Intralezyonel Kortikosteroid Tedavisine Iyi Yanit Veren Melkersson-Rosenthal Sendromu; Olgu Sunumu/Melkersson-Rosenthal Syndrome Successfully Treated with Intralesional Corticosteroid; A Case Report

Headnote

Özet

Melkersson-Rosenthal Sendromu nadir görülen, fasiyal ödem, periferal fasiyal paralizi ve fissürlü dil triyadi ile karakterize granülomatöz bir hastaliktir. Sendromun tüm bilesenleriyle görülmesi çok nadirdir. Melkersson-Rosenthal Sendromu'nun etiyolojisi ve patogenezi kesin olarak bilinmemektedir. Melkersson-Rosenthal Sendromu için halen tatmin edici bir tedavi mevcut degildir. Burada triamsinolon asetonid ile basarili bir sekilde tedavi edilen 35 yasinda bir kadin hasta sunulmus ve Melkersson- Rosenthal Sendromu'nun etiyolojisi, klinik özellikleri ve tedavisi tartisilmistir. (Türk Der ma to lo ji Der gi si 2009; 3: 16-8)

Anah tar ke li me ler: Melkersson-Rosenthal Sendromu, tedavi, intralezyonel kortikosteroid

Abstract

Melkersson-Rosenthal Syndrome is a rare granulomatous disease characterized by a triad of facial edema, peripheral facial palsy and lingua plicata. The complete syndrome is very rare. The exact etiology and pathogenesis of Melkersson Rosenthal Syndrome are unknown. There is no satisfactory treatment for Melkersson Rosenthal Syndrome yet. Herein, we present a 35-year-old woman successfully treated with intralesional triamcinolone acetonide and discuss the etiology, clinical features and treatment of Melkersson Rosenthal Syndrome. (Tur kish Jour nal of Der matology 2009; 3: 16-8)

Key words: Melkersson-Rosenthal syndrome, treatment, intralesional corticosteroid

Melkersson-Rosenthal Sendromu (MRS), nadir görülen, etiyolojisi iyi bilinmeyen kronik granülomatöz bir hastaliktir. Tekrarlayan ya da persistan orofasiyal ödem, periferal fasiyal sinir paralizisi ve fissürlü dil triyadi ile karakterizedir. Triyadin tüm bilesenlerinin bir olguda bulunmasi çok nadirdir. Hastalarin çogu monosemptomatik ya da oligosemptomatik olarak basvurur. Orofasiyal ödem baslangiçta çogunlukla ataklar seklinde gelisirken zamanla persistan hale gelir. Burada, öyküsü ve klinik özellikleri ile MRS tanisi konan ve intralezyonel kortikosteroid tedavisinden fayda gören bir olgu sunulmakta, MRS'nin etiyopatogenezi, histopatolojisi ve tedavisi tartisilmaktadir.

Olgu

Otuz bes yasinda kadin hasta, yaklasik dört yildir alt ve üst dudaklarinda önce ataklar halinde tekrarlayan ve son bir yildir hiç geçmeyen sislikler nedeniyle basvurdu. Daha önce anjioödem tanisiyla birçok merkezde antihistaminik ve intramusküler kortikosteroid tedavisi verilmesine ragmen sikâyetlerinde azalma olmamisti. Özgeçmisinde yedi yil öncesinde geçirdigi sag fasiyal paralizi öyküsü mevcuttu. Soygeçmisinde özellik yoktu. Dermatolojik muayenede; alt ve üst dudakta sert ödem ve dil dorsumunda derin fissürler saptandi (Sekil 1 ve 2). Hastaya bu klinik bulgularla MRS tanisi kondu. Dudaktan alinan insizyonel biyopsinin histopatolojik incelemesinde perivasküler yerlesimli, subkutan doku ve kas demetlerine kadar uzanan, yer yer plazma hücreleri de içeren karisik tipte kronik yangisal hücreleri görüldü. Granülom formasyonu saptanmadi. Hastanin dudagina 10 mg/ml dozunda intralezyonel triamsinolon asetonid enjeksiyonu yapildi. Tedavi 4 hafta araliklarla tekrarlandi. Ikinci ayin sonunda ödemde gözle görülür bir gerileme kaydedildi (Sekil 3) ve 4. ayin sonunda tedavi sonlandirildi. Tedavi sonrasi altinci aya kadar aylik takiplerle izlenen hastada bu süre boyunca nüks gelismedi (Sekil 4).

Tartisma

Melkersson-Rosenthal Sendromu, ilk olarak 1928 yilinda Melkersson tarafindan tekrarlayan fasiyal paralizi ve ödem ile karakterize bir sendrom olarak tarif edilmistir (1). Rosenthal, 1931 yilinda bu sendroma fissürlü dil (lingua plicata) komponentini de eklemistir (1).

