The Practice of Prescribing Opioids : Insights from Registries, Biomarkers, and Interviews

Abstract

Chronic pain affects around 20% of the general population and can therefore be considered a public health problem. Apart from the issue of pain itself, chronic pain often has far-reaching consequences on an individual's physical and mental well-being, functioning, and quality of life (QoL). Opioids are narcotic drugs with potent analgesic properties, and these drugs have in modern medical practice become widely used in acute, cancer-related, and chronic non-cancer pain (CNCP) conditions. However, guidelines generally advise against the use of opioids for CNCP because of lack of efficacy regarding improvements in pain intensity, physical functioning, and QoL for patients with CNCP. Furthermore, serious adverse effects may be associated with opioid treatment for both individuals and society, as evidenced by the opioid epidemic in the United States. The overarching aim of this doctoral thesis was to contribute knowledge on how physicians in clinical practice can prescribe opioids in a safer manner.

The problem of pain, opioids, the opioid-treated patient, and the prescriber, are first introduced and detailed. Thereafter, each study is thoroughly described. Paper I and II used quantitative methodology, and Paper III used qualitative methodology. More specifically, Paper I was a cross-sectional, registry-based study on patients referred to specialized pain care at the Pain and Rehabilitation Clinic in Linköping in 2015. Medication data were self-reported and matched with patient-reported outcome measures (PROMs) that were extracted from the Swedish Quality Registry for Pain Rehabilitation. 441 patients had complete medication data and PROMs; 30% used opioids daily and 13% used opioids "as needed". Daily opioid treatment did not correlate with better PROMs when compared to patients without opioid treatment. Despite some methodological limitations, this study added important prevalence data regarding opioid use in chronic pain patients in Sweden and added to the growing body of knowledge which challenges the notion that opioids lead to improved pain, physical function, or QoL for patients with CNCP.

In Paper II, 25 men and 12 women with head-neck cancer who receivedadjuvant radiotherapy (RT) were followed for 12 months. When RT-induced mucositis began to subside, opioid tapering was started, and blood samples were drawn at five time points. In men, after opioid tapering began, testosterone and dehydroepiandrosterone sulfate levels increased quickly during the first month and remained relatively constant thereafter. Significant changes in levels of follicle-stimulating hormone (FSH) and prolactin were also seen. In postmenopausal women (n = 10), levels of FSH and luteinizing hormone changed significantly during the study period. Two premenopausal women were presented as case reports which indicated that opioid-induced changes on estradiol were reversed after tapering began. This study indicated that previously known opioid-induced effects on endocrine measures, e.g., opioid-induced hypogonadism, were reversible after opioid tapering was started.

In Paper III, 20 board-certified pain specialists were intervieweddigitally, and interviews were transcribed verbatim. Manifest inductive content analysis was used to analyze interviews, and the experiences of pain specialists were summarized in two main categories: Navigating the doctor-patient relationship and Challenges and opportunities when prescribing opioids. The former included communication, conflicts, managing expectations, and the emotional and ethical aspects of opioid prescribing which pain specialists had experienced. The latter included handling complexity and heterogeneity, organizational aspects, and the doctor's due diligence which was needed when prescribing opioids. This study identified important prescriber needs and opportunities for system-level improvements,such as the issue of sufficient time when prescribing, which would likelysupport responsible and safer opioid prescribing in health care.

Alternate abstract:

Opioider löser inte problemet vid långvarig smärta

"Ta två Alvedon® och en Ipren®." Känner du igen dig? I princip alla har någon gång haft ont, och de flesta har också försökt lindra sin smärta. Blir smärtan för intensiv och receptfria läkemedel inte lindrar tillräckligt söker man ofta hjälp hos läkare. Utmaningen för läkaren är att det inte finns ett så stort antal mediciner att välja mellan för att behandla smärta. De starkare och narkotikaklassade smärtläkemedlen som exempelvis morfin eller oxikodon kallas också opioider och fungerar ofta bra vid akut och cancersmärta, men mycket sämre vid långvarig smärta. Dessutom kan de ge besvärande biverkningar som i vissa situationer också kan vara farliga. Vid varje recept som läkare förskriver behöver därför en avvägning mellan nytta och risker göras.

Smärta som återkommer eller är ihållande i minst tre månader kallas långvarig. Långvarig smärta påverkar ofta också psykiskt mående, arbetsförmåga, och livskvalitet negativt. Cirka en femtedel av befolkningen lider av långvarig smärta, vilket är en viktig bakgrund till att den så kallade opioidepidemin i USA har kunnat uppstå. Att förskriva opioider är därför inte bara en fråga om smärtlindring, utan också om patientsäkerhet och folkhälsa. Avhandlingens övergripande syfte var att bidra till kunskap om hur läkare kan förskriva opioider på ett säkrare sätt.

Kunskap om hur många som lider av långvarig smärta fanns sedan innan, men inte kunskap om hur stor andel av patienter remitterade till smärtvård som använde opioider. Första delarbetet identifierade att 30% av dessa patienter använde opioider dagligen och att behandlingen inte var kopplad till minskad smärta eller bättre självrapporterad hälsa jämfört med patienter som inte använde opioider. Kunskap om att opioider kan påverka hormonsystemen i kroppen och exempelvis ge lågt testosteron fanns också, men inte vad som händer med hormonerna när opioiddoserna systematiskt sänks. I delarbete två visades att påverkan på hormoner gick tillbaka när doserna minskade och behandlingen avslutades. Slutligen fanns kunskap om allmänläkares erfarenheter av att förskriva opioider vid långvarig smärta, men erfarenheterna hos smärtläkare var undermåligt kartlagda. I tredje delarbetet intervjuades därför smärtläkare för att utforska deras erfarenheter av att förskriva opioider vid långvarig smärta och gav insikter om betydelsen av patient-läkarrelationen, etiska aspekter, och om de utmaningar som kan finnas i exempelvis organisationen, där smärtläkarna uppgav tidsbrist som en viktig utmaning vid förskrivning av opioider.

Utifrån de tre delarbetena föreslås 4T-modellen (från engelskans time, team, trust, adjust; kan översättas tid, team, tillit, justera) som en enkel teoretisk modell med konkreta åtgärdsförslag som kan användas inom hälso-och sjukvården för att stödja säker och ansvarsfull förskrivning av opioider. 4T-modellen presenteras som en pyramid och föreslås kunna stödja förskrivaren i att ha ett anpassningsbart förhållningssätt som tar hänsyn till nytta och risker som kan finnas i den enskilda patientens situation. Sammanfattningsvis är avhandlingens slutsatser att opioider på gruppnivå inte verkar ha nöjaktig effekt vid långvarig smärta, att det finns potentiell nytta kopplat till att trappa ned opioider, och att opioidförskrivning är en komplex klinisk situation där enkla förändringar på systemnivå skulle kunna bidra till ansvarsfull och säkrare förskrivning.