti con scompenso cardiaco cronico negli ultimi anni ha portato ad un significativo miglioramento della prognosi, tuttavia nell’1-10% dei casi la storia di malattia progredisce comunque verso uno stadio avanzato¹. Il trapianto di cuore rappresenta una valida opzione terapeutica per i pazienti che sono eleggibili sulla base dei criteri di inserimento in lista, ma il numero di donatori disponibili in Italia e in Europa non riesce a soddisfare la richiesta assistenziale².

In presenza di indicazioni specifiche, disfunzione ventricolare sinistra con ventricolo destro ben funzionante, l’alternativa terapeutica può essere l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) offrendo benefici in termini di prolungamento e miglioramento della qualità di vita. Le linee guida 2021 della Società Europea di Cardiologia raccomandano (classe IIa, livello di evidenza A) l’impianto di LVAD nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato, sintomatici a dispetto della terapia medica ottimale o non tolleranti la terapia e che non sono eleggibili al trapianto o come ponte al trapianto cardiaco per i pazienti in cui, per le condizioni cliniche, non è possibile l’accesso immediato al trapianto³. Le linee guida americane del 2022 sono ancora più puntuali e pongono l’impianto di LVAD in classe I con livello di evidenza A per i pazienti inotropo-dipendenti o con sistemi di assistenza meccanica al circolo temporanei sia per migliorare lo stato funzionale che la qualità di vita e la sopravvivenza; la classe di raccomandazione è IIa con livello di evidenza A per i pazienti in classe NYHA IV nonostante terapia medica ottimale⁴.

La selezione dei pazienti con indicazioni all’impianto di un LVAD è complessa, differente a seconda dello scenario clinico del paziente e con differenti obiettivi terapeutici:

1) terapia di destinazione (DT): nei pazienti con scompenso cardiaco sinistro allo stadio terminale che per età (>70 anni) o controindicazioni non rimovibili non sono candidabili al trapianto di cuore;

2) impianto come “ponte alla candidatura al trapianto” (BTC):

a) pazienti con controindicazioni reversibili e pertanto potenzialmente candidabili a trapianto cardiaco in un tempo successivo (diagnosi recente di cancro, obesità, storia di abuso con periodo breve dalla sospensione),

b) pazienti in cui il LVAD può contribuire a rimuovere una causa di esclusione dal trapianto (riduzione di resistenze vascolari polmonari elevate, miglioramento di insufficienza renale da ipoperfusione);

3) impianto come “ponte al trapianto” (BTT) per mantenere in vita pazienti candidati a trapianto cardiaco che presentano condizioni critiche e di instabilità emodinamica con elevato rischio di morte o che rischiano di uscire dai criteri di candidabilità al trapianto, in modo da consentire loro di proseguire l’attesa in lista attiva;

4) impianto come “ponte al recupero della funzione cardiaca” (BTR) in pazienti con insufficienza cardiaca sinistra potenzialmente reversibile, ma che necessitano di un supporto meccanico a lungo termine.

Attualmente è disponibile in commercio un unico dispositivo di assistenza ventricolare a lungo termine, l’HeartMate3 (HM3), che per le sue caratteristiche ha superato alcune criticità dei dispositivi di generazioni precedenti, dimostrando un miglioramento della capacità funzionale, della qualità di vita e della sopravvivenza a medio e lungo termine, con un minor numero di complicanze. Nel trial MOMENTUM 3, la sopravvivenza a 2 anni, con dispositivo HM3, è stata dell’88%, paragonabile al trapianto di cuore, e a 5 anni la sopravvivenza si attesta al 52-58%⁵.

Complessivamente il numero di impianti di LVAD è in crescita ma con notevoli differenze tra Europa e Stati Uniti; i dati ci vengono forniti principalmente da due registri che sono l’INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support)⁶ e l’EUROMACS (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support)⁷.

La partecipazione al registro INTERMACS è necessaria per l’accreditamento dei centri, attualmente vi partecipano 183 centri e sono arruolati più di 40 000 pazienti. Il registro europeo EUROMACS è un registro volontario a cui partecipano diversi paesi europei e sono stati arruolati più di 4000 pazienti.

In Italia il registro ITAMACS (Italian Registry for Mechanical Circulatory Support), registro multicentrico, nazionale di cui è promotore il Centro Nazionale Trapianti al momento non è obbligatorio per i centri che impiantano LVAD ma raccoglie i dati di oltre 1000 pazienti con una sopravvivenza ad 1 anno che approssima l’80% e a 3 anni risulta essere superiore al 60% nei pazienti impiantati con HM3 (comunicazione personale).