Hastalik en sik ikinci ve üçüncü dekatlarda görülür. Görülme sikligi açisindan cinsiyet ve irk farki yoktur (2). MRS'nin etiyolojisi ve patogenezi iyi bilinmemektedir. Ayni ailede ortaya çikan birkaç olgu rapor edilmistir (1,3). Degisken ekspresyonlu otozomal dominant kalitim bildirilmekle birlikte kanitlanamamistir. Kronik enfeksiyon ve bakterilere karsi hipersensitivite reaksiyonu olabilecegi öne sürülmüstür. Muellegger ve arkadaslari (4), periferal fasiyal paraliziye de neden olabilen Lyme hastaliginin etkeni Borellia burdorferi'nin DNA'sini polimeraz zincir reaksiyonu ile MRS'li hastalarda arastirmislar ancak bu iki hastalik arasinda iliski tespit edememislerdir. Treponema pallidum, mikobakteriler, Toxoplasma gondii, Herpes simpleks virüsü gibi enfektif ajanlarin hastalik gelisiminde tetikleyici rol oynadigi öne sürülmüstür (5,6). Alexander ve James (7), MRS'li hastalarin %22'sinde viral bir prodromal evre rapor etmislerdir. Bazi olgularda çesitli yiyecek katki maddelerine karsi kontakt duyarliligi da bildirilmistir (8). Sarkoidoz ve Crohn hastaligi ile iliski arastirilmis ama bulunamamistir (6,9). Hastalarin stresli dönemlerinde ödemin basladigi, tekrarladigi, tekrarlama siklik ve süresinin arttigi da rapor edilmistir (7).

Klinikte fasiyal ödem en sik perioral, nadiren de perioküler bölgeye yerlesir ve triyadin en sik görülen komponentidir (%80-100) (1,3,5,9). Hastalarin %42'sinde baslangiç bulgusu olarak görülmüstür (6). Üst dudak daha sik tutulur. Klinik olarak anjioödeme benzese de antihistaminiklere cevap vermez ve çok daha uzun seyirlidir (1). Ödem baslangiçta aralikli bir sekilde ortaya çikarken, bizim olgumuzda da oldugu gibi zamanla kalici hale gelebilir. Baslangiçta ödem saatler-haftalar süren ataklar seklinde ortaya çikar. Sadece perioral ödemi bulunan monosemptomatik MRS, granülomatöz kelitis olarak da adlandirilmaktadir (9).

MRS ile iliskili fasiyal paralizi, vakalarin %50-60'inda görülür ve fasiyal ödemden aylar veya yillar önce ya da sonra ortaya çikabilir (5). Bu yüzden triyad bileseni olarak degerlendirilmesi için hastanin dudakta sislik sikâyeti ile geldigi dönemde mevcut olmasi gerekli degildir. Tek tarafli ya da çift tarafli olabilir. Klinik olarak, periferal fasiyal sinir paralizisi olan Bell paralizisinden ayirt etmek mümkün degildir (10). Disgozi (tat alma bozuklugu), çesitli isitme bozukluklari (anakuzi, hipoakuzi gibi) veya kulak agrisi ile birliktelik gösterebilir. Paralizi genellikle kendiliginden iyilesirse de nadiren yüzde kalici güçsüzlük olabilir. Bizim hastamizda da dudak ödeminden yedi yil önce ortaya çikan unilateral fasiyal paralizi öyküsü vardi.

Fissürlü dil, olgularin %30-35'inde görülür (5). Triyadin diger bilesenlerine göre normal popülasyonda da %5 oraninda görülebildigi ve genetik yatkinlik da bildirildigi için daha az önemlidir.

Histopatolojik inceleme, özellikle monosemptomatik olgulara tani konmasinda deger tasir. Kazeifiye olmayan perivasküler granülomlarin görülmesi MRS'nin histopatolojisinde önemlidir (7). Ancak histopatolojik incelemede hastamizda da oldugu gibi granülomlarin görülmemesi taniyi ekarte ettirmez (9). Hastalarin hepsinde etkilenen alanlarda lenfosit ve plazma hücrelerinin eslik ettigi özgül olmayan bir inflamasyon görülür (3).

