Liken Planus Pemfigoidesin Klinik, Histolojik ve Immünoflöresan Özellikleri: Iki Olgu Sunumu/Clinical, Histological and Immunofluorescence Features of Lichen Planus Pemphigoides: A Report of Two Cases

Headnote

Özet

Liken planus pemfigoides (LPP) nadir görülen, akkiz, otoimmün büllöz bir hastaliktir. Klinik, histolojik ve immünolojik olarak liken planus ve büllöz pemfigoidin karisimi olarak karsimiza cikar. Nedeni belli olmamakla birlikte ilaclar, fototerapi, enfeksiyon ve malinite ile iliskilendirilmistir. Yalniz oral lezyonlar, oral ve kutanöz lezyonlar veya sadece kutanöz lezyonlarla seyredebilen degisik klinik varyantlara sahiptir. Biz nadir görülen liken planus pemfigoidesli iki olguyu tipik histolojik ve immünoflöresan özellikleriyle sunuyoruz. Elli bes yasinda, erkek olgumuzda tipik liken planus lezyonlariyla beraber yaygin bül ve erozyonlar mevcuttu; sistemik steroid tedavisine kisa sürede yanit verdi. On alti yasindaki kadin olgumuzda bül ve erozyonlar belirgin degildi ve topikal tedavilerle lezyonlar kisa sürede iyilesti. LPP vezikülo-eroziv oral-mukozal ve kutanöz hastaliklarin ayirici tanisinda göz önünde bulundurulmalidir. (Turk J Dermatol 2010; 4: 25-8)

Anah tar ke li me ler: Liken planus pemfigoides, immünoflöresan, büllöz hastalik

Gelis Tarihi: 07.07. 2009 Kabul Tarihi: 25. 08. 2009

Abstract

Lichen planus pemphigoides (LPP) is a rare, acquired and autoimmune disorder. LPP clinically, histologically and immunologically appears to be a combination of lichen planus and bullous pemphigoides. LPP is usually idiopathic but some cases have been associated with drugs, phototherapy, infections and malignancy. It has different clinical variants such as presenting with only oral lesions; with oral and cutaneous lesions and with only cutaneous lesions, respectively. We present two cases with typical histologic and immunofluorescence features of LPP. Our 55 years old male case had typical lichen planus lesions with widespread bulla and erosions; he responded systemic steroid treatment in a short time. Bulla and erosions were not prominent in our 16 years old female case and with topical treatments to her lesions improved in a short time. LPP should be considered in the clinical differential diagnosis of vesiculoerosive oral mucosal and cutaneous diseases. (Turk J Dermatol 2010; 4: 25-8)

Key words: Lichen planus pemphigoides, immunofluorescence, bulluos disease

Received: 07.07. 2009 Accepted: 25. 08. 2009

Giris

Liken planus pemfigoides (LPP) nadir görülen, akkiz immünobüllöz bir hastaliktir. Klinik olarak tipik liken planus lezyonlari üzerinde ve/veya tutulmamis deri bölgelerinde gelisen gergin büllerle karakterizedir (1). Büller birdenbire önceden var olan liken planus lezyonlari üzerinden gelisebilecegi gibi, önce bül olusumu ardindan liken planus lezyonlarinin gelisimi de görülebilir. LPP kirkli yaslarda ve erkeklerde daha sik görülmektedir (2). Histopatolojisi büllöz pemfigoidde görülen supepidermal ayrisma ve liken planusta görülen dermal bant tarzi infiltrasyonla karakterizedir. Direkt immünoflöresan inceleme, bazal membran zonu boyunca IgG ve/veya kompleman 3 (C3) ile lineer, fibrinojen ile sacakli depolanma gösterir (3). Nadir görülen bir hastalik olan LPP'li iki olgu klinik, histolojik ve immünopatolojik özellikleriyle birlikte literatür bilgileri esliginde sunulmustur.

