Miyokard perfüzyon sintigrafisi, eforlu EKG ve koroner anjiografi sonuçlarinin karsilastirilmasi/Comparison of results of myocardial perfusion scintigraphy, effort stress testing and coronary angiography

Headnote

ÖZET

Amaç: Koroner arter hastaligi tüm dünyada en sik görülen mortalite ve morbidite sebeplerinden birisidir. Koroner arterlerdeki aterosklerotik darligin kesin tanisinda koroner anjiografi kullanilmaktadir. Bu çalismada koroner arter hastaligi tanisinda kullanilan eforlu EKG ve miyokard perfüzyon sintigrafi ve koroner anjiografi bulgulari karsilasrtirildi.

Gereç ve Yöntem: 101 hasta (47 erkek, 54 kadin; yas ortalamasi: 55 ± 10.95 yil) çalismaya alindi. Bu hastalara treadmill cihaziyla efor yaptirilarak 99m Tc-MIBI miyokard perfüzyon sintigrafisi çekildi. Bir ay içerisinde koroner anjiografi yapilan hastalar çalismaya dahil edildi.

Bulgular: Efor testi pozitif olan hastalarin %55'i, süpheli olanlarin %82'si ve negatif olanlarin ise %29'unda koroner anjiografide darlik tespit edilirken miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi gözlenen hastalarin %66'sinda ve normal degerlendirilen hastalarin %12'sinde darlik görüldü.

Sonuç: Koroner arter darliginin tani ve takibinde efor testi ve miyokard perfüzyon sintigrafisi gibi noninvaziv testler kullanilmaktadir. Bu testlerin sonuçlari birlikte degerlendirildiginde koroner arter darligini göstermedeki dogruluklari artmaktadir.

Anahtar kelimeler: Koroner arter hastaligi, miyokard iskemisi, miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner anjiografi, efor testi.

ABSTRACT

Aim: Coronary artery disease is one of the most frequent causes of mortality and morbidity seen all over the world. In definite diagnosis of the atherosclerotic coronary artery stenosis, coronary angiography is used. In this study, additional contribution of the effort stress testing together with myocardial perfusion scintigraphy, which are noninvasive tests, to choose patients to coronary angiography.

Materials and Methods: 101 patients (47 men, 54 women; mean age: 55 ± 10.95 year) were included into the study. In all patients 99m Tc-MIBI myocardial perfusion scintigraphy was performed following physiological effort on treadmill. Patients in whom coronary angiography were performed in 1 month before or after scintigraphic evaluation were included into the study.

Results: In 55% of patients having positive effort stress testing, 82% of patients having suspicious and 29% of patients with negative test results atherosclerotic narrowing in coronary arteries were detected by angiography. Whereas, in 66% of patients had ischemic myocardial perfusion scintigraphic findings and 12% of patients with normal scintigraphy, angiography revealed coronary artery stenosis.

Conclusion: In diagnosis and follow-up of coronary artery disease, effort stress testing and myocardial perfusion test are used. If findings of these tests are evaluated together, accuracy of the tests will be increased.

Key words: coronary artery disease, myocardial ischemia, myocardial perfusion imaging, coronary angiography, exercise test.

GIRIS

Koroner arter hastaligi (KAH) tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidite sebebi oldugundan erken tanisi önemli bir hastaliktir1,2. Eforlu EKG ve miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) KAH'nin tani ve takibinde günümüzde yaygin olarak kullanilan non invaziv yöntemlerdir3,4,5,6. Her iki yöntemin de KAH tanisinda yanlis pozitif ve yanlis negatif sonuçlari vardir. Koroner anjiografi (KA) ise koroner arterlerin görsel olarak degerlendirildigi invaziv bir teknikdir. Bu teknikde koroner arterlerdeki daralmalar anatomik olarak degerlendirilirken bu darliklarin fizyolojik önemleri hakkinda bilgi elde edilememektedir7. Ayrica KA koroner arterlerdeki aterosklerozun erken dönemlerini tespit etmede yetersiz kalabilir8,9. Bu açidan MPS verdigi fizyolojik bilgi sebebiyle KAH'nin degerlendirilmesinde ayri ve vazgeçilmez bir yere sahipdir6,10,11. MPS'de kullanilan radyonüklid ajan olan 99mTc-metoksiizobutilizonitril'in (99mTc-MIBI) rutin dozlarda kullanimini kisitlayacak vücutta belirgin radyasyon hasarina yol açmamaktadir12.