Dai registri INTERMACS ed EUROMACS emerge che il numero di impianti di LVAD è in crescita ma con notevoli differenze sia in termini di numero di impianti che per indicazioni cliniche tra Stati Uniti ed Europa². Negli Stati Uniti il numero di donatori è di gran lunga superiore a quello europeo come conseguenza di tre fattori: le variazioni della policy di allocazione degli organi (2018), il maggior numero di donatori “giovani” deceduti per abuso di sostanze e l’aumento delle donazioni a cuore fermo. Pertanto negli ultimi anni l’impianto di LVAD come ponte al trapianto è crollato e, come si evince dal registro INTERMACS, nel 2021 è stato solo del 5% mentre nel 95% dei casi l’indicazione è stata DT². In Europa la situazione è differente sia per numero di impianti, che varia ampiamente da paese a paese, che per indicazioni e dall’EUROMACS emerge che nel 2020 i pazienti impiantati con LVAD per BTT sono stati il 43%². In Italia l’impianto di LVAD è ancora sottoutilizzato e sono pochi i pazienti inviati ai centri di riferimento.

L’identificazione dei pazienti idonei alla terapia con LVAD dipende dal tempestivo invio ai centri di riferimento in modo da identificare precocemente i pazienti in classe INTERMACS 4 o minore che possono beneficiare di tale terapia prima dell’insorgenza di danno d’organo irreversibile (insufficienza renale, epatica, congestione di organi addominali, ecc.) che renderebbe futile il trattamento. Le ragioni del ritardo nell’invio sono molteplici ma l’assenza di una rete dello scompenso cardiaco avanzato, l’uso di protocolli condivisi e la mancata conoscenza dei dispositivi e del loro funzionamento possono contribuire a tale gap (Figura 1).

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In questo numero del Giornale, il lavoro di Nuzzi et al.⁸, pur con i limiti dello studio monocentrico e retrospettivo, mette in evidenza molti degli aspetti che caratterizzano l’impianto di LVAD nel nostro Paese e l’evoluzione dei sistemi di assistenza:

1) l’indicazione all’impianto di LVAD era nella maggior parte dei casi BTT e solo nel 20% dei casi l’indicazione era DT;

2) il profilo INTERMACS dei pazienti impiantati è ≤4 indicando che l’impianto era eseguito in pazienti instabili o in shock cardiogeno;

3) la mortalità in acuto è stata più alta per i pazienti con HM3 (15%) ma la sopravvivenza nel follow-up fino a 3 anni è stata buona (84%) e comparabile a quella del MOMENTUM 3;

4) il numero di complicanze, soprattutto ictus ischemico e complicanze emorragiche, è sensibilmente ridotto con HM3 rispetto all’HeartWare;

5) il numero di impianti è in aumento, soprattutto l’indicazione a “ponte alla decisione” (BTD) ma rimane molto bassa l’indicazione come DT.

Concludendo, il lavoro di Nuzzi et al.⁸, pur con le limitazioni che gli stessi autori citano, ci obbliga a fare alcune riflessioni sull’uso della terapia con LVAD nel nostro Paese:

– l’impianto di LVAD viene riservato ai pazienti molto critici, spesso inviati al centro di riferimento per valutazione per trapianto di cuore;

– l’indicazione all’impianto di LVAD come DT viene negata a molti pazienti o perché riferiti tardivamente, quando si è già instaurata disfunzione irreversibile del ventricolo destro e danno d’organo (rene, fegato, ecc.) irreversibile, oppure non vengono riferiti per mancanza di una rete adeguata. Da queste considerazioni emerge la necessità di realizzare una Rete dello Scompenso Cardiaco Avanzato che ogni regione deve disegnare secondo le proprie caratteristiche, lavorando in team con tutti i centri della rete per produrre protocolli clinici/organizzativi che consentano di condividere il giusto timing di invio del paziente al centro di riferimento, soprattutto per quelli seguiti in regime ambulatoriale (Figura 1).

References

1. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: A position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018;20:1505-35. https://doi.org/10.1002/ejhf.1236

2. Valledor AF, Rubinstein G, Moeller CM, et al. Durable left ventricular assist devices as a bridge to transplantation in The Old and The New World. J Heart Lung Transplant 2024;43:1010-20. https://doi.org/10.1016/j.healun.2024.01.019

3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368

4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145:e895-1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063

5. Mehra MR, Goldstein DJ, Cleveland JC, et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axial-flow left ventricular assist devices in the MOMENTUM 3 randomized trial. JAMA 2022;328:1233-42. https://doi.org/10.1001/jama.2022.16197

6. Jorde UP, Saeed O, Koehl D, et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2023 Annual Report: focus on magnetically levitated devices. Ann Thorac Surg 2024;117:33-44. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2023.11.004

7. Veen KM, Ahmed M, Stark C, et al. The fourth report of the European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support (EUROMACS) of the European Association for Cardiothoracic Surgery: focus on standardized outcome ratios. Eur J Cardiothorac Surg 2025;67:ezaf016. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaf016

8. Nuzzi V, Sciacca S, Lucchino A, et al. L’esperienza ISMETT con i supporti meccanici al circolo di lunga durata. G Ital Cardiol 2025;26:441-8.