Olgu 1

Elli bes yasinda erkek hasta, bacaklarinda, kollarinda ve gövdesinde yaklasik iki aydir mevcut olan kasinti ve su toplamasi sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Öyküsünde lezyonlarin bacaklarda basladigi ve iki hafta icinde kollarina ve gövdesine yayildigi ve büllöz lezyonlarin liken planus lezyonlarindan yaklasik alti ay kadar sonra gelistigi ögrenildi. Hastanin herhangi bir sistemik hastaligi ve lezyon cikmadan önce ilac kullanimi öyküsü yoktu. Dermatolojik muayenede kol, gövde ve bacaklarda yaygin bül ve erozyonlari; bacaklarda mor hipertrofik plaklari, sirtinda hiperpigmente üzeri düz papülleri mevcuttu (sekil 1a,c; sekil 2a,c,d). Büller daha cok liken planus lezyonlari üzerinde yerlesmekle birlikte saglam deri üzerinden gelisen büller de mevcuttu. Bazi büller hemorajik karakterdeydi. Oral mukoza muayenesi normaldi. Nikolsky bulgusu negatif idi. Laboratuar incelemesinde tam kan sayimi, periferik yaymasi, tam kan biyokimyasi, tam idrar tetkiki normaldi. Hepatit serolojisinde HBsAg ve anti-HBe pozitif, anti-HBs negatif idi. Akciger grafisinde hipertansiyona sekonder degisiklikler ve abdomino-pelvik ultrasonografi incelemesinde hepatosteatoz ve prostat hiperplazisi saptandi. Hastadan büllöz pemfigoid, LPP ön tanilariyla likenoid papül ve büllöz lezyonundan iki ayri deri biyopsisi alindi. Her iki biyopsi materyali de histopatolojik ve immünoflöresan ile immünopatolojik olarak incelendi. Liken papülünden alinan deri örneginin histopatolojik incelenmesinde epidermiste hiperkeratoz, fokal hipergranüloz, atrofi, bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu, dermiste bant tarzinda lökosit infiltrasyonu, pigment inkontinansi ve melanofajlar görüldü. Büllöz lezyonun histopatolojik degerlendirilmesinde ise epidermiste hiperkeratoz, ödem, akantoz, supepidermal ayrilma, bül formasyonu, bül icerisinde eozinofil lökositler, ödem sivisi ve dermiste perivasküler lenfosit, eozinofil lökosit infiltrasyonu görüldü (sekil 3a,b). Büllöz lezyondan alinan deri örneginin direkt immünofloresan incelenmesinde C3'de bazal membran zonu boyunca lineer depolanma ve fibrinojende bazal membran zonu boyunca sacakli depolanma, IgG, IgA ve IgM'de cok sayida Civatte cisimcikleri görüldü (sekil 4b). Liken papülünden alinan deri örneginin direkt immünofloresan incelemesinde C3'de bazal membran zonu boyunca lineer depolanma (n bicimli testere disi paterni), fibrinojende bazal membran zonu boyunca yogun lineer sacakli depolanma ve IgA ve IgM'de Civatte cisimcikleri görüldü (sekil 4a).

Immünofloresan ve histopatolojik bulgular ile LPP tanisi konuldu. Hastaya oral 24 mg metilprednizolon tedavisi ve kasintisi icin semptomatik olarak oral hidroksizin baslandi. Bir hafta icinde lezyonlarda gerileme gözlendi ve metilprednizolon 4 günde bir 4 mg azaltarak tedaviye devam edildi. Üc hafta icinde yeni bül cikisi olmadi, mevcut liken planus ve büllöz lezyonlar yerlerinde hiperpigmentasyon birakarak tamamen iyilestiler (sekil 1b,d; 2b).

Olgu 2

On alti yasinda kadin hasta gövde ve ekstremitelerinde yaygin kasintili, eritemli, skuamli lezyonlar ile poliklinigimize basvurdu. Papüler lezyonlarin sekiz ay önce uyluk ic yüzünde basladigi ve iki ay icerisinde gövde ve kollarina yayildigi ögrenildi. Herhangi bir sistemik hastaligi yoktu. Hastanin bize basvurmadan önce bu papüler lezyonlari nedeniyle oral antihistamin ve sistemik steroid tedavisi aldigi ve lezyonlarinda gerileme oldugu saptandi. Dermatolojik muayenesinde her iki aksillada, gövdesinde, her iki uyluk ic yüzünde, her iki el bilek ic yüzünde üzerlerinde büle sekonder krutlanmalarin oldugu morumsu, likenoid papüler lezyonlari vardi (sekil 5a). Oral mukoza muayenesi normaldi. Laboratuar incelemesinde tam kan sayimi, periferik yaymasi, tam kan biyokimyasi, tam idrar tetkiki normaldi. Hepatit serolojisinde anti-HBs pozitif digerleri negatif idi. Likenoid papülden alinan deri biyopsisinin histopatolojik incelenmesinde epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermiste bant tarzinda lenfositik infiltrasyon, pigment inkontinansi ve kollajende ödem izlendi (sekil 6). Likenoid lezyonundan alinan biyopsinin direkt immünofloresan incelenmesinde C3'de bazal membran zonu boyunca lineer depolanma, fibrinojende bazal membran zonu boyunca sacakli depolanma, IgM'de bazal membran zonu boyunca soluk lineer depolanma ve Civatte cisimcikleri, IgA'da ise Civatte cisimcikleri görüldü (sekil 7a,b).