Bu çalismada, koroner arter hastaligi veya süphesi bulunan hastalarin KAH açisindan mevcut durumlarinin belirlenmesinin daha dogru sekilde nasil yapilabilecegini arastirmak için 3 farkli tani metodu olan Eforlu EKG, MPS ve KA sonuçlarinin karsilastirilmasi amaçlandi.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalisma Ocak 2008-Mayis 2009 tarihleri arasinda Elazig Egitim ve Arastirma Hastanesi Kardiyoloji Poliklinigi'nden KAH süphesiyle MPS için Nükleer Tip Klinigi'ne gönderilen ve sintigrafiden önce ya da sonra 1 ay içerisinde KA yapilan 101 hasta (47 erkek, 54 kadin; yas ortalamasi: 55 ± 10.95 yil) üzerinde yapildi. Tüm hastalara daha önceden ekokardiyografi yapilmisti. Hastalara Treadmill cihaziyla Bruce veya Modifiye Bruce protokolüne göre fizyolojik efor yaptirilirilarak maksimal kalp hizinin %85-100'üne ulastiklarinda 8 mCi 99mTc-MIBI enjekte edildi ve tek gün protokolüne göre EKG-gated SPECT tarzinda miyokard perfüzyon sintigrafisi yapildi. Efor görüntülerinde perfüzyon kaybi izlenen hastalardan ayni gün 25 mCi 99mTc-MIBI ile istirahat görüntüleri alindi. Görüntüleme LEHR kolimatörü takili "GE-infinia" gama kamera sistemi kullanilarak gerçeklestirildi. Görüntüler 'Emory CTb miyokard kantitasyon programi' kullanilarak 17 segmentde degerlendirildi. Kantifikasyonda en az hafif derecedeki azalmalar perfüzyon kaybi olarak kabul edildi. Efor testi; pozitif (en az iki derivasyonda 1 mm ve üzerindeki horizontal ya da downsloping tarzindaki ST depresyonu ve/veya sistolik tansiyonda 30 mm'lik düsme ve/veya ventriküler aritmi ve/veya tipik anjina), süpheli (1 mm nin altinda ST depresyonu ve/veya iskeminin EKG bulgusu olmaksizin spesifik olmayan anjina sikayeti olmasi) ve negatif (önceki kriterlerin hiçbirisinin olmamasi) olarak siniflandirildi.

BULGULAR

Çalismaya alinan 101 hastanin 47'si erkek (%46.5) ve 54'ü (%53.5) kadin idi. Efor testi pozitif olan 49 hastanin 27'sinde (%55) anjiografide degisik derecelerde koroner arter darligi tespit edilirken 22'sinde (%45) koroner arterlerde patolojik bulguya rastlanmadi. Efor testi süpheli olarak degerlendirilen 11 hastanin 2'sinde (%18) anjiografi normal, diger 9'unda (%82) koroner arterlerde degisen derecelerde darlik oldugu anlasildi. Efor testi negatif olan 41 hastanin 12'sinde (%29) darlik bulunurken 29'unda (%71) anjiografide kroner arterler normal bulundu. MPS'de 66 hastada iskemi bulgusu gözlendi. Bunlarin 44'ünde (%66) koroner arterlerde darlik bulunurken 22'sinde koroner arterler normal bulundu. Geriye kalan 35 hastada MPS normal olarak yorumlandi. Yapilan koroner anjiografide bu hastalarin 31'i (%88) normal bulunurken 4'ünde (%12) darlik tespit edildi (Tablo 1).

MPS normal olup KA'nde darlik tespit edilen 4 hastada sirasiyla 1. hastada LAD'de %50 ve LCX'de %20; 2. hastada LAD'de %20, 3. hastada LAD'de %10 ve RCA'da %20 darlik ve son hastada ise LAD'de kas köprüsü tespit edildi. MPS'nde iskemi görülüp KA'si normal bulunan hastalarin; 2'sinde kalp yetmezligi, 3'ünde EKG'sinde sol dal blogu, 1'inde ekokardiyografisinde orta derece mitral kapak yetmezligi ve digerinde mitral kapak prolapsusu vardi.

Efor testi, MPS ve efor testi+MPS'nin anjiografide koroner arter darligini göstermedeki sensitivite,spesifite, pozitif ve negatif prediktif degerleri Tablo 2'de gösterilmistir.