MRS'nin tüm hastalarda basariyla kullanilabilecek etkin bir tedavisi yoktur. Fissürlü dil genellikle asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez (6). Fasiyal sinir paralizisi için ataklarda kisa süreli sistemik kortikosteroid tedavisi ya da cerrahi dekompresyon uygulanabilir (1,3,6). Fasiyal ödem için penisilin (2), tetrasiklin (7), minosiklin (5), eritromisin (5), metronidazol (11) gibi antibiyotikler, dapson (12), talidomid (13), ketotifen (11) gibi antiinflamatuar ilaçlar ve TNF a'ya karsi simerik monoklonal antikor olan infliksimab (14) kullanilmis ve tek bildirilen olgu raporlarinda degisik oranlarda basarili bulunmustur fakat hiçbiri uzun vadede hastaligin kontrolünü saglayamamistir. Rekonstrüktif cerrahi, stabil olgularda fazla dokuyu alarak özellikle dudak görünümünün düzeltilmesi için uygulanabilirse de, hastalik ataklar halinde devam ederken önerilmemektedir (1,9). Su an için kullanilabilecek tedavi alternatifleri intralezyonel (5-10 mg/ml) ya da sistemik kortikosteroid (1-2 mg/kg) ile sinirlidir. Ancak uygulanan kortikosteroid tedavileri için de standart bir tedavi semasi bulunmamaktadir. Van der Waal ve ark.(2), etkilenen dudagin her bir tarafina en fazla 1 ml intralezyonel triamsinolon asetonid (5-10 mg/ml) tedavisinin faydali olabilecegini belirtmistir. Enjeksiyonlarin iki haftada bir uygulanmasi, hastanin cevap platosuna ulasildiginda ayda bire düsülmesi ve sonrasinda gerekirse stabil dudakta cerrahi rekonstrüksüyona basvurulmasi önerilmistir. Alti aylik bir periyodda metronidazol (500 mg, 2 kez/gün) ile kombine intralezyonel triamsinolon asetonid (10 mg/ml, ayda bir) tedavisi bir hastada tam iyilesme saglamistir (15).

Bu yazida, oldukça nadir görülen, etiyopatogenezi iyi bilinmeyen ancak klinik tani konabilen bir sendrom olan MRS'li bir hasta sunulmus ve MRS'nin etiyolojisi, klinik özellikleri ve tedavisi tartisilmistir. Yayinlanan olgu sayilari ve hastalik etiyopatogenezi hakkinda bilgiler arttikça tedavi için de bir standart olusmasi mümkün olabilecektir.

References

Kaynaklar

1. Shapiro M, Peters S, Spinelli HM. Melkersson-Rosenthal syndrome in the periocular area: a review of the literature and case report. Ann Plast Surg 2003;50:644-8.

2. van der Waal RI, Schulten EA, van de Scheur MR et al. Cheilitis granulomatosa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:519-23.

3. Greene RM, Rogers RS, 3rd. Melkersson-Rosenthal syndrome: a review of 36 patients. J Am Acad Dermatol 1989;21:1263-70.

4. Muellegger RR, Weger W, Zoechling N et al. Granulomatous cheilitis and Borrelia burgdorferi: polymerase chain reaction and serologic studies in a retrospective case series of 12 patients. Arch Dermatol 2000;136:1502-6.

5. Gerressen M, Ghassemi A, Stockbrink G et al. Melkersson- Rosenthal syndrome: case report of a 30-year misdiagnosis. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1035-9.

6. Rogers RS 3rd. Granulomatous cheilitis, Melkersson- Rosenthal syndrome, and orofacial granulomatosis. Arch Dermatol 2000;136:1557-8.

7. Cockerham KP, Hidayat AA, Cockerham GC et al. Melkersson-Rosenthal syndrome: new clinicopathologic findings in 4 cases. Arch Ophthalmol 2000;118:227-32.

8. Wong GA, Shear NH. Melkersson-Rosenthal syndrome associated with allergic contact dermatitis from octyl and dodecyl gallates. Contact Dermatitis 2003;49:266-7.

9. Rogers RS, 3rd. Melkersson-Rosenthal syndrome and orofacial granulomatosis. Dermatol Clin 1996;14:371-9.

10. Ziem PE, Pfrommer C, Goerdt S et al. Melkersson- Rosenthal syndrome in childhood: a challenge in differential diagnosis and treatment. Br J Dermatol 2000;143:860-3.

11. Dummer W, Lurz C, Jeschke R et al. Granulomatous cheilitis and Crohn's disease in a 3-year-old boy. Pediatr Dermatol 1999;16:39-42.

12. Rozen TD. Melkersson-Rosenthal syndrome presenting as a new daily persistent headache: relief with dapsone. Cephalalgia 2001;21:924-5.

13. Hegarty A, Hodgson T, Porter S. Thalidomide for the treatment of recalcitrant oral Crohn's disease and orofacial granulomatosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:576-85.

14. Barry O, Barry J, Langan S et al. Treatment of granulomatous cheilitis with infliximab. Arch Dermatol 2005;141:1080-2.

15. Coskun B, Saral Y, Cicek D et al. Treatment and follow-up of persistent granulomatous cheilitis with intralesional steroid and metronidazole. J Dermatol Treat 2004;15:333-5.