Liken planus ön tanisiyla alinan deri örneginde elde edilen immünofloresan ve histopatolojik bulgular bize LPP tanisi koydurdu. Hastada topikal steroidli kremler ile tedaviye devam edildi ve iki hafta icinde lezyon yerleri hiperpigmentasyon birakarak tamamen iyilesti (sekil 5b).

Tartisma

Olgumuzun biri klinik, histolojik ve immünofloresan olarak LPP'yi tam olarak gösterdi. Diger olgumuzun, büllöz lezyonlari, muhtemelen erken alinmis sistemik steroid tedavisi nedeniyle daha az belirgindi ve sadece liken planus lezyonlari üzerinde görüldü ancak immünolojik ve histolojik özellikler bize LPP tanisini koydurdu.

LPP nadir görülen ve ayri bir antite mi yoksa liken planus ve büllöz pemfigoidin bir birlikteligi mi ya da büllöz pemfigoidin bir varyanti mi oldugu konusundaki tartismalarin devam ettigi otoimmün bir dermatozdur (3). Genellikle idiyopatiktir ancak sinnarizin, kaptopril, ramipril, antitüberküloz ilaclarin kullanimi, fototerapi tedavisi sonrasi ve cin bitkisel ürün tüketimi sonrasinda LPP gelisimi bildiren olgular vardir (4-9). Ayrica Hamada ve ark.(10), kolon adenokarsinomlu bir LPP olgusu bildirmis ve neoplazi ile iliskisi olabilecegini vurgulamislardir. LPP'li bildirilen olgular gerek klinik gerek etiyolojik olarak cesitlilik göstermektedir (Tablo 1). Hepatit ile birlikte liken planusun özellikle de eroziv liken planusun birlikteligi bilinen bir durumdur. Ancak LPP ile iliskisi henüz acik degildir; Flageul ve ark. (12), hepatit B gelisen bir cocukta LPP ile iliski kurmustur. Biz de ilk olgumuzda hepatit B antijenini pozitif olarak saptadik. Hepatit birlikteliginin mevcut liken planus mu yoksa LPP ile mi iliskili oldugu sonucuna varmak pek mümkün degildir. Hepatitin LPP ile iliskisini bildiren yeni olgu sunumlarina ihtiyac vardir.

LPP'de klasik liken planus lezyonlarina gergin büller eslik eder. Büller liken planus lezyonlari üzerinden gelisebilecegi gibi, normal deri üzerinde de gelisebilir. Bül ve liken planus lezyonlarinin cikisi eszamanli olabilir ancak bildirilen cogu vakada bizim olgularimizda oldugu gibi önce liken planus lezyonlari daha sonra bül gelisimi gözlenmistir. Bildirilen olgularda LPP düsük doz steroidlere hizla cevap veren, benin bir dermatoz gibi görünmektedir. Bizim ikinci olgumuzda önce cikmis olan liken planus lezyonu icin verilen sistemik steroid tedavisi muhtemelen bül cikisini hafifletmis ve sadece lezyon üzerinde hastaligin daha hafif gecmesini saglamistir; ancak histopatolojik ve immünofloresan bulgulari etkilememistir. LPP'li olgularda bül gelisimi olmadan nükslerin gelisebildigi de ayrica bildirilmistir (13).