TARTISMA

Eforlu EKG düsük sensitivite ve spesifiteye sahip oldugundan her zaman MPS ve KA sonuçlari ile uyumlu test sonuçlari vermeyebilir. Gianrossi ve ark. eforlu EKG ve koroner anjiografi yapilan 24.074 hastayi kapsayan 147 çalisma ile yaptiklari bir meta-analizde ortalama sensitiviteyi %68, spesifiteyi ise %77 bildirmislerdir13. Biz bu çalismada eforlu EKG'nin sensitivite ve spesifitesini sirasiyla %75 ve %55 olarak bulduk. Bu bulgu literatürdeki degerlerden biraz farkli olmakla birlikte testin sensitivite ve spesifitesi hastalarin yas, cinsiyet, KAH süphesi olmasi vb. gibi faktörlerden büyük oranda etkilendiginden yapilan çalismalarin sonuçlari arasinda önemli farkliliklar olmasi beklenebilir. Ayrica testin pozitif ve negatif prediktif degerini sirasiyla %62, %69 olarak bulduk. Efor testi negatif olan, klinik olarak sessiz KAH prevalansinin düsük olmasi ile birlikte eforlu EKG'nin düsük sensitivitesi bu testin KAH'liginda tarama araci olmasini sinirlayan iki faktördür3. EKG'nin düsük sensitivitesi ve iskeminin yerini belirlemedeki düsük çözünürlügü ekokradiyografi, MR görüntüleme ve nükleer kardiyak görüntülemeyi gerekli kilan 2 önemli faktör olarak bildirilmistir3.

Miyokard perfüzyon sintigrafisinde de KA sonuçlari ile uyusmayan test sonuçlariyla siklikla karsilasilmaktadir. Iskemik perfüzyon bulgulari olan hastalarda KA'de belirgin koroner arter darligi olmamasi, sintigrafinin yanlis pozitif sonuç oldugunu düsündürmektedir. MPS'nin spesifitesini etkileyen pek çok faktör vardir. Bunlar içinde sol dal blogu, düsük kalitede görüntüleme, yumusak doku attenüasyonuna bagli artefaktlar, kardiyomiyopati, mitral kapak prolapsusu, mitral kapak yetmezligi, miyokard içi kitleler ve yapisal anomaliler gibi klinik durumlar sayilabilir14,15. En son teknoloji gama kamera kullanilarak yapilan gated SPECT KAH'ni belirlemedeki sensitivite ve spesifitesi sirasiyla %91 ile %72 olarak bildirilmistir16. Ancak, bu degerler MPS için gönderilen hastalarin klinik özelliklerine göre degisiklik gösterebilir. Biz bu çalismada MPS'nin sensitivite ve spesifitesini sirasiyla %91, %58; pozitif prediktif degeri % 69; negatif prediktif degeri %87 olarak bulduk. Bu degerler tek basina MPS'nin KAH'ni tanimada sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif degerler açisindan eforlu EKG'den üstün oldugunu göstermektedir. Anjinasi olup KA'si normal, seçilmis hasta grubunda geri dönüsümlü perfüzyon defekti görülme oraninin %27'e kadar ulasabildigi bildirilmektedir9. MPS'de geri dönüsümlü perfüzyon defektleri; koroner sirkülasyonda anormal vazodilatör kapasite ve anjiografide belirlenememis gizli aterosklerotik degisiklikleri olan hasta grubunda açiklanabilmektedir. Ancak, bunun disinda tanimlanamayan perfüzyon defektleri MPS'nin yanlis pozitifligini düsündürebilir17,18. Biz bu çalismada koroner anjiografisi normal olan 53 hastanin 22'sinin (%41) MPS'nde yanlis pozitif sonuçla karsilastik. Bu hastalarin 2'sinde kalp yetmezligi, 3'ünün EKG'sinde sol dal blogu, 1'inin ekokardiyografisinde orta derece mitral kapak yetmezligi ve digerinde mitral kapak prolapsusu vardi. Kalan 15 hastada ise sintigrafideki yanlis pozitifligi açiklayacak herhangi bir EKG ve ekokardiyografi bulgusu yoktu. Bu hastalardaki yanlis pozitifligin sebebi koroner arter rezervlerinin düsük olmasina ve MPS sonuçlarini yorumlamada fazla sensitif davranmamiza baglanabilir.

MPS normal olup KA'nde darlik tespit edilen 4 hastada; sirasiyla 1. hastada LAD'de %50 ve LCX'de %20, 2. hastada LAD'de %20, 3. hastada LAD'de %10 ve RCA'da %20 darlik ve son hastada ise LAD'de kas köprüsü tespit edildi. Koroner arterlerde %40-50'nin altindaki darliklar eforda iskemiye neden olmayabilir. Yukarida bahsedilen 1. hastada LAD'deki %50 darligin MPS'inde iskemiye neden olmadigi görüldü. Bu hastaya Treadmill cihazinda BRUCE protokolüne göre maksimal kalp hizinin %90'ina ulasana kadar efor yaptirildiginda hastada gögüs agrisi sikayeti de olmadi. MPS'ndeki bulgular LAD'deki %50 darligin bu efor derecesinde iskemiye sebep olmadigini göstermektedir. Dördüncü hastadaki MPS bulgulari ise LAD'deki kas köprüsünün eforda iskemi ortaya çikarmadigini düsündürmektedir.