LPP büllöz liken planustan klinik olarak saglam deri üzerinden bül gelisimi ile nispeten ayirt edilebilir. Ancak kesin ayirimi immünofloresan incelemede bazal membran zonu boyunca lineer IgG ve/veya C3 depolanmasinin görülmesi ile yapilir (14). Büllöz liken planusta bül uzun süredir var olan liken planus lezyonu üzerinde görülür ve bazal hücrelerdeki siddetli likefaksiyon dejenerasyonu sonucu gelisir. Klasik büllöz pemfigoidde liken planus lezyonlarinin görülmemesi, seyrinin daha siddetli olmasi ve nispeten daha yasli popülasyonu etkilemesi LPP'den klinik ayirici tanisinda her ne kadar yardimci olsa da kesin ayrim icin immünofloresan inceleme altin standarttir. LPP'de büllöz pemfigoidden farkli olarak bazal membran zonu boyunca fibrinojende sacakli depolanma görülmesi tipiktir (15). Solomon ve ark.(2), sadece oral mukoza lezyonu olan bir LPP olgusu bildirmislerdir. Bizim her iki olgumuzun oral mukozasinda lezyon yoktu. LPP sadece oral lezyonlar ile seyrederse eroziv liken planus, müköz membran pemfigoidi de ayirici tanida önem kazanir. Paraneoplastik pemfigusta (PNP) likenoid lezyonlarla birlikte inatci oral ülserler görüle- bilir. Sadece oral lezyonlarla ve sadece deri tutulumu ile bildirilen olgularin olmasi hem deri hem de mukozanin birlikte tutuldugu LPP olgularinin da olabilecegini akla getirir. Deri ve mukozal tutulumun birlikte görülebildigi LPP'li olgularda bu iki hastaligi klinik olarak ayirt etmek mümkün olmayabilir. Stevens ve ark.(16), klinik ve histolojik incelemede LPP; fakat immünoflöresan incelemede pemfigus vulgaris bulgusu gösteren PNP'li bir olgu bildirmislerdir. PNP'de direkt immünofloresan incelemesi hücreler arasi aralikta IgG antikorlarinin depolanmasi veya PNP icin daha özgün bir yöntem olan sican mesanesinde hasta serumundaki antikorlarin hücreler arasi aralikta depolandiginin gösterilmesi kesin tani icin gerekli olabilir (17).

LPP'nin patogenezi henüz bilinmemektedir; ancak teoriler vardir. Liken planusta hasarli bazal hücrelerin sakli antijen determinantlarini ortaya cikarttigi veya bu hücrelerin antikor olusumuna yol acan yeni antijenler yarattigi öne sürülmüstür (18). Yayinlanan olgularin cogunda büllöz lezyonlar bizim olgularimizda oldugu gibi liken planus lezyonlarindan sonra ortaya cikmistir. Son zamanlarda LPP patogenezi ile ilgili "epitop yayilma" kavrami ortaya atilmistir (19). Otoimmün hastaliklarin hayvan modellerinde otoimmün cevabin hedefinin sabit kalmayip ayni dokuda benzer ya da ayni proteinlere dogru genisleyebildigi gösterilmistir. PUVA tedavisi sonrasi LPP gelisen bir olguda patogenezde bu fenomen üzerinde durulmaktadir (8).

Yayinlanan LPP'li olgularda IgG antikorlarinin hemidesmozomlarda yerlesmis ya 180 kd pemfigoid antijene (BPAg2, tip- XVII kollajen) ya 230 kd pemfigoid antijene (BPAg1) ya da her ikisine karsi gelistigi gösterilmistir (20,21). Bazi olgularda paraneoplastik pemfigusa benzer patern de gösterilmistir (16). Davis ve ark. (22), bildirdikleri iki olguda 180 kDa antijeniyle birlikte 200 kDa antijenine karsi gelisen IgG antikorlari saptamislaridir.

LPP yukarida da söz edildigi gibi immünobüllöz hastaliklarin ayirici tanisinda önemli bir yere sahip olabilir. Klinik bulgularinin cesitliligi örnegin sadece oral lezyonlarla seyreden olgularin varligi bu ayrimi daha da güclestirebilir. Bu nedenle immünopatolojik incelemelerin ayirici tanidaki önemi daha da artmaktadir. Cünkü her ne kadar klinik ve histopatolojik incelemeler LPP'yi diger immünobüllöz hastaliklardan ayirmada yardimci olsa da immünofloresan incelemeler kesin tani icin rutinde kullanilan en önemli araclardir.

Sidebar

Sekil 1. a) Gövde ve ekstremitelerde erozyon ve kurutlar b) tedavi sonrasi lezyon yerleri pigmentasyon ile iyilesmis c) gövde yan yüzde bül artiklari, kurutlar ve erozyonlar d) tedavi sonrasi lezyon yerleri pigmentasyon ile iyilesmis

Sekil 2. a) Bacak arkalarinda mor hipertrofik plaklar b) tedavi sonrasi hipertrofik lezyonlar maküler düzeye gerilemis c) sirtta kahverengi plan papüller d) glutealarda morumsu likenoid yer yer skuamli papül ve plaklar

Sekil 3. a) Epidermiste hiperkeratoz, fokal hipergranüloz, atrofi, bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu, dermiste bant tarzinda lökosit infiltrasyonu, pigment inkontinansi ve melanofajlar H&E X200 b) epidermiste hiperkeratoz, ödem, akantoz, supepidermal ayrilma, bül formasyonu, bül icerisinde eozinofil lökositler, ödem sivisi ve dermiste perivasküler lenfosit, eozinofil lökosit infiltrasyonu H&E X100

Sekil 4. a) immünoflöresan incelemede bazal membran zonu boyunca lineer C3 depolanmasi b) bazal membran zonu boyunca sacakli fibrinojen depolanmasi

Sekil 5. a) El bilek fleksör yüzde likenoid plan yer yer umblike papüler lezyonlar ve büle sekonder kurutlarin oldugu morumsu papüller b) tedavi sonrasi lezyonlar pigmentasyon birakarak tamamen gerilemis

Sekil 6. Epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermiste bant tarzinda lenfositik infiltrasyon, pigment inkontinansi ve kollajende ödem H&E X200

Sekil 7. a) immünoflöresan incelemede bazal membran zonu boyunca lineer C3 depolanmasi b) bazal membran zonu boyunca sacakli fibrinojen depolanmasi

References

Kaynaklar

1. Zilllikens D. Autoimmune Bullous Diseases. In:Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, editors. Braun-Falco's Dermatology. 3th ed. Berlin:Springer-Verlag;2009. p.641-68.

2. Solomon LW, Helm TN, Stevens C, et al. Clinical and immunopathologic findings in oral lichen planus pemphigoides. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:808-13.

3. Bouloc A, Vignon-Pennamen MD, Caux F, et al. Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease:a report of five cases studied by immunoelectron microscopy. Br J Dermatol 1998;138:972-80.

4. Ben Salem C, Chenguel L, Ghariani N, et al. Captoprilinduced lichen planus pemphigoides. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:722-4.

5. Miyagawa S, Ohi H, Muramatsu T, et al. Lichen planus pemphigoides-like lesions induced by cinnarizine. Br J Dermatol 1985;112:607-13.

6. Maceyko RF, Camisa C, Bergfeld WF, et al. Oral and cutaneous lichen planus pemphigoides. J Am Acad Dermatol 1992;27:889-92.

7. Demircay Z, Baykal C, Demirkesen C. Lichen planus pemphigoides: report of two cases. Int J Dermatol 2001;40:757-9

8. Kuramoto N, Kishimoto S, Shibagaki R, et al. PUVAinduced lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 2000;142:509-12.

9. Xu HH, Xiao T, He CD, et al. Lichen planus pemphigoides associated with Chinese herbs. Clin Exp Dermatol 2008;34:329-32.

10. Hamada T, Fujimoto W, Okazaki F, et al. Lichen planus pemphigoides and multiple keratoacanthomas associated with colon adenocarcinoma. Br J Dermatol 2004;151:252-4.

11. Sakuma-Oyama Y, Powell AM, Albert S, et al. Lichen planus pemphigoides evolving into pemphigoid nodularis. Clin Exper Dermatol 2004;28:613-6.

12. Flageul B, Hassan F, Pinquier L, et al. Lichen pemphigoid associated with developing hepatitis B in a child. Ann Dermatol Venereol 1999;126:604-7.

13. Saurat JH. Does the bullous eruption of lichen planus pemphigoides recur when the LP relapses? J Am Acad Dermatol 1984;10:290-1.

14. Uzun S. Büllü Hastaliklar. In:Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroglu S, Oguz O, Aksungur VL. Dermatoloji. 3'üncü baski. istanbul:Nobel Tip Kitapevleri;2008. p.805-912.

15. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, et al. Update on oral lichen planus:etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:86-122.

16. Stevens SR, Griffiths CE, Anhalt GJ, et al. Paraneoplastic pemphigus presenting as a lichen planus pemphigoideslike eruption. Arch Dermatol 1993;129:866-9.

17. Uzun S. Otoimmün Büllöz Hastaliklarda Laboratuar Tani. Dermatose 2002;2:42-6.

18. Stingl G, Holubar K. Coexistence of lichen planus and bullous pemphigoid:an immunopathological study. Br J Dermatol 1975;93:313-20.

19. Vanderlugt CJ, Miller SD. Epitope spreading. Curr Opin Immunol 1996;8:831-6.

20. Hsu S, Ghohestani RF, Uitto J. Lichen planus pemphigoides with IgG autoantibodies to the 180kd bullous pemphigoid antigen (type XVII collagen). J Am Acad Dermatol 2000;42:136-41.

21. Yoon KH, Kim SC, Kang DS, et al. Lichen planus pemphigoides with circulating autoantibodies against 200 and 180kDa epidermal antigens. Eur J Dermatol 2000;10:212-4.

22. Davis AL, Bhogal BS, Whitehead P, et al. Lichen planus pemphigoides:its relationship to bullous pemphigoid. Br J Dermatol 1991;125:263-71.