Eforlu EKG ve MPS sonuçlari birlikte degerlendirildiginde, efor testi pozitif veya süpheli pozitif olup MPS'sinde iskemi görülen 42 hastanin 33'ünde (%78) koroner anjiografide darlik tespit edildi. Efor testi negatif ve MPS'si normal olarak degerlendirilen 17 hastanin 16'sinda (%94) normal koroner anatomi görüldü. Sensitivite ve spesifite sirasiyla %97, %64; pozitif ve negatif prediktif degeri %85 ve %97 olarak bulundu. Bu degerler tek basina Eforlu EKG veya MPS'ye göre daha yüksekdir. Her iki testin birlikte degerlendirilmesi ile %97'lik bir sensitivite ve negatif prediktif deger elde edilmistir.

Sonuç, eforlu EKG'de daha fazla olmak üzere hem eforlu EKG ve hem de miyokard perfüzyon sintigrafisinde yalanci pozitif ve yalanci negatif sonuçlarla karsilastik. Ancak, her iki test sonucunun birlikte degerlendirilmesi hastalardaki muhtemel koroner arter darliginin çok dogru bir sekilde tahmin edilmesini saglayabilir.

References

KAYNAKLAR

1. Türkölmez S. Miyokard perfüzyon sintigrafisi. Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Mecmuasi 2006;59:115-8.

2. Verna E, Ceriani L, Giovanella L, Binaghi G, Garancini S. ''False-positive'' myocardial perfusion scintigraphy findings in patients with angiographically normal coronary arteries: insights from intravascular sonography studies. J Nucl Med 2000;41:1935-40.

3. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R. Quantitative exercise testing and angiography. Ann Intern Med 1998;128:965-74.

4. Gould K, Lipscomb K. Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance. Am J Cardiol 1974;34:48-55.

5. Upton MT, Rerych SK, Newman GE, et al. Detecting abnormalities in left ventricular function during exercise before angina and ST-segment depression. Circulation 1980;62:341-9.

6. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear Cardiology. N Engl J Med 1993;329:775-83.

7. Vesely MR, Dilsizian V. Nuclear cardiac stress testing in the era of molecular medicine. Clin Nucl Med 2008;49:399-413.

8. Machac J, Henzlova MJ. Basis of myocardial perfusion, metabolism, infarction, and receptor imaging in coronary artery disease and congestive heart failure. In: The pathophysiologic basis of nuclear medicine. Elgazzar AH. Berlin: Springer Verlag; 2001. p.221-257.

9. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 1989;80:87-98.

10. Shimokawa H, Yasuda S. Myocardial ischemia: Current concepts and future perspectives. J Cardiol 2008;52:67-78.

11. Fletcher GF, Mills WC, Taylor WC. Update on exercise stress testing. Am Fam Physician 2006; 74:1749-54.

12. Stabin MG. Radiopharmaceuticals for nuclear cardiology: radiation dosimetry, uncertainties, and risk. J Nucl Med 2008;49:1555-63.

13. Frans J, Wacker FJ. SPECT detection of coronary artery disease. In: Dilsizian V, Narula J, editors. Atlas of Nuclear Cardiology. Philadelphia: Current Medicine; 2003. p.63-77.

14. Heller GV, Links J, Bateman TM, Ziffer JA, Ficaro E, Cohen MC, Hendel RC. American Society of Nuclear Cardiology and Society of Nuclear Medicine joint position statement: attenuation correction of myocardial perfusion SPECT scintigraphy. J Nucl Cardiol 2004;11: 229-30.

15. Sanli Y, Türkmen C, Tokmak H, Mudun A, Oflaz H, Umman B, Cantez S. Normal koroner anjiografisi bulunan hastalarda miyokard perfüzyon SPECT'de izlenen defekt lokalizasyonlari ile koroner arter hastaligi için risk faktörleri arasindaki iliski. Ist Tip Fak Derg 2005;97:101.

16. Di Mario C, Gorge G, Peters R. Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Eur J Cardiol 1998;19:207-29.

17. Delcour KS, Khaja A, Chockalingam A, Kuppuswamy S, Dresser T. Outcomes in patients with abnormal myocardial perfusion imaging and normal coronary angiogram. Angiology 2009;60:318-21.

18. Gimelli A, Marzullo P, L'Abbate A, Rovai D. 'False-positive' myocardial perfusion imaging: correlation with cardiovascular risk factors and effect on event-free survival. J Cardiovasc Med 2008;9:707-13.